Salah satu temuan yang sangat penting dalam hal interaksi antara respon imun dengan metabolisme besi adalah klarifikasi dari beberapa gen yang terlibat dalam homeostasis besi dapat diekspresikan pada beberapa sel efektor dari sistem imunitas tubuh seperti sel makrofag dan netrofil. Dengan demikian bahwa peran dari sel imun dalam homeostasis besi sistemik tidak dapat dipungkiri lagi (Porto et al., 2007). Beberapa protein tersebut antara lain NRAMP 1, NRAMP 2, lipocalin, hepsidin dan haptoglobin.
NGAL (disebut juga Lipokalin-2 atau siderokalin)
Lipokalin adalah suatu kelompok yang terdiri dari protein-protein pengikat ligan dengan struktur yang berbentuk kaliks atau seperti cangkir, yang menutupi sisi pengikat ligan. NGAL-neutrophil gelatinase associated lipocalin, adalah suatu glikoprotein 21kDal yang pertama kali diisolasi Kjeldsen dkk. tahun 1993. Berbagai sinonim NGAL yaitu lipokalin 2, siderokalin, Lcn2, protein terkait α2-microglobulin atau lipokalin yang berhubungan dengan netrofil (pada tikus) dan 24p3 atau uterokalin (pada tikus).
Meskipun lipokalin telah diketahui terlibat pada sekuestrasi dan transpor berbagai ligan, ligan alami dari NGAL sebelumnya tidak diketahui. Hal ini diubah Goetz dkk. yang memurnikan NGAL rekombinan dari strain tertentu E. coli dan menemukan strukturnya
yang mengandung ferric siderofor bermuatan negatif dengan suatu konstanta disosiasi subnanomolar yang diekstraksi dari bakteri inangnya. Bentuk apo dari molekul ini dapat juga bertindak sebagai agen bakteriostatik poten dengan memerangkap besi.
Struktur NGAL tidak diketahui dan salah satu pasangan interaksinya adalah matriks metaloproteinase, yang diduga merupakan aseptor besi dan dalam kompleks ini akan menurunkan degradasinya (Yan, 2001).
Penemuan bahwa NGAL merupakan salah satu protein yang sangat tinggi ekspresinya setelah cidera iskemia-reperfusi pada ginjal, dan prognostik kerusakan ginjal yang timbul mendahului sebelum peningkatan signifikan kreatinin (penanda tradisional kerusakan ginjal), menyebabkan peningkatan ketertarikan pada protein ini sebagai penanda kerusakan ginjal dan kemungkinan mempunyai potensi terapeutik. Devireddy dkk. menemukan reseptor yang menginternalisasi 24p3 dan internalisasi besi yang terikat pada 24p3 akan mencegah apoptosis. Sebaliknya, internalisasi bentuk apo dari 24p3 yang tidak mengandung besi akan menyebabkan efluks besi ke ekstraseluler dan apoptosis melalui protein pro-apoptosis (Bim). Pada manusia, reseptor megalin dapat mengikat siderokalin dan memperantarai ambilan intraselulernya. Stres oksidatif juga dapat memacu ekspresinya dan bersifat protektif terhadapnya (Devidery, 2005).
NGAL yang diberikan secara eksogen juga secara bermakna meningkatkan (up- regulasi) heme oksigenase-1, suatu agen protektif multifungsi yang telah terbukti dalam percobaan cidera ginjal akut. Bahan ini diduga bekerja dengan menghambat ambilan besi, merangsang pelepasan besi intraseluler, meningkatkan produksi antioksidan seperti biliverdin dan karbonmonoksida dan menginduksi protein pengatur siklus sel (p21).
Karena aksi protektif multifungsinya, NGAL telah dipertimbangkan sebagai target terapi primer pada AKI karena iskemia. (Devajaran, 2006).
Studi struktural menunjukkan bahwa siderokalin cenderung terikat pada ligan tipe katekolat, dibandingkan siderofor yang berbasis karboksilat atau hidroksamat. Peran NGAL, sebagai agen pengikat siderofor, konsisten dengan yang diketahui selama ini bahwa produksi radikal spesies yang dipacu besi terlibat dalam berbagai penyakit ginjal dan penyakit lain. Adanya sifat siderokalin untuk mengurangi virulensi bakteri dengan terikat pada siderofor bakteri namun bakteri dapat menghindarinya dengan mensintesis siderofor yang tidak bisa diikat siderokalin. Hal ini membuat peran antibakteri dari siderokalin masih dipertanyakan. Selanjutnya, diduga peran utama siderokalin adalah memerangkap besi melalui pengikatan siderofor sehingga mencegah besi yang bebas yang dapat memproduksi radikal oksigen yang merusak. Konsisten dengan perannya sebagai pengikat besi, adalah ditemukannya fakta bahwa jaringan yang paling banyak mengekspresikan NGAL pada kondisi normal adalah sumsum tulang, tempat eritropoiesis.
Goetz dkk. melaporkan pada saat inflamasi, konsentrasi NGAL meningkat mencapai 20 – 30 nM di serum, diduga adekuat untuk mengikat semua besi yang tersedia dengan membentuk kompleks ferric siderofor. Perubahan signifikan ekspresi NGAL juga telah ditemukan selama pengiriman sinyal yang diperantarai kinase pada penyakit kardiovaskuler dan kanker. Penemuannya pada kelainan ginjal dan bersama pengetahuan penting lainnya bahwa ligan utamnya adalah siderofor manusia yang belum diketahui, mengarahkan kita untuk mempertimbangkan peran sistem ini dalam serangkaian penyakit yang mempunyai karakteristik stres oksidatif dan inflamasi yang sama (Weinberg, 2008;
Kell, 2009).
Hepsidin
Di hepar dan tempat lain, berbagai aspek metabolisme besi diatur hepsidin, suatu polipeptida yang baru ditemukan, tersusun dari 25 asam amino, yang berperan sebagai regulator negatif dari ekspor besi melalui internalisasi ferroportin. Hepsidin diproduksi dibawah regulasi suatu reseptor yang disebut hemojuvelin, dari suatu prekursor dengan 84 asam amino (pre-prohepsidin), dan pro-hepsidin dengan 60 asam amino, menghasilkan bentuk aktif yang hanya mengandung 25 asam amino dimana prekursor yang inaktif bukan merupakan suatu penanda yang berguna.
Anemia dan hipoksia, keduanya akan menekan produksi hepsidin, sesuai dengan produksi superoksida yang dipacu anoksia dimana lebih banyak besi diabsorbsi dari usus halus masuk ke sirkulasi. Secara umum, mekanisme umpan balik positif sebagai berikut:
kondisi iskemia/anoksia akan mengubah distribusi besi, menyebabkan reaktivitas berbeda dengan produk-produk anoksia, yang akhirnya diikuti produksi radikal bebas. Hepsidin akan diproduksi berlebihan pad kondisi inflamasi, sehingga dianggap sebagai marker inflamasi fase awal. Ekspresi hepsidin dikontrol secara positif SMAD4, dan kehilangan SMAD4 di hepar berhubungan dengan penurunan dramatis ekspresi hepsidin di hepar dan peningkatan ekspresi berbagai gen di duodenum yang terlibat dalam absorbsi besi di usus halus, termasuk Dcytb, DMT1 dan ferroportin, menyebabkan kelebihan besi.
STAT3 adalah efektor positif lain dari ekspresi hepsidin dan efeknya akan dihambat spesies oksigen reaktif, menggambarkan hubungan antara spesies oksigen reaktif dengan metabolisme besi. Regulasi dan metabolisme hepsidin dapat juga dilihat pada bagian lain dari buku ini.
Secara umum, terdapat suatu interaksi kompleks antara regulasi positif dan negatif serta distribusi besi yang disebabkan perubahan konsentrasi hepsidin, dimana pada beberapa kasus kondisi hipoksia dengan penurunan hepsidin, tampak lebih dominan dibandingkan inflamasi dengan peningkatan hepsidin, meskipun terdapat cadangan besi yang tinggi. Secara spesifik, penurunan hepsidin akan menyebabkan hipoferemia.
Hepsidin juga diaktifkan p53 dan mungkin berperan dalam degradasi plak aterosklerotik.
Beberapa efek hepsidin dihambat hipoksia, dipacu kondisi cadangan besi yang tinggi dan/
atau inflamasi, peningkatan hepsidin menyebabkan internalisasi FPN, penurunan efluks Fe2+ dari sel perifer, menyebabkan hipoferremia yang diperantarai IL-6 (namun lebih banyak Fe(n) berada intraseluler) dan penurunan hepsidin menyebabkan hipoferemia ( Kell, 2009).
Hepsidin, yang awalnya diduga sebagai molekul antimikrobial yang berasal dari hati dan ternyata sekarang terbukti memainkan peran penting dalam metabolisme besi.
Bahkan temuan terkini melaporkan hepsidin diekspresikan pada sel imun alami seperti makrofag dan netrofil. Kedua sel tersebut diketahui dapat bermigrasi dari darah ke tempat infeksi dan dengan mengekspresikan molekul hepsidin kedua sel tersebut membantu respon imun alami dalam mempertahankan tubuh dari invasi kuman patogen dengan mengurangi ketersediaan besi (Peyssonnaux et al., 2006). Ekspresi hepsidin sel mieloid nampaknya tergantung pada aktivasi TLR4 yang merupakan reseptor penting untuk LPS. Akan tetapi ekspresi hepsidin sel mieloid ini tidak dapat distimulasi besi. Hal ini menunjukkan adanya jalur sinyal yang berbeda untuk aktivasi hepsidin sebagai respon terhadap infeksi atau kelebihan besi (Peyssonnaux et al., 2006). Penjelasan lain tentang hepsidin dapat dilihat pada bab lainnya.
Haptoglobin (Hp)
Haptoglobin adalah protein fase akut yang positif disintesis terutama hepatosit (dan juga dengan jumlah yang sedikit di epitel alveolar dan adiposit) sebagai respon terhadap induksi IL-6, IL-1 dan TNFa. Fungsi fisiologis haptoglobin selain untuk mengikat hemoglobin bebas dan memfasilitasi daur ulang melalui RES, terutama selama kondisi patologis dimana jumlah hemoglobin bebas diproduksi dalam jumlah banyak, termasuk malaria, penyakit sel sabit, toksin atau reaksi alergi, adalah juga sebagai antioksidan yang dilakukan dengan membuat kompleks Hp-hemoglobin yang kuat yang dapat mengurangi kerusakan jaringan akibat stres oksidatif yang ditimbulkan oksihemoglobin ekstraseluler yang spontan mengalami reaksi oksidasi-reduksi intramolekuler untuk menghasilkan methaemoglobin dan superoksida radikal yang dapat menyebabkan peroksidasi lipid dan akhirnya menyebabkan reaksi berantai radikal bebas. Lim et al., (1998) menunjukkan bahwa tikus yang gen Hp nya dihilangkan memperlihatkan derajat kerusakan yang lebih besar akibat dari stres oksidatif dan kerusakan oksidatif lebih besar pada DNA ginjal.
Hemoglobin bebas terikat dengan cepat dan irreversible dengan Hp melalui ikatan yang kuat (kira-kira 1 × 10-15 Kd. mol/L). Akan tetapi nampaknya sesuai dengan studi terbaru yang menunjukkan bahwa, kecuali dalam kondisi patologis hemolisis, perannya dalam respon imun mungkin lebih penting daripada menghambat kerusakan hemoglobin akibat prosesoksidatif. Hpmemainkanperanberagamdalamresponimundanperanimunologinya menurut McDermid et al., (2006) meliputi: ”(i) mencegah ketersediaan besi haem bagi patogen; (ii) efek potensial pada inflamasi melalui perubahan sintesis prostaglandin; (iii) bertindak sebagai faktor angiogenik serum, yang mempengaruhi perbaikan jaringan;
(iv) aglutinasi antigen T4 Hp2-2 dan Hp2-1 tetapi tidak HP1-1; (v) mempengaruhi penyerapan besi makrofag melalui interaksi kompleks Hp-hemoglobin dengan reseptor CD163 dengan kekuatan 10 kali lipat lebih besar untuk [Hp2-2]-hemoglobin kompleks dibandingkan dengan varian lainnya Hp, dan (vi) penghambatan ikatan CD22 dengan sel endotel melalui aktivasi TNF alfa, suatu peran yang menunjukkan proses pergerakan peredaran sel limfosit B” .
Variasi genetik haptoglobin pada manusia Hp menentukan perbedaan fungsional fenotif Hp. Konsentrasi Hp bervariasi secara signifikan sesuai dengan fenotif, dengan HP1-1 ng memiliki konsentrasi tertinggi (0,57-2,27 g/l), Hp2-1 (0,44-1,83 g/l), diikuti Hp2-2 (0,38-1,50 g/l) dengan kadar terendah. Perbedaan fungsional, bersama-sama dengan konsentrasi plasma yang lebih tinggi, dan konstanta pengikat yang kuat membuat HP1-1 memilik kapasitas mengikat hemoglobin yang lebih tinggi. HP1-1 memberi respon imunitas yang lebih rendah, sedangkan Hp2-2 memberikan rekasi yang hyperimmune.
Kompleks (Hp2-2)-hemoglobin menunjukkan afinitas 10 kali lipat lebih tinggi untuk reseptor CD163 pada makrofag dibandingkan kompleks (HP1-1)-hemoglobin. Adanya tempat ikatan reseptor yang multivalent pada kompleks (Hp2-2)-hemoglobin yang mungkin menyebabkan perbedaan dalam afinitas tersebut (Kristiansen et al., 2001).
Secara keseluruhan, hal ini dapat menyebabkan pengambilan besi yang lebih besar makrofag pada individu dengan fenotip Hp2-2, dengan konsekuensi imunologi, individu ini mempunyai kemungkinan kerentanan yang tinggi terhadap organisme intraseluler.
Perbedaan fungsional antara fenotif Hp dapat mempengaruhi status besi. Pria kaukasia yang sehat dengan fenotip Hp2-2 telah terbukti memiliki derajat akumulasi besi yang lebih tinggi dalam hepatosit dan sistem fagositiknya. Mengingat bukti yang bertentangan mengenai hubungan antara fenotif Hp dan status besi, kesimpulan yang kuat pada subyek
sehat masih belum memungkinkan. Hal ini tentu tidak mengesampingkan kemungkinan perbedaan klinis yang signifikan dalam kondisi patologis (McDermid et al., 2006).
Berbagai kondisi klinis dikaitkan dengan fenotif dari Hp. Bukti yang ada menunjukkan bahwa berbagai fenotif dapat memberi manfaat pada kondisi klinis tertentu.
Risiko infeksi awal HIV tampaknya tidak terpengaruh jenis fenotif Hp, karena tidak ada bukti bahwa frekuensi alel Hp berbeda antara kasus HIV pada populasi Afrika atau Kaukasia baik pada kasus maupun pada orang sehat. Ada bukti bahwa progresi infeksi HIV mungkin dipengaruhi. Terbatasnya bukti yang ada tidak memungkinkan untuk menarik kesimpulan yang tegas tentang peran fenotif Hp dan imunosupresi infeksi HIV (Quaye et al., 2000). Namun demikian beberapa sarjana berspekulasi bahwa kadar besi berlebihan, dikombinasikan dengan konsentrasi Hp yang lebih rendah dan berkurangnya antioksidan asam askorbat, yang akan meningkatkan kemungkinan stres oksidatif sehingga menyebabkan replikasi virus meningkat. Hal ini bisa menjelaskan dampak negatif pada Hp2-2 pada infeksi HIV. Sebuah studi kasus-kontrol di Italia juga melaporkan bahwa Hp2-2 fenotif dikaitkan dengan stadium penyakit yang lebih berat, serum feritin yang lebih tinggi dan konsentrasi sitrat yang lebih rendah dibandingkan dengan salah satu baik Hp2-1 maupun HP1-1. (Pugliese et al.,2002).
Banyaknya perbedaan fungsional, imunologi dan biokimia antara berbagai fenotif Hp memberikan indikasi kuat bahwa fenotif Hp dapat mempengaruhi kerentanan terhadap perkembangan TB, perjalanan klinis selama infeksi aktif dan kemungkinan TB yang berulang. Kerentanan yang lebih besar dan prognosis yang lebih buruk mungkin berhubungan dengan kemungkinan akumulasi besi yang banyak yang terkait dengan keberadaan fenotif Hp2-2. Peningkatan besi pada makrofag pada subyek Hp2-2 bisa mengurangi respon imun tubuh dan mendukung pertumbuhan bakteri. Peningkatan besi tempat lain bisa menyebabkan stres oksidatif dan timbulnya konsekuensi klinis yang terkait dengan proses ini. Keseimbangan antara produksi sitokin Th1 dan Th2 merupakan faktor penentu penting dari resistensi tubuh untuk TB. Gangguan pada keseimbangan ini yang lebih menguntungkan fungsi Th2 dapat mempengaruhi kemampuan tubuh untuk mengekspresikan respon imun protektif terhadap M. tuberculose. Mengingat bahwa Hp2-2 mempunyai konsentrasi serum terendah dan fenotif Hp mendukung fungsi Th1 (cell-mediated immunity), maka apabila penetrasi Hp2 yang dominan maka hal ini dapat dikaitkan dengan hasil yang negatif (McDermid et al., 2006).
Sampai saat ini, hanya terdapat sedikit sekali penelitian pada manusia yang dapat mendukung atau menolak adanya mekanisme dan hubungan antara kondisi klinis TB dan fenotif Hp2 ini. Sejumlah studi yang dilakukan di Rusia selama bertahun-tahun untuk meneliti peran Hp pada TB. Secara keseluruhan, tampak bahwa Hp2-2 dikaitkan dengan timbulnya infeksi TB, outcome yang lebih buruk, efek samping yang lebih besar dan pemulihan lebih lama, terjadi lebih sering endobronkitis, dan bronkial obstruksi dan penyebaran infeksi ke seluruh tubuh, dan lebih besar kemungkinan kekambuhan penyakit.
(Ubaidullaev et al., 1998). Berbeda dengan studi Rusia, di Indonesia, tidak menemukan perbedaan dalam distribusi fenotif Hp antara subjek dengan penyakit TB dan kontrol sehat, juga tidak ditemukan hubungan antara fenotif dengan jumlah limfosit, reaktivitas kulit untuk tuberkulin atau tingkat penekanan. Hasil ini menunjukkan bahwa, pada populasi ini, fenotif Hp tidak dikaitkan dengan awal infeksi TB, tetapi dapat mempengaruhi mortalitas setelah diberikan obat anti tuberkulosis.
NRAMP1
NRAMP1 adalah transporter kation pada membran phagosome makrofag yang mempengaruhi ketahanan terhadap patogen intraseluler. Studi menunjukkan bahwa immunocytochemical NRAMP1 secara eksklusif diekspresikan pada membran lisosomal dan endosomal makrofag, dan setelah proses fagositosis, NRAMP1 akan ditranslokasikan ke membran fagosom. Pada manusia, ekspresi gen NRAMP1 terdeteksi di limpa dan hati dan lebih banyak lagi pada paru-paru, namun ekspresi paling melimpah ditemukan pada sel polimorfonuklear (Yip et al., 2003).
Fungsi protein NRAMP1 pada manusia belum sepenuhnya bisa dijelaskan, tapi bukti-bukti untuk perannya telah didapatkan dari studi pada hewan. Jabado et al., (2003) mendapatkan bahwa NRAMP2, dan paralogue nya NRAMP1, berperan dalam transportasi besi. Telah terbukti secara in vitro bahwa NRAMP1 dapat bertindak sebagai transporter kation proton divalen. Bukti pertama bahwa NRAMP1 dapat berfungsi sebagai transporter kation divalen muncul dari studi menggunakan homologinya pada ragi yaitu SMF1, yang menunjukkan bahwa SMF1 bisa mengangkut Mn2+. Ada dua teori berkembang tentang karakteristik biokemis dari NRAMP1. Teori pertama berfokus pada hipotesis bahwa NRAMP1 berfungsi untuk meningkatkan Fe2+ intrafagosomal dalam rangka mengkatalisasi reaksi Haber-Weiss/Fenton, sehingga menghasilkan radikal hidroksil yang sangat toksik sebagai bentuk aktivitas bakterisidal dari tubuh. Teori alternatifnya adalah bahwa NRAMP1 berfungsi untuk mengurangi besi intra-phagosomal dan kation divalen lainnya. Logam divalen seperti Zn2+, Mn2+ dan Fe2+ adalah substrat untuk protein NRAMP, namun disisi lain mereka juga mikronutrien yang penting untuk patogen.
Logam ini bertindak sebagai kofaktor dalam reaksi enzimatik, termasuk utnuk pertahanan antioksidan dari bakteri, sehingga pengurangan jumlah besi intrafagosome NRAMP1 bisa memiliki efek bakteriostatik baik yang sederhana maupun yang berspektrum luas.
Pengurangan ini mungkin juga meningkatkan aktivitas bakterisidal makrofag dengan membuat patogen lebih sensitif terhadap senyawa radikal oksigen (Biggs et al., 2001).
Disimpulkan bahwa NRAMP1, seperti juga NRAMP2, mengangkut logam divalen malaui proton gradien dan bertindak seperti pompa fagosomal. Pendapat ini didukung bukti in vitro menggunakan macrophage cell-line yang menunjukkan penurunan akumulasi besi intraseluler dan peningkatan pengeluaran besi dalam sel yang di transfected dengan alel resisten dibandingkan dengan alel yang sensitif (Mullero et al., 2002).
Pada manusia, varian polimorfik atau haplotype NRAMP1 dikaitkan dengan kerentanan atau ketahanan terhadap beberapa jenis infeksi dan kondisi seperti infeksi virus, infeksi bakteri, infeksi protozoa, penyakit atopik, penyakit autoimun, tipe I diabetes dan radang usus (McDermid et al., 2006).
Meskipun diketahui bahwa NRAMP1 mungkin memainkan peran dalam mengatur lingkungan mikro makrofag dan dengan demikian dampak potensial yang akan terjadi pada fungsi makrofag sebagai respon imun tubuh, akan tetapi hubungan antara sensitivitas terhadap infeksi HIV-1 dan polimorfisme NRAMP1 belum terlalu banyak dipelajari.
Dalam studi kasus-kontrol berbasis populasi di Columbia, dilaporkan 4 genotif (SLC1-4) NRAMP1 yang masing-masing terkait dengan perubahan risiko yang signifikan terhadap infeksi HIV, sedangkan dua genotif lainnya (SLC6a dan SLC6b) tidak menunjukkan hubungan yang signifikan. Analisis regresi berganda dari efek gabungan dari empat polimorfisme tidak menunjukkan efek gabungan tambahan (McDermid et al., 2006).
Sejumlah penelitian telah memberikan bukti bahwa faktor genetik merupakan faktor penentu penting dari kerentanan terhadap infeksi TB dan salah satu yang terbaik yang diketahui sejauh ini adalah NRAMP1. Penelitian pertama yang dilaporkan adalah studi kasus-kontrol berbasis rumah sakit di Gambia. Setelah dilakukan penyesuaian untuk etnis dan faktor terkait lainnya, asosiasi yang signifikan diamati dengan empat varian alelik, tiga di antaranya berada di linkage disequilibrium yang kuat. Dengan demikian, terlepas dari teori dasar yang kuat untuk memprediksi bahwa variasi NRAMP dapat mencerminkan faktor kerentanan terhadap infeksi TB, akan tetapi bukti-bukti yang ada sejauh ini masih lemah dukungan terhadap hal tersebut.
Daftar pustaka
1. Abbas AK, and Lichtman AH. General properties of immune responses. In: Cellular and molecular immunology. 5th ed ( updated ). Philadelphia, Elsevier Saunders 2005: 3- 15.
2. Abergel RJ, Wilson MK, Arceneaux JEL, Hoette TM, Strong RK, Byers BR, and Raymond RN. 2007. Anthrax pathogen evades the mammalian immune system through stealth siderophore production. Proc Natl Acad Sci USA;103:18479-503.
3. Abou-Raya A, el-Hallous D, and Fayed H. 2004. 8_Isoprostaglandin F2 alpha: a potential index of lipid peroxidation in systemic lupus erythematosus. Clin invest med;27:306-11.
4. Agarwal R. 2007. Non hematological Benefits of iron. Am J Nefrol;27:505-71.
5. Agget PJ, Agostoni C, Axelsson, Bresson JL, Goulet O, Hernell O, et al. 2002.
Iron metabolism and requirements in early childhood: do we know enough? A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr;34:337-45.
6. Allen RP, Barker PB, Wehrl F, Song HK, and Earley CJ. 2001. MRI measurement of brain iron in patients with restless legs syndrome. Neurology;56(2):263-65.
7. Andang‟o PE, Osendarp SJ, Ayah R, West CE, Mwaniki DL, De Wolf CA, et al.
2007. Efficacy of iron-fortified whole maize flour on iron status of schoolchildren in Kenya: a randomized controlled trial. Lancet;369(9575):1799-1806.
8. Bach Kristensen M, Tesens I, Alstrup Jorgensen AB, Dal Thomsen A, Milman N, Hels O. 2005. A decrease iron status in young healthy women after long-term daily consumption of the recommended intake of fibre-rich wheat bread. Eur J Nutr;44(6):334-40.
9. Beard JL. 2001. Iron biology in immune function, muscle metabolism and neuronal functioning. J Nutr;131:568S-80S.
10. Bergan JJ, Schmid-Schonbein GW, Smith PDC, Nicolaides AN, Boisseau MR, and Eklof B. 2006. Mechanism of disease: chronic venous disease. Nem England journal of medicine;355:488-98.
11. Berger K, von Eckardstein A, Trenkwalder C, Rothdach A, Junker R, and Weiland SK. 2002. Iron metabolism and the risk of restless legs syndrome in an elderly general population: the MEMO-Study. J Neurol;249:1195-99.
12. Bergman M, Bessler H, Salman H, Siomin D, Straussberg R, and Djaldetti M.
2004. Invitro cytokine production in patients with iron deficiency anemia. Clin Immunology;113:340 44.
13. Beutler E, HoffbrandV, Cook JD. 2003. Irondeficiencyandoverload. Hematology:40- 61.
14. Biebinger R, Zimmermann MB, Al-Hooti SN, Al-Hamed N, Al-Salem E, Zafar T, et al. 2009. Efficacy of wheat-based biscuits fortified with microcapsules containing ferrous sulfate and potassium iodate or a new hydrogen-reduced elemental iron: a randomized, double-blind, controlled trial in Kuwaitiwomen. Br JNutr;102(9):1362- 69.
15. Biggs TE, Baker ST, Botham MS, Dhital A, Barton CH, and Perry VH. 2001.
Nramp1 modulates iron homoeostasis in vivo and in vitro: evidence for a role in cellular iron release involving de-acidification of intracellular vesicles.
16. Blackwell JM. 2001. Genetics and genomics in infectious disease susceptibility.
Trends Mol Med;7:521-6.
17. Bland MV, Ismail S, Heineman JA, and Keenan JI. 2004. The action of bismuth against Helicobacter pylori mimics but is not caused by intracellular iron deprivation, Antimicrob. Agents Chemother;48:1983-88.
18. Breidbach T, Scory S, Krauth-Siegel RL, and Steverding D. 2002. Growth inhibition of bloodstream forms of Trypanosoma brucei by the iron chelator deferoxamine. Int J Parasitol;32:473-79.
19. Bridle K, Cheung TK, Murphy T, Walters M, Anderson G, and Fletcher LM. 2006.
Hepcidin is down-regulated in alcoholic liver injury: implicatins for the pathogenesis of alcoholic liver disease. Alcohol clin exp res;30:106-12.
20. Brownlie T, Utermohlen V, Hinton PS, and Haas JD. 2004. Tissue iron deficiency without anemia impairs adaptation in endurance capacity after aerobic training in previously untrained women. Am J Clin Nutr;79:437-43.
21. Bullen JJ, Rogers HJ, Spalding PB, and Ward CG. 2005. Iron and infection: the heart of the matter. FEMS Immunol Med Microbiol;43:325-30.
22. Chattipakorn N, Kumfu S, Fucharoen S, and Chattipakorn S. 2011. Calcium Channels and Iron Uptake Into The Heart. World J Cardiol;3(7):215-18.
23. Clancy J. Delayed type hypersensitivity (DTH). In: Gilbert HF, editor. Basic concepts in immunology. Intl ed. Singapore: McGraw-Hill. 2000;125-37.
24. Clarke R. 2005. Homocysteine-lowering trials for prevention of heart disease and stroke. Semin vasc med;5:215-22.
25. Coffman RL. Cytokine in infectious diseases. In: Theze J, editor. The citokine network and immune functions. New York: Oxford University Press. 1999;285- 92.
26. Cutolo M, and Otsa K. 2008. Review: vitamin D, immunity and lupus. Lupus;17:6- 10.
27. Cuzzocrea S, Rossi A, Pisano B, Di Paola R, Genovese T, Patel NS, et al. 2003.
Pyrrolidine dithiocarbamate attenuates the development of organ failure induced by zymosan in mice. Intensive care med;29:2016-25.
28. Dallman PR, Widdowson EM, and Dickerson JWT. Chemical composition of body.
In: Comar CL, Bronner F, editors. Mineral metabolism: and advanced treastise volume 2 part A. Orlando: Academic Press, 1988:1-247.
29. Davey GK, Spencer EA, Appleby PN, Allen NE, Knox KH, and Key TJ. 2003.
EPIC-Oxford: lifestyle characteristics and nutrient intakes in a cohort of 33 883 meat-eaters and 31546 non meat-eaters in the UK. Public Health Nutr;6(3):259- 69.