Besi dibutuhkan sebagian besar agen infeksius, dan juga pejamu yang terinfeksi untuk menghasilkan respon imun yang efektif. Besi yang cukup penting untuk beberapa fungsi imun, meliputi diferensiasi dan proliferasi limfosit T dan pembentukan ROS enzim-enzim bergantung besi, yang digunakan untuk membunuh patogen. Selama respon inflamasi akut, kadar besi serum menurun sedangkan kadar feritin (protein penyimpan besi) meningkat, menunjukkan bahwa pengambilan besi dari patogen merupakan respon pejamu yang penting terhadap infeksi. Walaupun besi memiliki fungsi penting pada respon imun, hubungan antara defisiensi besi dan kerentana terhadap infeksi, khususnya pada malaria, tetap kontroversi. Suplementasi besi dosis tinggi pada anak-anak di daerah tropik telah dihubungkan dengan peningkatan risiko malaria klinis dan infeksi lain seperti pneumonia. Studi-studi pada kultur sel dan hewan menunjukkan bahwa kelangsungan hidup agen infeksius yang menghabiskan siklus hidupnya dalam sel pejamu, seperti plasmodium (malaria) dan mikobakterium (tuberkulosis), dapat ditingkatkan dengan terapi besi. Uji klinis terkontrol dibutuhkan untuk menentukan penggunaan tepat suplementasi besi pada daerah-daerah dimana malaria sering dijumpai, seperti juga pada penyakit- penyakit infeksi seperti HIV, tuberkulosis dan tifoid (McDermid et al.,2006).
5. Restless legs syndrome
Restless legs syndrome (RLS) merupkan gangguan gerakan neurologis yang sering kali dihubungkan dengan gangguan tidur. Individu dengan RLS mengalami sensasi yang tidak menyenangkan disebabkan keinginan yang tidak tertahankan untuk menggerakkan kaki mereka. Sensasi ini lebih sering terjadi saat istirahat dan seringkali mengganggu tidur. RLS terjadi pada beberapa individu dengan defisiensi besi, dan beberapa pasien RLS menunjukkan manfaat dengan suplementasi besi. Satu studi menemukan bahwa kadar feritin lebih rendah dan kadar transferin lebih tinggi pada cairan serebrospinal individu dengan RLS dibandingkan dengan subjek kontrol, mengindikasikan bahwa konsentrasi besi yang rendah pada otak memiliki peran penting pada RLS. Pemeriksaan MRI pada konsentrasi besi otak juga mengindikasikan bahwa insufisiensi besi di beberapa regio otak dapat terjadi pada pasien dengan RLS. Mekanisme bagaimana konsentrasi besi rendah pada otak berkontribusi terhadap RLS tidak diketahui, namun mungkin berhubungan dengan fakta bahwa aktivitas enzim bergantung besi (tirosin hidroksilase) merupakan faktor yang membatasi sintesis neurotransmiter dopamin (Staffanson et al., 2007).
Anemia akibat eritropoiesis yang kekurangan besi 1. Anemia pada penyakit kronik (APK)
Prevalensi
Anemia pada penyakit kronik merupakan anemia yang terbanyak kedua ditemukan setelahanemiadefisiensibesi. Cashdan Sears(dikutipdari Means, 2009) dalamevaluasinya pada pasien-pasien anemia yang dirawat di rumah sakit selama 2 bulan, melaporkan 52%
pasien anemia memenuhi kriteria untuk anemia penyakit kronik setelah menyingkirkan penyebab anemia lainnya seperti perdarahan aktif, hemolisis dan keganasan hematologi.
Sindrom ini juga ditemukan pada 27% pasien artritis rematoid dan sekitar 58% pada semua pasien yang dirawat pada Departemen Rematologi. Jenis anemia ini dapat dicetuskan pada berbagai penyakit inflamasi, baik akut maupun kronik, seperti infeksi (infeksi bakteri, virus, jamur, atau parasit), penyakit autoimun, dan keganasan; sehingga sering juga disebut dengan istilah anemia pada inflamasi. (Weiss and Goodnough 2005).
Namun anemia ini dapat juga terjadi pada kondisi non inflamasi seperti pada usia lanjut dan penyakit-penyakit yang berkaitan dengan proses penuaan seperti penyakit jantung kongestif. Pada proses penuaan terjadi reaksi inflamasi, yang ditandai peningkatan ringan dari penanda inflamasi seperti IL-6 dan CRP yang ditemukan pada kadar yang lebih tinggi pada pasien usia lanjut dengan anemia dibandingkan pasien usia lanjut tanpa anemia. Pada kondisi inflamasi akut, umumnya kondisi penyakit kritis di ruang perawatan intensif, anemia ini juga terjadi secara akut (dalam beberapa hari) sebagai akibat dari kondisi inflamasi dasarnya yang diperberat kehilangan darah atau destruksi sel darah merah akibat penyakit dasarnya atau proses iatrogenik (Ganz dan Nemeth, 2009). Demikian pula perlu untuk diingat bahwa sekitar 40% pasien dengan sindrom anemia ini tidak dijumpai dengan penyakit-penyakit yang selama ini diketahui terkait kuat dengan anemia pada penyakit kronik. Dan sepertiga diantara kasus tadi ternyata dijumpai dengan gangguan fungsi ginjal yang mana mekanisme patofisiologisnya juga menyerupai sindrom anemia penyakit kronik (Means,2009).
Ciri khas anemia pada penyakit kronik adalah gangguan homeostasis besi yaitu terjadi hipoferemia disertai peningkatan uptake dan retensi besi dalam sel sistem retikuloendotelial yang menimbulkan diversi besi dari sirkulasi ke dalam simpanan sistem retikuloendotelial dan menyebabkan keterbatasan penyediaan besi untuk sel-sel progenitor eritroid dan eritropoeisis yang mengalami restriksi besi (Weiss dan Goodnough, 2005). APK didefinisikan sebagai anemia yang disertai dengan kombinasi dari kedua hal tersebut yaitu hipoferemia dan peningkatan besi di dalam sel RES, dan tidak termasuk anemia yang disebabkan infiltrasi ke sumsum tulang, blood loss, hemolisis, insufisiensi ginjal, penyakit hati dan endokrinologi walaupun kondisi ini adalah kronik. Dari namanya APK merupakan penamaan yang kurang sempurna, sehingga banyak dikemukana nama alternatif seperti anemia karena inflamasi, cytokine-mediated anemia yang lebih mencerminkan patofisiologinya, anemia of defective iron reuse, hypoferremic anemia with reticuloendotheleal siderosis. Namun semua istilah tersebut jarang digunakan (Means, 2009).
Anemia pada penyakit kronik adalah anemia yang dijumpai pada penyakit kronik tertentu yang khas ditandai gangguan metabolisme besi, yaitu hipoferemia sehingga penyediaan besi yang dibutuhkan untuk sintesis hemoglobin berkurang tetapi cadangan besi sumsum tulang masih cukup. Anemia ini umumnya berderajat ringan-sedang dengan morfologi normokromik-normositer, namun dapat juga menjadi hipokromik-mikrositer
dan menjadi berat seiring dengan memberatnya progresivitas penyakit, pada anemia yang berlangsung lebih lama atau anemia pada anak-anak yang membutuhkan besi lebih banyak untuk masa pertumbuhan. (Ganz dan Nemeth, 2009; Roy, 2010). Secara biokimia, anemia ini ditandai serum iron yang rendah, total iron binding capacity menurun, saturasi transferin menurun, namun cadangan besi masih baik. (Price dan Schrier, 2010).
Kondisi klinik yang terkait dengan APK
Jenis anemia ini dapat dicetuskan pada berbagai penyakit inflamasi, baik akut maupun kronik, seperti infeksi (infeksi bakteri, virus, jamur, atau parasit), penyakit autoimun, dan keganasan; sehingga sering juga disebut dengan istilah anemia pada inflamasi (Weiss dan Goodnough, 2005; Roy, 2010). Namun anemia ini dapat juga terjadi pada kondisi non inflamasi seperti pada usia lanjut dan penyakit-penyakit yang berkaitan dengan proses penuaan seperti penyakit jantung kongestif. Pada proses penuaan terjadi reaksi inflamasi, yang ditandai peningkatan ringan dari penanda inflamasi seperti IL-6 dan CRP yang ditemukan pada kadar yang lebih tinggi pada pasien usia lanjut dengan anemia dibandingkan pasien usia lanjut tanpa anemia (Price dan Schrier, 2010). Pada kondisi inflamasi akut, umumnya kondisi penyakit kritis di ruang perawatan intensif, anemia ini juga terjadi secara akut (dalam beberapa hari) sebagai akibat dari kondisi inflamasi dasarnya yang diperberat kehilangan darah atau destruksi sel darah merah akibat penyakit dasarnya atau proses iatrogenik (Ganz dan Nemeth, 2009). Penyebab anemia pada penyakit kronik belum diketahui dengan pasti. Penyakit yang terkait (underlying disease) timbulnya anemia pada penyakit kronik adalah (Means, 2009):
Infeksi kronik:
a. Infeksi paru : tuberkulosis paru, abses, empiema, pnemonia b. infeksi jamur kronik
c. meningitis
d. penyakit radang panggul kronik e. osteomielitis kronik
f. infeksi saluran kemih kronik g. kolitis kronik
h. HIV
i. endokarditis bakteri subakut
Inflamasi kronik a. artritis rematoid
b. lupus eritematosus sistemik c. inflammatory bowel disease d. sarkoidosis
e. vaskulitis f. thermal injury
Neoplasma ganas
a. karsinoma: ginjal, hati, kolon, pankreas, uterus dan lain-lain b. limfoma maligna: Hodgkin dan non Hodgkin
c. leukemia
d. mieloma multipel
Miscellanous
a. penyakit hati alkoholik b. gagal jantung kongestif c. tromboplebitis
d. penyakit jantung iskemik e. idiopatik
Patofisiologis APK Besi dan penyakit kronik
Dalam homeostasis besi tubuh, diperlukan suatu sistem pengaturan dan keseimbangan yang baik untuk mencegah terjadinya kekurangan maupun kelebihan besi.
Besi termasuk nutrien yang esensial tetapi mempunyai potensi toksik terhadap sel jika berada dalam bentuk bebas. Ketersediaan besi yang cukup sangat penting untuk berbagai proses metabolisme seperti transpor elektron, regulasi gen, pengikatan dan pengangkutan oksigen, regulasi dan diferensiasi dari pertumbuhan sel (Beard, 2001 ). Pertumbuhan tiap sel memerlukan besi kira kira 0,4-4,0 mikromol. Kebutuhan besi hampir sama untuk setiap sel hewan, tumbuh-tumbuhan maupun mikrorganisme. Besi sangat diperlukan bagi proliferasi bakteri, parasit dan sel neoplastik. Banyak penelitian menduga berkurangnya ketersediaan besi akan mengurangi kecenderungan terjadinya infeksi, menahan progresifitas pertumbuhan sel-sel ganas (Weinberg, 2004; Maccio et al., 2005). Laju eritropoisis biasanya dibatasi penyediaan besi ketika saturasi transferin serum jatuh di bawah 16%. Hal ini sering terjadi pada anemia pada penyakit kronik. Eritrosit menjadi mikrositosis dan hipokromik dan berkurangnya sideroblas sumsum tulang yang terjadi pada keterbatasan besi sumsum tulang. Hipoferemia sebagai hasil gangguan aliran besi dari sel ke dalam plasma. Semua sel yang normalnya berpartisipasi dalam penyediaan besi plasma terganggu. Penyerapan besi berkurang karena sel-sel mukosa intestinal gagal melepaskan besi ke plasma walaupun penerimaan besi intestinal normal. Hepatosit juga menyimpan besi dengan kemampuan berlipat. Dari semua sel yang terganggu, makrofag mengalami gangguan paling berat sedangkan makrofag adalah sumber besi utama plasma (Means, 2009).
Anemia pada penyakit kronik adalah bagian dari sistem pertahanan tubuh terhadap berbagaikeadaankarenagangguanhemostasisbesiakanmenimbulkanhipoferemia, sebuah keadaan yang berguna bagi pertahanan tubuh dalam keadaan infeksi maupun keganasan.
Semua mikroorganisme membutuhkan besi untuk tumbuh dan berproliferasi dan banyak mikroorganisme mempuntyai sideropore yaitu sistem pengekstaksi besi dari plasma.
Berbagai sel-sel ganas mempunyai kemampuan yang mirip dengan mikroorganisme dalam mendapatkan besi untuk memastikan kecukupannya dalam pertumbuhannya.
Rendahnya besi serum pada anemia pada penyakit kronik mengurangi nutrien esensial bagi sel-sel ganas yang sedang tumbuh atau berinvasi. Hipoferemia pada anemia pada penyakit kronik adalah bentuk nutritional immunity dimana keuntungan badan dalam membatasi pertumbuhan bakteri atau sel tumor berhubungan dengan diversi besi dari sel eritroid. Anemia ini adalah imbalan bagi pertahanan tubuh melawan sel tumor ganas dan infeksi. Hipoferemia adalah bagian respon tubuh terhadap infeksi, keganasan dan inflamasi bersamaan dengan manifestasi penyakit sistemik seperti anoreksia, penurunan berat badan dan inflamasi. Gangguan hemostasis besi yang menjadi ciri khas anemia pada penyakit kronik adalah terjadinya peningkatan uptake dan retensi besi dalam sel-sel
sistem retikuloendotelial. Hal ini akan menimbulkan diversi besi dari sirkulasi kedalam bentuk simpanan besi dalam sel retikuloendotelial, penyediaan besi untuk sel progenitor eritroid akan berkurang, sehingga eritropoisis akan mengalami restriksi besi (Weiss dan Goodnough 2005). Anemia pada penyakit kronik biasanya normokromik normositer tetapi 30 – 40% adalah hipokromik mikrositer. Anemia biasanya ringan sampai sedang, jarang dibawah 8 Gr%. Kadar retikulosit rendah menunjukkan produksi sel darah merah menurun (Weiss dan Goodnough, 2005).
Evaluasi anemia pada penyakit kronik harus disertai penentuan status besi tubuh dalam rangka menyingkirkan anemia defisiensi besi (tabel 1). Anamnesis penyakit dasar yang menyebabkan anemia defisiensi besi terutama yang menimbulkan perdarahan kronik dan pola makan penting dilakukan. Perbedaan antara keduanya dapat ditentukan adanya defisiensi besi yang absolut pada anemia defisiensi besi tetapi anemia pada penyakit kronik menunjukkan patofisiologi yang multifaktorial. Kadar besi serum yang rendah pada anemia pada penyakit kronik akibat peningkatan simpanan besi dalam sistem retikuloendotelial. Penurunan saturasi transferin disebabkan menurunnya kadar besi serum tetapi pada anemia defisiensi besi disebabkan peningkatan jumlah transporter ion besi, transferin, sebagai kompensasi tubuh. Penentuan kadar soluble transferrin receptors berguna membedakan anemia pada penyakit kronik tersendiri atau anemia pada penyakit kronik disertai defisiensi besi. Rasio konsentrasi soluble transferin receptors dengan log kadar feritin juga sangat berguna. Menentukan persentase jumlah sel darah merah hipokromik atau kandungan hemoglobin retikulosit juga berguna mendeteksi eritropoisis restriksi besi pada anemia pada penyakit kronik (Weiss dan Goodnough, 2005). Feritin digunakan sebagai marker simpanan besi tubuh, pada kadar 15 ng% maka simpanan besi tubuh adalah kosong. Pada pasien akibat penyakit kronik, kadar feritin adalah normal atau meningkat yang menunjukkan peningkatan simpanan besi dan retensi besi dalam sistem retikuloendotelial sepanjang peningkatan kadar feritin berhubungan dengan aktivasi sistem imun (Fairbanks et al., 2001).
Tabel 1. Perbedaan anemia pada penyakit kronik dengan anemia defisiensi besi serta kombinasi keduanya (Fairbanks et al., 2001).
Variabel Anemiapada
penyakit kronik
Anemia
defisiensi besi Campuran
Serum besi Menurun Menurun Menurun
Transferin Menurun sampai normal
Meningkat Menurun Saturasi transferin Menurun Menurun Menurun
Feritin Normal sampai
meningkat
Menurun Menurun sampai normal
Soluble transferin reseptor
Normal Meningkat Normal sampai
meningkat
Ratio soluble transferin receptor
Meningkat Normal Meningkat
to log ferritin
Percobaan pada tikus yang diinjeksi sitokin proinflamasi terjadi anemia dan hipoferemia. Terjadinya kombinasi hipoferemia dan anemia ini dihubungkan dengan
sintesis feritin yang diinduksi sitokin. Feritin adalah protein utama yang berhubungan dengan simpanan besi makrofag dan sel hepatosit. Pada keadaan inflamasi kronik, penerimaan besi makrofag paling banyak melalui eritropagositosis dan import besi ferrous transmembran protein DMT1 (Weiss dan Goodnough 2005).
Sistem imunitas padaAPK
Patogenesis anemia pada penyakit kronik adalah immune driven, dimana sitokin dan sel-sel sistem retikuloendotelial menginduksi perubahan-perubahan dalam homeostasis besi, proliferasi sel progenitor eritroid, produksi erotropoietin, masa hidup eritrosit, yang semuanya berkontribusi pada patogenesis anemia. Sel-sel tumor memproduksi sitokin proinflamasi dan radikal bebas yang merusak sel progenitor eritroid. Episode perdarahan dalam perjalanan penyakit dasar dan pemberian kemoterapi untuk penyakit dasarnya mempengaruhi kejadian anemia pada penyakit kronik (Weiss dan Goodnough 2005).
Invasi suatu mikroorganisme, sel kanker yang sedang tumbuh, disregulasi autoimun akan mengaktivasi sel limfosit T (CD 3+) dan monosit. Sel-sel ini akan menginduksi mekanisme efektor imun yang memproduksi sitokin seperti interferon γ (dari sel T) dan TNF α, IL-1, IL-6 dan IL-10 dari monosit atau makrofag. IL-6 dan lipopolisakarida menstimulasi ekspresi hepatik hepsidin yang menghambat absorbsi besi duodenal. Interferon γ, lipopolisakarida, atau keduanya meningkatkan ekspresi DMT1 pada makrofag dan menstimulasi uptake ion ferous (Fe2+). Sitokin anti inflamasi yaitu IL-10 meningkatkan ekspresi reseptor transferin dan meningkatkan besi terikat transferin receptor mediated ke dalam sel monosit. Makrofag yang teraktivasi akan memfagositosis dan mendegradasi sel eritrosit yang tua untuk daur ulang besi, sebuah proses yang lebih jauh di TNF alpha melalui rusaknya membran eritrosit dan stimulasi pagositosis. Interferon gamma dan lipopolisakarida menurunkan ekspresi transporter besi, ferroportin makrofag sehingga menghambat ekspor besi dari makrofag, sebuah proses yang juga dipengaruhi hepsidin.
Pada saat bersamaan, TNF α, IL-1, IL-6 dan IL-10 menginduksi ekspresi feritin dan menstimulasi penyimpanan dan retensi besi dalam makrofag.
Secara umum, mekanisme ini berujung pada penurunan konsentrasi besi dalam sirkulasi sehingga ketersediaan besi bagi sel eritroid terbatas. TNF α dan interferon γ menghambat produksi eritropoietin, pada ginjal. TNF α, interferon γ dan IL-1 menghambat secara langsung diferensiasi dan proliferasi sel progenitor eritroid. Jadi menurunnya ketersediaan besi dan menurunnya aktivitas biologis eritropoietin akan menghambat eritropoiesis dan menjadi anemia (Weiss dan Goodnough, 2005). Terdapat kesamaan patogenesis dan profil anemia pada penyakit kronik pada keadaan infeksi kronik, inflamasi kronik maupun keganasan. Suatu studi tentang hubungan hemoglobin dengan kadar sitokin proinflamasi dan mediator inflamasi seperti CRP pada pasien keganasan, didapatkan hasil bahwa hemoglobin terendah berhubungan bermakna dengan kadar tertinggi mediator inflamasi seperti sitokin proinflamasi IL-6, IL-1, TNF α, CRP dan fibrinogen. Analisa statistik menunjukkan hemoglobin berhubungan terbalik dengan kadar sitokin proinflamasi. Dan lebih jauh ternyata dari berbagai sitokin proinflamasi yang diteliti, hanya IL-6 yang disimpulkan sebagai faktor independen yang menentukan kadar hemoglobin (Maccio et al., 2005). Pada lupus eritematosus sistemik tidak didapatkan hubungan bermakna antara aktivitas penyakit pada berbagai organ dengan kadar IL-6 serum kecuali terjadinya anemia. Anemia memberat jika kadar IL-6 meningkat (Ripley, 2005).
Hepsidin pada APK
Locke et al., tahun 1932, menemukan bahwa kondisi infeksi berhubungan dengan hipoferemia (kadar besi serum yang rendah), dimana penemuan ini memberikan penjelasan tentag fenomena yang umum dijumpai pada anemia yang terjadi pada kasus-kasus infeksi kronik. Cartwright dan Wintrobe, tahun 1952, menemukanbahwa hipoferemiapada anemia penyakit kronik disebabkan gangguan pelepasan besi dari sistem retikuloendotelial dan gangguan absorpsi besi di duodenum. Hipoferemia pada infeksi kronik merupakan salah satu mekanisme pertahanan tubuh terhadap mikroorganisme patogen dan sel-sel tumor.
Studi-studi yang lain menghubungkan peran sitokin dengan kejadian anemia pada penyakit kronik, namun belum berhasil membuktikan peran sitokin pada gangguan homeostasis besi. Dengan ditemukannya hepsidin, barulah fenomena gangguan homeostasis besi pada anemia penyakit kronik ini berhasil dijelaskan (Andrews, 2004).
Gambar 1. Mekanisme kerja hepsidin pada anemia penyakit kronik (Weiss dan Goodnough, 2005)
Pada anemia penyakit kronik dijumpai produksi berlebihan dari hepsidin, dimana peningkatan produksi hepsidin yang terjadi, cukup untuk menimbulkan hipoferemia dan anemia. Kondisi hipoferemia sangat berhubungan dengan kejadian anemia, karena sebagian besar besi akan digunakan untuk eritropoiesis di sumsum tulang, sehingga penurunan kadar besi plasma akan mempengaruhi sintesis hemoglobin dan produksi eritrosit (Ganz dan Nemeth, 2009). Dari studi pada tikus ditemukan bahwa peningkatan kuat produksi hepsidin akan menimbulkan anemia hipokromik mikrositer berat, sedangkan peningkatan ringan produksi hepsidin hanya menimbulkan anemia ringan sampai sedang.
Selain itu, studi pada tikus juga menunjukkan bahwa peningkatan hepsidin tidak hanya menyebabkan gangguan pelepasan besi ke plasma, namun juga menyebabkan penurunan repson eritropoietin, sesuai dengan patogenesis anemia penyakit kronik. Namun, hepsidin belum dilaporkan mampu menurunkan masa hidup eritrosit. (Ganz and Nemeth, 2009).
Defisiensi besi fungsional pada anemia penyakit kronik dapat disertai defisiensi besi yang sebenarnya akibat kehilangan darah yang berlangsung kronik (Theurl et al., 2009).
Perbedaan antara anemia penyakit kronik maupun bentuk kombinasi anemia penyakit kronik dan anemia defisiensi besi, sangat penting secara klinis, karena pemberian suplemen besi akan bermanfaat pada kombinasi anemia penyakit kronik dan anemia defisiensi besi, namun merugikan pada anemia penyakit kronik, khususnya individu dengan penyakit dasar infeksi atau keganasan.
Namun, membedakan antara anemia penyakit kronik maupun kombinasi anemia penyakit kronik dan anemia defisiensi besi sulit dilakukan, karena pada keduanya didapatkan penurunan kadar besi serum dan saturasi transferrin. Ferritin dapat digunakan sebagai penanda cadangan besi, dimana kadar ferritin serum yang rendah menandakan defisiensi besi, namun peningkatan ferritin selama inflamasi akibat pengaruh sitokin, telah menurunkan sensitivitas ferritin dalam membedakan anemia penyakit kronik dengan kombinasi anemia penyakit kronik dan anemia defisiensi besi. Selain itu, metode yang menjadi gold standard yaitu dengan pemeriksaan kadar besi di makrofag sumsum tulang, juga memiliki keterbatasan karena teknik yang invasif dan membutuhkan pengalaman serta keterampilan yang memadai untuk mendapatkan hasil yang akurat. ( Cheng et al., 2011).
Dengan ditemukannya hepsidin yang berperan dalam homeostasis besi dan sintesisnya dipengaruhi proses inflamasi dan cadangan besi tubuh, hepsidin dapat menjadi sarana diagnostik yang berguna untuk membedakan anemia penyakit kronik maupun kombinasi anemia penyakit kronik dan anemia defisiensi besi. Kadar hepsidin akan meningkat pada anemia penyakit kronik dan menurun pada kombinasi anemia penyakit kronik dan anemia defisiensi besi. Selain itu, hasil studi menunjukkan bahwa kadar IL-6 tidak berbeda bermakna antara anemia penyakit kronik dan kombinasi anemia defisiensi besi dan anemia penyakit kronik. Hal ini menunjukkan bahwa kebutuhan besi untuk eritropoiesis merupakan regulator yang lebih kuat untuk sintesis hepsidin dibandingkan inflamasi (Theurl et al., 2009).
Patogenesis Anemia Penyakit Kronik
Patogenesis anemia penyakit kronik melibatkan beberapa mekanisme, yaitu pemendekan masa hidup eritrosit, gangguan produksi eritropoetin, penurunan respon sumsum tulang terhadap eritropoetin dan gangguan homeostasis besi seperti terlihat pada gambar 1.