РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ А.Г. Коровников
Таблица 5 Сроки госпитализации больных острым деструктивным панкреатитом
Койко-дни 1 группа (n=13) 2 группа (n=14)
Абс. % Абс. %
0т1 до 10 1 7,69% - -
от 11 до 20 1 7,69% 1 7,14%
от21 до 30 8 61,54% 4 28,57%
от 31 до 40 3 23,08% 9 64,29%
При лечении деструктивного панкреатита, среднекур- совая доза антибиотика (при расчете по цефотаксиму), в группе сравнения составила 24,6 грамма, что в среднем в 4 раза больше, чем в основной группе - 5,42 грамма. Кро- ме этого в группе сравнения использовались еще, как пра- вило, два антибактериальных препарата – ципрофлокса- цин и метронидазол.
Выводы. Методика направленного транспорта ле- карственных средств у больных панкреонекрозом поз- воляет снизить напряжение факторов эндогенной ин- токсикации, позволяет быстрее и эффективнее купиро- вать клинические проявления заболевания, снижает продолжительность антибактериальной терапии, уменьшает среднюю продолжительность стационарного лечения на 6,4 койко-дня, позволяет снизить частоту гнойно-септических осложнений соответственно на 24,6
% , а летальность на 13,7% по сравнению с контрольной группой.
Литература:
1. Багненко С.Ф., Гольцов В.Р. Острый панкреатит – современное состояние проблемы и нерешенные вопросы// АЛЬМАНАХ Института Хирургии им. А.В.
Вишневского.- 2008.- Т.3.- №3.- С. 104–112.
2. Байчоров Э.Х., Денисенко Г.А., Байрамуков Р.Р.
Результаты применения детоксикационной терапии у пациентов с распространенным инфицированным пан- креонекрозом// Материалы Первого конгр. московских хирургов «Неотложная и специализированная хирурги- ческая помощь». – М.: ГЕОС, 2005. – С. 85–86.
3. Гостищев В.К., Глушко В.А. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической такт и- ки// Хирургия.- 2003.-№3.- С. 50-54.
4. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная пан- креатология: Справочник для врачей, издание 2-е, ис-
правленное и дополненное. С-Петербург: Деан, 2000.- 480с.
5. Островский В.К. Свитич Ю.Н. ЛИИ при острых гнойных и воспалительных заболеваний лёгких// Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 1983.- т.131.- №11.- С. 21-24 6. Покровский К.А., Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В., Сальников А.А. Выбор дифферинцированной лечебной тактики при инфицированном панкреонекрозе// Рос.
журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2009. –
№5. – С. 73.
7. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Клинико-морфологическая характеристи- ка панкреонекроза в свете хирургического лечения//
Анналы хир.- 2001.- №3.- С.58-62.
8. Филимонов М.И., Бурневич С.З. Хирургия пан- креонекроза. 50 лекций по хирургии под ред. B.C. Саве- льева. М: Медиа Медика, 2003.- С. 241-248.
9. Balthazar E.J., Eobinson D.L., Magibow A.S.J. et al.
Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis//
Radiology.- 1990.- Vol. 174.- P.331-336.
10. De Waele J.J., Hesse U.J. Life saving abdominal decompression in a patient with severe acute pancreatitis//
Acta Chir Belg. - 2005.- Vol.105: P.96-98.
11. Imrie C.W., McKay C.J. The scientific basis of med- ical therapy of acute pancreatitis: Could in work and is there a role for lexipafant?// Gastroenterol. Clin. North. Am. – 1999. – Vol.28. – N3. – P. 591–599.
12. Ranson J.H.C., Kenneth M., Roses D.T. et al. Prog- nosis sings and the role of operative management in acute pancreatitis// Surg Gynec Obstet. - l974. - Vol.139. - N 4. - P.69-81.
13. Wyncoll D.I. The management of severe acute ne- crotizing pancreatitis; an evidence - based review of the literature// Intensive Care Med. – 1999. - Vol.25. - N 2. - P.146-156.
2008-2009 жж аралығында, №1 қалалық ауруханада және Ғ. Сұлтанов атындағы облыстық клиникалық ауруханасында өткір дестуктивті панкреатит ауруы бар 13 науқастың (дәрілік құралдардың бағытталған транспорты (БТ ДҚ)) күре тамыр арқылы( аденозин трифосфат ) АТФ және антибиотиктің инкубациясынан кейін қан аутогенді клеткалық өлшемінің реинфузиясын қолдану нәтижелері ұсынылды. Науқастар панкреонекрозының дәрілік құралдардың бағытталған транспорттық әдістемесі эндогенді улану факторларынның қозуын тоқтатуына әсерін тигізуі, аурудың клиникалық көріністерін жылдам және нәтижелі купациялауына көмегін тигізуі, бактерияларға қарсы терапияның ұзақтылығын төмендетуі, стационарлық емдеудің орта ұзақтығын 6,4 койко - күнге кемітілуі, сонымен қатар, ірінді-септикалық асқынулар 24,6% және адам өлімі 13,7% азайғаны анықталды.
There are results of the refusing of the autogenic cellular meal of the blood after its incubation with antibiotics and aden- osine triphosphate intravascular method in 13 patients with acute destructive pancreatitis which were the patients of the re- gional clinics named after G. Sultanov and hospital № 1 during the period 2008-2009. It was denoted that the method of the derived medicines in patients with pancreatonecrosis lets reduce the tension of factors of the endogenous intoxication, lets arrest clinical manifestations of the disease, reduce average duration of the stationary treatment on 6.4 days, gives oppor- tunity to reduce the rate of the purulent septic complications on 24.6 % and the rate of lethality on 13.7 % in comparison with controlling group.
УДК 616.351-002-08
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ПРОГРАММА ГЕМОРРОЯ У ПРОКТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
М.М. Гладинец, Т.Х. Оразгалиев, А.В. Дрокова, Е.Б. Хромова, А.В. Писмарева, А.А. РасторгуевГосударственный медицинский университет г.Семей Геморрой от греческого - кровотечение. Синоним –
варикозное расширение вен прямой кишки, преимуще- ственно области анального канала. Геморроем страда- ют свыше 10% населения страны, а среди болезней прямой кишки страдают этим недугом в пределах 40% . В норме геморроидальные узлы представляют собой кавернозные сосудистые образования, располагающие- ся в подслизистом слое прямой кишки над анальным каналом, внутренние узлы, наружные локализуются в анальном канале над кожей промежности. Причиной увеличения и в последствии выпадения геморроидаль- ных узлов являются застой крови в геморроидальных кавернозных сплетениях и ослабление связочного ап- парата узлов, удерживающего их в нормальной позиции над аноректальной линией. Основным клиническим проявлением геморроя является кровотечение из пря- мой кишки во время акта дефекации, отсюда и само- название заболевания, второй своеобразный критерий, это выпадение геморроидальных узлов при натужива- нии. Боли при геморрое носят характер неприятных ощущений в заднем проходе и усиление во время де- фекации заставляет пациентов обращаться к проктоло- гу. Во времени могут учащаться кровотечения и разви- тие тромбофлебита воспаления геморроидальных уз- лов. Присоединяются постоянная влажность и зуд в анальном канале.
В этиопатогенезе геморроя участвуют предраспола- гающие и производящие факторы – в особенности врожденная, наследственная недостаточность анат о- мического строения вен, повышение внутрибрюшного давления, которое способствует ретроградному току крови из вен брюшной полости в сторону малого таза и застой в венозном русле прямой кишки, пролонгиро- ванная двухмоментная дефекация, половые излише- ства, алкоголизм, сидящая работа. Началом заболева- ния считается появление одного или ряда типичных патогномонических признаков геморроя – кровотечения, болей, выпадения, ущемления геморроидальных узлов.
В клиническом течении геморрое в хирургической практике различают 4 стадии: І ст. - узлы не выпадают, ІІ –III cт. – выпавшие узлы требуют ручного вправления и в ІV ст. - постоянное выпадение узлов вместе с слизи- стой оболочкой, даже ручное невозможно вправление
их. Часто осуществляются малоинвазивные хирургиче- ские методы лечения. Это склеротерапия, инфракрас- ное облучение, электрокоагуляция. Эффективным спо- собом лечение геморроя является легирование гемор- роидальных узлов латексными кольцами, которые ис- пользуются при поздних стадиях заболевания. Наибо- лее распространенной геморрооидэктомией получив- шей распространение методика Миллигана и Моргана, который заключается в радикальном иссечении гемор- роидальных узлов на 11, 15, 19 часах.
Цель работы: Патогенетическое обоснование и внедрение новых методов операций при геморрое, ко- торые бы отвечали следующим критериям: иссечение радикально внутренних кровоточащих геморроидаль- ных узлов появляющихся на 11, 15 ,19 ч., надежная обработка сосудистых ножек внутренних геморроидаль- ных узлов и радикальное удаление наружных узлов.
Кроме того, важное значение придается адекватному доступу к операционному полю, полноценное обезболи- вание и тщательная ревизия анального канала, а также щадящее отношение к анальному сфинктеру. По выра- жению В.Д.Федорова и соавт. «даже при отработанной методике не каждая гемороидэктомия приносит удовле- творение от выполненной операции, прежде всего из-за сложного и неудобного операционного доступа. Не- вольно приходят мысли к хирургу, каким образом об- легчить себе задачу».
Для удобного выполнения манипуляции на кавер- нозных тельцах «озерках» и на ранах после их иссече- ния на 3, 7, 11 ч. геморроидальных узлов нами исполь- зовалось зеркало – расширитель с боковыми вырезка- ми на 11,15,19 часах. В анальном канале имеются три зоны: столбовая, промежуточная, кожная. Столбовая зона представлена анальными столбами, высота ее от 1,5 до 3,0 см. Это самый удаленный и труднодоступный участок анального канала, где выполняется основной этап геморроидэктомии. Здесь в этой зоне, на 11, 15, 19 часах в положении больного на спине, расположены геморроидальные узлы и их сосудистые ножки. Учены- ми установлено, что из всех артерий, принимающих участие в кровоснабжении прямой кишки, основным и постоянным источником является верхняя прямокишеч- ная артерия, то есть, конечная ветвь нижней брыжееч-
ной артерии, она обеспечивает кровью весь ее тазовый отдел, слизистую оболочку, кавернозные системы (структуры) анального канала. Высокая перевязка сосу- дистых ножек и иссечение кавернозных коллекторов обеспечивают радикальность операции.
В клинике больницы скорой медицинской помощи лечилось за последние 10 лет 272 больных с неослож- ненной и осложненной формой геморроя, возраст боль- ных был от 16 до 78 лет. Больных до 20 лет – 17 (6,25% ), с 21 до 30 – 58 (21,32% ), 31-40 – 80 (29,41% ), с 41 по 50 – 73 (26,84% ), 51-60 – 25 (9,19% ), и старше 60 лет – 6,99% . При анализе заболеваемости подавляю- щее большинство больных с острым и хроническим геморроем составляли пациенты трудоспособного воз- раста от 28 до 62 лет, чаще болели мужчины. Тромбо- флебит геморроидальных вен и тромбоз наружных уз- лов составил в общем числе больных – 8,9% . Пребыва- ние больных в стационаре – от 7 до 12 дней, средний койко-день – 9,2 % с дальнейшим амбулаторным доле- чиванием в условиях поликлиники, в среднем процент рецидива по литературным данным составляет от 2 до 7% , в нашем хирургическом отделении отмечено 2,3% у пациентов, обнаруженных в поликлиническом звене.
Для изучения отдаленных результатов отбирали паци- ентов, у которых со дня операции прошел 1 год и более.
Наибольший срок наблюдения был 6 лет. Больные не предъявляли жалоб, дефекация была регулярной – 1 раз в сутки, безболезненной и отсутствовали выделе- ния из заднего прохода. Из основной группы 5,6% и из контрольной 9,6% пациентов жаловались на незначи- тельные периодические возникшие боли в области зад- него прохода во время дефекации, связанные с по- грешностями в питании и развитием запора, только у 2,3% пациентов в наблюдении отмечен рецидив забо- левания из-за несоблюдения техники операции.
Появившиеся после геморроидэктомии осложнения и рецидивы заболевания являются погрешностями при выполнении оперативного пособия, а отсутствие реци- дивов заболевания в отдаленные сроки свидетельству- ет, что геммороидэктомия по Миллигану-Моргану есть радикально проведенная операция.
Консервативные методы лечения: назначение суп- позиториев, содержащих кровоостанавливающие, рас- сасывающие средства. Для остановки кровотечения из внутреннего геморроидального узла необходимо при- менять тампонаду по Локкхарт-Маммори, при частых кровотечениях переливание одногруппной крови, бел- ковых кровезаменителей.
Инъекционный метод лечения широко применяется за границей. Ученые предложили значительное количе- ство различных коагулирующих и склерозирующих ле- карственных препаратов в геморроидальные узлы.
Сморщивание больших узлов происходит медленно и не достигается излечения полностью. Инъекционный метод при небольших узлах применяется амбулаторно, без освобождения от трудовой деятельности.
Оперативное лечение применяется при геморрое, не поддающемся консервативному, инъекционным ме- тодам. Показанием к операции является наличие боль- ших узлов, которые часто воспаляются или выпадают, ущемляющихся, особенно при частых кровотечениях, а также с подозрением перерождение узлов.
На сегодняшний день предложено и используются в практике хирурга-проктолога многие методы оператив- ного лечения геморроя. Операция Уайтхеда – иссече- ние геморроидальных узлов и сшивание слизистой с краями кожи. Получили распространения различные варианты иссечения и перевязки геморроидальных узлов. Простой метод перевязки предложил проф.
Н.В.Склифосовский: основание узла захватывают ге- морроидальным зажимом, прошивается двойной лига- турой №4-5 и перевязывают на обе стороны, потом узел отсекается. М.М.Субботин в 1895 г. внедрил в клинику метод иссечения геморроидальных узлов с зашиванием получающихся кожных дефектов. Недостаток его, реци- дивы выявляются у пациентов от 10 до 12% .
Границей между столбовой и промежуточной зонами является аноректальная линия. Это позволяет строго выполнять раздельное удаление внутренних и наружных геморроидальных узлов, если они дифференцируются предохраняя от повреждений важные анат омические образования. Пролабировавший в просвет зеркала–
цилиндра узел захватывают зажимом Люэра и подтяги- вается и отсекается вместе с сосудистой ножкой, потом накладываем отдельные швы нитью 3,0 или 4,0 приме- няя рассасывающийся шовный материал. Операция за- канчивается введением в анальный канал тонкой марле- вой турунды, пропитанной мазью на полиэтиленокислод- ной основе. Такая технология геморроидэктомии при хроническом геморрое. Отличие геморроидэктомии с применением спецзеркала при остром геморрое заклю- чается в строгом порядке удаления геморроидальных узлов. В начале иссекаются тромбированные наружные узлы, если такие имеются, потом только удаляются внут- ренние узлы на 3,7,11 часах. Эта последовательность продиктована лишь желанием максимально щадить наряженные легко ранимые тромбированнные наружные геморроидальные узлы. Полноту иссечения геморрои- дальных узлов оцениваем визуально и по результатам морфологического исследования удаленных узлов. Ги- стологические исследования удаленных внутренних ге- морроидальных узлов во всех препаратах отмечено наличие в подслизистом слое кавернозных вен и много- камерных сосудистых телец. Достоверным и единствен- ным критерием оценки радикальности гемороидэктомии – это отсутствие рецидива заболевания в отдаленном послеоперационном периоде.
За рубежом и в России в последние годы стали ши- роко применять 3-методики геморроидэктомии:
І. Закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой оболочки анального канала узловыми или непрерывными кетгутовыми швами. Используется при ІІІ-ІV стадии при отсутствии четких границ между наруж- ными и внутренними геморроидальными узлами.
ІІ. Открытая геморроидэктомия, когда наружные и внутренние геморроидальные узлы удаляются единым блоком с перевязкой узла кетгутовой нитью и оставлени- ем открытой раны анального канала. Эту операцию вы- полняют у больных с теми стадиями болезни, но ослож- ненных парапроктитом или трещиной анального канала.
ІІІ. Методикой является подслизистая геморроидэк- томия. При этой методике слизистую оболочку анально- го канала не иссекают вместе с геморроидальным уз- лом, а рассекают дугообразными разрезами, из подсли- зистого слоя острым путем с помощью коагулятора вы- деляют геморроидальный узел, его ножку перевязыва- ют, узел отсекается, оставляя культю удаленного узла в подслизистом слое.
В клинической картине острого геморроя выделяется 2 основных компонента: тромбоз геморроидальных узлов и воспаление их. При остром геморрое І-ІІ степени осу- ществляется консервативное лечение, местное примене- ние противовоспалительных и обезболивающих лекар- ственных препаратов: гепариновая мазь + декспантеном + алантоин, в сочетании мази хлорамфеникол + метилу- рацил. Показано лечение флеботоническими средства- ми: рутозид, трибенозид, диосмин+гесперидин. Механизм действия их повышают резистентность капилляров,
улучшают микроциркуляцию в геморроидальных узлах, реологические свойства крови.
Применение современных способов оперативного лечения геморроя, позволяет купирование болевого синдрома у пациентов, сокращение койко–дней пребы- вания в стационаре до одной недели.
Дифференцированный подход к выбору способа лечения геморроя в зависимости от стадии и индивиду- альных особенностей течения заболевания, позволяет получение достаточно хороших результатов лечения у 98% больных страдающих этим заболеванием, а также улучшение их качество жизни. Возникшие после гемор- роидэктомии общепринятыми способами осложнения и рецидивы заболевания являются результатом техниче- ских погрешностей выполнения основных этапов опе- рации. Профилактика рецидива заболевания в отда- ленные сроки свидетельствует, что геммороидэктомия
по Миллигану-Моргану является радикальной и патоге- нетически обоснованной операцией.
Литература:
1. Аминев А.М. Геморрой, К., - 1979 - 300с.
2. Рывкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой. - М., 1984. - 176 с.
3. Федоров В.Д. и соавт. Геморроидэктомия, №8, 1979. - С.66-72
4. Мельман Е.П. соавт., Функциональная морфоло- гия прямой кишки и структурные основы патогенеза гемрроя, М., 1986, - 176 с.
5. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л., Клини- ческая оперативная колопроктология – М., Медицина, 1994. - 250с.
6. Воробьев Г.И., Основы колопроктологии., Фенкис, Р. на Д, 2001. - 330с.
Геморрой проктоктологиялық ауратын патогенетикалық емдеу бағдарламасы
Геморрой шапшаң емдеуі замандас тәсілдерінің қолдануы , бір аптаға дейін күндізгі бөлімде мекендеу аурулық синдромын жою, керует - күндердің қысқартуы рұқсат етіледі.Сатының тәуелділікте геморрой емдеуі тәсілі таңдау дифференцияциаланған жақын келу және дара ерекшеліктердің ауру ағымдары, емдеу жеткілікті жақсы нәтижелерінің алуы рұқсат етеді мына аурумен 98% ауру азап шегушілердің, сонымен қатар олардың өмір сапаларынын жақсаруы. Көрінгендер геморроидэктомиядан кейін шиеленісу танымал тәсілдерімен және ауру қайталанулары операция негізгі кезеңдерінің орындалу техникалық қателіктерінің нәтижесімен келеді. Алыс мезгілдерге ауру қайталану сақтандыруы куәландырады, не радикал геморроидэктомиямен Миллиган - Морганмен келеді және патогенетикалық негізді операциямен.
Pathogenetic management of hemorrhoids at proctologic patients
Application of modern ways of operative treatment of hemorrhoids, allows knocking over of a painful syndrome at pa- tients, reduction days of staying in a hospital about one week. The differentiated approach to choice of way of treatment of hemorrhoids depending on stage and specific features of current of disease, allows reception enough good results of treat- ment at 98 % sick suffering this disease, and also improvement their quality of life. Arisen after hemorrhoidectomy in the standard ways complications and relapses of disease grow out of technical errors of performance of the basic stages of op- eration. Preventive maintenance of relapse of disease in the remote terms testifies, that hemorroidectomy by Milligan- Morgan is radical and pathogenetically proved operation.
УДК 616.329-089