Государственный медицинский университет г.Семей Гастродуоденальные кровотечения в настоящее
время являются одной из ведущих причин смертности больных язвенной болезнью [1,2]. По ряду причин раз- личного характера их частота в популяции не имеет динамики к снижению [3]. Поэтому повышение эффек- тивности мероприятий направленных на остановку яз- венных кровотечений, особенно из язв луковицы двена- дцатиперстной кишки, является актуальной задачей в абдоминальной хирургии.
Развитие способов эндоскопического гемостаза в последние десятилетия позволило в значительной сте- пени снизить необходимость в проведении экстренных оперативных вмешательств для лечения первичных и особенно повторных язвенных кровотечений, смерт- ность при которых особенно высока [4].
Очень существенным при этом является и возмож- ность точной и быстрой диагностики источника кровот е- чения.
Современные гибковолоконные эндоскопы и видео- информационные системы не оставили «слепых» зон в пищеводе и во всех органах гастродуоденальной заоны, поэтому при хорошей подготовке верхних отделов же- лудочно-кишечного тракта к исследованию выявление источника кровотечения зависит лишь от опыта и вни- мательности специалиста [5]. Определенный навык требуется для того, чтобы отличить артифициальные изменения, вызванные неправильным использованием желудочного зонда (присоски в проксимальных отделах желудка, разрывы слизистой оболочки пищевода и же- лудка), от оригинального источника кровотечения [6].
Реальные трудности связаны с тем, что плотные сгуст- ки, как правило, скапливающиеся на большой кривизне тела желудка или в просвете двенадцатиперстной киш- ки, затрудняют или делают невозможным осмотр этих областей. При массивном продолжающемся кровотече- нии большое количество поступающей крови также за- трудняет точную идентификацию кровоточащего участ- ка, даже при отсутствии плотных сгустков [7].
В начале эндоскопического исследования кровь, сгустки и остатки промывных вод по возможности пол- ностью удаляются из просвета и со слизистой оболочки через биопсийный канал прибора. Существенно облег- чает эту задачу использование операционного эндоско- па с 6 мм рабочим каналом и мощного вакуум-отсоса.
Если кровь и сгустки не удается убрать полностью, вы- ведение источника кровотечения в доступную для осмотра и удобную для манипуляций позицию достига- ется изменением положения больного на эндоскопиче- ском столе, разрушением и смещением сгустков ин- струментами [8], прицельным отмыванием источника кровотечения путем интенсивной струйной подачи жид- кости через отдельный канал эндоскопа (предпочт и- тельно) либо через катетер [9].
Трудности и ошибки диагностики на этом этапе бы- ли обусловлены следующими причинами [10]:
1. Плохой визуальный обзор из-за наличия в про- свете значительного количества излившейся крови, гематин в виде “замазки”, фиксированные и свободно расположенные сгустки крови в большинстве наблюде- ний позволили сформулировать окончательный диагноз не при первичном, а при повторном исследовании после промывания желудка.
2. Продолжение осмотра и проведение лечебных мероприятий при переполненном желудке под местным обезболиванием ограничивали возможности диагности- ки в связи с угрозой аспирации желудочного содержи- мого.
3. Концентрация внимания на выявленном одном источнике кровотечения приводила к утрате насторо- женности и пропуску других источников, независимых друг от друга или связанных в патогенезе, например:
опухоль желудка и эрозивно-геморрагический гастрит.
4. Верификация одного или нескольких источником кровотечения при первичной ЭГДС не исключает воз- можность пропуска других источников, прикрытых кро- вью, а также возможности появления и дополнительных источников кровотечения по мере расстройства микро- циркуляции. Отсутствие подобной информации у леча- щего врача и отказ в связи с этим от динамической ЭГДС вызывал необоснованные претензии к эндоскопи- стам в случаях обнаружения во время операции ранее не диагностированных источников кровотечения.
5. На фоне анемизированной слизистой оболочки мелкие и даже крупные язвенные дефекты, а также полипы на ножке или широком основании во многих наблюдениях плохо дифференцировались. Визуальная диагностика таких образований ст ановилась более до- ступной после восстановления oбщего и регионарного кровотока.
Следующим этапом при наличии показаний являет- ся эндоскопическая остановка кровотечения.
В настоящее время разработано большое число эн- доскопических способов гемостаза, предусматриваю- щих орошение источника кровотечения гемостатиче- скими препаратами [11], обкалывание [12], коагуляцию [13,14], эндоклипирование сосудов [15] и др. Каждый из этих подходов имеет свои достоинства и недостатки. Не претендуя на наилучшую эффективность во всех случа- ях язвенного кровотечения, мы представляем свою разработку, обладающую комплексом безусловно по- ложительных качеств.
Цель исследования – определение клинической эффективности способа эндоскопического гемостаза у больных с дуоденальными язвами, основанного на де- понировании гемостатических препаратов под пленкой из медицинского клея.
Материалы и методы:
Обследованы 79 больных с язвенными дуоденаль- ными кровотечениями. Из них 56 пациентов мужского пола (70,9% ), 23 – женского пола (29,1% ), средний воз- раст 41,3±2,2 года. При поступлении состояние боль- ных по APACHE II оценивалось в среднем в 31,3±2,2 балла. Тяжесть кровотечения по Воробьеву А.И. у 17 пациентов (21,5% ) оценивалась как легкое, у 40 – сред- ней тяжести (50,6% ) и 22 – тяжелое (27,9% ).
В зависимости от способа остановки кровотечения все больные были разделены на две группы равного численного состава – основную (39 случаев) и сравне- ния (40 человек). Средний возраст пациентов основной группы составил 42,4±2,0 года, а группы сравнения – 40,5±2,2 года (p>0,1).
Распределение обследованных по активности кро- вотечения (Forrest J., 1971) свидетельствовало о пре- обладании степени активности F-Ib (30,0% в группе сравнения и 33,3% - в основной группе), артериальное кровотечение было выявлено в 3 случаях в каждой из групп (7,5% и 7,7% соответственно), в остальных при первичном обследовании были определены признаки гемостаза F-IIabc (62,5% и 59,0% соответственно).
Различий между группами, выделенными в зависи- мости от лечения, по активности кровотечения и степе- ни гемостаза, таким образом, не было.
Лечение больных с язвенными кровотечениями осуществлялось следующим образом: в группе сравне- ния (40 больных) использовалась системная консерва- тивная гемостатическая терапия; в основной группе (39 больных) осуществлялось применение местного эндо- скопического лечения, заключавшееся во введении гемостатического препарата (тромбин) с депонировани- ем под клеевой пленкой (сульфакрилат или латексная клеевая композиция). При этом применение гемостат и- ческого препарата сочеталось с использованием средств для местного этиопатогенетического лечения. В частности, уже начиная с этапа осуществления гемо- стаза кроме тромбина под клеевой пленкой депониро- вались препараты де-нол и метронидазол.
В качестве непосредственных результатов лечения определялось состояние гемостаза в первые сутки по- сле начала лечения, поздних – частота рецидивов кро- вотечения в течение нахождения больных в стациона- ре, отдаленных – данные проспективного наблюдения в течение 2 лет и более (средний срок наблюдения за больными основной группы – 3,5±0,2 года, группы сравнения – 3,8±0,3 года, p>0,1).
Результаты исследования и их обсуждение:
Эндоскопические признаки устойчивого гемостаза выявлены в 28 случаях в группе сравнения (70,0% ) и в 36 (92,3% ) – в основной группе. По причине продолжа- ющегося кровотечения экстренные оперативные вме- шательства были выполнены в 5 случаях в группе сравнения (12,5% ) и в 1 случае – в основной группе (2,6% ).
В исследование было включено небольшое число лиц с кровотечением из артериального сосуда (F-Ia), что не позволяло в данном случае провести численный анализ. В то же время, из 12 больных с кровотечениями класса F-Ib в группе сравнения не удалось достигнуть остановки их путем использования консервативных мероприятий в 1/4 случаев, тогда как при применении эндоскопического способа местной остановки кровот е- чения устойчивый или неустойчивый гемостаз был до- стигнут во всех случаях. При этом частота устойчивого гемостаза (F-III) в основной группе достигала 87,2% , а в группе сравнения – только 70,0% .
В таблице 1 представлены результаты остановки продолжающегося на момент первичного обследования кровотечения (F-Iab).
Таблица 1 - Результаты остановки кровотечения у больных с исходной активностью Forrest-Iab Состояние гемостаза после про-
ведения мероприятий по останов- ке кровотечения
Клиническая группа
сравнения (n=15) основная (n=16)
абс. % абс. %
F-Ia 2 13,3±8,8 1 6,3±6,1
F-Ib 3 20,0±10,3 0 0,0
F-IIa 2 13,3±8,8 1 6,3±6,1
F-IIb 2 13,3±8,8 1 6,3±6,1
F-IIc 1 6,7±6,4 1 6,3±6,1
F-III 5 33,3±12,2 12 75,0±10,8*
* - различия между группами достоверны, p<0,05 Видно, что абсолютное и относительное число больных с признаками продолжающегося кровотечения и нестабильного гемостаза в группе сравнения по всем категориям Forrest превосходило показатели основной группы. В результате в срок контрольного обследования наблюдались достоверные различия по числу случаев
устойчивого гемостаза в сравниваемых группах. В ос- новной оно достигало 75,0% , тогда как в группе систем- ного консервативного гемостаза составило только 33,3% .
В таблице 2 показаны результаты лечения пациен- тов с F-IIabc.
Таблица 2 - Результаты гемостаза у больных с исходной активностью Forrest-IIabc Состояние гемостаза после про-
ведения мероприятий по останов- ке кровотечения
Клиническая группа
сравнения (n=25) основная (n=23)
абс. % абс. %
F-IIc 2 8,0±5,4 1 4,3±4,3
F-III 23 92,0±5,4 22 95,7±4,3
* - различия между группами достоверны, p<0,05 Из таблицы видно, что в подавляющем большин- стве случаев у обследованных больных данной катего- рии обеих клинических групп был достигнут устойчивый гемостаз.
Данные о частоте ранних рецидивов кровотечения из дуоденальных язв представлены в таблице 3.
Таблица 36 - Частота ранних рецидивов кровотечения (в течение пребывания больных в стационаре)
Показатель Клиническая группа
сравнения (n=40) основная (n=39)
абс. % абс. %
Число ранних рецидивов кровоте-
чения 4 10,0±4,7 1 2,6±2,5
В группе сравнения ранний рецидив кровотечения наблюдался в 4 случаях (1 – с исходно F-Ia, 2 – с F-Ib и 1 – с F-IIa).
В основной группе зарегистрирован только 1 реци- див кровотечения в условиях стационара – у больного с исходно F-Ib активностью (венозное кровотечение).
У 9 больных группы сравнения (22,5% ) и только у 2 – основной группы (5,1% , p<0,05) в экстренном порядке было проведено оперативное лечение.
В ряде случаев кровотечения в обеих группах также были выполнены отсроченные оперативные вмеша-
тельства. Распределение больных в зависимости от частоты их проведения и отдаленных исходов пред- ставлено в таблице 4.
Таблица 4 - Отдаленные результаты у больных с кровотечениями из язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, подвергавшихся остановке консервативными методами
Результаты Группа сравнения, гемостатиче-
ская терапия (n=40) Основная группа (n=39)
абс. % абс. %
Оперативное лечение 28 70,0 21 53,8
Повторного кровотечения не наблюдалось в
срок более 2 лет 4 10,0 12 30,8
Повторное кровотечение в срок от 1 до 2 лет 4 10,0 4 10,3
Повторное кровотечение в срок до 1 года 4 10,0 2 5,1
Как видно из таблицы 4, оперативное лечение было проведено в 70% случаев в группе сравнения и в поло- вине – в основной группе.
В то же время, отдаленные результаты у тех боль- ных, которые были пролечены только с использованием консервативных мероприятий, оказались несколько различными. Так, относительное число пациентов без развития повторного кровотечения в срок до 2 лет и более в основной группе было втрое большим, чем в группе сравнения.
Напротив, повторное кровотечение в срок от 1 года до 2 лет было зарегистрировано в равном числе случа- ев.
Ранние рецидивы кровотечения (в срок до 1 года) отмечались существенно чаще в группе сравнения (в 2 раза). Как мы считаем, снижение их частоты при приме- нении местного лечения связано не столько с результ а- тами гемостатической терапии при кровотечении, сколько с более частым и более надежным заживлени- ем язвы, увеличением продолжительности ремиссии, в том числе за счет повышения эффективности эрадика- ции НР.
Таким образом, в целом использование разрабо- танного способа эндоскопической остановки кровотече- ния давало значительно лучшие результаты, чем кон- сервативные методы. Следует указать на простоту вы- полнения данного способа, его безопасность, возмож- ность применения в условиях любой клиники, распола- гающей оборудованием для ФГДС, небольшую стои- мость.
Литература:
1. Рыбачков В.В., Дряженков И.Г. Осложненные га- стродуоденальные язвы // Хирургия. – 2005. - №3. – С.27-29.
2. Лобанков В.М. Хирургия язвенной болезни на ру- беже XXI века // Хирургия. – 2005. - №1. – С.58-64.
3. Кузин М.И. Актуальные проблемы хирургии яз- венной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки //
Хирургия. – 2001. - №1. – С.27-32.
4. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д. Хи- рургическое лечение прободных и кровоточащих га- стродуоденальных язв // Хирургия. – 2003. - №3. – С.43- 49. 5. Шапкин Ю.Г., Климашевич В.Ю., Потахин С.Н., Матвеева Е.Н. Возможности совершенствования хирур-
гической тактики при кровоточащей гастродуоденальной язве // Вестник хирургии. – 2000. - №2. – С.24 - 26.
6. Панченков Р.Т., Семенов В.В., Попов Ю.П. и др.
Лечебная эндоскопия у больных с острыми кровотече- ниями из верхнего отдела пищеварительного тракта //
Хирургия. - 1988. - № 9. – С.39-45.
7. Федоров Е.Д., Михалев А.И., Орлов С.Ю. и соавт.
Диагностика и лечение кровотечений из верхних отде- лов пищеварительного тракта с использованием эндо- скопических вмешательств. Методические рекоменда- ции / под ред. проф. Ю.М. Панцирева. – М., 2001.
8. Синев Ю.В., Соломатин А.Д., Утешев Н.С. Эндо- скопическая остановка и профилактика рецидива крово- течения у больных с язвами пилоробульбарной зоны //
Острые хирургические заболевания органов брюшной полости. - М.: 1992. – С.21-25.
9. Юхтина Е.М. Острые гастродуоденальные крово- течения // Экстренная хирургия органов брюшной поло- сти / Труды 2-го ММИ. - М, 1999. - Том 87, Вып.28. - С.22-41.
10. Тимен Л.Я., Хаит Б.А., Черепанин А.И. и соавт.
Кровопотеря. Возможности эндоскопического гемостаза и значение эндоскопии в выборе тактики при лечении гастродуоденальных кровотечений //
http://www.rusmedserv.com/misc/021/021.htm.
11. Станулис А.И., Прикупец В.Л., Кузеев Р.Е. и др.
Эндовидиохирургия в лечении пилородуоденальных язвенных стенозов и кровотечений. В кн.: 6-ой Москов- ский Международный конгресс по эндоскопической хи- рургии. - М., 2002. – С.367-369.
12. Тимошенко В.О. Инъекционно-коагуляционный метод в лечении острых язвенных гастродуоденальных кровотечений // Реконструкция. – 2000. - №1. – С.56-60.
13. Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И., Сулейманов Б.Р. и др.Эндоскопическая диатермокоагуляция при желудочно-кишечных кровотечениях // Хирургия. - 1976.
- № 4. - 153-154.
14. Cook D.J. Guyatt G.H., Salena B.J., et al. Endo- scopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analisis // Gastroenterology. - 1999. - Vol.102. - P.139-148.
15. Jensen D.M. Endoscopic control of non-variceal up- per gastrointestinalhemorrhage. In: Yamada T, Alpers D, Owyang C, Powell 0, Silverstein F, editors. Textbook of gastroenterology. 2nd ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1995.
p. 29913011.
УДК 616-08-039.35+616-036.8