第五章 討論
第二節 手術後第一天疼痛、焦慮與生理指標間關係
心臟輸出量增加、血管收縮、血壓增高、局部組織血流減少」，以及學者Brown、
Christo及Wu (2004)所提論點「手術後疼痛會刺激交感腎上腺軸引發神經內分泌
壓力反應，導致增加catecholamine的釋放，進而增加身體的代謝活動及耗氧量」
相呼應。
手術後第一天病人的疼痛程度，若以簡易麥克吉爾疼痛量表(SF-MPQ)測 量，其結果則與術後病人自律神經反應心率變異性中之高頻及低頻，呈顯著正相 關。也就是說，手術後第一天病人疼痛程度若以簡易麥克吉爾疼痛量表(SF-MPQ) 測量者，疼痛分數愈高者其病人自律神經中之交感神經及副交感神經反應的活性 也愈高。此發現與學者Brown、Christo及Wu (2004)所提論點「手術後疼痛會刺 激交感腎上腺軸引發神經內分泌壓力反應」相呼應。
有趣的是病人疼痛強度若以疼痛視覺類比尺度量表(VAS-pain)測量，則與病 人心率變異性間，無顯著相關，造成此差異則可能是因評估工具不同所致。此結
果亦與Chang、Ma、Tsay及Jong (2012)有關腹部手術後病人疼痛強度與心率變
異性間關係的研究結果相同，發現手術後疼病人自律神經中之交感神經及副交感 神經反應活性與痛強度SF-MPQ的得分成正相關，但與疼痛強度VAS的得分無 關。另文獻亦指出視覺類比尺度量表(VAS)使用上也有所限制，其一限制為單一 面向測量會忽略了情感層面或其他面向的評估，如疼痛性質；其二限制是在知覺 運動有問題者及無法理解視覺類比尺度量表的病人，也無法使用(Melzack & Katz, 2001)。本研究結果又再度說明簡易麥克吉爾疼痛量表(SF-MPQ)的敏感性與準確 性。
研究發現自律神經反應之Baroreceptor反射敏感性的壓力反射效益指標(BEI)
則與手術後第一天病人疼痛視覺類比尺度量表(VAS-pain)以及醫院焦慮量表所測 量結果，呈負相關。也就是說，手術後第一天病人疼痛程度及焦慮程度愈高者，
病人自律神經中Baroreceptor反射敏感性則愈差。其原因可能與病人疼痛程度高 或因焦慮怕痛，則使用較高劑量的嗎啡止痛劑，而使得Baroreceptor功能受抑制。
此正可呼應嗎啡類止痛劑會使交感神經活性及整體自律神經活性降低(Vettorello,
et al., 2008)之論點。
病人宗教信仰的有無與病人收縮壓、全身周邊血管阻力指數呈顯著負相關，
但卻與其心率變異性中之低高頻比值呈顯著正相關。也就是說，有宗教信仰者(50 人)其收縮血壓與全身周邊血管阻力指數較低，有宗教信仰的病人其自律神經反 應中之低高頻比值較無宗教信仰者(12人)為高，此表示有宗教信仰者自律神經反 應的活性是較活躍的。造成此結果可能與樣本的分布差異有關。
病人職業工作的有無與病人心輸出量及心率變異性中之低頻，呈顯著正相 關。也就是說，有職業工作者(9人)其心輸出量較高，有職業工作的病人其自律 神經反應中之低頻較無職業工作者(53人)為高，表示有職業工作者其自律神經之 交感神經的活性是處於較高狀態。造成此結果亦可能與樣本的分布差異有關。
另研究發現手術後第一天病人血液動力學中之心跳速率與心臟指數及壓力 反射效益指標(BEI)間，呈顯著正相關，與病人周邊組織血氧濃度呈顯著負相關。
換言之，病人心跳速率愈快者其心臟指數也愈高，但其周邊組織血氧飽和濃度則 愈低；當病人壓力反射效益指標(BEI)值愈高，表副交感神經活性愈興奮，則病 人心跳速率愈慢。
病人的血壓，不論是收縮壓或舒張壓，都與病人之全身血管阻力指數呈顯著 正相關。而病人全身血管阻力指數則與病人心輸出量及心臟指數間，呈顯著負相 關。也就是說，病人血壓愈高者其全身血管阻力指數也愈高，而病人之心輸出量 及心臟指數則愈低。
若以多元回歸(multiple regression)模式檢定個案病人年齡、身高體重指數、
疼痛強度、心跳速率與手術後第一天之周邊血氧飽和濃度間之關係，結果發現病 人身高體重指數、疼痛強度及心跳速率會影響病人手術後之周邊血氧飽和濃度。
結果指出若控制病人年齡後，病人之身高體重指數與手術後第一天之周邊血氧濃 度間，呈顯著性負相關(p< .05)，而且病人每增加一個身高體重指數，其周邊血 氧飽和濃度則下降 .226，身高體重指數對周邊血氧飽和濃度的解釋變異量為 5.2%。若控制了病人年齡及身高體重指數後，病人之疼痛強度與手術後第一天周
邊血氧飽和濃度間，呈顯著性負相關(p< .01)，而且病人疼痛強度每增加一分，
其周邊血氧飽和濃度則下降 .054，疼痛強度對周邊血氧濃度的解釋變異量為 17.5%。當研究控制病人年齡後，則發現病人之身高體重指數、疼痛強度及心跳 速率與手術後第一天周邊血氧飽和濃度間，亦呈顯著性負相關(p< .05或p< .01)。 病人每增加一個身高體重指數，其周邊血氧飽和濃度則下降 .225，病人疼痛強 度每增加一分，其周邊血氧飽和濃度則下降 .038，病人心跳速率每增加一下，
其周邊血氧飽和濃度則下降 .078，此時病人之身高體重指數、疼痛強度及心跳 速率之解釋變異量可達28.7%。上述結果均可與學者Ashburn與Ready (2001)、
Coda與Bonica ( 2001)，以及Brown、Christo及Wu (2004)所提論點相呼應。
至於病人手術後第一天所測量的自律神經反應，除了Baroreceptor反射敏感 性的壓力反射效益指標(BEI)與病人心跳速率呈顯著負相關外，高頻、低頻、低 高頻比值都與病人之血液動力學或周邊組織血氧飽和濃度間，無統計上之顯著相 關性。另在病人手術後第一天所測量的自律神經反應中卻發現病人之高頻與低 頻，二者間呈現顯著性正相關，壓力反射效益指標亦與低頻及高頻亦呈正相關，
但病人之低高頻比值維持在正常範圍內。此表示當病人低頻功率密度(交感神經 活性)增強時，其高頻之功率密度(副交感神經活性)也隨之增強，並且其壓力反射 效益指標也隨之增高，以維持病人體內自律神經的平衡穩定。
耳穴貼壓按摩介入措施成效討論
此部分主在討論有關研究對象手術後疼痛、焦慮及生理指標之狀況，以及耳 穴貼壓按摩對膝關節置換術病人手術後疼痛、焦慮與病人生理指標緩解之成效。
針對研究目的與研究假設，依序陳述如下：
第一節 手術後疼痛、焦慮及生理指標狀況
研究對象不論是實驗組或對照組，其手術後疼痛程度隨著手術後復原時間的 增加，而逐漸遞減，從手術後第一天(前測)的中等程度的疼痛，逐漸遞減至手術 後第三天(後測第三次)的輕度疼痛(VAS-pain < 30 mm)。此結果與學者 Kerr 及 Kohan (2008)的研究結果「病人於硬脊膜外自控式止痛使用下，手術後疼痛能獲 得緩解，病人之疼痛強度可維持在 VAS 30mm 以下」相同。因此再度說明本研 究所使用之靜脈注射自控式止痛的效果與硬脊膜外自控式止痛相似。但本研究結
果卻與Dahlen、Zimmerman及Barron (2006)的研究發現「全膝關節置換術病人
手術後接受嗎啡靜脈自控式止痛處置，病人手術後第3天的平均疼痛強度仍高達 中等程度」不同，結果的差異是否是因樣本數差異(23 人與62 人)所致。研究進 行時，不論是前測或後測，不論是以疼痛視覺類比尺度量表(VAS-pain)或簡易麥 克吉爾疼痛量表(SF-MPQ)測量，多次疼痛程度的測量結果，實驗組與對照組病 人間，都不具差異性。
在焦慮部分，以醫院焦慮量表為測量工具，實驗組得前測焦慮分數為10.48
分，對照組11.0分，均屬於輕中度的焦慮，且實驗組與對照組間，無差異性。
後測時，實驗組焦慮得分降至5.74分，對照組則為7.03分，實驗組則明顯低於 對照組。若以焦慮視覺類比尺度量表(VAS-anx)為測量工具，則發現焦慮前測結 果，實驗組與對照組間已存有差異性，實驗組焦慮視覺類比尺度量表得分50.71 分，而對照組病人焦慮得分卻高達63.23分。因實驗組病人前測的焦慮視覺類比 尺度量表(VAS-anx)得分已明顯低於對照組病人，因此後續探討焦慮緩解成效，
則需先將前測焦慮程度加以控制。但從表十三仍可得知，後測之焦慮程度隨著手
術後復原時間的增加，而逐漸遞減。
至於生理指標部分，實驗組與對照組病人之血液動力學，不論是前測、或多 次的後測，二組病人間並無明顯差異。但在自律神經反應部分，以一般線性回歸 重複測量檢測實驗組與對照組二組病人手術後心率變異性之高頻(HF)，結果發現 在控制共變數年齡及身高體重質數下，手術後病人所測量的高頻(HF)，實驗組與 對照組間有顯著不同。對照組病人的高頻強度高於實驗組病人。也就是說，對照 組病人之副交感神經活性較實驗組病人的副交感神經活躍，造成原因是否與對照 組病人交感神經活性高於實驗組病人交感神經活性有關，以及對照組病人焦慮程 度高於實驗組病人焦慮程度有關，建議後續研究深入探討。
至於Baroreceptor反射敏感性部分，病人之壓力反射效益指標(BEI)在前測時
實驗組明顯低於對照組，表示對照組Baroreceptor反射敏感性高於實驗組，對照 組病人之副交感神經活性是高於實驗組病人；但後測時，二組間則不具統計上差 異。造成原因同上述，是否亦與對照組病人交感神經活性高於實驗組病人交感神 經活性有關，以及對照組病人焦慮程度高於實驗組病人焦慮程度有關，值得後續 探討。
在組織氧合部分，發現不論是實驗組或對照組病人，手術後組織氧合狀態同 手術後疼痛般，隨著時間出現呈遞增趨勢，尤其是後測第三次，實驗組與對照組 間之周邊血氧飽和數值(SpO2)達顯著差異。即手術後第三天實驗組病人所測得之 周邊血氧飽和數值明顯高於對照組病人。造成原因可能與對照組病人交感神經活 性高於實驗組病人交感神經活性有關，以及對照組病人焦慮程度高於實驗組病人 焦慮程度有關，進而導致增加catecholamine的釋放，進而增加身體的代謝活動 及耗氧量(Brown, Christo, & Wu, 2004)。