第三章 研究方法
第七節 研究工具及信效度
本研究之工具包括人口學基本資料表、視覺類比尺度量表(Visual Analogue Scale, VAS)、 簡 易 麥克 吉 爾 疼 痛量 表(Short form McGill pain questionnaire, SF-MPQ)、醫院焦慮憂鬱量表(Hospital Anxiety Depression Scale)中之焦慮量表 (Hospital Anxiety Scale, HAS)、生理指標量表及止痛藥使用總劑量等六大部分，
量表如附錄二，分項敘述如下：
一、人口學基本資料表
人口學基本資料表包括病人基本屬性、使用止痛藥物種類與劑量以及膝關節 連續性被動運動(continuous passive motion, CPM)的角度三部份，其中病人之基本 屬性包括年齡、性別、宗教信仰、婚姻狀況、學歷、職業與身高體重指數(Body Mass
Index, BMI)。至於病人之膝關節連續性被動運動(CPM)角度則是以連續性被動運
動器測量所得之角度。
二、量表工具
(一)視覺類比尺度量表(Visual Analogue Scale, VAS) 1.量表描述
視覺類比尺度量表(VAS)是以直式0至100mm直線測量病人自覺之疼痛與焦
慮程度，可以有效測出病人主觀感受。許多學者認為此量表在測量疼痛與焦慮 時，操作簡單且不會讓病人混淆或遭受干擾，於病人不舒適狀態中亦能表達疼痛 與焦慮狀況，且能做為處置效果的評值(Jensen & Karoly, 2001；Vogelsang, 1988)。
2.量表內容與計分方式
量表是一條直式0至100mm的直線，用於疼痛評估時，一端標註0表示「一 點也不疼痛」，另一端標示100表示「最嚴重的疼痛」；用於焦慮評估時，一端標 註0表示「一點也不焦慮」，另一端標示100表示「最嚴重的焦慮」。請病人自行 以「點」標示自我程度，然後實際測量標示位置與0點之距離，每一mm代表1 分，得分愈高則情形愈嚴重(Strassela, McNicol, & Sulenman, 2005)。
3.量表的信效度檢定
在許多國內外的研究資料顯示，視覺類比尺度量表(VAS)對於病人疼痛及焦 慮的評估，是有良好的信效度(Jensen & Karoly, 2001；Arellano, Cruise, & Chung, 1989；Millar, Jelicic, Bonke, & Asbury, 1995；Vogelsang, 1988)。學者Kindler、
Harms、Amsler、Ihde-Scholl 及 Scheidegger(2000)探討手術前病人焦慮問題研究 中發現，視覺類比尺度量表(VAS)對於手術前焦慮測量具有良好效度，以視覺類 比尺度量表(VAS)測量病人害怕麻醉的程度，視覺類比尺度量表得分與情境特質 焦慮量表(STAI)得分間關係性高達 .55；以視覺類比尺度量表(VAS)測量病人害怕 手術的程度，視覺類比尺度量表得分與情境特質焦慮量表得分間關係性高 達 .66 。
在國內的研究部分，陳(2005)的消化道癌症手術後病人成效探討研究中，視 覺類比尺度量表(VAS)對於疼痛測量具有良好信度。黃等學者(2001)研究指出使 用視覺類比尺度量表(VAS)測量病人化學治療期間的焦慮程度，其三小時再測信 度為 .92，表示視覺類比尺度量表(VAS)有良好的穩定性。本研究疼痛視覺類比 尺度量表之內在信度cronbach’s α值為 .831，焦慮視覺類比尺度量表之內在信度 cronbach’s α值為 .901。
(二)簡易麥克吉爾疼痛量表(Short form McGill pain questionnaire, SF-MPQ) 1.量表描述
簡易麥克吉爾疼痛量表是1987年Melzack修訂其1975年自擬之麥克吉爾疼
痛量表而成。Melzack(1975)研究297位不同種類病人之疼痛性質與強度，而發 展出麥克吉爾疼痛量表(McGill pain questionnaire, MPQ)。因麥克吉爾疼痛量表過 於複雜且回答耗時，恐影響手術後病人休息及填答意願，故本研究採簡易型。此 量表文詞簡單，作答僅需2至3分鐘，可減少手術後病人之疲累不適。
2.量表內容與計分方式
簡易 McGill 疼痛量表共計 16 題，11 題為感覺(sensory)面向、4 題為情感
(affective)面向及 1 題之目前疼痛強度(PPIS)。感覺面向之描述詞分別為顫抖
(throbbing)、 抽 痛(shooting)、 刺 入 般 的 痛(stabbing)、 尖 銳 痛(sharp)、 絞 痛 (cramping)、被啃蝕般的痛(gnawing)、灼熱痛(hot-burning)、持續的痛(aching)、
悶痛(heavy)、觸痛(tender)、撕裂般的痛(splitting)等。情感面向之描述詞分別為 精疲力竭感(tiring-exhausting)、噁心嘔吐感(sickening)、恐懼害怕感(fearful)及感 受到殘酷的懲罰(punishing-cruel)。量表中感覺及情感面向的評估為 4 計分的測 量，沒有疼痛0分、輕微1分、中度2分及嚴重是3分。至於目前疼痛強度(PPIS) 則為6計分的測量，0分代表一點也不，1分代表輕微，2分代表不適的，3分代 表痛苦的，4分代表可怕的，5分代表極痛苦(Melzack, 1987)。
3.量表的信效度檢定
麥克吉爾疼痛量表(MPQ)有很好的信度與效度。MPQ 量表的第一次信度檢
定是 1975年 Melzack學者的研究，文章中指出在 248 位個案中MPQ 量表內之
疼痛性質程度指數(PRI)包含感覺面向、情感面向、評值面向、其他不同性質面 向及總分五部份，PRI四面向間有很高的相關，關係係數高於 .9；至於所選用的 形容詞次數(NWC)與疼痛性質程度指數PRI總分數間相關係數更達 .97，表示選 用的形容詞愈多則疼痛性質程度分數愈高；目前疼痛程度(PPI)與疼痛性質程度 指數PRI四面向(感覺面向、情感面向、評值面向、其他不同性質面向)分數間相 關性高且達統計上意義(p< .01)；目前疼痛程度(PPI)與選用的形容詞次數(NWC) 及疼痛性質程度指數(PRI)各題組間相關性高( .3~ .4)且達統計上意義(p< .01)；至 於另一項 10 位疼痛病人的研究中得知 MPQ 量表的測試再測試之一致性可 達 .73；此外在 100位七類疼痛病人的研究中發現 MPQ量表對治療後疼痛改善 的評值具有敏感性(Melzack, 1975)。1991年Walker與McCallum的研究以大的樣 本數及統計方法，確立MPQ具有知覺、情感與評值三面向結構(Melzack & Katz, 2001)。1989年Pearce及Morley的研究以Stroop color-naming的方式對慢性疼痛 病人做疼痛評估，結果驗證 MPQ 量表的建構效度，確立MPQ 具有知覺、情感 與評值三面向結構(Pearce & Morley, 1989)。
簡易 McGill 疼痛量表用於評估手術後疼痛或生產痛或骨骼肌疼痛，就同
McGill疼痛量表般有良好之效度，二者之關連性可達 .65 ~ .94 (Melzack, 1987)。
本研究擬採用1998年學者陳素賢翻譯之簡易McGill疼痛量表中文版，來評量病 人手術後之疼痛感程度。於學者陳(1998)姿位護理方案對分娩婦女疼痛感受及自 我效能之效果的研究，中文版的簡易 McGill 疼痛量表有很好的內在信度，其信 度Cronbach’s α值達 .78至 .83。另在學者Chang、Chen及Huang (2006)的使
用簡易McGill疼痛量表比較按摩在產痛的成效研究，中文版的簡易McGill疼痛
量表與疼痛視覺類比尺度量表(VAS-pain)間，有良好的收斂效度，且其內在信度 α值為 .61 至 .63。本研究簡易McGill 疼痛量表中文版之內在信度 cronbach’s α 值為 .734。
(三)醫院焦慮憂鬱量表(Hospital Anxiety Depression Scale, HADS) 1.量表描述
醫院焦慮憂鬱量表是1983年Zigmond及Snaith學者所發展，用以評估非精 神疾病病人生病期間焦慮與憂鬱之情緒問題，共計14 題，每一個題項都涵蓋情 緒障礙，7題測試焦慮，7 題測試憂鬱，主要為評估病人過去幾天之情緒狀況，
不會被現存生理疾病所干擾，由於內容簡單易於填寫，作答僅需2至5分鐘，經 常被選為研究工具(Zigmond & Snaith, 1983；Snaith, 2003)。本研究主要是探討手 術後病人焦慮情形，故採用此量表中之焦慮次量表(Hospital Anxiety Scale, HAS)。
2.量表內容與計分方式
醫院焦慮憂鬱量表為Likert scale 0至3分的計分量尺量表，0分代表從未如 此，3分代表總是如此，兩次量表，各7 題，總分分別是21分，分數0 至7分 者表示正常，8至10分者表示有輕度焦慮或憂鬱狀態，11至14分表示處於中度 焦慮或憂鬱狀況，15 至 21 分表示處於重度焦慮或憂鬱狀況(Bjelland, Dahl, &
Neckelmann, 2002；Snaith, 2003)。
3.量表的信效度檢定
醫院焦慮憂鬱量表應用廣泛，且信、效度良好。在國外的研究應用上，學者 Bjelland、Dahl及Neckelmann (2002)分析整理747篇利用醫院焦慮量表做為研究
工具之文章發現，以因素分析檢定醫院焦慮憂鬱量表有很好的建構效度，至於內 在信度部分，焦慮次量表之Cronbach’α值為 .68至 .93，憂鬱次量表之Cronbach’α 值為 .67至 .90，兩次量表之敏感性(sensitivity)與特異性(specificity)均可達 .80。
希臘學者Michopoulou等人(2008)的研究，以貝式憂鬱量表(BDI)以及情境特質焦
慮量表(STAI)檢定醫院焦慮憂鬱量表的同時效度(concurrent validity)，結果指出兩 次量表分別與貝式憂鬱量表(BDI)以及情境特質焦慮量表(STAI)間有高度相關，
醫院焦慮量表與情境焦慮量表相關性為 .774，醫院憂鬱量表與貝式憂鬱量表相 關性為 .722 (Michopoulou et al., 2008)。
至於在國內的研究應用上，學者莊、王、林及傅(1999)將量表翻譯成中文版 後用於62為慢性頭痛病人，結果顯示量表之內在一致性Cronbach’α值為 .84，
折半信度為 .849；憂鬱次量表計分高於 10 分時，其敏感度為 .857，特異性 為 .333；焦慮次量表計分高於 13 分時，其敏感度為 .842，特異性為 .419。另 外，此量表也應用於癌症病人測量疼痛對焦慮、憂鬱之影響，在90 位癌症病人 的測試中，焦慮、憂鬱二次量表的內在一致性高，Cronbach’α 值分別為 .82 及 .77，一週後之再測信度的相關細數為 .64至 .83，顯示問卷具有良好穩定度
(陳、史、王、賴、張、陳，1999)。本研究醫院焦慮量表之內在信度cronbach’s α
值為 .618。
本研究所使用之中文版簡易McGill疼痛量表及中文版醫院焦慮量表均經原 翻譯者同意後，才使用。
三、生理指標測量
本研究採用Task Force® Monitor 3040i儀器測量病人之生理指標，如血液動 力學、自律神經反應及組織氧合狀態。血液動力學的測量包括監測病人之心跳 (heart rate, HR)、血壓(blood pressure, BP)、全身血管阻力指數(total peripheral resistance index, TPRI)、心輸出量(cardiac output, CO)以及心臟指數(cardiac index, CI)。當病人發生心跳加速、血壓增高、心臟輸出量增加以及血管收縮時，代表 其手術後疼痛與焦慮程度增強(Ashburn & Ready, 2001；Coda & Bonica, 2001)。
Task Force® Monitor 3040i儀器心跳可測量的範圍30至150bpm，血壓可測量的 範圍50mmHg至250mmHg。
自律神經反應的測量包括監測病人之心率變異性(heart rate variability, HRV) 及Baroreceptor反射敏感性(Baroreceptor reflex sensitivity, BRRS)。其中心率變異 性評估是測量短時間頻率分析的高頻(High Frequency, HF)、低頻(Low frequency,
LF)及低高頻比值(LF/HF ratio)三種指標。經由心率變異性及Baroreceptor反射敏
感性(BRRS)的分析，來了解病人自律神經系統的調控情形。根據1996年歐洲心 臟醫學會及北美心律調節及電生理學會的標準，心率變異性的高頻(HF)為 .15 至 .4Hz，代表心臟迷走神經活性，低頻(LF)為 .04 至 .15Hz，代表心臟交感神 經與迷走神經活性總合，低高頻比值(LF/HF ratio)代表心臟交感與副交感神經之 平衡狀態，較高值代表交感神經活性大於副交感神經活性，反之則表示副交感神 經活性大於交感神經活性(Task Force of European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996)。
Baroreceptor反射敏感性(BRRS)的評估則是以Task Force® Monitor 3040i儀 器測量病人之壓力反射效益指標(Baroreflex effectiveness index, BEI)，也就是收縮 血壓次數(ramp count)與Baroreceptor反射反應次數(event count)二者間之比值。
當 Baroreceptor 反射反應之次數(event count)以及壓力反射效益指標(Baroreflex effectiveness index, BEI)增加，則表示病人之副交感神經(迷走神經)興奮所致(Di Rienzo, Parati, Castiglioni, Tordi, Mancia, & Pedotti, 2001；Levick, 2003)，另 Duschek及Del Paso(2007)文獻指出Baroreceptor活性亢奮時會產生大腦廣泛性的 抑制活動，包含降低皮質層的活性、促進睡眠以及減低疼痛的敏感性，此外，也 會調整副交感神經對心臟活動的影響。
組織氧合狀態的測量則是監測病人之周邊血氧飽和數值(SpO2)，Task Force® Monitor 3040i儀器可測量的範圍70％至100％。Task Force® Monitor 3040i儀器 於研究使用前及研究進行中每3個月，會經儀器廠商校正。
四、術後止痛藥使用總量