H EPATI TI S B D I TI N JAU D ARI KESEH ATAN M ASYARAKAT D AN UPAYA PEN CEGAH AN
dr . FAZI D AH AGUSLI N A SI REGAR
Fa k u lt a s Ke se h a t a n m a sya r a k a t Un ive r sit a s Su m a t e r a Ut a r a I . PEN D AH ULUAN
Hepat it is B m erupak an peny ak it y ang bany ak dit em uk an didunia dan dianggap sebagai persoalan k esehat an m asyarak at y ang harus diselesaikan. Hal ini k arena selain prevalensiny a t inggi, v irus hepat it is B dapat m enim bulk an problem a pasca ak ut bahk an dapat t erj adi cirroshis hepat it is dan k arsinom a hepat oseluler prim er. Sepuluh persen dari infek si v irus hepat it is B ak an m enj adi kronik dan 20 % penderit a hepat it is kronik ini dalam w akt u 25 t ahun sej ak t ert ular ak an m engalam i cirroshis hepat is dan k arsinom a hepat oselluler ( hepat om a) . Kem ungkinan akan m enj adi kronik lebih t inggi bila infeksi t erj adi pada usia balit a dim ana respon im un belum berkem bang secara sem purna.
Pada saat ini didunia diperkirnk an t erdapat k ira- k ira 350 j ut a orang pengidap ( carier) HBsAg dan 220 j ut a ( 78 % ) diant arany a t erdapat di Asia t erm asuk I ndonesia. Berdasark an pem erik saan HBsAg pada k elom pok donor darah di I ndonesia prevalensi Hepat it is B berkisar ant ara 2,50- 36,17 % ( Sulaim an, 1994) . Selain it u di I ndonesia infek si v irus hepat it is B t erj adi pada bay i dan anak , diperkirak an 25 - 45,g% pengidap adalah k arena infek si perinat al. Hal ini berart i bahw a I ndonesia t erm asuk daerah endem is peny ak it hepat it is B dan t erm asuk negara yang dihim bau oleh WHO unt uk m elaksanakan upaya pencegahan ( I m unisasi) .
Hepat it is B biasany a dit ularkan dari orang k e orang m elalui darah/ darah produk yang m em punyai konsent rasi virus hepat it is B yang t inggi, m elalui sem en, m elalui saliva, m elalui alat - alat yang t ercem ar virus hepat it is B sepert i sisir, pisau cuk ur, alat m ak an, sik at gigi, alat k edok t eran dan lain- lain. Di I ndonesia k ej adian hepat it is B sat u diant ara 12- 14 orang, y ang berlanj ut m enj adi hepat it is k ronik, chirosis hepat is dan hepat om a. Sat u at au dua k asus m eninggal ak ibat hepat om a.
Mengingat j um lah k asus dan ak ibat hepat it is B, m ak a diperluk an pencegahan sedini m ungkin. Pencegahan yang dilakukan m eliput i pencegahan penularan peny ak it peny ak it hepat it is B m elalui Healt h Prom ot ion dan pencegahan penyakit m elalui pem berian vasinasi. Menurut WHO bahw a pem berian v ak sin hepat it is B t idak ak an m eny em buhk an pem baw a k um an ( carier) y ang k ronis, t et api diy ak ini 95 % efekt if m encegah berkem bangny a penyakit m enj adi carier.
Tuj uan t ulisan ini adalah unt uk m enggam bark an peny ak it hepat it is B, epidem iologi, cara penularan dan upay a pencegahan y ang dapat dilak uk an agar k asus hepat it is t idak m eningk at .
I I . EPI D EM I OLOGI H EPATI TI S B
2 .1 . ETI OLOGI D AN M ASA I N KUBASI BEP A Tm S B
Hepat it is B disebabk an oleh v irus hepat it is B ( VHB) . Virus ini pert am a k ali dit em ukan oleh Blum berg pact a t ahun 1965 dan di kenal dengan nam a ant igen Aust ralia. Virus ini t erm asuk DNA virus.
geogm fik dan rasial dalam penyebarannya. Virus hepat it is B m em punyai m asa ink ubasi 45- 80 hari, rat a- rat a 80- 90 hari.
2 .2 . SUM BER D AN CARA PEN ULARAN V I RUS H EPATI TI S B 2 .2 .1 . Su m be r Pe n u la r a n V ir u s H e pa t it is B.
Dalam k epust ak aan disebut k an sum ber penularan v irus Hepat it is B berupa:
! Darah ! Saliva
! Kont ak dengan m uk osa penderit a v irus hepat it is B ! Feces dan urine
! Lain- lain: Sisir, pisau cuk ur, selim ut , alat m ak an, alat k edok t eran y ang t erkont am inasi v irus hepat it is B. Selain it u dicurigai penularan m elalui nyam uk at au serangga penghisap darah.
2 .2 .2 . Ca r a pe n u la r a n vir u s H e pa t it is B
Penularan infeksi virus hepat it is B m elalui berbagai cara yait u :
a. Parent eral : dim ana t erj adi penem busan k ulit at au m uk osa m isalny a m elalui t usuk j arum at au benda y ang sudah t ercem ar v irus hepat it is B dan pem buat an t at t oo
b. Non Parent eral : karena persent uhan yang erat dengan benda yang t ercem ar v irus hepat it is B.
Secara epidem iologik penularan infek si v irus hepat it is B dibagi 2 cara pent ing yait u:
a. Penularan vert ikal; yait u penularan infeksi virus hepat it is B dari ibu yang HBsAg posit if k epada anak y ang dilahirkan y ang t erj adi selam a m asa perinat al. Resik o t erinfeksi pada bay i m encapai 50- 60 % dan bervariasi ant ar negara sat u dan lain berkait an dengan k elom pok et nik .
Dat a m engenai prevalensi HBsAg pada w anit a ham il di beberapa daerah di I ndonesia ( t abel 1) .
b. Penularan horizont al; yait u penularan infeksi virus hepat it is B dari seorang pengidap v irus hepat it is B k epada orang lain disek it arny a, m isalny a: m elalui hubungan seksual.
Ta be l 1 . Pr e va le n si H bsAg pa da w a n it a h a m il dibe be r a pa t e m pa t di I n don e sia
D AERAH JUM LAH I BU H bsAG ( % ) PEN ELI TI
Surabay a 1016 4,6 Edison1989 Denpasar 569 2,46 Mont essori 1991
1552 2,58 Surya 1991
Mat aram 3078 3,8 Soew igny o 1993
Solo 1800 3,4 Suparyant o 1993
2 .3 . FAKI OR - FAKTOR YAN G M EM PEN GARUH I TERJAD I N YA H EPATI TI S B
2.3.1. Fakt or Host ( Penj am u)
Adalah sem ua fak t or y ang t erdapat pada diri m anusia y ang dapat m em pengaruhi t im bul sert a perj alanan peny ak it hepat it is B. Fak t or penj am u m eliput i:
a. Um ur
b. Jenis k elam in
Berdasark an sex rat io, w anit a 3x lebih sering t erinfeksi hepat it is B dibanding pria.
c. Mek anism e pert ahanan t ubuh
Bay i baru lahir at au bay i 2 bulan pert am a set elah lahir lebih sering t erinfeksi hepat it is B, t erut am a pada bay i y ang sering t erinfeksi hepat it is B, t erut am a pada bay i y ang belum m endapat im unisasi hepat it is B. Hal ini karena sist em im un belum berkem bang sem purna.
d. Kebiasaan hidup
Sebagian besar penularan pada m asa rem aj a disebabk an k arena ak t iv it as seksual dan gaya hidup sepert i hom oseksual, pecandu obat narkot ika sunt ikan, pem akaian t at t o, pem akaian akupunt ur.
e. Pekerj aan
Kelom pok resik o t inggi unt uk m endapat infek si hepat it is B adalah dok t er, dok t er bedah, dok t er gigi, peraw at , bidan, pet ugas k am ar operasi, pet ugas laborat orium dim ana m erek a dalam pek erj aan sehari- hari k ont ak dengan penderit a dan m at erial m anusia ( darah, t inj a, air k em ih) .
2.3.2. Fakt or Agent
Peny ebab Hepat it is B adalah v irus hepat it is B t erm asuk DNA v irus. Virus Hepat it is B t erdiri at as 3 j enis ant igen y ak ni HBsAg, HBcAg, dan HBeAg. Berdasark an sifat im unologik prot ein pada HBsAg, v irus dibagi at as 4 subt ipe y ait u adw , adr, ay w , dan ay r y ang m eny ebabk an perbedaan geografi dalam peny ebaranny a.Subt y pe adw t erj adi di Eropah, Am erik a dan Aust ralia. Subt y pe ay w t erj adi di Afrik a Ut ara dan Selat an. Subt y pe adw dan adr t erj adi di Malay sia, Thailand, I ndonesia. Sedangk an subt y pe adr t erj adi di Jepang dan China.
2.3.3. Fakt or Lingkungan
Merupakan keseluruhan kondisi dan pengaruh luar yang m em pengaruhi perkem bangan hepat it is B. Yang t erm asuk fak t or lingk ungan adalah:
! Lingkungan dengan sanit asi j elek
! Daerah dengan angk a prevalensi VHB ny a t inggi ! Daerah unit pem bedahan: Ginek ologi, gigi, m at a. ! Daerah unit laborat orium
! Daerah unit bank darah ! Daerah t em pat pem bersihan ! Daerah dialisa dan t ransplant asi. ! Daerah unit peraw at an peny ak it dalam
2 .4 . PATOLOGI H EPATI TI S B
Pada m anusia hat i m erupak an t arget organ bagi v irus hepat it is B. Virus Hepat it is B ( VHB) m ula- m ula m elek at pada resept or spesifik dim em bran sel hepar k em udian m engalam i penet rasi k e dalam sit oplasm a sel hepar. Dalam sit oplasm a VHB m elepaskan m ant elnya, sehingga m elepaskan nukleokapsid. Selanj ut nya nukleokapsid akan m enem bus dinding sel hat i. Di dalam int i asam nukleat VHB ak an k eluar dari nuk leokapsid dan ak an m enem pel pada DNA hospes dan berint egrasi; pada DNA t ersebut . Selanj ut nya DNA VHB m em erint ahkan gel hat i unt uk m em bent uk prot ein bagi v irus baru dan k em udian t erj adi pem bent uk an virus baru. Virus ini dilepaskan ke peredaran darah, m ekanism e t erj adinya kerusakan hat i yang kronik disebabkan karena respon im unologik penderit a t erhadap infek si. Apabila reak si im unologik t idak ada at au m inim al m ak a t erj adi k eadaan k arier sehat .
hat i disert ai infilt rasi sel- sel hat i dengan hist iosit . Bila nekrosis m eluas ( m asif) t erj adi hepat it is ak ut fulm inan.
Bila penyakit m enj adi kronik dengan peradangan dan fibrosis m eluas didaerah port al dan bat as ant ara lobulus m asih ut uh, m ak a ak an t erj adi hepat it is k ronik persist en. Sedangk an bila daerah port al m elebar, t idak t erat ur dengan nek rosis diant ara daerah port al y ang berdekat an dan pem bent uk an sept a fibrosis y ang m eluas m ak a t erj adi hepat it is k ronik ak t if.
2 .5 . M AN I FESTASI KLI N I S H EPATI TI S B
Berdasarkan gej ala klinis dan pet unj uk serologis, m anifest asi klinis hepat it is B dibangi 2 y ait u :
1. Hepat it is B ak ut y ait u m anifest asi infek si v irus hepat it is B t erhadap indiv idu yang sist em im unologinya m at ur sehingga berakhir dengan hilangnya virus hepat it is B dari t ubuh k ropes.
Hepat it is B ak ut t erdiri at as 3 y ait u : a. Hepat it is B ak ut y ang k has
b. Hepat it is Fulm inan c. Hepat it is Subk linik
2. Hepat it is B k ronis y ait u m anifest asi infek si v irus hepat it is B t erhadap indiv idu dengan sist em im unologi kurang sem purna sehingga m ekanism e, unt uk m enghilangk an VHB t idak efekt if dan t erj adi k oeksist ensi dengan VHB.
! H e pa t it is B a k u t y a n g k h a s
Bent uk hepat it is ini m eliput i 95 % penderit a dengan gam baran ikt erus yang j elas. Gej ala klinis t erdiri at as 3 fase yait u :
1. Fase Praikt erik ( prodrom al)
Gej ala non spesifik, perm ulaan peny ak it t idak j elas, dem am t inggi, anoreksia, m ual, ny eri didaerah hat i disert ai perubahan w arna air k em ih m enj adi gelap. Pem eriksaan laborat orium m ulai t am pak kelainan hat i ( kadar bilirubin serum , SGOT dan SGPT, Fosfat ose alk ali, m eningk at ) .
2. Fase lkt erik
Gej ala dem am dan gast roint est inal t am bah hebat disert ai hepat om egali dan splenom egali. t im bulny a ikt erus m ak in hebat dengan puncak pada m inggu k edua. set elah t im bul ikt erus, gej ala m enurun dan pem erik saan laborat orium t es fungsi hat i abnorm al.
3. Fase Penyem buhan
Fase ini dit andai dengan m enurunnya kadar enzim am inot ransferase. pem besaran hat i m asih ada t et api t idak t erasa ny eri, pem erik saan laborat orium m enj adi norm al.
! H e pa t it is Fu lm in a n
Bent uk ini sek it ar 1 % dengan gam baran sak it berat dan sebagian besar m em puny ai prognosa buruk dalam 7- 10 hari, lim a puluh persen ak an berak hir dengan kem at ian. Adakalanya penderit a belum m enunj ukkan gej ala ikt erus yang berat , t et api pem erik saan SGOT m em berikan hasil y ang t inggi pada pem erik saan fisik hat i m enj adi lebih kecil, kesadaran cepat m enurun hingga kom a, m ual dan m unt ah y ang hebat disert ai gelisah, dapat t erj adi gagal ginj al ak ut dengan anuria dan urem ia.
! H e pa t it is Kr on ik
2 .6 . KELOM POK RESI KO TI N GGI TERKEN A H EPATI TI S B
Dalam epidem iologi Hapat it is B dik enal k elom pok resik o t inggi y ang lebih sering t erkena infeksi Virus B dibandingkan yang lain, yang t erm asuk kelom pok ini adalah :
1. lndividu yang karena profesi / pekerj aannya at au lingkungannya relat if lebih sering k et ularan, m isal : pet ugas k esehat an ( dokt er, dok t er gigi, peraw at , bidan) , pet ugas laborat orium , pengguna j arum sunt ik, w anit a t una susila, pria hom oseksual, supir, dukun bayi, bayi yang dilahirkan dari ibu yang t erinfeksi hepat it is B.
2. I ndividu dengan kelainan sist em kekebalan selular, m isal penderit a hem ofilia, hem odialisa, leukem ia lim fosit ik, penderit a sindrom a Dow n dan penderit a yang m endapat t erapi im unosupresif.
2 .7 . PREV ALEN SI H EPATI TI S B D I I N D ON ESI A
Berdasarkan laporan Sist em Surveilance Terpadu ( SST) sam pai dengan t ahun 1997, t erlihat adanya penurunan j um lah kasus hepat it is di Puskesm as dan rum ah sakit yait u dari 48.963 kasus pada t ahun 1992 m enj adi 16.108 kasus pada t ahun 1997. Sedangkan penderit a raw at inap di rum ah sakit pada kurun w akt u 5 t ahun berflukt uasi. CFR penyakit hepat it is dari kasus raw at inap di RS sej ak t ahun 1992 sam pai dengan 1997 t erlihat ada penurunan yait u dari 2,2 m enj adi 1,64 ( t abel 2) . Menurut dat a per propinsi t abun 1997 bahw a k asus hepat it is paling bany ak t erj adi di Jaw a Tim ur ( 3002 k asus) , Sum at era Ut ara ( 1564 k asus) dan Jaw a Tengah ( 1454 k asus) dengan CFR m asing- m asing 2,8 % ; 1,71 % dan 2,15 % ( lam piran 1) .
Penelit ian di 14 rum ah sakit pada t ahun 1994- 1996 m endapat kan bahw a kasus hepat it is B pada t ahun 1994 berj um lah 491 dengan 167 kasus di RS Husada Jakart a, t ahun 1995 sebesar 662 kasus dengan 203 kasus di RS Husada Jakart a dan t ahun 1996, sebesar 278 kasus dengan 69 kasus di RS Pelni Jakart a ( t abel 3) .
Penelit ian oleh Hart ono 1991 m enem uk an angk a prevalensi Hepat it is B di Boj ana Flores sebesar 7,3 % , Sanj ay a dk k m enem uk an HBsAg dan ant i HBs pada anak m urid TK dan SD adalah 4 % ( HBsAg) dan 14,9 % ( ant i HBs) .
Pada aw al t ahun 1993 dilakukan pem eriksaan HBsAg dan ant i HBs pada sej um lah 5.009 sam pel darah y ang diam bil dari k aryaw an RS Cipt om angunk usum o dan didapat hasil HBsAg 4,59 % dan ant i HBs 35,72 % ( Sulaim an A, 1993) . Hasil penelit ian donor darah y ang dilak uk lan Nam ru- 2 dengan m et ode Ellisa t ahun 1993 m em berikan hasil sepert i t erlihat pada t abel 4.
Ta be l 2 Ju m la h Pe n de r it a H e pa t it is de n ga n CFR Pe n y a k it Ta h u n 1 9 9 2 -1 9 9 7
Ju m la h Pe n y a k it
K/ KRS/ M a t i/ CFR
Ju m la h Pe n de r it a da n CFR ( % )
1 9 9 2 1 9 9 3 1 9 9 4 1 9 9 5 1 9 9 6 1 9 9 7 Hepat it is K
KRS Mat i CFR
48.963 9.832 217 2,2
34.666 6.466 181 2,8
33.534 7.540 192 2,5
33.102 8.226 191 2,3
32.900 8.729 201 2,3
[image:5.595.91.512.558.648.2]Tabel 3. Kasus Hepat it is B Menurut Rum ah Sak it 1994- 1996
N o Ru m a h Sa k it 1 9 9 4 1 9 9 5 1 9 9 6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
RSCM ( Jak art a) Pelni ( Jakart a) St .Carolus ( Jak art a) Husada ( Jak art a)
Hasan Sadikin ( Bandung) Kariadi ( Sem arang) Roem ani ( Sem arang) Dr. Soet om o ( Surabay a) William Boot ( Surabaya) M.Dj am il ( Padang) Yos Soedarso ( Padang) Sanglah ( Bali)
Mat aram
W.Z. Yohanes ( Kupang)
12 99 30 107 15 59 6 50 14 0 9 45 27 9 12 140 28 203 19 53 21 47 19 18 10 27 33 16 6 69 35 13 11 46 14 22 10 9 2 18 11 6
491 662 278
Ta be l 4 . Pr e va le n si H bsAg D on or da r a h di Be be r a pa D a e r a h di I n don e sia Te m pa t Ju m la h Sa m pe l H bsAg
( + ) % Medan Padang Bandung Pont ianak Banj arm asin Palangkar aya Uj ung Pandang Manado Palu Bali Dili Kupang Mat aram 196 186 500 199 200 200 300 198 196 300 94 82 197 14 13 21 11 5 12 45 18 24 8 34 21 41 7,14 7,00 4,20 5,52 2,50 6,00 15,00 9,10 12,24 8,00 36,17 25,61 20,81
2848 267 9,38
I I I . PEN CEGAH AN H EPATI TI S B
Menurut Park ada lim a pok ok pencegahan y ait u : 1. Healt h Prom ot ion, usaha peningkat an m ut u kesehat an 2. Specifik Prot ect ion, perlindungan secara khusus
3. Early Diagnosis dan Prom pt Treat m ent , pengenalan dini t erhadap peny ak it , sert a pem berian pengobat an y ang t epat
4. Usaha m em bat asi cacat 5. Usaha rehabilit asi
Dalam upay a pencegahan infek si Virus Hepat it is B, sesuai pendapat Effendi dilakukan dengan m enggabungkan ant ara pencegahan penularan dan pencegahan peny ak it .
A. PEN CEGAH AN PEN ULARAN H EPATI TI S B
Pencegahan dapat dilak uk an dengan m elalui t indak an Healt h Prom ot ion baik pada hospes m aupun lingkungan dan perlindungan khusus t erhadap penularan.
[image:6.595.88.497.293.514.2]! Pencegahan virus hepat it is B m elalui lingkungan, dilakukan m elalui upaya: m eningkat kan perhat ian t erhadap kem ungkinan penyebaran infeksi VHB m elalui t indakan m elukai sepert i t indik, akupunt ur, perbaikan sarana k ehidupan di k ot a dan di desa sert a pengaw asan k esehat an m ak anan y ang m eliput i t em pat penj ualan m akanan dan j uru m asak sert a pelayan rum ah m ak an.
! Perlindungan Khusus Terhadap Penularan Dapat dilakukan m elalui st erilisasi benda- benda yang t ercem ar dengan pem anasan dan t indakan khusus sepert i penggunaan sarung t angan bagi pet ugas k esehat an, pet ugas laborat orium yang langsung bersinggungan dengan darah, serum , cairan t ubuh dari penderit a hepat it is, j uga pada pet ugas k ebersihan, penggunaan pak aian khusus sew akt u kont ak dengan darah dan cairan t ubuh, cuci t angan sebelum dan sesudah kont ak dengan penderit a pada t em pat khusus selain it u perlu dilak uk an pem erik saan HBsAg pet ugas k esehat an ( Onk ologi dan Dialisa) unt uk m enghindarkan kont ak ant ara pet ugas kesehat an dengan penderit a
B. PEN CEGAH AN PEN YAKI T
Pencegahan penyakit dapat dilakukan m elalui im m unisasi baik akt if m aupun pasif
1 . I m m u n isa si Ak t if
Pada negara dengan prevalensi t inggi, im m unisasi diberik an pada bay i y ang lahir dari ibu HBsAg posit if, sedang pada negara y ang prevalensi rendah im m unisasi diberik an pada orang y ang m em puny ai resik o besar t ert ular. Vak sin hepat it is diberik an secara int ra m uskular sebany ak 3 k ali dan m em berikan perlindungan selam a 2 t ahun.
Program pem berian sebagai berik ut :
Dew asa: Set iap k ali diberik an 20 µg I M y ang diberik an sebagai dosis aw al, k em udian diulangi set elah 1 bulan dan berik ut ny a set elah 6 bulan.
Anak : Diberikan dengan dosis 10 µg I M sebagai dosis aw al , k em udian diulangi set elah 1 bulan dan berik ut ny a set elah 6 bulan.
Ja du a l im m u n isa si ba y i di Pu sk e sm a s/ Posy a n du
Um u r An t ige n
2 bulan 3 bulan 4 bulan 9 bulan
BCG, Polio 1, DPT 1 HB 1, Polio 2, DPT 2 HB 2, Polio 3, DPT 3 HB 3, Polio 4, Cam pak
Ja du a l im m u n isa si ba y i di Ru m a h Sa k it
Um u r An t ige n
0 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 7 bulan 9 bulan
BCG, Polio 1, HB 1 HB 2, Polio 2, DPT 1 Polio 3, DPT 2 Polio 4, DPT 3 HB 3
Cam pak
2 . I m m u n isa si Pa sif
KESI M PULAN
Hepat it is B m erupak an persoalan k esehat an m asyarak at y ang perlu segera dit anggulangi, m engingat prevalensi y ang t inggi dan ak ibat y ang dit im bulk an hepat it is B.
Penularan hepat it is B t erj adi m elalui k ont ak dengan darah / produk darah, saliva, sem en, alat - alat y ang t ercem ar hepat it is B dan inokulasi perkut an dan subkut an secara t idak sengaj a. Penularan secara parent eral dan non parent eral sert a v ert ikal dan horizont al dalam k eluarga at au lingk ungan.
Resik o unt uk t erkena hepat it is B di m asyarak at berkait an dengan k ebiasaan hidup y ang m eliput i ak t iv it as sek sual, gay a hidup bebas, sert a pekerj aan yang m em ungkinkan kont ak dengan darah dan m at erial penderit a.
Pengendalian penyakit ini lebih dim ungkinkan m elalui pencegahan dibandingkan pengobat an yang m asih dalam penelit ian. Pencegahan dilakukan m eliput i pencegahan penularan peny ak it dengan k egiat an Healt h Prom ot ion dan Spesifik Prot ect ion, m aupun pencegahan penyakit dengan im unisasi akt if dan pasif.
D AFTAR PUSTAKA
Benenson Abraham S, 1990, Cont rol of Com m unicable disease in Man, Fift eent h edit ion, Washingt on DC.
Depk es RI , 1998, Profil Kesehat an I ndonesia, Depk es RI , Jak art a
Harrison, Principle of I nt ernal Medicine Edisi 9. Gangguan Hepat obilier dan
Pankreas. Pent erj em ah Adhi Dharm a. Penerbit Buku Kedokt eran, Jakart a
Ut ara.
Markum , 1997, I m unisasi. FKUI , Jakar t a
Maria H, 1997, Hepat it is B Makin Meningkat , Maj alah Kesehat an Masyarakat I ndonesia; t ahun XXV, nom or 7
Soeparm an, 1987, I lm u Peny akit Dalam .Edisi 2, Balai Penerbit UI .
Sulaim an Ali, Yulit asari, 1995. Virus Hepat it is A sam pai E di I ndonesia, Yayasan Penerbit an I DI , Jakart a
