i
SKRIPSI
FINURIL HIDAYAH
STUDI PENGGUNAAN KLOPIDOGREL SEBAGAI
ANTIPLATELET PADA PASIEN
ISCHEMIC
CEREBROVASCULAR ACCIDENT
(CVA)
DI INSTALASI RAWAT INAP
(Penelitian di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang)
PROGRAM STUDI FARMASI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
ii
Lembar Pengesahan
STUDI PENGGUNAAN KLOPIDOGREL SEBAGAI
ANTIPLATELET PADA PASIEN
ISCHEMIC
CEREBROVASCULAR ACCIDENT
(CVA)
DI INSTALASI RAWAT INAP
(Penelitian di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang)
SKRIPSI
Dibuat untuk memenuhi syarat mencapai gelar Sarjana Farmasi pada Program Strudi Farmasi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Malang 2012
Oleh:
FINURIL HIDAYAH NIM : 08040100
Disetujui Oleh:
Pembimbing I
Dra. Lilik Yusetyani., Apt., Sp.FRS NIP. UMM 114.0704.0450
Pembimbing II
iii
Lembar Pengujian
STUDI PENGGUNAAN KLOPIDOGREL SEBAGAI
ANTIPLATELET PADA PASIEN
ISCHEMIC
CEREBROVASCULAR ACCIDENT
(CVA)
DI INSTALASI RAWAT INAP
(Penelitian di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang)
SKRIPSI
Telah diuji dan dipertahankan di depan tim penguji pada tanggal
4 Agustus 2012
Oleh:
FINURIL HIDAYAH NIM : 08040100
Disetujui oleh : Tim Penguji
Penguji I Penguji II
Dra. Lilik Yusetyani, Apt., Sp.FRS Drs. Didik Hasmono, Apt., MS. NIP. UMM 114.0704.0450 NIP. 1195809111986011001
Penguji III Penguji IV
iv
KATA PENGANTAR
Bismillahirrohmanirrohim
Assalamu’alaikum warohmatullahi wabarokatuh
Puji syukur tercurahkan hanya kepada ALLAh SWT, Tuhan Semesta Alam karena berkat rahmad dan ridhoNya, penulis dapat menyelesaikan skripsi yang
berjudul STUDI PENGGUNAAN KLOPIDOGREL SEBAGAI
ANTIPLATELET PADA PASIEN ISCHEMIC CEREBROVASCULAR ACCIDENT (CVA) DI INSTALASI RAWAT INAP (Penelitian Dilakukan di
Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang).
Skripsi ini diajukan untuk memenuhi syarat mencapai gelar Sarjana Farmasi pada Program Studi Farmasi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang. Dalam penyusunan skripsi ini penulis tidak terlepas dari peranan pembimbing dan bantuan dari seluruh pihak. Oleh karena itu, dengan segala kerendahan hati, penulis ingin mengucapkan banyak terima kasih kepada : 1. ALLAH SWT, Tuhan Semesta Alam yang memberikan rahmat, nikmat dan
hidayahNya kepada makhlukNya, beserta Rasulullah SAW, nabi akhir zaman dengan cahaya islaminya sebagai penerang hidup umat manusia. 2. Ibu Tri Lestari H., M.Kep., Sp.Mat., selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Malang yang telah memberikan kesempatan penulis menimba ilmu di Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang.
3. Bapak Dr. dr. Basuki B. Purnomo, Sp.U., selaku Direktur RSU Dr. Saiful Anwar Malang yang telah memberikan kesempatan penulis melakukan penelitian untuk menyelesaikan skripsi dengan baik.
4. Ibu Dra. Arofa Idha, Apt., selaku Kepala Instalasi Farmasi RSU Dr. Saiful Anwar Malang yang telah memberikan kesempatan penulis melakukan penelitian untuk menyelesaikan skripsi dengan baik.
v
6. Ibu drg. Asri Kusuma Djadi, MMR., selaku Kepala Bidang Pendidikan dan Penelitian yang telah membantu proses perijinan penelitian yang dilakukan oleh penulis
7. Ibu Dra. Uswatun Chasanah, Apt., selaku Pembantu Dekan II sekaligus Ketua Program Studi Farmasi Universitas Muhammadiyah Malang yang telah memberi motivasi dan kesempatan penulis menimba ilmu di Program Studi Farmasi Universitas Muhammadiyah Malang.
8. Ibu Dra. Lilik Yusetyani, Apt., Sp.FRS, selaku Dosen Pembimbing I, yang dengan penuh kesabaran, membimbing dan mengarahkan sehingga skripsi ini dapat terselesaikan dengan baik.
9. Bapak Drs. Didik Hasmono, Apt., MS., selaku Dosen Pembimbing II, yang selalu meluangkan waktu dalam membimbing dan memberikan arahan serta kesempatan dan motivasi untuk menyelesaikan skripsi ini dengan baik. 10. Ibu Hidajah Rachmawati, S.Si., Apt., Sp.FRS, selaku Dosen Penguji I yang
telah banyak memberikan kritik dan saran dengan senyuman yang selalu mengembang demi kesempurnaan skripsi ini.
11. Ibu Nailis Syifa‟, S.Farm., Apt., M.Sc., selaku Dosen Penguji II yang telah banyak memberikan kritik dan saran dengan kesabaran memberikan motivasi demi kesempurnaan skripsi ini.
12. Ibu Arina Swastika Maulita, S.Farm., Apt., selaku Dosen Farmasi Universitas Muhammadiyah Malang yang selalu sabar dalam membantu kelancaran pelaksanaan ujian sampai dengan prosesi menuju gelar Sarjana Farmasi.
13. Staf Pengajar, laboratorium, dan Tata Usaha Program Studi Farmasi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang yang banyak memberikan ilmu, motivasi dan semangat selama menjalani masa studi di bangku perkuliahan.
vi
15. Orang tua tersayang, Abah Misnan dan Ibu Kunaifah, dengan kesabaran dalam doa selalu mampu membangkitkan motivasi yang tiada henti ketika mulai terjatuh dan terjatuh sampai mampu berdiri kembali. Terimakasih atas limpahan kasih dan sayang yang tidak dapat ditemukan dalam kata untuk ungkapkan.
16. Saudara terkasih, Nailil Maulidatul Itsniah, Milda Kurrotul „Aini, Najwaa Naura Ramadhani, Andi Irwanto, Syah Reza P.M., Aufa Rahmawati K.P., Titissari Trisna Putri, yang selalu menorehkan senyum dalam penat dan lelah.
17. Amy Kurdi dan keluarga, yang memberikan banyak waktu, kesempatan dan pembelajaran yang berlimpah.
18. Sahabat klinik sayang, Maria Ayu Kartika Sari, Norma Yulina, Agustin Rafikayanti, Damas Gigih, Nur Shauma, Yofrita, Renny, terima kasih atas
spirit of together yang selalu kalian “nyanyikan”, so mean guys.
19. Sahabat-sahabat indah, Clusive Meza Perwitasari dan Ikrimah Khaerun Nisa, terima kasih kawan untuk motivasinya.
20. Semangatku, Dimas Purwo Nugroho, terima kasih untuk setiap langkah kecil bersama dalam suka maupun duka, terima kasih.
Jasa dari semua pihak yang telah membantu dalam penelitian ini, penulis tidak mampu membalas dengan apapun. Semoga amal perbuatan semua pihak mendapat imbalan dari Allah SWT. Penulis menyadari bahwa skripsi ini jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca demi kebaikan skripsi ini. Semoga penulisan ini dapat berguna bagi penelitian berikutnya, amiin.
Wassalamu’alaikum warohmayullohi wabarokatuh
Malang, 4 Agustus 2012
Penyusun
vii
RINGKASAN
STUDI PENGGUNAAN KLOPIDOGREL SEBAGAI ANTIPLATELET PADA PASIEN ISCHEMIC CEREBROVASCULAR ACCIDENT (CVA)
DI INSTALASI RAWAT INAP
(Penelitian di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang)
Stroke adalah sindrom yang terdiri dari tanda dan/atau gejala hilangnya fungsi sistem saraf pusat fokal (atau global) yang berkembang cepat (dalam detik atau menit). Gejala-gejala ini berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian. Stroke diklasifikasikan menjadi dua, yakni stroke iskemik dan stroke hemoragik. Stroke iskemik terjadi sebanyak 88% dari keseluruhan kasus stroke yang disebabkan oleh pembentukan trombus lokal atau emboli serebral yang menyumbat pembuluh darah.
Berkembangnya penyakit degeneratif arterial yang signifikan meningkat pada beberapa faktor resiko vaskular seperti umur, hipertensi, diabetes melitus, merokok, hiperkolesterolemia, alkohol, kontrasepsi oral, fibrinogen plasma, dan riwayat penyakit vaskular dalam keluarga. Penatalaksaan terapi dini pada penderita stroke iskemik akut meliputi upaya menegakan diagnosis dengan segera, melakukan terapi umum dan penyulit akut, melakukan terapi spesifik fase akut, dan menentukan penatalaksanaan selanjutnya. Untuk pengobatan gejala akut yakni dengan pemberian Recombinant Tissue-Type Plasminogen Activator (rt-PA). Sedangkan untuk pencegahan sekunder, dapat dilakukan dengan pemberian non kardioembolik, kardioembolik (terutama antifibrilasi), preventif hipertensi, preventif normotensi, dislipidemik dan normal lipid. Terapi non kardioembolik termasuk di dalamnya adalah terapi antiplatelet seperti aspirin, dipiridamol, dan klopidogrel.
Salah satu agen antiplatelet pada pasien dengan stroke iskemik, infark miokardium, ataupun penyakit vaskular yakni klopidogrel. Studi CAPRIE dengan metode double-blind melakukan penelitian perbandingan penggunaan antiplatelet aspirin dan klopidogrel. Pasien secara acak diberikan terapi aspirin dengan dosis 325 mg per hari dan klopidogrel dengan dosis 75 mg per hari. Dibandingkan dengan aspirin, klopidogrel menunjukkan penurunan angka kematian akibat stroke iskemik, infark miokard atau vaskuler yang lebih signifikan, dengan penurunan tingkat relatif sebesar 8,7%. Selain itu, terdapat juga studi MATCH dan CHARISMA yang menunjukkan adanya penggunaan kombinasi klopidogrel dengan asetosal lebih baik dibandingkan dengan klopidogrel atau asetosal tunggal. Kombinasi klopidogrel dengan asetosal dapat meningkatkan efek terapetik pada stroke iskemik, akan tetapi efek sampingnya yakni terjadi peningkatan pendaran.
viii
Stroke diklasifikasikan menjadi stroke iskemik dan stroke hemoragik dalam penatalaksanaan stroke iskemik yang disebabkan oleh adanya trombus dan emboli dilakukan dengan memberian terapi nonfarmakologi dan terapi farmakologi. Terapi farmakologi seperti dengan pemberian alteplase, statin, diuretic, ACE inhibitor, neuroprotektan, antitrombotik, antikoagulan, dan antiplatelet. Pada penelitian ini dilakukan studi tentang penggunaan klopidogrel sebagai antiplatelet pada pasien stroke iskemik.
Penelitian dilakukan di RSU Dr. Saiful Anwar Malang secara deskriptif retrospektif. Populasi penelitian adalah seluruh pasien dengan diagnosa penyakit stroke iskemik di Instalasi Rawat Inap, periode 1 Januari sampai 31 Desember 2011. Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah pasien yang terdiagnosa stroke iskemik yang mendapatkan terapi klopidogrel dengan RMK lengkap (terapi dan obat penyerta). Waktu pelaksanaan yakni pada bulan Maret-Mei 2012. Instrumen penelitian yang digunakan adalah lembar pengumpul data, tabel induk dan lembar data klinik dan data laboratorium.
Penelitian pada pasien stroke iskemik dengan metode retrospektif dilaksanakan di RSU Dr. Saiful Anwar Malang. Studi ini dilakukan di Instalasi Rawat Inap selama periode 1 Januari 2011 sampai dengan 31 Desember 2011. Data Rekam Medik Kesehatan (RMK) pasien rawat inap selama periode satu tahun didapatkan sebanyak 218 RMK, dengan 33 RMK yang memenuhi kriteria inklusi penelitian.
Hasil penelitian didapatkan distribusi demografi jenis kelamin wanita lebih banyak dibandingkan pria dengan perbandingan 55% : 45 %. Untuk distribusi usia dominan pada usia 75-86 tahun sebanyak 24%, 45-55 tahun sebanyak 24%, 56-65 tahun sebanyak 21%, 66-75 tahun sebanyak 24% dan sebanyak 6% pasien yang tidak diketahui data usianya. Berdasarkan distribusi status pasien, dominan pasien berstatus askes dibandingkan berstatus umum, dengan perbandingan 73% : 27%.
Etiologi dan faktor resiko pada pasien stroke iskemik antara lain: hipertensi (72%), diabetes mellitus, stroke, atrial fibrillation, dan merokok. Untuk pola terapi antiplatelet, tunggal klopidogrel dengan presentase 58%, kombinasi dengan klopidogrel-asetosal 24%, penggantian klopidogrel dengan asetosal sebanyak 12%, dan penggantian asetosal dengan klopidogrel sebanyak 6%. Dosis yang diberikan pada penelitian ini sudah sesuai dengan dosis yang direkomendasikan yakni 75mg yang diberikan satu kali dalam sehari secara per oral. Untuk pola penggunaan obat dengan terapi utama yang banyak digunakan yakni citicholin sebnayak 97%, simvastatin 72%, selanjutnya ada dari golongan diuretic, ACE inhibitor, CCB, ARB, B-bloker dan antikoagulan. Pemberian terapi penyerta disesuaikan dengan gejala yang dialami oleh pasien, diantaranya dengan pemberian terapi cairan dan oksigen, dapat juga dengan vitamin, antihistamin, analgesik dan antipiretik dan lain sebagainya.
Lama perawatan pasien bergantung pada komplikasi penyakit lain yang diderita. Dalam penelitian ini didapatkan dominan pasien mendapatkan perawatan selama 10-16 hari dengan prosentase 42%, selanjutnya 3-9 hari (40%) dan 17-21 hari (18%). Sedangkan untuk kondisi keluar rumah sakit pasien dominan pasien perbaikan dan dipulangkan (94%) dibandingkan sembuh dan dipulangkan (6%).
ix
dengan klopidogrel-asetosal 24%, penggantian klopidogrel dengan asetosal sebanyak 12%, dan penggantian asetosal dengan klopidogrel sebanyak 6%. Dosis yang diberikan yakni 1 x 75 mg diberikan secara per oral. Pola penggunaan obat sebagai terapi utama yakni golongan obat neuroprotektan, antihiperlipidemi, antikoagulan, ACE inhibitor, B-blocker, diuretik, CCB dan ARB. Sedangan pola penggunaan obat sebagai obat pernyerta yakni dengan terapi cairan atau oksigen, golongan vasodilator, inotropik, vitamin, saluran napas dan cerna dan lain sebagainya disesuaikan dengan gejala pasien.
x
ABSTRACT
STUDY OF USE CLOPIDOGREL AS AN ANTIPLATELETS IN HOSPITALIZATION PATIENT WITH ISCHEMIC
CEREBROVASCULAR ACCIDENT (CVA) (Research at Public Hospital Dr. Saiful Anwar Malang)
Stroke is a syndrome consisting of signs or symptoms of the central nervous system function which is lost of focal or global rapidly (within seconds or minutes). These symptoms take more than 24 hours and leading death. Ischemic stroke is caused of formation of local trombus or cerebral embolism that plugs the arteries. One therapy in ischemic stroke used is clopidogrel as an antiplatelet agent. Therefore, this study conducted to know clopidogrel usage in patients with ischemic stroke.
This study is gotten from Health Patient Medical Record at RSU Dr. Saiful Anwar Malang. It‟s researched by descriptive retrospective method of PMR period 1 January to 31 December 2011 on patient with ischemic stroke diagnosis and got treatment clopidogrel.
The study results known that the patients with ischemic stroke diagnosis who received clopidogrel as an antiplatelet therapy in public hospital Dr. Saiful Anwar Malang period 1 January to 31 December 2011 obtained a total 33 patient with the highest percentage in distribution of female to men is 55%:45%. The distribution of age shows that patient 75-86 years old is dominant with 24%. Risk factors for ischemic stroke are hypertension, diabetes mellitus, atrial fibrillations, stroke and smoking. Antiplatelet therapy pattern are clopidogrel alone 58%, combined clopidogrel-ASA 24%, switch clopidogel with ASA 12% and switch ASA with clopidogrel 6%. The dose which is given in this research is 75 mg per day, per oral. Other therapy as the first therapy in ischemic stroke are
neuroprotectant, diuretic, ARB‟s, CCB, Antihyperlipid, beta blocker, etc. For the
other drug is given by each patient symptom. The treatment‟s duration for every patient is different depended of their complication.
Patients who get clopidogrel mono therapy is higher than combined clopidogrel-ASA or the switch of clopidogrel and ASA. Other treatments that often use in stroke ischemic patients are citicholin as a neuroprotectant, and simvastatine as an antihyperlipid. Pharmacist, must have a responsibility to their profession professionally.
xi
ABSTRAK
STUDI PENGGUNAAN KLOPIDOGREL SEBAGAI ANTIPLATELET PADA PASIEN ISCHEMIC CEREBROVASCULAR ACCIDENT (CVA)
DI INSTALASI RAWAT INAP
(Penelitian di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang)
Stroke adalah sindrom yang terdiri dari tanda dan/atau gejala hilangnya fungsi sistem saraf pusat fokal (atau global) yang berkembang cepat (dalam detik atau menit). Gejala-gejala ini berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian. Stroke iskemik disebabkan pembentukan trombus lokal atau emboli serebral yang menyumbat pembuluh darah. Salah satu terapi pada stroke iskemik yang digunakan adalah klopidogrel sebagai antiplatelet. Oleh karena itu, dilakukan studi pola penggunaan klopidgrel pada pasien stroke iskemik.
Studi diperoleh dari data Rekam Medik Kesehatan Pasien yang dilakukan di RSU Dr. Saiful Anwar Malang. Studi ini dilakukan dengan metode deskriptif retrospektif dari RMK periode 1 Januari – 31 Desember 2011 pada pasien dengan diagnosa stroke iskemik dan mendapatkan terapi klopidgrel.
Hasil studi menunjukkan bahwa pasien dengan diagnosa stroke iskemik yang mendapatkan terapi antiplatelet klopidogrel di RSU Saiful Anwar Malang periode 1 Januari 2011 – 31 Desember 2011 didapatkan sebanyak 33 sampel dengan persentase tertinggi pada distribusi jenis kelamin perempuan dibanding laki-laki adalah 55% : 45%. Sedangkan pada distribusi usia, pasien dengan usia 75-86 tahun dominan dengan presetase 24%. Terapi obat antiplatelet tunggal klopidogrel dengan presentase 58%, kombinasi dengan klopidogrel-asetosal 24%, penggantian klopidogrel dengan asetosal sebanyak 12%, dan penggantian asetosal dengan klopidogrel sebanyak 6%. Dosis yang diberikan pada penelitian ini sudah sesuai dengan dosis yang direkomendasikan yakni 75mg yang diberikan satu kali dalam sehari secara per oral. Terapi utama yang banyak digunakan yakni citicholin sebagai neuroprotektan dan simvastatin sebagai antihiperlipid.
Pasien dengan terapi klopidogrel tunggal lebih banyak digunakan dibandingkan dengan adanya kombinasi yang dapat meningkatkan pendarahan dan jika dibandingkan dengan penggantian klopidogrel dengan asetosal atau sebaliknya. Sebagai seorang farmasis diharuskan untuk bertanggung jawab terhadap profesi yang dilakukan secara profesional
xii
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL i
LEMBAR PENGESAHAN ii
LEMBAR PENGUJIAN iii
KATA PENGANTAR iv
RINGKASAN vii
ABSTRAK x
DAFTAR ISI xii
DAFTAR TABEL xv
DAFTAR GAMBAR xvi
DAFTAR LAMPIRAN xvii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang 1
1.2 Rumusan Masalah 4
1.3 Tujuan Penelitian 4
1.4 Manfaat Penelitian 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Stroke Iskemik 6
2.2 Etiologi dan Klasifikasi Stroke Iskemik 6
2.3 Epidemiologi Stroke Iskemik 8
2.4 Patogenesis Stroke Iskemik 9
2.4.1 Trombosis 9
2.4.2 Emboli 9
xiii
2.5 Patofisiologi Stroke Iskemik 10
2.6 Gejala Klinis Stroke Iskemik 11
2.7 Faktor Resiko Stroke Iskemik 12
2.7.1 Faktor Resiko yang Tidak Dapat Dimodifikasi 13 2.7.2 Faktor Resiko yang Dapat Dimodifikasi 13 2.7.3 Faktor yang Potensial Dimodifikasi 14 2.8 Penatalaksanaan Terapi Stroke Iskemik 15
2.8.1 Dukungan Medis 15
2.8.2 Trombolisis Intravena 16
2.8.3 Tekhnik Endovaskular 17
2.8.4 Pengobatan Antitrombolitik 17
2.8.5 Perlindungan Syaraf 23
2.8.6 Pusat Stroke dan Rehabilitasi 23
BAB III KERANGKA KONSEPTUAL
3.1 Uraian Kerangka Konseptual 24
3.2 Kerangka Konseptual 25
3.3 Kerangka Operasional 26
BAB IV METODE PENELITIAN
4.1 Rancangan Penelitian 27
4.2 Populasi dan Sampel 27
4.3 Bahan Penelitian 27
4.4 Instrumen Penelitian 28
4.5 Tempat dan Waktu Penelitian 28
4.6 Definisi Operasional 28
4.7 Metode Pengumpulan Data 29
xiv BAB 5 HASIL PENELITIAN
5.1 Demografi pada Pasien Stroke Iskemik 30 5.1.1 Distribusi Berdasarkan Jenis Kelamin 30
5.1.2 Distribusi Berdasarkan Usia 31
5.1.3 Distribusi Berdasarka Status Pasien 32 5.2 Etiologi dan Faktor Resiko pada Pasien Stroke Iskemik 32 5.3 Pola Penggunaan terapi Antiplatelet pada Pasien Stroke Iskemik 33 5.3.1 Distribusi Pola Penggunaan Klopidogrel 33 5.3.2 Distribusi Pola Penggunaan Klopidogrel Tunggal, Kombinasi
dan Switch pada Pasien Stroke Iskemik 34
5.4 Distribusi Pola Penggunaan Obat pada Pasien Stroke Iskemi 35 5.4.1 Terapi Utama Pasie Stroke Iskemik 35 5.4.2 Distribui Pola Penggunaa Terapi Utama Stroke Iskemik 35 5.4.3 Terapi Penyerta Pasien Stroke Iskemik 38 5.5 Lama Perawatan pada Pasien di Rumah Sakit 39
5.6 Kondisi KRS Pasien Stroke Iskemik 40
BAB 6 PEMBAHASAN 42
BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN 50
DAFTAR PUSTAKA 51
xv
DAFTAR TABEL
Halaman 2.1 Faktor Resiko Stroke Iskemik ... 12 2.2 Treatment Tekanan Darah pada Stroke Iskemik ... 16 2.3 Administrasi IV rtPA untuk Stroke Iskemik ... 17 5.1 Distribusi Usia pada Pasien Stroke Iskemik 31 5.2 Etiologi dan Faktor Resiko pada Pasien Stroke Iskemik 32 5.3 Distribusi Pola Penggunaan Klopidogrel pada Pasien Stroke Iskemik 33 5.4 Distribusi Pola Penggunaan Klopidogrel Tunggal, Kombinasi atau
Switch pada Pasien Stroke Iskemik 34
5.5 Terapi Utama pada Pasien Stroke Iskemik 35
xvi
DAFTAR GAMBAR
Halaman
2.1 Klasifikasi Stroke Berdasarkan Etiologi 7
2.2 Bagan Klasifikasi Stroke Berdasarkan Mekanisme Dengan Estimasi Frekuensi dari Beberapa Kategori Abnormalitas 8
2.3 Fungsi Antiplatelet ... 17
2.4 Mekanisme Kerja Antiplatelet ... 18
2.5 Struktur Kimia Klopidgrel ... 20
2.6 Peran dari GP IIb/IIIa ... 21
2.7 Mekanisme Kerja Klopidogrel ... 22
3.1 Skema Kerangka Konseptual ... 25
3.2 Skema Kerangka Operasional ... 26
5.1 Diagram Distribusi Jenis Kelamin pada Pasien Stroke Iskemik ... 30
5.2 Diagram Distribusi Usia pada Pasien Stroke Iskemik ... 31
5.3 Diagram Distribusi Status Pasien Stroke Iskemik ... 32
5.4 Diagram Etiologi dan Faktor Resiko pada Pasien Stroke Iskemik ... 33
5.5 Diagram Distribusi Pola Penggunaan Antiplatelet pada Pasien Stroke Iskemik ... 34
5.6 Diagram Pola Penggunaan Terapi Utama pada Pasien Stroke Iskemik .... 38
5.7 Diagram lama Perawatan pada Pasien Stroke Iskemik ... 41
xvii
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
Lampiran 1 Daftar Riwayat Hidup ... 54
Lampiran 2 Surat Pernyataan ... 55
Lampiran 3 Surat Keterangan Kelaikan Etik ... 56
Lampiran 4 Surat Tugas ... 57
Lampiran 5 Surat Penghadapan Penelitian ... 58
Lampiran 6 Nilai Normal Data Klinik dan Data Laboratorium ... 59
xviii
DAFTAR PUSTAKA
Adams, H.P. et al., 2007. Guidelines for Early Management of Adults with Ischemic Stroke. Journal of The American Association, 115:e478-e534. AHA, 2008. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic
stroke or transient ischemic attack.
http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/39/5/1647. Diakses 9 Juli 2011
Anonim, 2011. World Stroke Day 2011. http://CDCFeatures-WorldStrokeDay2011.htm, diakses 1 Nopember 2011
Appelros, Peter., dkk., 2008. Sex Differences in Stroke Epidemiology.
http://strokeAHA/Sexdifferencesinstrokeepidemiology.htm, Diakses 27 Agustus 2012. Neurology Department, Sweden.
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan RI, 2008. Laporan Riset Kesehatan Dasar Propinsi Jawa Timur. Jakarta: Depkes RI.
Blann, A.D.; Landray, M.J.; Lip, G.Y.H., 2003. An Overwiew of Antithrombotic Therapy. In : Lip,G.Y.H, Blann, A.D. ABC of Antithrombotic Therapy. BMJ Publishing Groups. Spain. P.10-13.
Caplan, Louise R.,MD, 2006. Stroke. USA: AAN Press, American Academy of Neurology, 1080 Montreal Avenue, Saint Paul, MN 55116.
Dewanto G, dkk., 2009. Panduan Praktis Diagnosis & Tatalaksana Penyakit Saraf. Jakarta: EGC.
Dewoto, Hedi R, dkk., 2007. Farmakologi dan Terapi. Jakarta: Gaya Baru Fagan, Susan C., Hess, David C., 2008. Stroke. In: Wells, Barbara G., DiPiro,
Joseph,T.,Schwinghammer,Terry L., DiPiro, Cecily V. Pharmacotherapy Handbook, Ed7th. New York: The McGraw-Hill Companies inc.
Fagan, Susan C., Hess, David C., 2009. Stroke. In: DiPiro, Joseph T., Wells, Barbara G.,Schwinghammer,Terry L., DiPiro, Cecily V. A Pathophysiologic Approach, 7th Edition. New York: The McGraw-Hill Companies inc.
Garisson, Susan J., 2001. Dasar-dasar Terapi dan Rehabilitasi Fisik. Jakarta: Hipokrates. 338-352
xix
Gunawan GS, Nafrialdi SR, Elysabeth. Farmakologi dan Terapi. Dewoto HR. anti koagulan, antitrombotik, trombolitik dan hemostatik. Departemen Farmkologi dan Terapetik FKUI : Jakarta. 2007;804-819
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2011. Delapan dari 1000 orang di
Indonesia Terkena Stroke.
http://www.depkes.go.id/index.php/component/content/article/43-newsslider/1703-8-dari-1000-orang-di-indonesia-terkena-stroke.html. Diakses 1 Nopermber 2011.
Khalilullah, Said A., 2011. Penggunaan Antiplatelet pada Stroke Iskemik. alfizone.wordpress.com. publish online: oktober 2011. Diakses 9 Juli 2012 Khan, Ni, dkk, 2009. Ischemic Stroke: Prevalence Of Modifiable Risk Factors
In Male And Female Patients In Pakistan. Pak. J. Pharm. Sci., Vol.22, No.1, January 2009, pp.62-67.
Kirshner H.S, 2010. Update On Secondary Stroke Prevention. European Neurological Journal, month 2010, pp 4-6.
Koda-kimble, MA., Young, LL., dkk., 2009. Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs, 9th Edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins. Liesner, R.J and Machin, S.J., 2003. Platelet Disorders. In : Provan, D. ABC of
Clinical Haematology, 2nd edition. BMJ Books, Spain. P.35-39
Nguyen, T.A.; Diodati, J.G; Pharand, C., 2005. Resistance to Clopidogrel : A Review of The Evidence. J Am Coll Cardiol.45:1157-64.
NIH, 2009. Stroke: Challenges, Progress, and Promise. http://stroke.nihgov/material/strokechalenges.htm. NIH Publication No 09-6451. Diakses 9 Juli 2012
Ranakusuma, Teguh, 2010. Penyebab pasien stroke susah sembuh.
http://cindyolivipanudj.worspress.com/2011/11/22/penyebab/pasie/stroke/s usah/sembuh/. Diakses 1 Agustus 2012.
Samsudin. 2009. Indonesia Tempati Urutan Pertama Didunia Dalam Jumlah Terbanyak Penderita Stroke. http://YayasanStrokeIndonesia.htm. Diakses 1 Nopember 2011.
Setiawan, dr. Meddy, SpPD., Bahrudin, dr. Muhammad, SpS., 2010. Buku Ajar: Block Cardiocerebrovascular. Malang: Fakultas Kedokteran UMM. Setyopranoto, Ismail. 2011. Stroke: Gejala dan Penatalaksanaan.
xx
Shah, Sid, MD., 2005. Pathophysiology of Stroke. http://www.uic.edu/com/ferne/pdf/pathophys0501.pdf. Diakses pada tanggal 23 Oktober 2011
Silverman, I.E., MD, Rymer, M.M., MD., 2009. Ischemic Stroke. USA: Atlas Medical Publishing Ltd.
Smith, Wade s., English, Joe D., Johnston, S. Claiborn., 2008. Cerebrovaskular diseases. In: Fausi., Kasper., Longo. Braunwald., Hayser., Jameson., Loscalzo. Harrison's Principles of Internal Medicine. Ed7th .The McGraw-Hill Companies, Inc: United states of America.
Thaib, Pamela KP, 2008. Hubungan Antara Kadar LDL Darah Pada Stroke Iskemik Fase Akut Dengan Lama Perawata Pasien Pulang Hidup Dan Ulang Meninggal. Eprint.undip.ac.id/24561/1/Pamela.pdf. Diakses 1 Agustus 2012.
Venketasubramanian,N., Justina . 2007. Imaging in Ischemic Stroke State of the Art. In: Cermin Dunia Kedokteran. Vol 157 hal 181.
White, H.D and opie, L.H. 2005. Asetosal. In: L.H Opie, and B.J Gersh (Eds).
Drug for the Heart. 6th edition, USA: Elsevier Inc.
1
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Stroke adalah sindrom yang terdiri dari tanda dan/atau gejala hilangnya fungsi sistem saraf pusat fokal (atau global) yang berkembang cepat (dalam detik atau menit). Gejala-gejala ini berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian (Ginsberg, 2008). Stroke merupakan penyebab kematian tertinggi ketiga di dunia, yakni pada negara dengan tingkat ekonomi rendah dan menengah. Sebanyak 5,71 juta orang meninggal karena stroke pada tahun 2004, dan diperkirakan akan terjadi peningkatan sampai dengan 6,3 juta pada tahun 2015 dan 7,8 juta pada tahun 2030 (WHO, 2010).
Penanggulangan masalah stroke semakin penting dan mendesak karena kini Indonesia menduduki urutan pertama di dunia dalam hal jumlah penderita stroke terbanyak (Samsudin, 2009). Di Indonesia, setiap 1000 orang, 8 orang diantaranya terkena stroke. Stroke merupakan penyebab utama kematian pada semua umur, dengan proporsi 15,4% dari total kematian. Dengan demikian, pada setiap 7 orang yang meninggal di Indonesia, 1 diantaranya karena stroke. (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Prevalensi stroke berdasar diagnosa dan gejala di masyarakat Jawa Timur cukup tinggi yaitu 0,8%, dengan angka tertinggi di Kabupaten Lumajang (1,3%) (Tim Suskesnas dan Badan Litbang Kesehatan, 2008).
2
merokok, hiperkolesterolemia, alkohol, kontrasepsi oral, fibrinogen plasma, dan riwayat penyakit vaskular dalam keluarga (Ginsberg, 2008).
Pada aterosklerosis, akumulasi progresif dari lemak dan inflamasi sel di daerah intima pada arteri, dikombinasi dengan hipertropi arteri sel otot polos yang menghasilkan bentukan plak, rupture plak, paparan kolagen, agregasi platelet dan pembentukan klot (bekuan darah/trombus). Klot yang tersisa pada pembuluh darah menyebabkan oklusi lokal, atau menuju distal, lalu secepatnya mengalir ke pembuluh darah otak. Pada akhirnya akan menurunkan aliran darah otak dan menyebabkan iskemik. Aliran darah rata-rata ke otak adalah 50 mL/100 g per menit. Ketika aliran darah ke otak menurun di bawah 20 mL/100 g per menit, terjadilah iskemik, dan ketika menurun di bawah 12 mL/100 g per menit, kerusakan otak pun terjadi yang disebut sebagai infark (Fagan & Hess, 2008).
Penatalaksaan terapi dini pada penderita stroke iskemik akut meliputi upaya menegakan diagnosis dengan segera, melakukan terapi umum dan penyulit akut, melakukan terapi spesifik fase akut, dan menentukan penatalaksanaan selanjutnya. Penyulit akut yang perlu diwaspadai pada stroke iskemik akut terutama adalah edema otak dan peningkatan tekanan intrakranial, kejang, serta transformasi perdarahan pada infark. Pada stroke iskemik akut edema otak sering terjadi pada hari ke 3 sampai 5 setelah serangan. Edema otak dapat mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial, selanjutnya menimbulkan herniasi dan kompresi batang otak (PDT RSU dr. Soetomo, 2006).
Untuk pengobatan gejala akut yakni dengan pemberian Recombinant
Tissue-Type Plasminogen Activator (rt-PA). Sedangkan untuk pencegahan
sekunder, dapat dilakukan dengan pemberian non kardioembolik, kardioembolik (terutama antifibrilasi), preventif hipertensi, preventif normotensi, dislipidemik dan normal lipid. Terapi non kardioembolik termasuk di dalamnya adalah terapi antiplatelet seperti aspirin, dipiridamol, dan klopidogrel (Fagan & Hes, 2008).
Salah satu agen antiplatelet pada pasien dengan stroke iskemik, infark miokardium, ataupun penyakit vaskular yakni klopidogrel. Studi CAPRIE (The
Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) dengan metode
double-blind melakukan penelitian perbandingan penggunaan antiplatelet aspirin
3
per hari dan klopidogrel dengan dosis 75 mg per hari. Dibandingkan dengan aspirin, klopidogrel menunjukkan penurunan angka kematian akibat stroke iskemik, infark miokard atau vaskuler yang lebih signifikan, dengan penurunan tingkat relatif sebesar 8,7% (Kirshner, 2010).
Klopidogrel merupakan derivate thienopyridine yang mempunyai keterkaitan dengan triklopidin. Mekanisme kerjanya dengan blok aktivasi dari platelet oleh ADP, menghambat ikatan ADP dengan reseptor pada platelet. Sehingga terjadi penghambatan aktivasi kompleks GpIIb-IIIa yang merupakan reseptor fibrinogen utama. Efek dari klopidogrel telah dipelajari pada hewan, sukarelawan dan pada pasien dengan gejala penyakit aterosklerosis (Belvis, dkk 2008).
Studi lain antara aspirin dan klopidogrel yakni studi CHARISMA dan MATCH (Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High-risk
Patients). Pada studi CHARISMA yakni dengan membandingkan antara
kombinasi aspirin-klopidogrel dengan kombinasi aspirin-plasebo. Dibandingkan dengan kombinasi aspirin-plasebo, kombinasi aspirin-klopidogrel menunjukkan efikasi endpoint primer lebih baik (7,3% vs 6,8%) dengan penurunan tingkat relatif 7,1%. Untuk efikasi endpoint sekunder termasuk perawatan rumah sakit menunjukkan angka yang signifikan yakni 7,7% lebih baik dengan kombinasi aspirin-klopidogrel dibandingkan kombinasi aspirin-plasebo (Hankey, 2010).
Studi MATCH membandingkan efek dari kombinasi klopidogrel-aspirin dengan klopidogrel tunggal. Hasil studi menunjukkan adanya efikasi yang signifikan pada endpoint primer (stroke iskemik, MI, kematian vaskuler) lebih baik dengan kombinasi klopidogrel-aspirin dibandingkan dengan klopidogrel tunggal. Akan tetapi terdapat peningkatan pendarahan hampir dua kali lipat, dengan perbandingan 2,6% : 1,3% (Kirshner, 2010).
4
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian dalam latar belakang tersebut di atas, dapat dirumuskan pertanyaan penelitian sebagai berikut :
1. Bagaimanakah pola penggunaan klopidogrel sebagai antiplatelet meliputi dosis, cara, frekuensi, interval pemberian obat dan kondisi saat KRS pada pasien stroke iskemik di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang? 2. Bagaimanakah pola penggunaan obat pada pasien stroke iskemik di Rumah
Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang?
1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1Tujuan Umum
Mengetahui pola penggunaan obat pada pasien stroke iskemik untuk meningkatkan mutu pelayanan dan kualitas hidup pasien.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui pola penggunaan klopidogrel sebagai antiplatelet meliputi dosis, cara, frekuensi dan interval pemberian obat dan kondisi saat KRS pada pasien stroke iskemik di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang.
2. Mengetahui pola penggunaan obat pada pasien stroke iskemik di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang.
1.4 Manfaat Penelitian 1.4.1Bagi Peneliti
1. Mengetahui penatalaksanaan terapi pada pasien stroke iskemik sehingga farmasis dapat memberikan asuhan kefarmasian dan bekerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya.
2. Memberikan informasi tentang pola penggunaan klopidogrel pada pasien stroke iskemik dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien.
1.4.2 Bagi Rumah Sakit
5
2. Sebagai bahan masukan bagi Komite Medik Farmasi dan Terapi dalam merekomendasikan penggunaan obat di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang.
