b. MTs Miftahul Ulum Grobog Wetan, c. SMA Al-Hikmah Benda Brebes,

(1)

mooEL BB-.tl

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON ANGGOTA LEGISI.ATIF

DPRD

KABUPATEN

1.

Nomor Urut Partai Politik

2.

Nama

PartaiPolitik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor

urut

bakalcalon

5.

Nomor lnduk Kependudukan

6.

Nama Lengkap

7.

Tempat

_/

tanggal lahir

_I

umur

8.

Jenis Kelamin

9. Agama

10. Status Perkawinan

11. Alamat Tempat Tinggal

12. Riwayat Pendidikan

13. Kursus/Diklat yang pernah

diikuti:

2 (dua)

Partai Kebangkitan Bangsa {PKB)

Tegal lV (Tarub, Pangkah, Kedungbanteng)

01(satu)

3328091708750005 AGUS SALIM

: Tegal, 25 Juni L975

_I

38 tahun Laki-laki lslam Kawin

a.

Nama lstri

b.

Jumlah anak : Parhatun

:02

(dua) RT RW Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi 08 02 Bogares Kidul Pangkah Tegal : Jawa Tengah

a.

SDN Karanganyar

02,L982-

1988

b.

MTs

Miftahul

Ulum Grobog Wetan, 1988

-

1991

c.

SMA Al-Hikmah Benda Brebes,

1991-

1994

d.

STIE Widya Manggalia Brebes, 2003

_-

2009

a a. b. IPNU GP. ANSOR PCNU c. d. e. . ct. b. 14. Riwayat Organisasi

(2)

15. Riwayat Pekerjaan :

a.

Manager BMT SM

b.

Anggota DPRD Kab.Tegal c. d. e. 16. Tanda penghargaan 17. Riwayat Perjuangan

Demikian

daftar

riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persayaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud

dalam

pasat

19 huruf

n

peraturan

Komisi Pemilihan

Umum Nomor

7 Tahun 2013

tentang pencalonan _Anggota_DewanPerwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan

Dewan perwakilan

Rakyat Daerah Kabupaten/Kota

dan

saya

bersedia

untuk

dipublikasikan kepada masyarakat.

Slawi, 17 APril2013

Yang Menyatakan

Mengetahui,

DEWAN PENGURUS CABANG PARTAI KEBANGKITAN BANGSA

KABUPATEN TEGAT

Ketua

. ct. b. c. d.

(3)

IIiODEL

88.11 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON ANGGOTA LEGISI.ATIF

DPRD

KABUPATEN

1.

2.

Nama

PartaiPolitik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor

urut

bakalcalon

5.

Nomor lnduk KePendudukan

6.

Nama LengkaP

7.

Tempat

/tanggal

lahir

lumur

8.

Jenis Kelamin

9. Agama

2 {dua}

Partai Kebangkitan Bangsa (PKB)

Tegal lV (Tarub, Pangkah, Kedungbanteng) 02 (dua)

332805s205830007 UMIAZKIYANI

Tegal, 12 Juni L983

_I

30 tahun Perempuan

lslam Kawin

a.

Nama Suami

b.

Jumlah anak Perum Griya SlawiAYu

RT RW Desa Kecamatan Kabupaten : H. Nurohman Nasori :

01(satu)

01 07 Dukuhlo Lebaksiu Tegal 12. Riwayat Pendidikan

Provinsi

: Jawa Tengah

a.

Ml

Kambangan

-

Lebaksiu, Th. 1989

-

1995

b.

MTs Darul Mujahadah

-

Margasari, Th. 1995

-

1998

c.

MA Mahadut Tholabah

-

Lebaksiu, Th' 1998

-

2001

d.

lAlN Walisongo

_-

Semarang, Th. 2001

-2007

e.

diikuti:

a. b. c. d.

6

:

a.

Pergerakan Mahasiswa lslam lndonesia

b.

Pergerakan Perempuan Kebangkitan Bangsa 14. Riwayat Organisasi

(4)

15. Riwayat Pekerjaan Anggota DPRD Kabupaten Tegal

15. Tanda penghargaan

17. Riwayat perjuangan

Demikian

daftar

bukti

dalam pasal

19 huruf

n

Peraturan

Komisi Pemilihan

Umum Nomor

7 Tahun 2013

tentang pencalonan _Anggota_{Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan}Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan

Dewan

Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota

dan

saya bersedia

untuk

Slawi, 17 April 2013

Yang Menyatakan

(uMrAzKlYANl)

Mengetahui,

KABUPATEN TEGAT

Ketua

Sekretaris

:4.

b. c. d. e.

(5)

]UIODEL

88.11 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON

ANGGOTA

LEGISLATIF

DPRD

KABUPATEN

1.

2.

Nama

PartaiPolitik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor

urut

bakal calon

5.

Nomor tnduk Kependudukan

6.

Nama Lengkap

7.

Tempat

/

tanggal lahir

I

umur

8.

Jenis Kelamin

9. Agama

diikuti:

2 (dua)

Tegal lV (Tarub, Pangkah, Kedungbanteng) 03 (tiea)

3328t4L307500001

H. TARMUDI, S.Ag

Tegal, 13 Juli

t960153

tahun Laki-laki

lslam Kawin

a.

Nama istri

b.

Jumlah anak Jalan Cipta Lakana

RT RW Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi a. b. c. d. e. cl. b. c. d. e.

a.

NU Ranting Purbasana

b.

MWC NU Tarub : Hj. Musamiroh, S.Pd

:03

(tiga)

:03

:01

: Purbasana : Tarub : Tegal : Jawa Tengah SDN Karangmangu 01 Tarub, t968

-

t973

SMP

Nl

Adiwerna,

t974-

L975

MAN Buntet Cirebon, 1978

-

1981 51 STIBN Slawi, 1990

_-

1997

(6)

15. Riwayat Pekerjaan

Guru MTs NU Hasyim Asy'ariTarub Guru SMA NU Hasyim Asy'ariTarub

c. d. e. 17. Riwayat perjuangan . cl. b. c. d. e.

Demikian

daftar

bukti

dalam pasal

19 huruf

n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum Nomor

7 Tahun 2013

tentang Pencatonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan

Dewan

dan

saya

bersedia

untuk

Slawi, L7

April2013

Yang Menyatakan

s.ag I

Mengetahui,

DEWAN PENGURUS

$BANG

PARTAI KEBANGKITAN BANGSA

KABUPATEN TEGAT

Ketua

Sekretaris

(7)

iIODEL

BB-11

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON

ANGGOTA

LEGISI.ATIF

DPRD

KABUPATEN

1.

2.

Nama

PartaiPolitik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor

urut

bakal calon

5.

Nama Lengkap

7.

Tempat

/

tanggal lahir

_/

umur

8.

Jenis Kelamin

9. Agama

2 (dua)

Tegal lV (Tarub, Pangkah, Kedungbanteng) 04 (empat)

3328090107620L7 Drs. ALIMURTADO

Tegal, 06 Agustus L96O 153 tahun Laki-laki Islam Kawin

a.

Nama

Suami/istri

: XX

b.

Jumlah

anak

: XX (XX) RT RW Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi 005 001 Kalikangkung Pangkah Tegal Jawa Tengah 12. Riwayat Pendidikan e. 13. Kursus/Diklat yang pernah

diikuti:

a. b. c. d. e. 14. Riwayat

Organisasi

: a. b.

a.

_!

_D

_N

6.^/0

enT+n

ttl

_'?.7?

_,

_.

b. mfr

(aL'rtaaTkuoTlowt

_et

tTcIo

c. Pq*U

leuq'rqnl

*c,t'tu/

|TOS

(8)

L5. Riwayat Pekerjaan . cr.

Cz

vrn

v

b. d. a 16. Tanda penghargaan 17. Riwayat Perjuangan

Demikian

daftar

riwayat

hidup

ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai

bukti

dalam pasal

19 huruf

n

peraturan

Komisi

Pemilihan

umum Nomor 7

Tahun 2013

tentang pencatonan _AnggotaDewan perwakitan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan

Dewan perwakilan

Rakyat

Daerah

Kabupaten/Kota

dan

saya bersedia

untuk

Slawi, 17 APril 2013 Yang Menyatakan

Mengetahui,

DEWAN PENGURUS CABANG PARTAI KEBANGKTAN BANGSA

KABUPATEN TEGAL

Ketua

( Drs. ALI MURTADO )

(9)

TIODEL

BB.{1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON

ANGGOTA

LEGISLATIF DPRD

KABUPATEN

1.

2.

Nama

PartaiPolitik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor

urut

bakalcalon

5.

Nama Lengkap

7.

Tempat

/

tanggal lahir

_/

umur

8.

Jenis Kelamin

9. Agama

diikuti:

: 2 (dua)

: PartaiKebangkitan Bangsa (PKB)

: Tegal lV (Tarub, Pangkah, Kedungbanteng)

:05

(lima)

: 3328090510793875 : MARTOYO

: Tegal, 5 Oktober 1979

_/

a.

Nama lstri

b.

Jumlah anak : Rahmawati

:02

(dua) RT RW Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi 03 01 Curug Pangkah Tegal : Jawa Tengah

a.

SDN

Curug02-Pangkah,1985

_-t992

b.

SMP

Nl

Slawi, 1992

_-

1995

c.

SMK

Nl

Adiwerna

_-Tegal,

1995

-

1998 d. e. a. b. c. d. e. 14. Riwayat Organisasi

(10)

15. Riwayat Pekerjaan . ct. Service Manager Suzuki Tegal b. c. d. a L5. Tanda penghargaan c. d. e. 17. Riwayat perjuangan

:4.

b. c. d. e.

Demikian

daftar

bukti

dalam

pasal

19 huruf

n

Peraturan

Komisi Pemilihan

Umum

Nomor 7

Tahun 2013

tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan

Dewan

dan

saya

bersedia

untuk

Slawi, 17 April 2013

Mengetahui,

KABUPATEN TEGAT

Ketua

. cl.

b.

Yang Menyatakan

(11)

ilODEL

88.11 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON ANGGOTA LEGISLATIF

DPRD

KABUPATEN

1.

2.

Nama

PartaiPolitik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor

urut

bakalcalon

5.

6.

Nama Lengkap

7.

Tempat

/tanggallahir lumur

8.

Jenis Kelamin

9. Agama

d. e. 13. Kursus/Diklat yang pernah

diikuti:

a.

b. c. d.

2 (dua)

Tegal lV (Tarub, Pangkah, Kedungbanteng) 05 (enam)

3328LL5203750004 I.AEIATUN NADIYAH

Tegal, 12

Maret

L976137 tahun Perempuan lslam Kawin

a.

Nama Suami

b.

Jumlah anak RT RW Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi :

BisriMustofa

:03

(tiga) 10 02 Kalimati Adiwerna Tegal Jawa Tengah

a.

SDN Yamansari 02, Tahun 1983

-

1989

b.

SMP Al Utsmaniyyah

Lebakiu,

Tahun 1989

_-

1982

c.

SMA

Ma'arif

NU Lebaksiu, Tahun 1992

-

1995

a

:

a.

PR. IPPNU Yamansari, 1990

_-

1994

b.

PAC. IPPNU

Lebakiu,

1994

-

1996

c.

PC. IPPNU Kab. Tegal,

L997'200t

14. Riwayat Organisasi

(12)

15. Riwayat Pekerjaan 16. Tanda penghargaan c. d. e. 17. Riwayat perjuangan c. d. e.

Demikian

daftar

bukti

dalam

pasal

19 huruf

n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor 7

Tahun 2013

Dewan

Perwakilan Rakyat

Daerah

Kabupaten/Kota

dan

saya bersedia

untuk

Slawi, 17

April2013

Yang Menyatakan

(LAELATUN NADIYAH )

Mengetahui,

KABUPATEN TEGAL

Ketua

Sekretaris

li

I

,4\'k^-'l/

. cr. b.

(13)

MODEL

88.11 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON

ANGGOTA

LEGISLATIF

DPRD

KABUPATEN

1.

2.

Nama

PartaiPolitik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor

urut

bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama Lengkap

7.

Tempat

/

tanggal lahir

/

umur

8.

Jenis Kelamin

9. Agama

L1. Alamat Tempat Tinggal

diikuti:

2 (dua)

Tegal lV (Tarub, Pangkah, Kedungbanteng) 07 (tujuh)

3328L24605840017 ASMANIYAT!

Tegal,6

Mei

tg%

129 tahun Perempuan lslam Kawin

a.

Nama Suami

b.

Jumlah anak : Moh. Fatah : 02 (dua) RT RW Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi a. b. L. d. e. a. b. c. d. 6-a. b. 08 03 Kajen Talang Tegal Jawa Tengah 14. Riwayat Organisasi

(14)

L5. Riwayat Pekerjaan Guru Swasta

Demikian

daftar

bukti

dalam

pasal

19 huruf

n

Peraturan

Komisi Pemilihan

Umum Nomor

7 Tahun 2013

Dewan

dan

saya

bersedia

untuk

Slawi, 17 Apri! 2013

Yang Menyatakan

( _ASMANIYATI)

Mengetahui,

KABUPATEN TEGAT

Ketua

:4.

b. c. d.

(15)

]IiODEL

BB.II

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON ANGGOTA

LEGISIATIF

DPRD

KABUPATEN

1.

2.

Nama Partai Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor

urut

bakalcalon

5.

6.

Nama Lengkap

7.

Tempat

/

tanggal lahir

/

umur

8.

Jenis Kelamin

9. Agama

12. Riwayat

Pendidikan

:

diikuti:

2 (dua)

Tegal lV (Tarub, Pangkah, Kedungbanteng) 08 (delapan)

3328140808830008 CATUR BUANA ZANBIKA

Tegal, 08 Agustus L983

|

a.

Nama lstri

b.

Jumlah anak RT RW Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi

a.

SDN Karangjati 03,

1990-

1996

b.

SMP N

l

Adiwerna, 1996

-

1999

c.

SMA N 03 Slawi, 1999

-

2002 d. e. a. b. c. d. e. a. b. : Lilis Setiawati :

01(satu)

:03

:OZ : Karangjati : Tarub : Tegal : Jawa Tengah

rililffiffiilillffi

14. Riwayat

Organisasi

:

(16)

15. Riwayat Pekerjaan

Demikian

daftar

bukti

dalam pasal

19 huruf

n

Peraturan

Komisi Pemilihan

Umum

Nomor 7

Tahun 2013

tentang Pencalonan Anggota Dewan Penrvakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan

Dewan

Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten

_{/Kota dan}

saya

bersedia

untuk

Slawi, 17

April2013

Yang Menyatakan

( CATUR BUANA ZANBTKA ₎

Mengetahui,

KABUPATEN TEGAL

Ketua

. ct. b.

-

Sekretaris