Asuhan Keperawatan Pada An. A dengan Prioritas
Masalah Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri
Pada Head Injury di RSUD dr. Pirngadi
Medan
Karya Tulis Ilmiah (KTI)
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi D III Keperawatan
Oleh
YUDHA SETIADI
112500017
Program Studi D III Keperawatan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Puji dan Syukur penulis panjatkatkan kepada Allah Yang Maha Esa, yang
telah memberikan rahmat dan berkat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaika
Karya Tulis Ilmiah ini.
Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat untuk memperoleh
gelar Ahlimadya Keperawatan dari Program Studi DIII Keperawatan, Fakultas
Keperawatan, Universitas Sumatera Utara, Medan. Adapun judul Karya Tulis
Ilmiah adalah “Asuhan Keperawatan pada An. A dengan Gangguan Rasa
Nyaman: Nyeri di RSUD dr. Pirngadi Medan”.
Dalam penyelesain Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan,
bimbingan dan arahan dari pihak secara langsung maupun tidak langsung. Oleh
karena itu dalam kesempatan ini saya mengucakan terimah kasih kepada :
1. dr. Dedi Ardinata, M.Kes, selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara.
2. Nur Afidarti, S.Kp, M.Kep, selaku ketua prodi DIII Keperawatan Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
3. Mula Tarigan S.kp M.kep, selaku sekretaris program studi Keperawatan
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
4. Dewi Elizadiana Suza, S.Kp, MNS, PhD selaku pembimbing yang telah
memberikan bimbingan dan meluangkan waktu serta pikiran dalam
penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
6. Yang terhormat kepada kedua orang tua saya, Ayahanda Sunardi dan Ibunda
Laistiya S.Pd serta saudara saya Yudhi Setiawan S.Pd dan Handoko
Kurniawan yang terus memberikan motivasi bagi saya dan memberikan
bantuan baik secara materil maupun moril, sehingga penulis dapat
menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
7. Rekan-rekan mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara
Medan khususnya Program Studi DIII Keperawatan Stambuk 2011 yang telah
berpartisipasi dan mendukung dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
Saya menyadari bahwa penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari
kesempurnaan, baik isi maupun susunannya. Maka dengan segala kerendahan
hati. Saya mengharapkan kritrik dan saran serta masukan dari semua pihak demi
kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.
Medan, Juni 2014
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ... i
Kata Pengantar ... ii
Daftar Isi ... iv
Bab 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang. ... 1
1.2 Tujuan ... 3
1.3 Manfaat ... 3
Bab 2 Pengelolaan Kasus 2.1 Konsep Dasar Nyeri ... 5
2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Nyeri ... 12
2.2.1 Pengkajian ... 12
2.2.2 Analisa Data ... 15
2.2.3 Rumusan Masalah ... 17
2.2.4 Perencanaan ... 17
2.3 Asuhan Keperawatan Kasus ... 21
2.3.1 Pengkajian ... 21
2.3.2 Analisa Data ... 32
2.3.3 Rumusan Masalah ... 33
2.3.4 Perencanaan ... 34
Bab 3 Kesimpulan dan Sarans
3.1 Kesimpulan ... 38
3.2 Saran ... 38
Daftar Pustaka
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Lebih dari setengah dari seluruh kematian anak karena kecelakaan lalu
lintas. Hampir semua kecelakaan lalu lintas terjadi saat anak berjalan kaki dan
ditabrak oleh kendaraan yang berjalan. Anak sering mengalami head injury atau
cedera kepala saat terjatuh dari tempat tidur, pelbet atau jendela, saat turun tangga,
turun dari pohon dan lain sebagainya. Biasanya terauma tersebut tidak fatal,
namum perlu perawatan di rumah sakit. Head injury merupakan penyebab
kematian tersering pada kecelakaan anak (Hull & Johnston, 2008).
Head injury atau cedara kepala merupakan akibat salah satu dari kedua
mekanisme dasar yaitu kontak bentur dan guncangan lanjut. Kontak bentur terjadi
bila kepala membentur dan menabrak suatu objek sedangkan gunjangan lanjut
merupakan akibat peristiwa guncangan kepala yang hebat, baik disebabkan oleh
pukulan maupun bukan karena pukulan (Satyanegara, 2010).
Cedera kepala adalah trauma yang disebabkan oleh kekuatan fisik
eksternal yang dapat menimbulakan atau merubah tingkat kesadaran. Hal tersebut
dapat berubah kerusakan atau gangguan kegiatan sehari-hari (Donna, 1995).
Klasifikasi head injury atau cedera kepala terbagi atas cedera kepala
ringan, cedera kepala sedang dan cedera kepala berat. Pertama cedera kepala
ringan yaitu klien tidak akan mengalami kehilangan kesadaran, biasanya klien
akan mengeluh nyeri kepala dan pusing. Klien dapat menderita hematoma pada
kulit kepala. Kedua cedera kepala sedang yaitu keadaan tingkat kesadaran (GCS)
terdapat kejang. Ketiga cedera kepala berat yaitu cedera kepala dengan tingkat
kesadaran (GCS) antara 3-8, tingkat kesadaran koma (Mansjoer, 2001).
Cedera kepala dimaksudkan sebagai trauma di daerah kulit kepala,
tengkorak, otak, kontusio serebal atau laserasi, fraktur dan cedera pembuluh
darah. Jenis fraktur tengkoraktermasuk linear (lebih umum pada anak), tertekan,
terbuka (terdapat hubungan antara lasersi kulit kepala dan otak) dan basilar
(termasuk dasar atau kubah tengkorak). Komplikasi cidera kepala dapat berupa
peningkatan tekanan intrakranial (TIK), perdarahan epidural atau subdural dan
edema serebal. Prognosis bergantung pada beratnya cedera dan lama koma (Speer,
2008).
Dari hasil pengkajian yang dilakukan tanggal 3 Juni 2014 pada An. A
mengatakan bahwa nyeri pada bagian luka bekas kecelakaan lalu lintas
mengakibatkan klien merasa sakit dan meringis kesakitan.
Untuk mengatasi nyeri dibutuhkan asuhan keperawatan yang efektif.
Manajemen nyeri merupakan intervensi yang dapat menurunkan rasa nyeri
sehingga nyeri dapat ditoleransi oleh klien. Manajemen nyeri tidak hanya untuk
menghilangkan atau menurunkan nyeri tetapi sebagai upaya untuk meningkatkan
kualitas hidup, kemampuan dan kemandirian klien dalam merawat diri serta
membantu klien untuk bersosialisasi dengan keluarga dan masyarakat.
Berdasarkan hal tersebut saya mengangkat judul KTI yaitu Asuhan
Keperawatan dengan gangguan kebutuhan dasar rasa nyaman (nyeri) pada kasus
1.2 Tujuan
Dalam Karya Tulis Ilmiah ini penulis telah merumuskan beberapa tujuan,
antara lain :
1.2.1 Tujuan Umum
1. Untuk mengetahui Asuhan Keperawatan pada An. A dengan kasus
head injury.
2. Mengidentifikasi gangguan rasa nyaman: nyeri yang dialami klien An.
A di ruang IX Bedah Anak RSU dr. Pirngadi Medan.
1.2.1 Tujuan Khusus
1. Mampu melakukan tahap pengkajian asuhan keperawatan pada An. A
dengan prioritas masalah rasa nyaman: nyeri
2. Mampu menetapkan diagnosa keperawatan pada An. A dengan
prioritas masalah rasa nyaman: nyeri
3. Mampu menetapkan rencana intervensi asuhan keperawatan pada An.
A dengan prioritas masalah rasa nyaman: nyeri
4. Mampu melaksanakan implementasi keperawatan pada An. A dengan
prioritas masalah rasa nyaman: nyeri
5. Mampu melakukan evaluasi pada An. A dengan prioritas masalah rasa
nyaman: nyeri
1.3 Manfaat
1. Instansi Pendidikan
Sebagai tolok ukur kemampuan mahasiswa dalam melakukan penulisan
Karya Tulis Ilmiah untuk meningkatkan kualitas pendidikan bagi
2. Perawat
Masukan agar perawat lebih bertanggung jawab dalam memberikan
kontribusi penanganan masalah nyeri pada klien.
3. Klien
Mengurangi rasa nyeri dan meningkatkan kenyamanan untuk klien
selama proses hospitalisasi.
4. Penulis
Dapat menambah pengetahuan tentang intervensi terhadap gangguan rasa
nyaman nyeri serta meningkatkan keterampilan dan wawasan bagi
BAB 2
PENGOLAHAN KASUS
2.1 Konsep Dasar Nyeri
Nyeri adalah sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan
meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau
potensial, digambarkan dalam istilah seperti kerusakan (Wilkinson, 2007).
Nyeri juga dapat didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi
seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah
Mc.Caffery (1980), menyatakan bahwa nyeri adalah segala sesuatu yang
dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi kapan saja saat seseorang
mengatakan merasakan nyeri. Defenisi ini menempatkan seorang pasien sebagai
expert (ahli) di bidang nyeri, karena hanya pasienlah yang tahu tentang nyeri yang
ia rasakan. Bahkan nyeri adalah sesuatu yang sangat subjektif, tidak ada ukuran
yang objektif padanya, sehingga hanyalah orang yang merasakannya yang paling
akurat dan tepat dalam mendefenisikan nyeri (Prasetyo, 2010).
mengalaminya
(Tamsuri, 2007).
Nyeri mengarah pada penyebab ketidakmampuan. Seiring dengan
peningkatan usia harapan hidup, lebih banyak orang mengalami penyakit kronik
dengan nyeri merupakan suatu gejala yang umum. Kemajuan dibidang medis
telah menghasilkan upaya-upaya teraupetik dan diagnostik yang seringkali
menimbulkan ketidaknyamanan. Perawat setiap hari memberi asuhan keperawatan
kepada klien yang mengalami nyeri. Salah satu ketakutan yang paling dini
dirasakan setiap klien yang di diagnosis suatu penyakit ialah kekhawatiran nyeri
2.1.1 Klasifikasi Nyeri
Nyeri diklasifikasikan atas dua bagian, yaitu nyeri akut dan nyeri kronis
(Berger, 1992).
1. Nyeri Akut
Nyeri akut biasan mempunyai awitan yang tiba-tiba dan umumnya berkaitan
dengan cedera spesifik. Nyeri akut mengindikasikan bahwa kerusakan atau cedera
telah terjadi. Jadi kerusakan tidak lama terjadi dan tidak ada penyakit sistematik,
nyeri akut biasanya menurun sejalan dengan terjadinya penyembuhan. Nyeri akut
umumnya terjadi kurang dari enam bulan dan biasanya kurang dari satu bulan.
Cedera atau penyakit yang menyebabkan nyeri akut dapat sembuh secara spontan
atau memerlukan pengobatan (Smeltzer & Bare, 2001).
2. Nyeri Kronik
Nyeri kronik merupakan nyeri berulang yang menetap dan terus menerus
yang berlangsung selama enam bulan atau lebih. Nyeri kronis dapat tidak
mempunyai awitan yang ditetapkan dengan tepat dan sering sulit untuk diobati
karena biasanya nyeri ini tidak memberikan respons terhadap pengobatan yang
diarahkan pada penyebabnya. Meskipun tidak diketahui mengapa banyak orang
menderita nyeri kronis setelah suatu cedera atau proses penyakit, hal ini diduga
bahwa ujung ujung saraf yang normalnya tidak mentransmisikan nyeri menjadi
mampu untuk memberikan sensasi nyeri, atau ujung-ujung saraf yang normalnya
hanya mentransmisikan stimulus yang sangat nyeri menjadi mampu
mentransmisikan stimulus yang sebelumnya tidak nyeri sebagai stimulus yang
2.1.2 Faktor yang Mempengaruhi Nyeri
Terdapat berbagai faktor yang mempengaruhi nyeri. Seorang perawat harus
menguasai dan memahami faktor-faktor tersebut dengan memberikan pendekatan
yang tepat dalam pengkajian dan perawatan terhadap klien yang mengalami
masalah nyeri (Prasetyo, 2010). Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri antara
lain:
1. Usia
Usia adalah variabel penting yang mempengaruhi nyeri terutama pada anak
dan oranag dewasa. Perbedaan perkembangan yang ditemukan antara kedua
kelompok umur ini dapat mempengaruhi bagaimana anak dan orang dewasa
bereaksi terhadap nyeri. Anak-anak yang belum mempunyai kosakata yang
banyak, mempunyai kesulitan mendeskripsikan secara verbal dan
mengekspresikan nyeri pada orang tua atau perawat. Sehingga perawat harus
mengkaji respon nyeri pada anak (Prasetyo, 2010).
2. Jenis Kelamin
Laki-laki dan wanita tidak mempunyai perbedaan secara signifikan mengenai
respon mereka terhadap nyeri. Masih diragukan bahwa jenis kelamin merupakan
faktor yang berdiri sendiri dalam ekspresi nyeri. Misalnya anak laki-laki harus
berani dan tidak boleh menangis dimana seorang wanita dapat menangis dalam
waktu yang sama (Prasetyo, 2010).
3. Budaya
Banyak yang berasumsi bahwa cara berespon pada setiap individu dalam
masalah nyeri adalah sama, sehingga mencoba mengira bagaimana pasien
4. Makna Nyeri
Makna nyeri pada seseorang mempengaruhi penglaman nyeri dan cara
seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Seorang wanita yang merasakan nyeri saat
bersalin akan mempersepsikan nyeri secara berbeda dengan wanita lainya yang
nyeri karena dipukul suaminya (Prasetyo, 2010).
5. Lokasi dan Tingkat Keparahan Nyeri
Nyeri yang dirasakan bervarasi dalam intesintas dan tingkat keparahan pada
masing-masing individu. Nyeri yang dirasakan mungkin terasa ringan,sedang atau
jadi merupakan nyeri yang berat (Prasetyo, 2010).
6. Ansietas
Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks, ansietas yang
dirasakan seseorang seringkali meningkatkan presepsi nyeri, akan tetapi nyeri
juga dapat menimbulkan perasaan ansietas (Prasetyo, 2010).
7. Keletihan
Keletihan atau kelelahan yang dirasakan seseorang akan meningkatkan
sensasi nyeri dan menurunkan kemampuan koping individu (Prasetyo, 2010).
8. Pengalaman Sebelumnya
Seringkali individu yang lebih berpengalaman dengan nyeri yang dialaminya,
akan tetapi pengalaman yang telah dirasakan individu tersebut akan mudah dalam
menghadapi nyeri pada masa mendatang. Seseorang yang terbiasa merasakan
nyeri akan lebih siap dan mudah mengantisipasi nyeri daripada individu yang
mempunyai pengalaman sedikit tentang nyeri (Prasetyo, 2010).
9. Dukungan Keluarga dan Suport Sosial
Individu yang mengalami nyeri seringkali membutuhkan dukungan, bantuan
dan perlindungan dari anggota keluarga lain. Walaupun nyeri masik dirasakan
oleh klien, kehadiran orang terdekat akan meminimalkan kesepian dan ketakutan
(Prasetyo, 2010).
2.1.3 Etiologi Nyeri
Penyebab nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam dua golongan yaitu penyebab
yang berhubungan dengan fisik dan berhubungan dengan psikis. Secara fisik
misalnya, penyebab nyeri adalah trauma (baik trauma mekanik, termis, kimiawi,
maupun elektrik), neoplasma, peradangan, gangguan sirkulasi darah. Secara
psikis, penyebab nyeri dapat terjadi oleh karena adanya trauma psikologis.
Nyeri yang disebabkan oleh faktor psikis berkaitan dengan terganggunya
serabut saraf reseptor nyeri. serabut saraf resptor nyeri ini terletak dan tersebar
pada lapisan kulit dan pada jaringan-jaringan tertentu yang terletak lebih dalam.
Sedangkan nyeri yang disebabkan faktor psikologis merupakan nyeri yang
dirasakan bukan karena penyebab organik, melainkan akibat trauma psikologis
dan pengaruhnya terhadap fisik (Asmadi, 2008).
2.1.4 Intensitas Nyeri
Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri yang dirasakan
oleh individu. Pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual, dan
kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua
orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling
Namun, pengukuran dengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran
pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2007).
1. Karakteristik Nyeri
Karakteristik nyeri meliputi lokasi, penyebaran nyeri, dan kemungkinan
penyebaran, durasi (menit, jam, hari, bulan) serta irama (terus-menerus, hilang
timbul, periode bertambah atau berkurangnya intensitas nyeri) dan kualitas nyeri
(Tamsuri, 2007).
2. Faktor yang meningkatkan dan menurunkan nyeri
Berbagai perilaku sering diidentifikasi klien sebagai faktor yang mengubah
intensitas nyeri, dan apa yang diyakini klien dapat membantu dirinya. Perilaku ini
sering didasarkan pada upaya try and error (Tamsuri, 2007).
3. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
Misalnya, terhadap pola tidur, nafsu makan, konsentrasi, interaksi dengan
orang lain, gerakan fisik, bekerja, dan aktivitas santai. Nyeri akut sering berkaitan
dengan ansietas dan nyeri kronis yang berhubungan dengan depresi (Tamsuri,
2007).
4. Kekhawatiran individu tentang nyeri
Dapat meliputi masalah yang luas seperti beban ekonomi, prognosis serta
berpengaruh terhadap peran dan citra diri (Tamsuri, 2007).
2.1.5 Pengukuran Skala Nyeri
Intensitas nyeri (skala nyeri) adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri
yang dirasakan individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan
individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat
1. Face rating scale (FRS)
Pengukuran skala nyeri untuk anak pra sekolah dan sekolah, pengukuran
skala nyeri menggunakan face rating scale yaitu terdiri dari 6 wajah kartun mulai
dari wajah yang tersenyum untuk “tidak ada nyeri” hingga wajah yang menangis
untuk “nyeri berat”.
2. Skala Numerik (Numerical Rating Scale, NRS)
Skala Numerik (Numerical Rating Scale, NRS) digunakan sebagai pengganti
alat pendeskripsian kata. Dalam hal ini, pasien menilai nyeri dengan skala 0
sampai 10. Angka 0 diartikan kondisi klien tidak merasakan nyeri, angka 10
mengindikasikan nyeri paling berat yang dirasakan klien. Skala ini efektif
2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Kebutuhan Dasar
Manusia Rasa Nyaman (Nyeri)
2.2.1 Pengkajian
Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai
ketika pasien melaporkan adanya nyeri yang dialami pasien, walaupun dalam
observasi perawat tidak menemukan adanya cedera atau luka. Setiap nyeri yang
dilaporkan oleh klien adalah nyata (Prasetyo, 2010).
1. Karakteristik Nyeri (metode P, Q, R, S, T )
a. Faktor pancetus (P : provacate) : perawat mengkaji tentang penyebab
atau stimulus-stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat
melakukan observasi bagian-bagian tubuh yang mengalami cedera.
Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat
harus dapat mengeksplore perasaan klien dan menanyakan
perasaan-perasaan apa saja yang mencetuskan nyeri (Prasetyo, 2010).
b. Kualitas (Q : quality) : kualitas nyeri merupakan suatu yang subjektif
yang diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan dalam
kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah seperti
tertindih, perih, tertusuk, dll. Dimana setiap klien mungkin berbeda-beda
dalam melaporkan kualitas nyeri yang ddirasakan (Prasetyo, 2010).
c. Lokasi (R: region) : untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta
klien menunjukan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman
oleh klien. Dalam mendokumentasikan hasil pengkajian tentang lokasi
nyeri, perawat hendaknya menggunakan bahasa anatomi atau istilah yang
abdomen kanan atas” adalah pernyataan yang lebih spesifik
dibandingkan “klien menyatakan bahwa nyeri terasa pada bagian
abdomen” (Prasetyo, 2010).
d. Keparahan (S: severe) : tingkat keparahan pasien tentang nyeri
merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien
diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri
ringan, sedang dan berat (Prasetyo, 2010).
e. Durasi (T: time) : perawat menanyakan pada klien menentukan awitan,
durasi, dan rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakkan “kapan nyeri
dirasakan?, apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama
setiap hari?, seberapa sering nyeri kambuh?, atau yang lainnya dengan
kata yang semakna (Prasetyo, 2010).
2. Prinsip-Prinsip Pengkajian Nyeri Pada Anak
Nyeri merupakan pengalaman sensorik dan emosional, beberapa strategi
pengkajian harus digunakan untuk mendapatkan informasi tentang nyeri salah
satu pendekatan terhadap pengkajian nyeri pada anak-anak adalah QUEST
(Wong, 2009).
a. Question the child (tanyakan pada anak) : anak-anak mungkin tidak
mengetahui apa itu arti kata nyeri dan membutuhkan bantuan untuk
menjelaskannya dengan bahasa yang dikenal. Meminta anak untuk
menunjukkan lokasi nyeri juga sangat berguna, bermain dapat menjadi
cara lain untuk membantu anak mengungkapkan rasa tidak nyaman
b. Use a pain rating scale (gunakan skala nyeri) : penggunaan skala nyeri
pada anak-anak merupakan tindakan berifat kuantitatif. Agar anak-anak
tidak bingun dengan instruksi yang diberikan terlebih dahulu
mengenalkan skala tersebut pada anak dengan memfasilitasi
penggunaanya pada saat anak tersebut benar-benar mengalami nyeri
(Wong, 2009).
c. Evalute behavioral and physiologic changes (evaluasi
perubahan-perubahan sikap dan fisiologis) : perubahan-perubahan perilaku merupakan
indikator umum nyeri dan sangat bermanfaat dalam mengkaji nyeri pada
anak-anak. Respon perilaku anak terhadap nyeri berubah sejalan dengan
pertambahan usia (Wong, 2009).
d. Secure parent’s involvement (pastikan keterlibatan orang tua) : orang tua
harus memainkan peranan utama dalam pengkajian nyeri yang dialami
anak mereka. Beberapa orang tua mungkin tidak pernah melihat anaknya
dalam keadaan nyeri berat. Peran orang tua sangat penting untuk
mengkaji nyeri anak secara lebih baik, perawat dapat mewawancari
orang tua tentang pengalaman nyeri anak sebelumnya (Wong, 2009).
e. Take the cause of pain into account (pertimbangkan penyebab nyeri) :
pada saat anak-anak menunjukan perilaku atau petunjuk lain yang
mengisyaratkan adanya nyeri, alasan untuk ketidaknyamanan tersebut
harus diselidiki. Kondisi patologik dapat memberikan petunjuk tentang
intensitas dan jenis nyeri (Wong, 2009).
f. Take action evaluate results (lakukan tindakan dan evaluasi hasilnya) :
teknik pengurangan nyeri efektif untuk semua anak. Oleh karena itu
catatan pengkajian nyeri digunakan untuk memantau efektivitas
intervensi (Wong, 2009).
2.2.2 Analisa Data
Analisis data mencakup mengenali pola atau kecenderungan,
membandingkan pola ini dengan kesehatan yang normal dan menarik konklusi
tentang respon klien. Perawat memperhatikan pola kecendrungan sambil
memeriksa kelompok data. Kelompok data terdiri atas batas karakteristik (Potter
& Perry, 2005).
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang
dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan
keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap
awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang tekumpul, didapatkan dat
dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu
digunakan untuk menentukan diagnonis keperawatan, merencanakan asuhan
keperawatan, serta tidakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.
Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit, selama klien dirawat
secara terus menerus, serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data
(Prasetyo, 2010).
Tujuan Pengumpulan Data
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah
berikutnya.
Karakteristik Data menurut (Wilkinson, 2007).
Data Subjektif
Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan (nyeri) dengan isyarat.
Data Objektif
1. Posisi untuk menghidari nyeri
2. Perubahan tonus otot (dengan rentang dari lemas tidak bertenaga sampai
kaku)
3. Respon autonomik (misalnya, diaforsis, perubahan tekanan darah,
pernafasan, atau nadi, dilatasi pupil)
4. Perubahan selera makan
5. Prilaku distraksi (misalnya, mondar-mandir, mencari orang dan aktivitas
lain, aktivitas berulang)
6. Perilaku ekspresif (misalnya, gelisah, merintih, menangis, kewaspadaan
berkebihan, peka terhadap rangsang, dan menghela nafas panjang)
7. Perilaku menjaga atau sikap melindungi
8. Fokus menyempit (misalnya, gangguan persepsi waktu, gangguan proses
piker, interaksi dengan orang lain atau lingkungan menurun)
9. Bukti nyeri yang dapat diamatai
10. Berfokus pada diri sendiri.
11. Gangguan tidur (mata terlihat kuyu, gerakan tidak teratur atau tidak
2.2.3 Rumusan Masalah
Selain bisa ditetapkan sebagai label diagnosis, masalah nyeri bisa pula
dijadikan etiologi untuk diagnosis keperawatan yang lain. Menurut NANDA,
label diagnosis untuk masalah nyeri meliputi Gangguan Mobilisasi dan Risiko
Infeksi. Sedangkan label diagnosis dengan masalah nyeri sebagai etiologi
bergantung pada area fungsi atau sistem yang dipengaruhi (Mubarak, 2008).
Diagnosa-diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan ganguan
nyeri (Prasetyo, 2010).
1. Nyeri yang berhubungan dengan:
a. Cedera fisik atau trauma
b. Penurunan suplai darah ke jaringan
c. Proses melahirkan normal
2. Nyeri kronik yang berhubungan dengan:
a. Jaringan parut
b. Kontrol nyeri yang tidak adekuat
c. Kanker maligma
3. Ansietas yang berhubungan dengan nyeri kronis.
4. Ganguan pola tidur berhubungan dengan nyeri yang dirasakan.
5. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan:
a. Nyeri muskuloskeletal
b. Nyeri insisi
2.2.4 Perencanaan
Untuk setiap diagnosa keperawatan yang telah teridentifikasi, perawat
diharapkan dan tujuan perawatan diseleksi berdasarkan pada diagnosa
keperawatan dan kondisi klien. Terapi yang tepat dipilih berdasarkan pada
diagnosa keperawatan dan kondisi klien. Terapi yang tepat dipilih berdasarkan
pada faktor-faktor terkait yang menyebabkan nyeri atau masalah kesehatan klien.
Misalnya, nyeri yang berhubungan dengan nyeri insisi akut berespons terhadap
analgesik, sedangkan nyeri yang berhubungan dengan kontraksi persalinan dini
dapat dikurangi dengan latihan relaksasi.
Saat mengembangkan rencana perawatan, perawat menyeleksi prioritas
berdasarkan tingkat nyeri klien dari efeknya pada kondisi klien. Untuk nyeri akut
dan berat, adalah penting untuk melakukan upaya untuk menghilangkan nyeri
sesegera mungkin. Analgesik dapat menghilangkan nyeri dengan cepat dan
menurunkan kesempatan nyeri mengalami perburukan. Setelah nyeri yang klien
rasakan hilang, perawat merencanakan terapi lain, seperti relaksasi atau aplikasi
panas untuk meningkatkan efek analgesik.
Perawat memberi asuhan keperawatan pada klien yang mengalami nyeri,
tujuan berorientasi pada klien dapat mencakup hal-hal berikut:
1. Klien menyatakan merasa sehat dan nyaman
2. Klien mempertahankan kemampuan untuk melakukan perawatan diri
3. Klien mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki saat ini
4. Klien menjelaskan faktor-faktor penyebab ia merasa nyeri
Perencanaan Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil :
- Nyeri berkurang atau terkontrol
- Skala nyeri menurun 0-3
- Wajah tidak tampak meringis dan tidak terlihat menahan nyeri
- Rileks, dapat beristirahat, dan beraktivitas sesuai kemampuan - Tanda-tanda vital dalam batas normal
Intervensi Rasional
Mandiri
1. Lakukan pengkajian secara
komprehensif tentang nyeri
meliputi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri dan faktor
presipitasi.
2. Observasi respon nonverbal
dari ketidaknyamanan
(misalnya wajah meringis)
terutama ketidakmampuan
untuk berkomunikasi secara
efektif.
3. Kaji efek pengalaman nyeri
terhadap kualitas hidup
1. Mempengaruhi pilihan / pengawasan
keefektifan intervensi.
2. Tingkat ansietas dapat mempengaruhi
persepsi / reaksi terhadap nyeri
3. Mengetahui sejauh mana pengaruh
4. Ajarkan menggunakan teknik
nonanalgetik (relaksasi
progresif, latihan napas dalam,
imajinasi, sentuhan terapeutik.)
5. Kontrol faktor-faktor
lingkungan yang yang dapat
mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan
(ruangan, suhu, cahaya, dan
suara)
Kolaborasi
Penggunaan kontrol analgetik, jika
perlu.
4. Memfokuskan kembali perhatian,
meningkatkan kontrol dan
meningkatkan harga diri dan
kemampuan koping
5. Memberikan ketenangan kepada pasien
sehingga nyeri tidak bertambah
Analgetik dapat mengurangi pengikatan
mediator kimiawi nyeri pada reseptor
nyeri sehingga dapat mengurangi
2.3 Asuhan Keperawatan Kasus
2.3.1 Pengkajian
PROGRAM DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU
I. Biodata
Identitas Pasien
Nama : An. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 10 tahun
Statur Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl.T bongkar IX No.48 Kec. Medan Denai
Tanggal Masuk RS : 03 Juni 2014
No.Register : 00.92.79.24
Ruangan/Kamar : R.IX/kamar I
Golongan Darah : -
Tanggal Pengkajian : 03 Juni 2014
Tanggal Operasi : -
II. Keluhan Utama :
An. A mengeluh sulit melakukan aktivitas dan nyeri di sekitar lukanya karena
adanya hematom dan benjolan disertai luka lecet pada kepala setelah An. A
mengalami kecelakaan lalu lintas.
III. Riwayat Kesehatan Sekarang
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
An. A mengatakan penyebabnya di karenakan kecelakaan lalu lintas.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
An. A mengatakan hal yang memperbaiki keadaan adalah saat di
berikan obat dan istirahat.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
An. A mengatakan nyeri pada daerah luka seperti rasa gatal pada
daerah luka.
2. Bagaimana dilihat
An. A terlihat cemas dengan keadaannya dilihat dari raut wajah dan
konsentrasi menjawab pertanyaan dan terlihat lemah di atas tempat
tidur.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Luka berada di bagian muka dan pipi di sebelah kanan.
2. Apakah menyebar
D. Severity
An. A mengatakan keadaan yang sekarang sangat mengganggu aktivitas
sehari-hari.
E. Time
Waktu nyeri sering muncul.
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
A. Penyakit yang pernah dialami
Demam dan diare.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
An. A mengatakan jika sakit pergi ke puskesmas di sekitar rumah.
C. Pernah dirawat/dioperasi
An. A mengatakan tidak pernah dirawat maupun dioperasi.
D. Lama dirawat
An. A mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit.
E. Alergi
An. A tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan.
F. Imunisasi
Menurut dari keterangan keluarga An. A (ibu) An. A mendapatkan
imunisasi lengkap yaitu polio, dpt-hb, bcg dan campak.
V. Riwayat Kesehatan Keluarga
A. Orang Tua
B. Saudara Kandung
An. A memiliki 2 saudara kandung dan tidak ada mengalami penyakit
keturunan.
C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak mempunyai penyakit keturunan dari keluarga An. A
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Jika ada, hubungan keluarga : tidak ada
Gejala : tidak ada
Riwayat pengobatan/perawatan : tidak ada
E. Anggota keluarga yang meninggal
Tidak ada anggota keluarga yg meninggal.
F. Penyebab meninggal
Tidak ada anggota keluarga yg meninggal.
VI. Riwayat Keadaan Psikologi
A. Persepsi Pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan keadaan sekarang yang dialami adalah akibat
kelalaiannya.
B. Konsep Diri
− Gambaran Diri : pasien mengatakan sedih dengan
keadaan tubuhnya karena ada luka di
bagian mukanya.
− Ideal Diri : pasien mengatakan ingin cepat kembali
− Harga Diri : pasien merasa malu dengan dirinya
karena terdapat luka di daerah muka
dan pipinya.
− Peran Diri : pasien merupakan anak kedua dari tiga
bersaudara
− Identitas : pasien ingin cepat sembuh dan segera
pulang
C. Keadaan Emosi
Keadaan emosi masih dapat terkontrol.
D. Hubungan Sosial
− Orang yang berarti
An. A mengatakan orang yang berarti adalah orang tua dan
keluarganya
− Hubungan dengan keluarga
An. A menjalin hubungan baik dengan keluarga
− Hubungan dengan orang lain
An. A dapat berinteraksi dengan orang yang ada di sekitarnya
− Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Tidak ada hambatan dalam berhubungan.
E. Spiritual
− Nilai dan keyakinan
An. A memeluk agama Islam dan percaya dengan Tuhannya.
− Kegiatan ibadah
VII. Status Mental
− Tingkat Kesadaran : Compos mentis
− Penampilan : Rapi
− Pembicaraan : Sesuai
− Alam kesadaran : Lesu
− Afek : Sesuai
− Interaksi selama wawancara : kooperatif dan Kontak
mata ada
− Persepsi : Tidak ada
− Proses piker : Sesuai pembicaraan
− Isi pikir : Pasien tidak menunjukan
gejala-gejala diatas
− Waham : Tidak ada waham
− Memori : Masih dapat mengingat
kejadian dulu dan
sekarang
VIII.Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
Baik, luka yang di alami masih tertutup perban
B. Tanda-tanda Vital
− Suhu tubuh : 37,50
− Tekanan darah : 110/70 mmHg
C
− Nadi : 84x/menit
− Skala nyeri : 6
− TB : 123 cm
− BB : 39 kg
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan Rambut
− Bentuk : Simetris
− Ubun-ubun : Simetris
− Kulit kepala : luka lecet, pelipis kanan
(+) pipi kanan (+)
Rambut
− Penebaran dan keadaan rambut : rambut bersih dan rapi
− Bau : tidak ada bau
− Warna kulit : hitam
Wajah
− Warna kulit : sawo matang
− Wajah : lengkap
Mata
− Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simetris
− Palpebra : normal
− Konjungtiva dan sclera : konjungtiva tidak pucat
dan skelra berwarna
− Pupil : ukuran pupil kiri/karan:
− Kornea dan iris : transparan,halus, bersih
dan jernih
− Visus : tidak dilakukan
− Tekanan bola mata tidak dilakukan
Hidung
− Tulang hidung dan posisi septum nasi : simetris dan tidak ada
kelainan
− Lubang hidung cuping hidung : ukuran normal
− Cuping hidung : tidak ada tanda kelainan
Telinga
− Bentuk telinga : Normal, simetris
− Ukuran telinga : Normal
− Lubang telinga : bersih, tidak ada kotoran
− Ketajaman pendengaran : normal
Mulut dan faring
− Keadaan bibir : kering
− Keadaan gusi dan gigi : bersih
− Keadaan lidah : berwarna merah muda
Leher
− Posisi trachea/thyroid : normal, teraba pada kedua
sisi
− Suara : normal
− Kelenjar limfa : tidak ada pembesaran
− Vena jugularis : tampak ketika berbicara
− Denyut nadi karotis : teraba
Pemeriksaan integument
− Kebersihan : kulit bersh
− Kehangatan : 37,50
− Warna : sawo matang
C
− Turgor : kembali cepat < 2 detik
− Kelembaban : keadaan kulit lembab
− Kelainan pada kulit : adanya luka pada bagian
muka sebelah kanan
Pemeriksaan thoraks/dada
− Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest,
flail chest, kifos koliasis): normal
− Pernafasa (frekwensi,irama): frekwensi 24x/menit, irama vesikuler
− Tanda kesulitan bernafas: tidak ada tanda kelainan
IX. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
I. Pola Makan dan Minum
− Frekuensi makan/hari : 3 kali / hari
− Nafsu/selera makan : pasien mengatakan selera
makan seperti biasa
− Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri uluu hati
− Alergi : tidak ada alergi makanan
− Mual dan muntah : tidak ada mual dan
− Nampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa)
− Waktu pemberian makanan : 08.00 wib, 14.00 wib,
19.00 wib
− Jumlah dan jenis makanan : nasi, sayur, lauk, buah
− Waktu pemberian cairan/minuman : minum apabila haus
− Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah)
Tidak ada kesulitan untuk makan.
II. Perawatan Diri/Personal Hygiene
− Kebersihan tubuh : pasien selama mengalami
luka bakar hanya di lap
oleh orang tua
− Kebersihan gigi dan mulut : bersih
− Kebersihan kuku kaki dan tangan : bersih
III. Pola Kegiatan/Aktivitas
− Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti
pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian atau total :
Saat ini pasien dalam melakukan kegiatan membutuhkan bantuan
− Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit :
Untuk saat ini pasien tidak ada melakukan kegiatan ibadah
IV. Pola eliminasi
1. BAB
− Pola BAB : 1-2 kali / hari
− Karakter feses : normal
− BAB terakhir : sore
− Diare : tidak ada diare
− Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan
laksatif
2. BAK
− Pola BAK : 2-3 kali / hari
− Karakter urine : normal
− nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK
− Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: tidak ada
− Penggunaan diuretic : tidak ada penggunaan
diuretik
2.3.2 Analisa Data
No Data Etiologi
Masalah
Keperawatan
1. DS :
Klien mengeluhkan nyeri pada
lokasi luka di bagian kepala,
skala nyeri 6, nyeri timbul pada
saat klien melakukan pergerakan
atau perubahan posisi dan akan
berkurang jika klien beristirahat
DO :
a. Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 37,5o
b. Tampak klien menahan rasa
sakit saat beraktivitas. C
Adanya luka kepala
↓
Nyeri
Gangguan rasa
2. DS :
Klien mengatakan bahwa klien
sering terbangun dimalam hari
karena nyeri sering muncul saat
klien tidur
DO :
Klien tampak lemas dan kantung
mata sedikit membengkak.
Head injury
↓
Skala nyeri 6
↓
Raut wajah tampak
lemas
1. Gangguan rasa nyaman nyeri
2. Gangguan pola tidur
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan trauma jaringan
akibat kecelakaan ditandai dengan adanya luka di kepala klien, mengeluh
nyeri dan meringis keasakitan, karakteristik nyeri setempat tidak
menyebar, skala nyeri 6.
2. Ganguan pola tidur berhubungan dengan nyeri kepala ditandai dengan
2.3.4 Perencanaan Keperawatan dan Rasional
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien:
1. Nyeri berkurang/hilang
2. Klien melaporkan nyeri berkurang
3. Skala nyeri menurun 0-3
4. Klien tampak tenang
5. Tanda-tanda vital dalam batas normal
6. Klien dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuan
Rencana Tindakan Rasional
1. Kaji nyeri, lokasi nyeri,
skala nyeri.
2. Berikan kesempatan klien
untuk menceritakan
keluhannya.
3. Kaji tanda-tanda vital klien.
1. Berguna dalam
pengawasan keefektifan
obat, dan kemajuan
penyembuhan.
2. Mengetahui keadaan
umum klien melalui
tanda-tanda vital.
3. Memberikan
kenyamanan pada klien
untuk mengurangi nyeri
4. Berikan klien posisi yang
nyaman.
5. Beri kesempatan klien untuk
istirahat pada saat nyeri
berkurang.
6. Anjurkan keluarga untuk
berbincang dengan klien
juga pada saat sedang tidak
nyeri.
7. Kolaborasi pemberiaan
analgesik sesuai program.
4. Membantu mengurangi
ketegangan akibat nyeri
5. Membantu menurunkan
stress klien dalam
keadaan sakit.
6. Memulihkan kekuatan
tubuh
7. Menurunkan stress klien
dan membantu klien
mengalihkan perhatian
dari rasa nyeri dan
yntuk menghilangkan
atau mengurangi nyeri.
Selasa
03.06/
2014
Tujuan dan kriteria hasil :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien dapat
mempertahankan pola tidur dalam batas normal ± 8 jam
perhari.
Rencana Tindakan Rasional
1. Lakukan pengkajian
masalah gangguaan tidur
dan penyebab kurang tidur.
1. Memberikan informasi
dasar dalam
menentukan rencana
2. Anjurkan minum susu satu
jam sebelum tidur.
3. Berikan tempat tidur yang
nyaman, bersih dan bantal
yang nyaman.
2. Meningkatkan jam tidur
3. Mengurangi gangguan
tidur
2.3.5 Implementasi dan Evaluasi
Hari/
1 1. Mengkaji nyeri, lokasi nyeri,
skala nyeri klien.
2. Mengkaji tanda-tanda vital
klien.
3. Mendengarkan klien
menceritakan keluhannya.
4. Memberikan analgesik sesuai
program.
S : Klien melaporkan
nyerinya dibagian
luka kepala
O: Tanda-tanda vital:
TD= 110/70 mmHg
2 1. Lakukan pengkajian masalah
gangguaan tidur dan penyebab
kurang tidur.
2. Anjurkan minum susu satu
jam sebelum tidur.
3. Berikan tempat tidur yang
nyaman, bersih dan bantal
yang nyaman.
S: klien mengatakan
sering tebangun ketika
tidur.
O: klien terlihat lemas
dan ada kantung mata.
A: masalah belum
teratasi
BAB 3
KESIMPULAN DAN SARAN
3.1 Kesimpulan
1. Hasil pengkajian dengan masalah kebutuhan dasar pada An. A gangguan
rasanyaman yaitu nyeri. Klien mengatakan nyeri di daerah kepala seperti di
tusuk-tusuk, klien terlihat gelisah, klien meringis kesakitan, TD 110/70,Temp
37,50
2. Diagnosa keperawatan yang ditemui yaitu gangguan rasa nyaman : nyeri
berhubungan dengan trauma jartingan akibat kecelakaan ditandai dengan
adanya luka di kepala.
C, HR 84 x/menit, RR 22 x/menit, dan klien tampak cemas.
3. Setiap masalah keperawatan yang ditemukan pada An. A dibuat suatu
perencanaan untuk memecahkan masalah yang disusun sesuai dengan
perencanaan dan prioritas masalah serta dengan sarana dan fasilitas yang
tersedia dirumah sakit.
4. Implementasi yang dilakukan penulis pada An. A sesuai dengan rencana
tindakan yang sudah disusun sebelumnya dan disesuaikan dengan sarana dan
fasilitas yang ada dirumah sakit.
3.2 Saran
Adapun saran-saran yang dapat penulis simpulkan adalah sebagai berikut :
1. Bagi rumah sakit
Diharapkan lebih mengutamakan dan menjaga kesterilan alat serta lebih
2. Bagi Perawat
a. Pada saat melakukan pengkajian pada klien , perawat berperan aktif,
menanyakan kepada klien tentang apa yang dirasakan klien dan keluarga
selama menderita penyakit ini agar perawat menegakkan diagnosa
keperawatan yang aktif.
b. Diagnosa keperawatan yang ditegakkan hendaknya diberitahukan kepada
klien untuk mempermudah melaksanakan intervensi keperawatan.
c. Dalam merencanakan pemecahan masalah hendaknya klien dan keluarga
di ikutsertakan, sehingga terjalin kerja sama yang baik untuk
mempermudah pemecahan masalah.
d. Diharapkan kepada perawat memberikan healths education, kepada klien
dan keluarga agar rutin minum obat secara teratur, dosis tepat, waktu
tepat dan kepada keluarga mengawasi pemakaian obat selama 3 bulan
untuk mencegah kekambuhan (infeksi sekunder), mengurangi aktivitas
dan menganjurkan pada klien untuk cukup istirahat.
e. Menilai tingkat kebersihan terhadap pemecahan masalah, diharapkan
kepada perawat untuk melakukan implementasi yang jelas direncakan
sesuai dengan prioritas masalah kesehatan klien, untuk mencapai hasil
yang maksimal sehingga masalah teratasi
3. Bagi klien dan keluarga
a. Perlu memperhatikan pola istirahat tidur klien agar klien dapat tidur
dengan tenang dan jam istirihat tidur klien terpenuhi,
b. Dan disaran untuk membatasi aktivitas yang akan mengganggu keadaan
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. (2008). Tekhnik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.
Bare G, Brende & Smeltzer C, Suzanne. (2002). Buku Ajaran Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8, Jakarta: EGC.
Carpenito, Lynda Juall. (2009). Diagnosa Keperawatan Aplikasi dan Praktek Klinis. Eidisi 9, Jakarta: EGC.
David, Hull & Derek, I, Johnston. (2008). Dasar Dasar Pediatrik. Edisi 3, Jakarta: EGC.
Donna, Ignatavicius D. (1991). Medical Surgical Nursing. Philadelphia: W.B. Saunders Company.
Mansjoer, Arif. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aescalapius FKUI.
Mubarak, Wahid Iqbal. (2008). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Cetakan pertama, Jakarta: EGC.
Nanda. (2012). Diagnosis Keperawatan. Edisi 9, Jakarta : EGC.
Potter & Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Edisi 4, Jakarta : EGC.
Prasetyo, Sigit. (2010). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Edisi 1, Yogyakarta: Graha Ilmu.
Satyanegara. (2010). Ilmu Bedah saraf. Edisi 4, Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.
Speer, Kathleen, Morgan. (2008). Rencana Asuhan Keperawatan Pediatrik Dengan Clinical Pathways. Edisi 3, Jakarta: EGC.
Tamsuri, A. (2007). Konsep Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta : EGC.
Wilkinson, Judith. (2007). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 7 , Jakarta: EGC.
Lampiran
Catatan Perkembangan
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No.
Dx
Hari/
Tanggal
Pukul Tindakan Keperawatan
Evaluasi
a. Mengkaji nyeri, lokasi
nyeri, skala nyeri
b. Memberikan klien
posisi yang nyaman
pada waktu tidur atau
duduk.
c. Memberikan
kesempatan klien untuk
menceritakan
Tanda-tanda vital:
TD= 110/70 mmHg
meringis kesakitan
A : masalah belum
Teratasi.
P : intervensi
2 Selasa,
a. Lakukan pengkajian
masalah gangguaan tidur
dan penyebab kurang
tidur.
b. Anjurkan minum susu
satu jam sebelum tidur.
c. Berikan tempat tidur
yang nyaman, bersih dan
bantal yang nyaman.
S: klien mengatakan
a. Mengkaji nyeri, lokasi
nyeri, skala nyeri
b. Memberikan klien posisi
yang nyaman.
c. Periksa Tanda-tanda
vital klien
Tanda-tanda vital:
TD= 110/70 mmHg
tenang, Wajah tidak
A : masalah sebagian
a. Lakukan pengkajian
masalah gangguaan tidur
dan penyebab kurang
tidur.
b. Berikan tempat tidur
yang nyaman, bersih dan
bantal yang nyaman.
S: klien mengatakan
a. Mengkaji nyeri, lokasi
nyeri, skala nyeri
b. Memberikan klien
posisi yang nyaman
pada waktu tidur atau
duduk.
c. Periksa tanda-tanda
vital klien
Tanda-tanda vital:
TD= 110/70 mmHg
HR = 84 x/menit
RR = 22 x/menit
Skala nyeri 5
Klien tampak lebih
tenang, Wajah tidak
pucat.
A : masalah sebagian
teratasi.
a. Lakukan pengkajian
masalah gangguaan
tidur dan penyebab
kurang tidur.
b. Anjurkan minum susu
satu jam sebelum tidur.
c. Berikan tempat tidur
yang nyaman, bersih
dan bantal yang
nyaman.
A : masalah teratasi
sebagian.
P : intervensi
