KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK DAN ANAK CICIK NO :01/SK/DIR/RSIA-C/ VI/2018
NO :01/SK/DIR/RSIA-C/ VI/2018 TENTANG
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU PENETAPAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK
Menimbang :
Menimbang : a.a. BahBahwa wa penpeningingkatkatan an mutmutu u dan dan keskeselaelamatamatan n paspasien ien dildilakuakukankan
berdasarkan
berdasarkan tersedianya tersedianya data data di di rumah rumah sakit. sakit. Penggunaan Penggunaan datadata secara efektif dapat berdasarkan
secara efektif dapat berdasarkan evidence –based evidence –based praktek klinik praktek klinik dan
dan evidence based evidence based praktek manajemen;; praktek manajemen;;
b.
b. Bahwa rumah sakit harus memilih proses dan hasil (Bahwa rumah sakit harus memilih proses dan hasil (outcomeoutcome))
praktek yang dinilai (diukur) dengan mengacu pada misi rumah praktek yang dinilai (diukur) dengan mengacu pada misi rumah
sakit kebutuhan pasien dan jenis pelayanan.; sakit kebutuhan pasien dan jenis pelayanan.;
c.
c. Bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir(a) dan (b)Bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir(a) dan (b)
tersebu
tersebut t diatas maka diatas maka diperldiperlukan adanya ukan adanya kebijkebijakan akan penetpenetapanapan indikator
indikator mutu melalui !eputusan mutu melalui !eputusan "irektur #tama $%&' "irektur #tama $%&' icik icik Padang;
Padang;
M
Meennggiinnggaat t :: .. ##nnddaanng g * * ##nnddaanng g $$& & ++oommoor r ,,- - ttaahhuun n ////0 0 tteennttaanngg !esehatan.
!esehatan. .
. #nd#ndangang1#n1#ndandang g $ep$epublublik &ndoik &ndonesnesia +omor 22 3ia +omor 22 3ahuahun n ////00 3entang $umah %akit (4embaran +egara $epublik &ndonesia. 3entang $umah %akit (4embaran +egara $epublik &ndonesia. 3ahun //0 +omor 5,);
3ahun //0 +omor 5,); ,.
,. #ndan#ndang * #g * #ndang ndang PelayaPelayanan Pnan Publik ublik +omo+omor 5 r 5 tahun tahun //0//0 2.
2. #nd#ndang * #ndang * #ndang $& +oang $& +omor 0 tmor 0 tahuahun //2 ten //2 tentantang Prang Praktiktik k !edokteran
!edokteran 5
5.. PPeerraattuurraan n PPrreessiiddeen n $eep$ puubblliik k &&nnddoonneessiiaa +o. 66 tahun /5
+o. 66 tahun /5 tentang 7rganisasi $umah %akittentang 7rganisasi $umah %akit -.
-. PePeratratururan an PePememeririntntah ah $e$epupublblik ik &n&ndodonenesisia a +o+omomor r , , tatahuhunn //5 tentang Pengelolaan !euangan Badan 4ayanan #mum //5 tentang Pengelolaan !euangan Badan 4ayanan #mum (4
(4emembabararan n +e+egagara ra 33ahahun un ///5 /5 nonomomor r 2828 33amambabahahann 4embaran +egara nomor 25/)
4embaran +egara nomor 25/) 6
6.. PPeerraattuurraan n MMeenntteerri i !!eesseehhaattaan n $$& & ++oommoor r 2,
2,89M89M+!+!%9%9PerPer9&9&9/9// / 33ententang ang %ta%tandandar r PelPelayaayanannan !edokteran.
!edokteran. 8.
8. !ep!eputuutusan Mentesan Menteri Pendari Pendayagyagunaunaan 'paan 'paraturatur r +eg+egara +omoara +omor r 8 tahun //2 tentang 'kuntabilitas Pelayanan
8 tahun //2 tentang 'kuntabilitas Pelayanan Publik.Publik. 0
0.. !!eeppuuttuussaan n MMeenntteerri i !!eesseehhaattaan n $$& & ++oommoor r :: 09Menkes9%!9&&9//8 tentang %tandar Pelayanan Minimal 09Menkes9%!9&&9//8 tentang %tandar Pelayanan Minimal $umah %akit.
$umah %akit.
/869M+!%9%!9<&&&9// 3entang %tandar !esehatan dan !eselamatan !erja di $umah %akit.
. %tandar +asional 'kreditasi $umah %akit disi 3ahun /6 Bab Peningkatan Mutu dan !eselamatan Pasien di $umah %akit
MEMUTUSKAN
Menetapkan : !P#3#%'+ "&$!3#$ $#M'= %'!&3 &B# "'+ '+'! &&! 3+3'+> P+3'P'+ &+"&!'37$ M#3# $#M'= %'!&3
!esatu : !ebijakan Penetapan Mutu &ndikator $%&' icik Padang sebagaimana tercantum dalam diktum kesatu tercantum dalam lampiran peraturan ini;
!edua : !ebijakan Penetapan Mutu &ndikator $%&' icik Padang sebagaimana tercantum dalam diktum kedua harus dijadikan acuan dalam upaya peningakatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
!etiga :
!eempat :
!elima :
Pemilihan indicator unit merupakan tanggung jawab dari setiap pimpinan unit kerja dan dikoordinir oleh 3im Peningkatan Mutu dan
!eselamatan Pasien (PM!P)
!eputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
'pabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
"itetapkan di : Padang Pada tanggal : / ?uni /8 $umah %akit &bu dan 'nak icik "&$!3#$
Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Cicik tentang Penetapan Indikator Mutu Rumah Sakit Nomor !"#SK#DIR#RSIA$C#%#&!"'
(angga) !" *uni &!"'
&ndikator mutu rumah sakit adalah ukuran kuantitatif yang diukur untuk lebih memahami mutu pelayanan di rumah sakit. &ndikator perlu dirancang dengan seksama dengan mempertimbangkan dimensi mutu yang ingin diukur cara pengumpulan data dan strategi analisisnya. Berdasarkan penilaian dan diskusi yang telah dilakukan oleh "irektur beserta 3im Peningkatan Mutu dan !eselamatan Pasien $umah %akit &bu dan 'nak icik maka ditetapkan lima indikator mutu yaitu indikator mutu pelayanan wajib indikator mutu area klinis mutu area manajemen indikator mutu sasaran keselamatan pasien dan indikator mutu unit kerja yang dijabarkan sebagai berikut:
'. &+"&!'37$ M#3# P4'@'+'+ A'?&B . !epatuhan &dentifikasi Pasien . mergency $espon 3ime ,. Aaktu 3unggu $awat ?alan 2. Penundaan 7perasi lektif
5. !epatuhan ?am <isit "okter %pesialis
-. Aaktu 4apor =asil 3es !ritis 4aboratorium
6. !epatuhan Penggunaaan ormularium +asional Bagi $% ProCider BP?%
8. !epatuhan uci 3angan
0. !epatuhan Pencegahan $isiko edera Pasien ?atuh Pada Pasien $'+'P
/. !epatuhan 3erhadap linical Pathway . !epuasan Pasien dan !eluarga
B. &+"&!'37$ M#3# '$' !4&+&%
. !elengkapan assesmen medis dalam waktu 2 jam setelah pasien masuk rawat inap
. !etidakpatuhan Pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status
,. !esalahan Penyerahan Perbekalan armasi 2. !etidaktepatan pemberian 7bat
5. !ejadian $eaksi 3ransfusi "arah -. !etidaklengkapan informed consent
6. !etidaklengkapan catatan medis pasien (!4PM) 8. &nfeksi "aerah 7perasi (&"7)
0. %epsis
. !etidaktepatan identifikasi pasien
. &nsiden keamanan obat yang perlu diwaspadai ,. !ejadian pasien jatuh
2. !ematian ibu melahirkan karena eklampsi 5. !ematian ibu melahirkan karena perdarahan
-. !etidakmampuan menangani BB4$ 5//15//gr 6. !eterlambatan operasi sectio caesarea
8. !ejadian tidak dilakukan &nisiasi Menyusu "ini (&M") pada bayi baru lahir
0. !ejadian pulang atas permintaan sendiri
/. !eterlambatan waktu mulai operasi D,/ menit
. !etidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan . %isa makan siang pasien non diet
,. !etidaklengkapan 4aporan 7perasi 2. !etidaklengkapan 4aporan 'nestesi
5. &nsiden tertinggalnya instrumen9kasa9benda lain saat operasi -. !eterlambatan waktu penerimaan obat racikan
6. !eterlambatan waktu penerimaan obat non racikan 8. !esalahan pemeriksaan golongan darah
0. Penomeran rekam medis ganda9dobel
,/. !ehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan
,. 'ngka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi
,. !epatuhan Penggunaan ormularium +asional ,,. !ematian Pasien di &>"
. &+"&!'37$ M#3# '$' M'+'?M+ . !ecepatan $espon 3erhadap !omplain . !etidaktepatan Billing $esep Pasien #>"
,. !eterlambatan Aaktu Menangani !erusakan 'lat 2. !eterlambatan $espon 3ime >enset
5. Manajemen 4inen =ilang
-. !etidaktepatan 'dministrasi !euangan 4aboratorium 6. !etidaklengkapan dokumen Pendukung Penagihan 8. 3idak terisinya 'ngket !epuasan Pasien $awat &nap 0. !etidaksesuaian %urat Pesanan "engan isik Barang ". &+"&!'37$ M#3# %'%'$'+ !%4'M'3'+ P'%&+
. !etepatan &dentifikasi Pasien
. Peningkatan !omunikasi yang efektif
,. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai 2. !epastian tepat lokasi1tepat prosedur1
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan -. Pengurangan risiko pasien jatuh
. &+"&!'37$ M#3# #+&3 !$?'
a. Penempatan karyawan sesuai dengan kualifikasi dan kebutuhan $umah %akit
b. %emua 3enaga !esehatan di $umah %akit memiliki %3$ dan %urat &Ein kerja
c. !etersedian data 9 file karyawan saat di butuhkan d. Pelaksanaan "iklat !aryawan dalam satu tahun e. !epuasan !aryawan
. &ndikator Mutu #nit "iklat !eperawatan
a. 3enaga keperawatan mendapat pelatihan minimal / jam 9 tahun
b. Perawat !amar 7perasi Mampu menjadi 'sisten 7perasi ,. &ndikator Mutu #nit ustomer %erCice "an 'kuisisi
a. !etersediaan Petugas ustomer %erCice
2. &ndikator Mutu Pelayanan Medik
a. Pemberi Pelayanan !egawatdaruratan yang Bersertifikat b. !emampuan Menangani 4ife %aCing 'nak dan "ewasa
c. !etersediaan tim penanggulangan bencana
d. !ejadian kekosongan dokter spesialis pada pelayanan poliklinik spesialis
e. %etiap pasien rawat inap memiliki dokter penanggung jawab ("P?P)
5. &ndikator Mutu #nit >iEi a. !etepatan waktu makan b. !etepatan penyajian makan
c. !etepatan ita $asa Makanan
d. !omplain kepuasan terhadap pelayanan staf pramusaji -. &ndikator Mutu #nit !esehatan 4ingkungan
a. !etepatan Pemilahan %ampah
b. 'ngka Pemeriksaan !uman Pada 4inen. c. !etepatan Penyediaan 4inen Bersih d. Baku Mutu 'ir 4imbah
e. Baku Mutu 'ir Bersih
f. Baku Mutu 'ngka !uman 4antai dan "inding $uangan g. 'ngka !uman Peralatan Makanan dan Minuman
6. &ndikator Mutu #nit !euangan
a. !etidaklengkapan dokumen dan ketidakakuratan
pencatatan transaksi harian
b. !laim yang tidak9belum terkirim ke asuransi9 layanan perusahaan
c. 'danya !omplain terhadap Pelayanan %taf !asir
d. !etidaktepatan pelunasan piutang asuransi9 layanan perusahan
e. !etidaktepatan Pelunasan Piutang Bidan
f. !eterlambatan Penyelesaian 'dministrasi Pasien Pulang $awat &nap
8. &ndikator Mutu #nit 4aboratorium
a. Aaktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
b. !etepatan Penyerahan =asil Pemeriksaan 4aboratorium !epada Pasien
c. !epuasan Pelanggan
d. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 0. &ndikator Mutu #nit 7k
a. Pelaksanaan %urgical %afety hecklist sebelum melakukan tindakan pembedahan
/. &ndikator Mutu $ekam Medis a. !ejelasan 3ulisan "okter
b. Pengembalian rekam medis rawat inap ke felling FG2 jam setelah pasien pulang
. &ndikator Mutu #nit %terilisasi
a. !esalahan dalam proses packing dan labeling alat steril b. 3emuan mikroba pada uji swab &nstrumen %teril $umah
%akit
c. 3emuan mikroba pada uji 4inen steril $umah %akit . #nit $awat ?alan "an #gd
a. 'sesmen awal keperawatan pasien Poliklinik dan #>" dalam 2 jam
,. &ndikator Mutu #psrs
a. !etepatan Penanganan !omplain terkait %arana dan Prasarana
b. !etepatan Pemeliharaan %arana dan Prasarana c. !etepatan waktu !alibrasi Peralatan Medis 2. &ndikator Mutu #nit $awat &nap
a. !epatuhan pelaksanaan prosedur komunikasi efektif 5. &ndikator Mutu #nit Perinatologi
a. 'ngka Penatalaksanaan Pasien "ekubitus -. &ndikator Mutu Ppi
a. 3ersedianya 'P" ('lat Pelindung "iri)
b. 'ngka !ejadian karyawan 3ertusuk Benda 3ajam "itetapkan di : Padang Pada tanggal : ?uni /8
$umah %akit &bu dan 'nak icik "&$!3#$
