PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN DEWASA Nama Mahasiswa : Sofiatul Ma`fuah
NIM : 122310101042
Tempat Pengkajian : Ruang Melati, Kamar 7, RS. Abdoer Rahem, Situbondo.
Tanggal : 14 April 2015
I. Identitas Klien
Nama : Tn. A No. RM : 18-52-68
Umur : 62 tahun Pekerjaan : Jasa supir Jenis
Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 12 April 2015 Pendidikan : SMA Tanggal
Pengkajian : 14 April 2015 Alamat : Desa Panji Lor,
RT/RW 01/01 Sumber Informasi : Data dari pasien, keluarga, dan rekam
medis II. Riwayat Kesehatan
1. Diagnosa Medik: Ascites permagna
2. Keluhan Utama: Pasien mengeluhkan nyeri abdomen
3. Riwayat penyakit sekarang: Pasien telah mengalami penyakit nyeri abdomen sejak bulan ke Sembilan tahun 2014. Kemudian pasien melakukan rawat jalan di Rumah Sakit Abdoer Rahem selama dua minggu. Hingga akhirnya pasien masuk rumah sakit akibat nyeri yang dirasakan tidak kunjung reda, perut tegang dan membesar.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami: Pasien memiliki riwayat hipertensi dan liver
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Pasien tidak memiliki riwayat alergi pada obat, makanan atau plester
c. Imunisasi: Pasien tidak pernah melakukan imunisasi d. Kebiasaan/pola hidup/life style: pasien biasa
makan-makanan berlemak dan minuman berenergi saat sedang bekerja (menyupir). Selain itu pasien juga memiliki kebiasan merokok sejak muda namun sudah berhenti sejak 6 bulan yang lalu
e. Obat-obat yang digunakan: pasien tidak pernah menggunakan obat-obatan dari warung. Pasien biasanya langsung memeriksakan ke dkter atau rumah sakit jika mengalami sakit. Pasien telah menggunakan beberapa obat seperti ondansentron.
f. Riwayat penyakit keluarga:
Pasien tidak memiliki anggota keluarga yang memiliki riwayat hipertensi, pancreatitis dan masalah pencernaan lain yang menimbulkan asites.
Genogram:
Keterangan:
= laki-laki = perempuan = garis keturunan = laki-laki (mati) = pasien = garis pernikahan = = tinggal dalam 1 = perempuan (mati)
rumah
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien selalu memperhatikan kesehatannya dan memeriksakan ke dokter atau pelayanan kesehatan jika merasakan sakit.
Interpretasi : Tn. A merupakan tipe pasien yang sadar akan pentingnya kesehatan dan penggunaan pelayanan kesehata. Hal tersebut terjadi karena Tn. A sering berinteraksi dengan teman-temannya yang merupakan tenaga kesehatan di tempat kerjanya. Hal ini menunjukan bahwa persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan pasien baik.
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) - Antropometeri
BB: 72 kg, TB: 170 cm = 1,7 m Interpretasi :
Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien adalah sebagai berikut: IMT = BB/TB2 72/(1,7)2 = 24,91. Hal ini menunjukkn bahwa IMT pasien berada pada kategori normal (IMT laki-laki dewasa normal = 20,1-25,0). Namun perlu dikaji lebih lanjut apakah IMT pada saat pengkajian merupakan IMT
dari berat badan sebenarnya atau akibat penambahan cairan akibat ascites dan edema.
- Biomedical sign :
Tanda biomedis yang dapat dilihat pada Tn. A dengan asites antara lain:
a. Serum-ascites albumin gradient (SAAG) menunjukkan kadar albumin>1,1 md/dl
b. Peningkatan berat badan dari sebelum dan sesudah sakit Interpretasi :
a. Kadar albumin yang lebih dari 1,1 md/dl menunjukkan bahwa asites disebabkan oleh sirosis hepatis
b. Peningkatan berat badan pasien disebabkan adanya penimbunan cairan di berbagai ruang interstitial dan rongga tubuh termasuk abdomen (asites)
- Clinical Sign : Beberapa tanda klinis yang dapat dilihat pada Tn. A antara lain:
a. Perut membesar (bulging flanks) b. Distensi perut (abdominal distention) c. Sklera kekuningan (ikterus)
d. Terdapat Fluid wafe e. Edema pada kaki
f. Sesak napas saat berbaring g. Nyeri perut
h. Peningkatan berat badan Interpretasi :
Adapun interpretasi dari data klinis pada Tn. A antara lain:
a. Perut membesar (bulging flanks): pembesaran perut terjadi karena kerusakan liver yang menyebabkan
penurunan produksi albumin. Akibatnya permeabilitas kapiler meningkat dan cairan plasma merembes keluar ke rungga peritoneal
b. Distensi perut (abdominal distention): tanda ini disebabkan penuhnya rongga peritoneum yang terisi oleh cairan
c. Sklera kekuningan (ikterus): sclera ikterik menunjukka adanya kerusakan pada hati (sirosis hepatis pada Tn. A)
d. Terdapat Fluid wafe: pemeriksaan ini dilakukan untuk memastikan adanya cairan di rongga peritoneal dengan memiringkan pasien dan mengetuk bagian perut yang berlawanan secara bergantian. Pada Tn. A pemeriksan fluid wave positif.
e. Edema pada kaki: hal ini terjadi karena sifat cairan yang yang mengalir dari tempat yang tinggi ke rendah. Sehingga, saat terjadi ekstravasasi cairan ke ruang ekstravaskular, maka bagian bawah lah yang terlebih dahulu mengalami edema.
f. Sesak napas saat berbaring: Tn. A megalami sesak napas saat berbaring. Hal ini dikarenakan cairan di rongga peritoneum yang menekan diafragma ke atas sehingga menyebabkan penurunan ekspansi paru g. Nyeri perut: nyeri perut terjadi karena hepatomegali
yang ada. Hal ini dibuktikan dengan Tn. A mengeluhkan bahwa bagian perutnya yang terasa nyeri ada di region hipokondrium kanan yang merupakan letak dari hati.
h. Peningkatan berat badan: peningkatan berat badan terjadi karena penimbunan cairan (edema).
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
No Pola Nutrisi Sebelum MRS Setelah MRS 1. Frekuensi makan 3-4 kali/hari 3 kali/hari
2 Porsi makan 1 piring/makan 1 porsi sesuai diit makanan di rumah sakit
3 Varian makanan Nasi putih, nasi jagung, ikan laut, tahu, tempe, telur, sayur-sayuran, daging, gajih.
Sesuai diit makanan yang diberikan di rumah sakit, (bubur, sayur-sayuran, daging, telur, dan lainnya)
NB: Makanan diberikan yang halus untuk menghindari semakin buruknya kondisi sirosis hepatis. 4 Nafsu makan Baik Baik
5 Lain-lain -
-Interpretasi : nafsu makan pasien dan pemenuhan nutrisi pasien tidak begitu terganggu saat sakit.
3. Pola eliminasi:
BAK: pasien dapat BAK secara rutin tiap hari
- Frekuensi : pasien buang air kecil sebanyak lima kali per hari
- Jumlah : sekitar 2 liter/ 24 jam
- Warna : warna urin kecoklatan seperti teh - Bau : aroma urin khas amoniak
- Karakter : pekat
-- Alat Bantu : pasien data berkemih melalui urogenital tanpa menggunakan alat batu urin/ DC.
- Kemandirian : pasien dapat melakukan BAK dengan bantuan keluarga untuk mencapai kamar mandi. Namun dapat melakukan BAK secara mandiri
- Lain :
-BAB: pasien dapat BAB secara rutin tiap hari - Frekuensi: 2 kali per hari
- Konsistensi : feses lunak (tidak terlalu keras atau terlalu encer)
- Warna : kuning hingga kuning kecoklatan - Bau : aroma feses khas amoniak
- Karakter :
-- BJ :
-- Alat Bantu : pasien tidak menggunakan alat bantu untuk melakukan BAB. Pasien langsung melakukan BAB di kamr mandi.
- Kemandirian : pasien dapat melakukan ADL (mandi, makan, berpakaian, toletting) secara mandiri
- Lain :
-Interpretasi : sistem eliminasi alvi pada pasien tidak terganggu. Sedangkan sistem eliminasi urin mengalami gangguan ditunjukkan dengan urin yang berwarna seperti hari
Balance cairan: ……… ……… ……… ……… ……… ………
……… ……… ……… ……… ……… ………
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi: pasien masih bisa berapas secara manual tapa menggunka alat bantu pernaasan
Fungsi kardiovaskuler: pasien memiliki tekanan darah 130/80 dan nadinya adalah 36 derajat celcius.
Terapi oksigen : pasien tidak menggunakan terapi oksigen unuk bernapas
Interpretasi : pasien tidak menggunakan terapi oksigen karena sesak sangat dirasakan hanya sebelum tidur pada malam hari
3. Pola tidur & istirahat
Durasi : pada saat belum sakit, pasien biasanya tidur siang selama 2 jam. Setelah sakit waktu tidur siang bertambah menjadi 3 jam. Sedangkan untuk waktu tidur malam, durasi waktunya sama antara sebelum dan saat sakit yakni sekitar
Gangguan tidur : pasien kesulitan untuk memulai tidur karena posisi yang tidak nyaman akibat perut yang membuncit dan berisi cairan.
Keadaan bangun tidur. Lainlain :
-Interpretasi : pola tidur dan istirahat pasien mengalami perubahan pada saat sakit. Hal ini dikarenakan adanya bebagai faktor misal kecemasan selam hospitalisasi 4. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori : pasien masih memiliki fungsi kgnitif dan memori yang baik.
Fungsi dan keadaan indera : indera pasien masih dapat berfungsi dengan baik. Tidak ada gangguan di sistem penginderaan
Interpretasi : memori jangka segera, pendek dan panjang pada pasien masih baik.
5. Pola persepsi diri
- Gambaran diri: Saat ini pasien sudah menerima akan kondisi penyakit yang di deritanya, dan pasien juga mengatakan bahwa dirinya sudah pasrah akan kondisinya saat ini.
- Identitas diri: pasien mengatakan sebagai laki-laki jika tidak bia sembu dai asitesnya akan kehilangan identitas dirinya
- Harga diri: pasien mulai merasa tidak percaya diri jik berkumpul dengan teman-temannya karena perut yag membuncit seperti wanita hamil.
- Ideal Diri : Pasien mengatakan bahwa kondisi saat ini tidak sesuai dengan yang diharapkannya.
- Peran Diri : pasien mengatakan tdak bsa lagi bermain bersama cucunya karena penyakit asites yang menyebabkan nyeri
Interpretasi: pasien mengalami gangguan konsep diri terkait dengan penyakit yang dideritanya, yaitu pasien merasa terganggu akibat bentuk perut yang membuncit dan makin bertambah besar tiap rumah sakit.
6. Pola seksualitas & reproduksi
- Pola seksualitas: pasien sudah tidak melakukan aktivitas seksual sejak istrinya meninggal 1 tahun yang lalu. Fungsi
reproduksi tidak berfungsi sebagimana mestinya terkait dengan kondisi yang dialami saat ini.
Interpretasi : terdapat gangguan seksualitas pasien dan perubahan pada tingkat kepuasan.
7. Pola peran & hubungan
Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak bisa melakukan perannya sebagai kakek yang baik untuk melayani anak dan cucunya. Pasien juga sedikit mengalami kesulitan berinterakasi dengan orang lain dengan kondisi perut yang membesar tersebut.
Interpretasi : pasien mengalami gangguan dalam melakukan perannya dan dalam berinteraksi social.
8. Pola manajemen koping-stress
Pasien mengatakan pada awalnya mengalami stress dengan penyakit yang dideritanya, akan tetapi lama kelamaan pasien dapat menerima dengan kondisinya saat ini. Mekanisme koping yang digunakan pasien untuk mengurangi rasa stress yang dialami yaitu dengan cara aktivitas konstruktif (rajin berdoa pada allah, rajin beribadah, dan tawakkal pada Allah).
Interpretasi: pasien menerima kondisi yang di deritanya saat ini. 9. System nilai & keyakinan
Pasien mengatakan bahwa semua yang terjadi pada dirinya semuanya bersal dari tuhan, jadi pasien hanya bisa menerima dan berusaha untuk sembuh
Interpretasi : sistem nilai dan keyakinan pasien sangat baik IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: lemah Tanda vital:
- Tekanan Darah: 130/80 mm/Hg - Nadi : 72 x/mnt - RR : 20 x/mnt
Interpretasi : berdasaran hasil pengkajian tanda-tanda vital pasien dalam rentang normal dengan tekanan darah normal tinggi.
Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) 1. Kepala
Inspeksi: bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, distibusi rambut merata, warna rambut hitam, rambut tidak mudah rontok, kulit kepala kotor, tidak ada lesi pada kulit kepala, dan tidak ada jejas
2. Mata
- Inspeksi: Bentuk mata simetris, bulat, pupil isokor, sklera putih, konjungtiva Anemis, dan pasien tidak menggunakan alat bantu, pasien dapat melihat perawat dengan jelas (visus normal)
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada mata 3. Telinga
- Inspeksi : Bentuk telinga simetris, bersih, tidak ada jejas, tidak ada benjolan.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada telinga 4. Hidung
- Inspeksi: Hidung bersih, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, tidak ada pernapasan cuping hidung
- Palapasi: Tidak ada nyeri tekan pada hidung 5. Mulut
- Inspeksi : Mulut kotor, mukosa bibir agak kering, tidak ada jejas, gigi kotor karies dan kehitaman
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada mulut 5. Leher
- Inspeksi : Bentuk simetris, leher bersih, tidak ada benjolan, tidak ada jejas
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada leher 6. Dada
- Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terlihat adanya ictus cordis - Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada krepitasi
- Perkusi : Pekak
- Auskultasi : S1 S2 tunggal b. Paru-paru
- Inspeksi : bentuk simetris, ekspansi paru simetris
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada dada, dan tidak ada krepitasi - Perkusi: Sonor
- Auskultasi: Bunyi pernafasan vesikuler 7. Abdomen
- Inspeksi: Abdomen bersih, tidak ada jejas, bentuknya membesar. - Auskultasi: Didapatkan bising usus 8 kali/menit.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
- Perkusi : Didapatkan bunyi timpani di seluruh lapang abdomen kecuali di
bagian hipokondrium kanan karena terdapat hepar 8. Urogenital : tidak terkaji
9. Ekstremitas a. Ekstrimitas atas
- Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, pergerakan ekstrimitas terbatas. Terpasang infis pada lengan kiri. - Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi pada tangan b. Ekstrimitas bawah
- Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada jejas. Terdapat udem di kedua kaki.
- Palpasi: terdapat edema dengan derajat I (kedalamannya 1- 3 mm dengan waktu kembali 3 detik). Tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi pada kaki.
10. Kulit dan kuku
- Inspeksi: Kulit warna coklat kehitaman, tidak ada jejas, tidak ada benjolan, kuku sedikit panjang, tidak terdapat clubing finger
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di kulit, turgor kulit kurang elastis, CRT < 2 detik.
11. Keadaan lokal
Kondisi pasien saat ini lemas, bedrest dan terpasang selang infuse di tangan sebelah kiri.
V. Terapi (jenis terapi, dosis, rute, indikasi, KI, implikasi keperawatan)
a. Terapi cairan yang di dapat oleh pasien yaitu: - Flash/plabot cairan infus D5 5%
- Flash/plabot cairan infus Natrium Clorida (7 tpm) - Flash/plabot cairan infus asering
b. Terapi obat-obatan
- Ranitidin 2x1 ampul, pemberian melalui intra vena (IV) bolus - Lasix 4x1 ampul pemberian melalui intra vena (IV) bolus - Hepa-Q 3x1 ampul pemberian melalui intra vena (IV) bolus - Spirnolakton 25 mg
- Propanolol 2x1 pemberian melalui intra vena (IV) bolus.
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium N
o Jenis pemeriksaa n
Nilai normal
(rujukan) (hari/tanggal)Hasil Nilai Satua n Minggu, 12 April 2015 Senin, 13 April 2015 Rabu, 14 April 2015 1 Tes darah lengkap kadar Htc P: 40-50 L: 45-55 % 2 Tes Fungsi Hati (LFT) kadar albumin 37-52 g/L
Pengukuran Na urin 24 jam L Situbondo, 15 April 2015 Pengambil Data, (Sofiatul Ma`fuah)_ NIM 122310101042 ANALISA DATA N
O DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1 DO: terdapat edema pda kaki, penurunan Htc, perubahan TD, penambahan BB dalam waktu sangat singkat, penimbunan cairan di perut DS: pasien mengeluhkan susah bernapas saat telentang
Kelebihan volume cairan Kelebihan volume cairan Akumulasi cairan di peritoneum Tekanan hidrostatik kapiler meningkat Tekanan hidrostatik kapiler meningkat
2 DO: ekspresi wajah kaku dan tegang, tampak memegangi perutnya sambil meringis. DS: menyatakan rasa nyeri pada perutnya, memegangi perut yang nyeri (bagian knan atas hingga menjalar ke tengah)
Nyeri akut
DIAGNOSA KEPERAWATAN Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas): N o Diagnosa Tanggal perumusan Tanggal pencapai an Keterang an
1 Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi, gangguan
absorpsi dan metabolisme (penurunan perfusi ginjal)
14 April 2015 Target pencapaia n: 18 April 2015 -2 Nyeri berhubungan dengan pembengkakan hepar yang mengalami inflamasi hati dan bendungan vena porta
14 April 2015 Target pencapaia n: 18 April 2015 -Nyeri akut hepatomegali Tekanan hidrostatik kapiler meningkat Hipertensi porta
PERENCANAAN KEPERAWATAN N
O DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
1 Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi, gangguan absorpsi dan metabolisme (penurunan perfusi ginjal) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 volume cairan dapat seimbang Dengan kriteria hasil (NOC):
a. Bebas edema dan efusi b. CVP, tekanan
kapiler paru, COP, dan vital sign dalam batas normal c. Bebas dari kelelahan, kecemasan dan kebingungan NIC: Fluid Management 1) Monitor vital sign
2) Monitor indikasi retensi cairan (ada tidaknya crackle, edema, atau asites) 3) Kaji lokasi dan luas edema
4) Pertahankan catatan intake dan output cairan yang adekuat
5) Kolaborasikan pemberian diuretic sesuai instruksi Fluid Monitoring 1) T e n t u k a n f a Fluid Management
1) Perubahan tanda-tanda vital terutama tekanan darah dan nadi merupakan salah manifestasi dari keadaan cairan dalam plasma
2) Edema, asites, dan krakle
menunjukkan kelebihan cairan di ruang tntertitial dan ekstravaskuler 3) Edema yang masih terdapat pada
ekstremitas bawah lebih ringan daripada edema yang telah sampai di rongga peritoneum/ bahkan anasarka
4) Intake cairan yang lebih banyak daripada output menunjukkan banyaknya cairan yang terretensi dalam tubuh
5) Diuretic efektif untuk mengeluarkan cairan yang berlebih dalam tubuh Fluid Monitoring
1) Ketidakseimbangan cairan akan memperberat kerja jantung sehingga beresiko gagal jantung
k t o r r e s i k o d a r i k e t i d a k s e
dan disfungsi hati akibat tekanan vena porta hepatica yang tinggi 2) Berat badan yang meningkat drastic
menunjukkan adanya komponen penambah dalam berat badan tubuh, misal cairan
3) Hipotensi ortostatik biasanya terjadi pada pasien yang diberikan diuretic kuat. Hal ini krena diuritik
mengeluarkn cairan sehingga menurunkan volume darah.
i m b a n g a n c a i r a n ( k e l a i n a
n r e n a l , g a g a l j a n t u n g , d i s
f u n g s i h a t i , d a n s e b a g a i n y
a ) 2) M o n i t o r b e r a t b a d a n B P , H
R , d a n R R 3) M o n i t o r t e k a n a n d a
r a h o r t o s t a t i k d a n p e r u b
a h a n i r a m a j a n t u n g 2 Nyeri berhubungan dengan pembengkakan hepar yang mengalami inflamasi hati dan bendungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 pasien dapat merasakan (NOC): a. Penurunan
tingkat nyeri (Pain level)
NIC:
Pain management
1) Kaji nyeri meliputi lokasi, karakter, durasi, frekuensi, kulaitas, dan faktor prediposisi
2) Ajarkan tentang tekhnik nonfarmakologi, relaksasi 3) Kolaborasikan analgetik untuk
1) Untuk mengetahui sejauh mana perkembangan rasa nyeri yang dirasakan oleh klien sehingga dapat dijadikan sebagai acuan untuk
vena porta b. Mengontrol nyeri (Pain control) c. Memperoleh kenyamanan (Comfort level) Kriteria Hasil: a. Mampu mengontrol nyeri (mengetahui penyebab, etiologi, gunakan teknik nonfarmakologi untuk redakan nyeri) b. Melaporkan pengurangan nyeri c. Mampu kenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, tanda dan gejala) d. Menyatakan rasa nyaman setelah yeri berkurang redakan nyeri
4) Control lingkungan yang data mempengaruhi nyeri sepert pencahayaan, suhu ruangan, dan tingkat kebisingan
5) Observasi reaksi verbal dan nonverbal pasien
6) Tingkatkan istirahat pasien
2) Klien dapat mengontrol nyeri 3) Obat-obatan analgetik akan
memblok reseptor nyeri sehingga nyeri tidat dapat dipersepsikan 4) Teknik relaksasi dapat membuat
klien merasa sedikit nyaman dan distraksi dapat mengalihkan perhatian klien terhadap nyeri sehingga dapat membantu
mengurangi nyeri yang dirasakan 5) Dapat mempengaruhi kemampuan
klien untuk rileks/istirahat secara efektif dan dapat mengurangi nyeri. 6) Kebutuhan tidur/istirahat terpenuhi
CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA 1: Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi, gangguan absorpsi dan metabolisme (penurunan perfusi ginjal)
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Selasa, 14 April 2015 10.45 WIB 13.05 WIB 08.00 WIB Rabu, 15 April 2015 (21.30 WIB)
1) Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital (TTV) 2) Melihat ada tidaknya tanda retensi cairan, misal:
edema di kaki dan asites
3) Mengkaji lokasi dan luas edema
4) Mengkaji intake dan output cairan yang adekuat 5) Melakukan kolaborasi dengan farmasis untuk
pembera Kolaborasikan pemberian diuretic sesuai instruksi
1) Menentukan faktor resiko dari ketidakseimbangan cairan (kelainan
JAM: 10.50 WIB
S: Pasien mengatakan bahwa perutnya keras dan membesar O: hasil TTV: (TD=130/80, HR=76, RR= 20x/menit), adanya edema paa kaki dan asites, edema hingga pada abdomen
A: masalah belum teratasi P: lanjutkan monitor TTV dan edema
JAM: 13.30 WIB
S: pasien mengatakan sudah bisa berkemih, tapi perut masih keras
O: urin pasien dapat
ditampung dalam botor (dapat sekitar 2 liter)
Kamis, 16 April 2015 (06.30 WIB)
renal, gagal jantung, disfungsi hati, dan sebagainya)
2) Mengkaji berat badan BP, HR, dan RR
3) Menanyakan adanya pusing saat duduk setelah tidur
P: lanjutkan pemberian diuretik
JAM: 06.45
S: pasien mengatakan pusing saat duduk setelah tiduran O: pasien terlihat pusing dan mengernyitkan dahi
A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan pemberian
diuretic hemat kalium dan KSR
DIAGNOSA 2: Nyeri berhubungan dengan pembengkakan hepar yang mengalami inflamasi hati dan bendungan vena porta
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Selasa, 14 April 2015 09.10 WIB
1) Menyakan pada pasien tentang nyeri meliputi lokasi, karakter, durasi, frekuensi, kulaitas, dan faktor prediposisi
2) Mengajarkan relaksasi napas dalam untuk turunkan nyeri
3) Memodifikasi lingkungan yang data
mempengaruhi nyeri sepert pencahayaan, suhu
JAM: 09.25
S: pasien megatakan nyeri terletak di perut atas kanan O: klien terlihat meringis saaat di tekan pada daerah yang nyeri
Rabu: 06.30 WIB
ruangan, dan tingkat kebisingan 4) Menyiapkan pemberian Propanolol
5) Mengkaji reaksi verbal dan nonverbal pasien 6) Menganjurkan pasien istirahat
teratasi
P: lanjutkan pengajaran teknik nonfarmakologi untuk redakan nyeri
JAM: 06.40
S: pasien mengatakan nyeri masih belum bisa hilang, apalagi lingkungan kamar yang ramai
O: ruang pasien banyak pengunjung
A: masalah nyeri akut belum teratasi
P: anjurkan pengunjung di kamar pasien untuk tenang.
