TESIS. Oleh INDRA BUANA

PERBANDINGAN POLA KUMAN ENDOTRACHEAL ASPIRATE PADA PENDERITA YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR SETELAH 48 JAM

DENGAN CARA BRONKOSKOPI SERAT OPTIK LENTUR DAN

SELANG KATETER DI UNIT PERAWATAN INTENSIF RSU. H. ADAM MALIK MEDAN

TESIS

Oleh

INDRA BUANA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

DEPARTEMEN PULMONOLOGI & ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2010

PERBANDINGAN POLA KUMAN ENDOTRACHEAL ASPIRATE PADA PENDERITA YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR SETELAH 48 JAM

DENGAN CARA BRONKOSKOPI SERAT OPTIK LENTUR DAN

SELANG KATETER DI UNIT PERAWATAN INTENSIF RSU. H. ADAM MALIK MEDAN

TESIS

Diajukan Untuk Melengkapi Syarat Pendidikan Spesialisasi di Bidang Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/

RSU. H. Adam Malik Medan

Oleh

INDRA BUANA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

DEPARTEMEN PULMONOLOGI & ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2010

LEMBARAN PERSETUJUAN

Judul Tesis : Perbandingan pola kuman endotracheal aspirate pada penderita yang menggunakan ventilator setelah 48 jam dengan cara bronkoskopi serat optik lentur dan selang kateter di unit perawatan intensif RSU. H. Adam Malik Medan

Nama : Indra Buana

Program Studi : Program Pendidikan Dokter Spesialis I Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Menyetujui

Pembimbing I Pembimbing II

dr. Fajrinur Syarani, SpP(K) dr. Noni Novisari Soeroso, SpP

NIP.19640531.199002.2.001 NIP.19781120.200501.2.002

Koordinator Penelitian Ketua Program Studi Ketua Departemen

Departemen Pulmonologi Departemen Pulmonologi Departemen Pulmonologi

& Kedokteran Respirasi & Kedokteran Respirasi & Kedokteran Respirasi

Prof. dr.Tamsil S, SpP(K) dr.H.Hilaluddin S,SpP(K), DTM&H Prof.dr.H.Luhur Soeroso,SpP(K)

Nip.19521101.198003.1.005 Nip. 19451007.197302.1.002 Nip. 19440715.197402.1.001

TESIS

PPDS DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RUMAH SAKIT UMUM HAJI ADAM MALIK

MEDAN

Judul Tesis : Perbandingan pola kuman endotracheal aspirate pada penderita yang menggunakan ventilator setelah 48 jam dengan cara bronkoskopi serat optik lentur dan selang kateter di unit perawatan intensif RSU. H. Adam Malik Medan.

Nama Peneliti : Indra Buana

Nip : 140 363 336

Fakultas : Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Program Studi : Program Pendidikan Dokter Spesialis I Departemen

Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi

Jangka Waktu : 3 (tiga) bulan

Lokasi Penelitian : Unit Perawatan Intensif RSU. H. Adam Malik Medan

Pembimbing : 1. Dr. Fajrinur Syarani, Sp.P (K)

2. Dr. Noni Novisari Soeroso, Sp.P

PERNYATAAN

   

Judul Tesis : Perbandingan Pola Kuman Endotracheal Aspirate Pada Penderita Yang Menggunakan Ventilator Setelah 48 Jam Dengan Cara Bronkoskopi Serat Optik Lentur Dan Selang Kateter Di Unit Perawatan Intensif RSU. H. Adam Malik Medan

Dengan ini menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan orang lain, kecuali yang secara tertulis dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Yang menyatakan Peneliti

Indra Buana

Telah di uji pada :

Tanggal: 12 September 2010

Panitia Penguji Tesis

Ketua : dr. Hilaluddin Sembiring, Sp.P (K), DTM&H Sekretaris : dr. Pantas Hasibuan, Sp.P (K) Onk

Anggota : Prof. dr. H. Luhur Soeroso, Sp.P (K)

: dr. Zainuddin Amir, Sp.P (K) : dr. Pandiaman Pandia, Sp.P (K)

: dr. Amira Permatasari Tarigan, Sp.P

A B S T R A K

Objektif : Untuk mengetahui pola kuman endotracheal aspirate penderita dewasa laki- laki dan perempuan yang menggunakan ventilator setelah 48 jam dengan cara

bronkoskopi serat optik lentur dan selang kateter di unit perawatan intensif RSU. H. Adam Malik Medan.

Metode : Penelitian secara Cross Sectional dan dipilih secara non random

consecutive. Penelitian ini dilakukan di unit perawatan intensif RSU. H. Adam Malik

Medan pada bulan Mei – Juli 2010. Sampel sebanyak 23 penderita, Penderita yang memenuhi kriteria kemudian dilakukan tindakan pengambilan endotracheal aspirate secara aseptik menggunakan selang kateter yang steril dengan mesin alat penghisap, dan kemudian dilakukan pengambilan secara aseptik dengan menggunakan bronkoskopi serat optik lentur yang sudah disterilkan menggunakan Ortho-

phthaldehyde (Cidex OPA) selama 20 menit. Sampel yang didapat dilakukan

pemeriksaan BTA Direct Smear, kultur bakteri, jamur dan uji kepekaan di laboratorium Mikrobiologi RSU. H. Adam Malik Medan.

Hasil : Pada pemeriksaan mikroorganisme yang didapat dari hasil isolasi endotracheal

aspirate

yang diambil dengan cara selang kateter didapatkan pola kuman yang paling banyak adalah Citrobacter diversus 17,4% (n. 4), Citrobacter freundii 13,1% (n.3),

Acinetobacter sp (n.2), Klebsiella pneumonia 3,4% (n.1) dan tidak dijumpai kuman

sebanyak 26,1% (n.6), sedangkan yang diambil dengan cara bronkoskopi serat optik lentur didapatkan pola kuman yang paling banyak adalah Klebsiella pneumonia 21,7%

(n.5), Citrobacter diversus 17,4% (n.4), Citrobacter freundii 17,4% (n.4), Enterobacter

cloacae 17,4% (n.4) dan tidak dijumpai kuman sebanyak 8,7% (n.2). Pada uji

kepekaan bakteri dari endotracheal aspirate terhadap antibiotik yang diambil dengan cara selang kateter didapat mikroorganisme yang paling banyak sensitif terhadap antibiotik seperti Meropenem 58,8% (n.10), Cefoperazone/Sulbactam 52,9% (n.9), Levofloxacin 47,1% (n.8), Amikacin 41,2% (n.7), dan yang diambil dengan cara bronkoskopi serat optik lentur didapati mikroorganisme yang paling sensitif terhadap antibiotik seperti Meropenem 52,4% (11), Cefoperazone/Sulbactam 47,6% (n.10), Amikacin 42,9% (n.9), Levofloxacin 33,3% (n.7).

Kesimpulan :

Pada penelitian ini ditemukan jumlah kuman tidak berbeda bermakna dari endotracheal aspirate yang diambil dengan cara selang kateter dan bronkoskopi serat optik lentur.

Kata kunci : Pola kuman, pneumonia nosokomial, ventilator-associated pneumonia,

endotracheal aspirate, bronchoalveolar lavage.

KATA PENGANTAR

Bismillahirramanirrahiim

Assalammualaikum Warrahmatullahi Wabarakatuh

Alhamdulillah, puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT Yang Maha Pengasih dan Penyayang, karena atas berkat rahmat dan karuniaNya sehingga penulis dapat menyelesaikan tulisan akhir ini dengan judul “Perbandingan pola kuman

endotracheal aspirate pada penderita yang menggunakan ventilator setelah 48 jam

dengan cara bronkoskopi serat optik lentur dan selang kateter di unit perawatan intensif RSU. H. Adam Malik Medan”

Tulisan ini merupakan tugas akhir yang merupakan syarat dalam penyelesaian pendidikan Spesialis Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi di Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK-USU/SMF Paru RSU. H. Adam Malik Medan. Penulis menyadari masih banyak kekurangan di dalam karya tulis ini, namun penulis berharap semoga karya tulis ini bermamfaat dalam penatalaksanaan pemberian antibiotik di unit perawatan intensif.

Keberhasilan penulis dalam menyelesaikan penelitian ini tidak terlepas dari

bantuan, bimbingan dan pengarahan dari berbagai pihak baik dari guru-guru yang

penulis hormati, teman sejawat asisten di Departemen Pulmonologi dan Ilmu

Kedokteran Respirasi FK USU, paramedis dan nonmedis serta dorongan dari pihak

keluarga. Pada kesempatan ini penulis menyampaikan penghargaan dan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:

Yang terhormat Prof. dr. H. Luhur Soeroso, Sp.P(K) sebagai Ketua Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK-USU/SMF Paru RSU. H. Adam Malik, yang tiada henti-hentinya memberikan bimbingan ilmu pengetahuan, senantiasa menanamkan disiplin, ketelitian dan perilaku yang baik serta pola berpikir dan bertindak ilmiah, yang mana hal tersebut sangat berguna bagi penulis untuk masa yang akan datang.

Yang terhormat dr. Pandiaman Pandia, Sp.P(K) sebagai Sekretaris Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK-USU/SMF Paru RSU. H. Adam Malik Medan yang telah banyak memberi penulis saran dan nasehat yang bermanfaat dalam penyelesaian pendidikan penulis.

Yang terhormat dr. Hilaluddin Sembiring, DTM&H, Sp.P(K), sebagai Ketua Program Studi Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK-USU/SMF Paru RSU. H.

Adam Malik Medan yang tiada jemunya berupaya menanamkan disiplin, ketelitian, berpikir dan berwawasan ilmiah serta selalu mendorong penulis dalam menyelesaikan tulisan ini.

Yang terhormat dr. Pantas Hasibuan Sp.P(K)Onk sebagai Sekretaris Program

Studi Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK-USU/SMF Paru RSU. H. Adam

Malik Medan yang banyak memberikan motivasi dan saran serta nasehat yang

bermamfaat sehingga saya dapat menyelesaikan tulisan ini.

Yang terhormat Prof. dr. Tamsil Syafiuddin, Sp.P(K) sebagai Koordinator Penelitian Ilmiah di Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK- USU/SMF Paru RSU. H. Adam Malik Medan dan Ketua Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) cabang Sumatera Utara, yang telah banyak memberikan masukan dalam penyempurnaan tulisan ini.

Yang terhormat dr. H. Zainuddin Amir, Sp.P(K), sebagai TK-PPDS yang telah banyak memberikan dorongan dan nasehat yang sangat berguna dalam menjalani masa pendidikan yang bermanfaat bagi penulis untuk menyelesaikan pendidikan.

Yang terhomat dr. Fajrinur Syarani, Sp.P(K), sebagai Pembimbing penulis dalam tulisan akhir ini yang telah banyak memberi bimbingan, bantuan teknis, masukan dan dorongan moril serta penyempurnaan penelitian bagi penulis, sehingga penulis dapat menyelesaikan tulisan ini.

Yang terhormat dr. Noni Novisari Soeroso, Sp.P, sebagai Pembimbing penulis dalam tulisan akhir ini yang dengan penuh kesabaran dalam memberi bimbingan, bantuan teknis, masukan dan dorongan moril serta penyempurnaan penelitian bagi penulis, sehingga penulis dapat menyelesaikan tulisan ini.

Yang terhormat Drs. Abdul Djalil Amri Arma. M.Kes, sebagai Pembimbing statistik penulis yang telah banyak memberikan bantuan serta membuka wawasan penulis dalam bidang statistik.

Penghargaan dan rasa terimakasih tak lupa penulis sampaikan kepada yang

terhormat dr. Widi Rahardjo, Sp.P, dr. Usman, Sp.P, dr. Parluhutan Siagian, Sp.P,

dr. Amira Permatasari Tarigan, Sp.P, dr. Bintang YM. Sinaga, Sp.P dan

dr. Setia Putra Tarigan, Sp.P yang telah banyak memberikan bantuan, masukan dan pengarahan selama penulis menjalani pendidikan ini.

Ucapan terimakasih dan penghargaan kepada yang terhormat Dekan Fakultas Kedokteran USU Medan, Direktur RSU. H. Adam Malik Medan, Direktur RS. PTPN II Tembakau Deli Medan, Direktur RS. Materna Medan, Ketua Departemen Anestesiologi dan Reanimasi FK-USU/RSU H. Adam Malik Medan, Ketua Departemen Mikrobiologi FK-USU/RSU H. Adam Malik Medan, Ketua Departemen Kardiologi FK-USU/RSU H.

Adam Malik Medan, Ketua Departemen Radiologi FK-USU/RSU H. Adam Malik Medan, Ketua Departemen Patologi Anatomi FK-USU/RSU H. Adam Malik Medan, Kepala Instalasi Perawatan Intensif RSU H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan dan bimbingan kepada penulis selama menjalani pendidikan dan penelitian ini.

Penulis mengucapakan terimakasih kepada teman sejawat peserta Program Studi Pendidikan Spesialisasi Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, teman sejawat peserta Program Studi Pendidikan Spesialisasi Anestesiologi dan Reanimasi, pegawai Tata Usaha / Paramedis Poliklinik / Pegawai ruang bronkoskopi / Ruang Inap Paru /Paramedis Unit Perawatan Intensif RSU. H. Adam Malik Medan, atas bantuan dan kerja sama yang baik selama menjalani pendidikan dan penelitian ini.

Dengan rasa hormat dan terimakasih yang tiada terbalas penulis sampaikan

kepada yang terhormat Ayahanda H. Amir Husin Tanjung dan Ibunda Hj. Rosminah

Yacob tercinta, yang tiada henti-hentinya memberikan kasih sayang dari semenjak kecil

hingga saat ini, dukungan dan motivasi dalam menjalankan pendidikan serta berkat doa

dan restu beliau maka penulis dapat menyelesaikan pendidikan spesialisasi ini. Dan terimakasih serta rasa hormat saya kepada Ayahanda dan Ibunda mertua Maysafly dan Murniwati Wallad atas doa restu dan dukungan serta dorongan selama menjalani pendidikan ini.

Kepada istriku tercinta Conie Mayteria Wilda dan anakku tersayang Syifa Azzahra Buana Putri dan Fakhry Ramadhan Buana Putra yang selalu setia dalam suka dan duka, memberi dukungan, cinta kasih serta banyak pengorbanan selama ini, penulis ucapkan terimakasih dan penghargaan atas semuanya.

Akhirnya pada kesempatan ini penulis menyampaikan permohonan maaf sebesar-besarnya atas segala kekhilafan, kesalahan maupun kekurangan yang telah penulis perbuat selama ini. Semoga segala ilmu, keterampilan, pembinaan yang penulis dapatkan selama ini bermanfaat bagi semuanya dan tetap dalam Ridho Allah SWT.

Medan, 30 Agustus 2010 Penulis

Indra Buana

DAFTAR ISI

Lembar Persetujuan ... i

Abstrak... v

Kata Pengantar ... vi

Daftar Isi ... xi

Daftar Singkatan ... xv

Daftar Tabel ... ... xvi

Daftar Gambar ... ... xviii

Daftar Lampiran... ... xix

       

BAB 1. PENDAHULUAN ... 1

1.1. Latar Belakang... ... 1

1.2. Perumusan Masalah ... 8

1.3. Hipotesis ... 9

1.4. Tujuan Penelitian ... 9

1.4.1. Tujuan Umum ... 9

1.4.2. Tujuan Khusus ... 9

1.5. Manfaat Penelitian ... 10

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ... 11

2.1. Pneumonia Nosokomial ... 11

2.1.1. Rumah Sakit... 12

2.1.2. Unit Perawatan Intensif... 13

2.2. Teknik Bronkoskopi Serat Optik Lentur... 14

2.3. Teknik Selang Kateter... 16

2.4. Definisi... 17

2.5. Epidemiologi... 18

2.6. Etiologi... 19

2.7. Patogenesis... 22

2.8. Faktor Risiko dan Prediposisi Timbulnya VAP... 24

2.8.1. Faktor Risiko VAP... 24

2.8.2. Prediposisi Timbulnya VAP ... 24

2.9. Menegakkan Diagnosis... 25

2.9.1. Manifestasi Klinis ... 25

2.9.2. Gambaran Radiologis... 26

2.9.3. Pemeriksaan Mikrobiologi... 27

2.10. Penatalaksanaan ... 29

2.10.1. Rekomendasi Terapi Antibiotik... 31

2.11. Pencegahan ... 35

2.12. Kerangka Konseptual... 37

BAB 3. MANAJEMEN PENELITIAN ... 38

3.1. Desain ... 38

3.2. Tempat dan Waktu... 38

3.3. Populasi dan Sampel ... 38

3.3.1. Populasi... 38

3.3.1.1. Populasi terjangkau... 38

3.3.2. Sampel... 39

3.4. Perkiraan Besar Sampel ... 39

3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi ... 40

3.5.1. Kriteria inklusi ... 40

3.5.2. Kriteria eksklusi ... 40

3.6. Cara Kerja ... 40

3.6.1. Kerangka Operasional... 42

3.7. Identifikasi Variabel... 43

3.7.1. Variabel bebas... 43

3.7.2. Variabel terikat... 43

3.8. Definisi Operasional ... 43

3.9. Bahan dan Alat... 44

3.10. Manajemen dan Analisis Data ... 44

3.10.1. Sumber data ... 44

3.10.2. Metode pengumpulan data... 45

3.10.3. Pengolahan data ... 45

3.10.4. Analisa data... 45

BAB 4. HASIL DAN PEMBAHASAN ... 46

4.1. Hasil Penelitian ... 46

4.1.1. Karakteristik Subjek Penelitian... 46

4.1.2. Pemberian Antibiotik Saat Masuk UPI ... 48

4.1.3. Mikroorganisme yang di Isolasi dari Endotracheal Aspirate pada Penderita yang Menggunakan Ventilator setelah 48 jam dengan Cara Selang Kateter dan Bronkoskopi Serat Optik Lentur ... 49

4.1.4. Uji Kepekaan Bakteri Terhadap Antibiotik ... 52

4.2. Pembahasan Penelitian... 58

BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN ... 64

5.1. Kesimpulan ... 64

5.2 Saran ... 65

DAFTAR PUSTAKA ... 66

DAFTAR SINGKATAN

UPI : Unit Perawatan Intensif HAP : Hospital Acquired Pneumonia VAP : Ventilator Associated Pneumonia IPI : Instalasi Perawatan Intensif BSOL : Bronkoskopi Serat Optik Lentur FOB : Fiber Optic Bronchoscopy EA : Endotracheal aspirate PSB : Protected Specimen Brush BAL : Bronchoaveolar Lavage PTC : Plugged Telescoping Catheter RSU : Rumah Sakit Umum

CPIS : Clinical Pulmonary Infection Score MDR : Multi Drug Resistance

ARDS : Acute Respiratory dystress Syndrom COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease MRSA : Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus ETT : Endotracheal Tube

ESBL : Extended Spectrum β-lactamase

Op. VP : Operation Ventricel Peritoneal

ICH : Intra Cranial Haemorragic

EDHT : Epidural Haematom Temporal

SDH : Sub Dural Haemorragic

PPOK : Penyakit Paru Obstruktif Kronik SC : Sectio Caesaria

GGA : Gagal Ginjal Akut

PJK : Penyakit Jantung Koroner

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Etiologi VAP dengan menggunakan bronkoskopi pada 24 penelitian

(total 2490 kuman patogen) ... ... 21

Tabel 2. Faktor-faktor risiko berkaitan dengan VAP di beberapa penelitian analisis multivariat... ... 24

Tabal 3. Clinical Pulmonary Infection Score ... ... 26

Tabel 4. Pebandingan sensitiviti dan spesivisiti EA, PSB dan BAL untuk diagnosis VAP ... ... 29

Tabel 5 Terapi. antibiotik empiris inisial pada penderita dengan tidak diketahui faktor risiko pada multidrug resisten patogen dan onset awal hospital- acquired

pneumonia pada semua infeksi berat dan bukan infeksi yang lain ...

32

Tabel 6. Terapi antibiotik empiris inisial pada penderita dengan faktor risiko pada

multidrug resisten patogen onset awal dan lambat VAP pada semua infeksi

berat... ... 23

Tabel 7. Dosis inisial intravena terapi antibiotik empiris untuk penderita dewasa dengan onset penyakit lanjut atau faktor risiko untuk MDR... ... 34

Tabel 8. Strategi non farmakologi ... ... 35

Tabel 9. Strategi farmakologi ... ... 36

Tabel 10. Karateristik Penderita Berdasarkan Umur ... ... 47

Tabel 11. Karateristik Penderita Berdasarkan Jenis Kelamin... ... 47

Tabel 12. Karakteristik Penderita Berdasarkan Diagnosis... ... 48

Tabel 13. Pemberian Antibiotik saat di UPI ... ... 49

Tabel 14. Pola Kuman yang di Isolasi dari Endotracheal Aspirate setelah 48 jam

Menggunakan Ventilator dengan Cara Selang Kateter dan Bronkoskopi Serat Optik lentur... ... 50

Tabel 15. Pola Jamur yang di Isolasi dari Endotracheal Aspirate pada penderita yang menggunakan ventilator setelah 48 jam dengan Cara Selang Kateter dan Bronkoskop Serat Optik lentur ... ... 51 Tabel 16. Hasil Pemeriksaan BTA Direct Smaer dari Endotracheal Aspirate

Pada Penderita yang Menggunakan Ventilator Setelah 48 jam dengan cara Selang Kateter dan Bronkoskopi Serat Optik Lentur... ... 51 Tabel 17. Uji Kepekaan Antibiotik Terhadap Mikroorganisme Citrobacter

Frundii, Staphylococcus Epidermidis, Pseudomonas Aeroginosa yang diambil dengan Cara Selang Kateter... ... 53 Tabel 18. Uji Kepekaan Antibiotik Terhadap Mikroorganisme Acinetobacter sp,

Klebsiella Pneumonia, Citrobacter Diversus yang diambil dengan Cara Selang Kateter... ... 53

Tabel 19. Uji Kepekaan Antibiotik Terhadap Mikroorganisme Staphylococcus Aurius, Klebsiella Ozaenae, Enterobacter Agglomerans yang diambil dengan Cara Selang Kateter... ... 54

Tabel 20. Uji Kepekaan Antibiotik Terhadap Mikroorganisme Enterobacter Cloacae, Citrobacter Amalonaticus yang diambil dengan Cara Selang Kateter .. 54 Tabel 21. Uji Kepekaan Antibiotik Terhadap Mikroorganisme Citrobacter Freundii,

Pseudomonas Aeroginosa, Acinetobacter sp yang diambil dengan Cara Bronkoskopi Serat Optk Lentur ... ... 55 Tabel 22. Uji Kepekaan Antibiotik Terhadap Mikroorganisme Klebsiella Pneumonia,

Citrobacter Diversus yang diambil dengan Cara Bronkoskopi Serat Optik Lentur ... ... 55 Tabel 23. Uji Kepekaan Antibiotik Terhadap Mikroorganisme Enterobacter Cloacae,

Citrobacter Amalonaticus yang diambil dengan Cara Bronkoskopi Serat Optik Lentur... ... 56

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Bronkoskopi Serat Optik Lentur ... 14

Gambar 2. Selang Kateter Penghisap (Suction)... 17

Gambar 3. Skema Patogenesis VAP ... 23

Gambar 4. Strategi Manajemen untuk Penderita dengan sangkaan HAP/VAP ... 30

Gambar 5. Antibiotik yang Sensitif Terhadap Mikroorganisme Endotracheal Aspirate yang diambil dengan Cara Selang Kateter... 56

Gambar 6. Antibiotik yang Sensitif Terhadap Mikroorganisme Endotracheal Aspirate yang diambil dengan Cara Bronkoskopi Serat Optik Lentur ... 57

Gambar 7. Antibiotik yang Resisten Terhadap Mikroorganisme Endotracheal Aspirate yang diambil dengan Cara Selang Kateter ... 57

Gambar 8. Antibiotik yang Resisten Terhadap Mikroorganisme Endotracheal Aspirate yang diambil dengan Cara Bronkoskopi Serat Optik Lentur ... 58

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Persetujuan Komite Etik Penelitian Bidang Kesehatan

Lampiran 2. Lembaran Penjelasan Kepada Keluarga Calon SubJek Penelitian Lampiran 3. Persetujuan Kesediaan Sebagai Subjek Penelitian

Lampiran 4. Status Pemeriksaan

Lampiran 5. Daftar Riwayat Hidup

Lampiran 6. Rekapitulasi Data Induk

A B S T R A K

Objektif : Untuk mengetahui pola kuman endotracheal aspirate penderita dewasa laki- laki dan perempuan yang menggunakan ventilator setelah 48 jam dengan cara

bronkoskopi serat optik lentur dan selang kateter di unit perawatan intensif RSU. H. Adam Malik Medan.

Metode : Penelitian secara Cross Sectional dan dipilih secara non random

consecutive. Penelitian ini dilakukan di unit perawatan intensif RSU. H. Adam Malik

Medan pada bulan Mei – Juli 2010. Sampel sebanyak 23 penderita, Penderita yang memenuhi kriteria kemudian dilakukan tindakan pengambilan endotracheal aspirate secara aseptik menggunakan selang kateter yang steril dengan mesin alat penghisap, dan kemudian dilakukan pengambilan secara aseptik dengan menggunakan bronkoskopi serat optik lentur yang sudah disterilkan menggunakan Ortho-

phthaldehyde (Cidex OPA) selama 20 menit. Sampel yang didapat dilakukan

pemeriksaan BTA Direct Smear, kultur bakteri, jamur dan uji kepekaan di laboratorium Mikrobiologi RSU. H. Adam Malik Medan.

Hasil : Pada pemeriksaan mikroorganisme yang didapat dari hasil isolasi endotracheal

aspirate

yang diambil dengan cara selang kateter didapatkan pola kuman yang paling banyak adalah Citrobacter diversus 17,4% (n. 4), Citrobacter freundii 13,1% (n.3),

Acinetobacter sp (n.2), Klebsiella pneumonia 3,4% (n.1) dan tidak dijumpai kuman

sebanyak 26,1% (n.6), sedangkan yang diambil dengan cara bronkoskopi serat optik lentur didapatkan pola kuman yang paling banyak adalah Klebsiella pneumonia 21,7%

(n.5), Citrobacter diversus 17,4% (n.4), Citrobacter freundii 17,4% (n.4), Enterobacter

cloacae 17,4% (n.4) dan tidak dijumpai kuman sebanyak 8,7% (n.2). Pada uji

kepekaan bakteri dari endotracheal aspirate terhadap antibiotik yang diambil dengan cara selang kateter didapat mikroorganisme yang paling banyak sensitif terhadap antibiotik seperti Meropenem 58,8% (n.10), Cefoperazone/Sulbactam 52,9% (n.9), Levofloxacin 47,1% (n.8), Amikacin 41,2% (n.7), dan yang diambil dengan cara bronkoskopi serat optik lentur didapati mikroorganisme yang paling sensitif terhadap antibiotik seperti Meropenem 52,4% (11), Cefoperazone/Sulbactam 47,6% (n.10), Amikacin 42,9% (n.9), Levofloxacin 33,3% (n.7).

Kesimpulan :

Pada penelitian ini ditemukan jumlah kuman tidak berbeda bermakna dari endotracheal aspirate yang diambil dengan cara selang kateter dan bronkoskopi serat optik lentur.

Kata kunci : Pola kuman, pneumonia nosokomial, ventilator-associated pneumonia,

endotracheal aspirate, bronchoalveolar lavage.

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Infeksi terkait dengan perawatan kesehatan melalui pemasangan alat-alat medis yang invasif di Instalasi Perawatan Intensif merupakan salah satu faktor penting yang mengancam pemulihan penderita selama perawatan kesehatan berlangsung.

Penderita - penderita ini mempunyai risiko yang tinggi untuk mendapatkan infeksi nosokomial. Pada umumnya penderita di Instalasi Perawatan Intensif memiliki risiko berupa penyakit yang mendasarinya serta gangguan imun, sehingga pemasangan alat invasif berlama-lama dapat mempermudah penderita untuk mendapatkan infeksi nosokomial.

¹

Penjamu normal dikolonisasi oleh bakteri yang tidak menyebabkan penyakit.

Suatu infeksi muncul saat mikroorganisme menyebabkan gangguan kesehatan. Hal ini dapat terjadi akibat adanya invasi mikroorganisme pada permukaan mukosa.

Organisme yang mampu menyebabkan infeksi disebut patogen, sedangkan organisme yang merupakan flora normal disebut komensal.

²

Kolonisasi orofaringeal oleh bakteri gram-negatif enterik terjadi pada sebagian

besar penderita di rumah sakit karena imobilisasi, penurunan kesadaran, intrumentasi,

kebersihan rongga mulut, atau inhibisi sekresi asam lambung oleh obat-obatan.

³

Kolonisasi trakea yaitu terdapatnya mikroorganisme dari kultur yang diperoleh dari sampel trakea yang pada awalnya tidak terdapat tanda-tanda proses infeksi saluran napas.

Proses Kolonisasi di trakea terjadi selama 24 jam pertama saat penggunaan ventilasi mekanik yang didefinisikan sebagai fase awal. Sedangkan kolonisasi terjadi setelah 24 jam setelah penggunaan ventilasi mekanik tanpa dijumpai sebelumnya didefinisikan sebagai kolonisasi primer. Isolasi dari mikroorganisme yang sama di trakea dan lambung atau trakea dan orofaring dianggap terjadi bersamaan. Kolonisasi sekunder dianggap bila mikroorganisme yang diisolasi di trakea yang sebelumnya telah ada diisolasi di lambung atau orofaring.

Mikroorganisme tersebut mempunyai antibiotipe yang sama dan dianggap jenis yang sama.

Mikroorganisme itu dikelompokkan menurut gram positif (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Enterococus spp, Streptococcus viridans, Corynebacterium spp), dan basil gram negatif (Enterobacter aerogenes, Escheria coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis).⁴

Kolonisasi bakteri pada jalan napas merupakan hal yang sangat potensial pada penderita-penderita yang terpasang endotracheal tube (ETT). Dan ini sangat berisiko untuk terjadinya infeksi secara nosokomial. Infeksi yang paling sering adalah ventilator associated pneumonia yaitu pneumonia yang timbul lebih dari 48-72 jam setelah intubasi (pemasangan ventilator).⁵

Kerusakan jaringan yang langsung disebabkan cidera atau endotoksin asal mikroba melepas mediator seperti prostaglandin dan leukotrin yang meningkatkan permeabilitas vaskular. Sel mast dapat diaktifkan jaringan rusak dan mikroba melalui komplemen (jalur alternatif atau klasik) dan komplek IgE-alergen atau neuropeptida. Mediator inflamasi yang dilepas menimbulkan vasodilatasi. Endotoksin mikroba mengaktifkan makrofag untuk melepas TNF-α dan IL-1 yang memacu vasodilatasi. Mediator-mediator tersebut mengendorkan sel-sel

endotel, meningkatkan adhesi neutrofil dan migrasi sel-sel ke jaringan sekitar untuk memakan mikroba. Fibronogen yang mengandung cairan, antibodi dan sebagainya dikeluarkan untuk melindungi daerah yang rusak selama terjadi perbaikan jaringan.⁶

Pemeriksaan bakteriologi dari infeksi paru terhadap penderita yang di intubasi masih kontroversi. Kesulitan dijumpai dalam diagnosis laboratorium mikrobiologi untuk membedakan organisme yang menyebabkan infeksi dan kolonisasi flora.⁷

Pengambilan sampel saluran napas bawah dapat dilakukan dengan metode non invasif dan invasif. Metode non invasif yang paling sering dilakukan adalah endotracheal aspirate (EA) sedangkan protected specimen brush (PSB) dan bronchoalveolar lavage (BAL) merupakan metode invasif.^8,9 Endotracheal aspirate (EA) digunakan sebagai diagnostik pada penderita dengan menggunakan pipa endotrakea yang dicurigai terjadi infeksi saluran napas bawah dan parenkim paru. Sampel sputum yang mengandung jumlah leukosit yang banyak menunjukkan akurasi dari hasil mikrobiologi walaupun pada sputum ini dijumpai juga organisme non patogen, dan dengan kultur sputum ini dapat membedakan kuman yang patogen dan yang non patogen.⁸

Desinfektan tingkat tinggi bronkoskopi serat optik lentur berupa Ortho-phthalaldehyde (Cidex OPA) merupakan produk baru yang disetujui oleh FDA dan sudah digunakan di seluruh negara untuk endoskopi. Ortho-phthalaldehyde mengandung 0,55% 1,2- benzenedicaeboxaldehyde dan mempunyai keuntungan dibandingan dengan glutaraldehyde.

Ortho-phthalaldehyde diperkenalkan sebagai Cidex OPA pada akhir tahun 1999. Berdasarkan penelitian di berbagai rumah sakit, Cidex OPA dapat membunuh seluruh mikroorganisme termasuk bakteri, jamur dan parasit yang berasal dari endoskopi.^10,11

Bronchoalveolar lavage (BAL) bertujuan untuk mengambil spesimen yang terletak pada ujung saluran napas (bronkial terminalis dan alveoli). Setelah dipelajari seluruh percabangan bronkus kanan dan kiri, ujung bronkoskop ditujukan ke salah satu segmen lobus medius

(kanan) atau lingula (kiri) dan kemudian cairan garam fisiologi 0,9% dengan suhu 37 ⁰C diinstalasikan sebanyak 20-50 ml kemudian dengan hati-hati cairan tersebut dihisap kembali dan di ulangi tindakan tersebut sampai cairan sebanyak 100-300 ml. Sampel yang didapat dilakukan pemeriksaan mikrobiologi.¹²

Pada penelitian pola bakteri yang diisolasi dari penderita infeksi saluran napas bawah dan pola kepekaannya terhadap antibiotik yang dilakukan di bagian mikrobiologi FK-UI tahun 2000, hasilnya menunjukkan bahwa bakteri yang di isolasi adalah gram negatif. Banyak bakteri yang resisten terhadap golongan Penisilin dan Aminoglikosida, dan terhadap golongan Sefalosporin serta Kuinolon.¹³

Vincent dan kawan-kawan melaporkan prevalensi infeksi di unit perawatan intensif sekitar 20,6% dari 10038 penderita pada 1417 unit perawatan intensif di Eropa tahun 1992.

Pneumonia paling banyak dijumpai pada infeksi nosokomial (46,9%), diikuti oleh infeksi saluran napas bawah (17,8%) dan saluran kemih (17,6%) serta infeksi septikemia (12%).¹⁴

Pneumonia nosokomial atau hospital-acquired pneumonia (HAP) adalah pneumonia yang didapat di rumah sakit menduduki peringkat ke -2 sebagai infeksi nosokomial di Amerika Serikat. Pneumonia nosokomial terjadi 5-10 kasus per 1000 penderita yang masuk ke rumah sakit dan menjadi lebih tinggi 6-20x pada penderita yang memakai alat bantu napas mekanis.

Angka kematian pada pneumonia nosokomial 20-50%. Angka kematian penderita pada pneumonia yang dirawat di instalasi perawatan intensif (IPI) meningkat 3-10x dibandingkan penderita tanpa pneumonia. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa lama perawatan meningkat 2-3x dibandingkan penderita tanpa pneumonia, hal ini tentu akan meningkatkan biaya perawatan di rumah sakit.¹⁵

Angka kejadian pneumonia nosokomial di Jepang adalah 5-10 per 1000 kasus yang dirawat. Lebih kurang 10% penderita yang dirawat di IPI akan berkembang menjadi pneumonia

dan angka kejadian pneumonia nosokomial pada penderita yang menggunakan alat bantu napas meningkat sebesar 20-30%.¹⁵

Pada tahun 1989, Fagon menemukan insiden VAP di unit perawatan intensif sebanyak 8,6% dengan menggunakan teknik bronkoskopi untuk membantu mendiagnosis VAP dan pada tahun 1997, Kollef menemukan insiden VAP di unit perawatan intensif sebanyak 14,8% dengan menggunakan teknik bronkoskopi untuk membantu mendiagnosis VAP.¹⁶

Beberapa penelitian memberikan hasil yang bervariasi tentang kuman penyebab VAP dengan teknik bronkoskopi pada 24 penelitian (total 2490 kuman patogen), yaitu: Pseudomonas aeruginosa 24,4%, Staphylococcus aureus 20,4%, Enterobacteriaceae 14,1%, Haemophilus species 9,8%, Streptococcus species 8,0%, Acinetobacter species 7,9%, Streptococcus pneumonia 4,1%, Neisseria species 2,6%, Stenotrophomonas maltophilia 1,7%, Coagulase- negative staphylococci 1,4%, Anaerob 0,9%, Jamur 0,9%, lain-lain 3,8%.¹⁷

Rahbar M dan kawan-kawan pada tahun 2002 melakukan penelitian di unit perawatan intensif rumah sakit Milat Teheran selama empat bulan terhadap 249 penderita yang menggunakan ventilator setelah 48 jam dan dilakukan endotracheal aspirate didapatkan kuman dominan adalah Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa dan Acinetobacter species, sedangkan gram positif yang dominan adalah Staphylococcus aureus.¹⁸

Edy J pada tahun 2007 melakukan penelitian di UPI RSU. H. Adam Malik Medan terhadap 30 penderita yang menggunakan ventilator setelah 48 jam dan dilakukan endotracheal aspirate dengan memakai selang kateter didapati kuman Klebsiella pneumoniae 36,7%, Klebsiella oxytoea 10%, Escherichia coli 10%, Pseudomonas aeruginosa 10%, Staphylococcus aureus 10%, Proteus mirabilis 3,3%, Streptococcus alfa 3,3%, Jamur 3,3%, Polimikrobial 6,7%, dan tidak tumbuh 3,3%.¹⁹

Schwartz dan kawan-kawan pada tahun 1998 mengkritik identifikasi agen terkotaminasi pada endotracheal aspirate yang sederhana. Pada sisi lain, Papazian dan kawan-kawan pada tahun 1991 serta Wu dan kawan-kawan pada tahun 2000, hasil akhir suatu penelitian perbandingan kultur kuantitatif dari sekresi trakea dengan teknik endotracheal aspirate yang sederhana dan bronkoskopi, mempertunjukkan suatu korelasi yang baik diantara dua prosedur pada identifikasi agen.^20,21

Suwarni A dalam penelitian deskriptif di semua rumah sakit di Yogyakarta tahun 1999 menunjukkan bahwa proporsi kejadian infeksi nosokomial berkisar antara 0,0% hingga 12,06%, dengan rata-rata keseluruhan 4,26%. Untuk rata-rata perawatan berkisar antara 4,3-11,2 hari, dengan rata-rata keseluruhan 6,7 hari. Setelah diteliti lebih lanjut maka didapatkan bahwa angka kuman di lantai ruang perawatan mempunyai hubungan bermakna dengan infeksi nosokomial.²²

Ewig dan kawan-kawan, menyimpulkan bahwa pemberian terapi antibiotik empiris harus disesuaikan dengan data kuman patogen penyebab VAP di lokasi setempat karena kecendrungan terjadinya resistensi obat. Pemberian antibiotik yang tidak adekuat dapat menyebabkan kegagalan terapi akibat resistensi terhadap obat.²³

Berdasarkan latar belakang diatas dan perlunya terapi antibiotik yang tepat dan cepat, maka diperlukan informasi pola kuman dan uji senstiviti pada penderita yang menggunakan ventilator setelah 48 jam dengan menggunakan teknik penggambilan sampel yang tepat, berdasarkan itu peneliti ingin melakukan penelitian tentang perbandingan pola kuman endotracheal aspirate pada penderita yang menggunakan ventilator setelah 48 jam dengan cara bronkoskopi serat optik lentur dan selang kateter di unit perawatan intensif RSU.

H. Adam Malik Medan.

1.2. Perumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas maka perlu diteliti terhadap pola kuman endotracheal aspirate pada penderita yang menggunakan ventilator setelah 48 jam dengan cara bronkoskopi serat optik lentur dan selang kateter di unit perawatan intensif (UPI) RSU. H.

Adam Malik Medan.

1.3. Hipotesis

Tidak ada perbedaan pola kuman endotracheal aspirate pada penderita yang menggunakan ventilator setelah 48 jam dengan cara bronkoskopi serat optik lentur dan selang kateter di unit perawatan intensif RSU. H. Adam Malik Medan.

1.4. Tujuan Penelitian

1.4.1. Tujuan umum

Untuk mengetahui jumlah kuman yang di dapat dari endotracheal aspirate penderita dewasa laki-laki dan perempuan yang menggunakan ventilator setelah 48 jam dengan cara bronkoskopi serat optik lentur dan selang kateter di unit perawatan intensif RSU. H. Adam Malik Medan.

1.4.2. Tujuan khusus

1. Untuk mendapatkan informasi tentang jumlah koloni dan identifikasi dari isolasi kuman endotracheal aspirate penderita yang menggunakan ventilator setelah 48 jam dengan cara bronkoskopi serat optik lentur dan selang kateter di unit perawatan intensif RSU.H. Adam Malik Medan.

2. Dengan mengetahui identifikasi kuman lebih awal, maka dapat diberikan antibiotik yang sensitif terhadap kuman yang didapat, sehingga tepat guna dan tepat manfaat.

1.5. Manfaat Penelitian

1. Untuk mendapatkan pola kuman yang tidak terkotaminan dari kuman-kuman rongga mulut.

2. Dapat memberikan antibiotik lebih awal kepada penderita yang sesuai dengan pola kuman dan uji sensitiviti.

3. Selang kateter dapat dipakai untuk mendapatkan pola kuman endotracheal aspirate dan uji sensitiviti, bila tidak terdapat sarana bronkoskopi serat optik lentur.

4. Penelitian ini dapat memberikan sumbangsih ilmu untuk penelitian selanjutnya.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Pneumonia Nosokomial

Infeksi nosokomial atau disebut juga infeksi rumah sakit, adalah infeksi yang terjadi di rumah sakit oleh kuman yang berasal dari rumah sakit.

²⁴

Infeksi yang terjadi dan diperoleh penderita selama dirawat di rumah sakit yang disebut infeksi nosokomial, telah menjadi masalah yang besar di pelayanan penderita di rumah sakit di seluruh dunia, juga di Indonesia. Karena pentingnya masalah ini, maka semua rumah sakit harus dilengkapi fasilitas laboratorium yang bertanggung jawab mendukung aktifitas yang berhubungan pada surveilans, kontrol dan pencegahan infeksi nasokomial.

²⁵

Mikroba atau bakteri adalah organisme hidup yang berukuran sangat kecil yang

tidak dapat dilihat oleh mata telanjang, untuk melihatnya diperlukan alat mikroskop

cahaya. Berjuta-juta bakteri hidup di sekitar lingkungan manusia namun sebagian

bakteri ini tidak berbahaya bagi manusia, bahkan beberapa bakteri hidup dalam tubuh

manusia berperan penting melindungi tubuh dari serangan organisme luar dan juga

berperan dalam proses membantu pencernaan, membuat vitamin yang diperlukan oleh

tubuh, kelompok bakteri ini dinamakan flora normal. Namun ada sebagian bakteri lain

yang bersifat patogen artinya bakteri ini dapat menimbulkan penyakit infeksi bahkan

penyebab infeksi yang serius pada manusia dan bakteri inilah yang perlu mendapatkan

perhatian kita di bidang kesehatan. Untuk menghambat dan menghentikan

perkembangan biakan bakteri yang patogen ini diperlukan antibiotik/antimikroba.

²⁶

Pemilihan antibiotik empiris dapat dibantu dengan pemeriksaan pewarnaan sampel dari saluran napas untuk memandu terapi. Pewarnaan Gram dilakukan pada sampel protected specimen brush, bronchoalvolar lavage, atau endotracheal aspirate.

Keterbatasannya adalah sampel tersebut memelukan pemeriksaan invasif. Kualitas sampel saluran napas bawah penting untuk penilaian mikro-organisme yang berperan sebagai etiologi HAP. Adanya sel epitel >1% pada sampel saluran bronkus menunjukkan kontaminasi dari orofaring. Telah disepakati bahwa pada penanganan VAP, pemeriksaan mikrobiologi bermanfaat dan bila ditemukan kuman intrasel dan pewarnaan Gram yang positif sangat membantu untuk pemilihan antibiotik empiris yang akan diberikan. Untuk membantu menentukan apakah suatu mikro-oraganisme merupakan kolonisasi atau penyebab infeksi, perlu dilakukan pemeriksaan kultur kuatitatif, baik dengan colony-forming unit (CFU)/ml atau semi-kuantitatif dengan penilaian pertumbuhan kuman.

²⁷

2.1.1.Rumah Sakit

Rumah sakit merupakan suatu tempat dimana orang yang sakit dirawat dan ditempatkan dalam jarak yang sangat dekat. Di tempat ini penderita mendapatkan terapi dan perawatan untuk dapat sembuh. Rumah sakit selain untuk mencari kesembuhan, juga merupakan depot bagi berbagai macam penyakit yang berasal dari penderita maupun pengunjung yang berstatus karier. Kuman penyakit ini dapat hidup dan berkembang di lingkungan rumah sakit seperti : udara, air, lantai, makanan, dan benda-benda medis maupun non medis.

²²

Infeksi nosokomial merupakan ancaman yang besar untuk keselamatan nyawa

penderita di rumah sakit. Diperkirakan pada tahun 2002 terdapat 1,7 juta penderita

pneumonia nosokomial atau setiap 4,5 per 100 kasus rawat inap, dengan 99000 kasus kematian yang disebabkan atau dihubungkan dengan infeksi nosokomial sebagai penyebab kematian nomor enam di Amerika, data yang sama dengan di Eropa. Biaya kesehatan di Amerika Serikat yang dikeluarkan adalah 5-10 miliar dolar pertahunnya.

²⁸

2.1.2. Unit Perawatan Intensif

Unit perawatan intensif adalah suatu tempat atau unit tersendiri di dalam rumah sakit memiliki staf khusus, peralatan khusus yang ditujukan untuk menanggulangi penderita gawat karena penyakit, trauma atau komplikasi-komplikasi. Infeksi nosokomial dan kematian di unit perawatan intensif prevalensinya lebih tinggi dibanding tempat lainnya di rumah sakit. Penyakit yang mendasari, gangguan mekanisme pertahanan tubuh, alat invasif, pengobatan imunosupresif, penggunaan antibiotik, dan kolonisasi dengan kuman yang resisten, menyebabkan penderita rentan terhadap infeksi nosokomial.

²⁹

2.2. Teknik Bronkoskopi Serat Optik Lentur

Bronkoskopi serat optik lentur (BSOL) juga dikenal sebagai Fiber Optic Bronchoscopy (FOB), sangat membantu dalam menegakkan diagnosis pada kelainan yang dijumpai di paru- paru dan berkembang sebagai suatu prosedur diagnostik invasif paru.^30,31

FOB berupa tabung tipis panjang dengan diameter 5-6 mm, merupakan saluran untuk tempat penyisipan peralatan tambahan yang digunakan untuk mendapatkan sampel dahak ataupun jaringan. Biasanya 55 cm dari total panjang tabung FOB mengandung serat optik yang memancarkan cahaya. Ujung distal FOB memiliki sumber cahaya yang dapat memperbesar 120^o dari 100^o lapangan pandang yang diproyeksikan ke layar video atau kamera.^32,33

Gambar 1. Bronkoskopi Serat Optik Lentur (BSOL)³⁴

       

Tabungnya sangat fleksibel sehingga memungkinkan operator untuk melihat sudut 160^o- 180^o keatas dan 100^o-130^o ke bawah. Hal ini memungkinkan bronchoscopist FOB untuk melihat ke segmen yang lebih kecil dan segmen sub cabang bronkus ke atas dan ke bawah dari bronkus utama, dan juga ke depan belakang (anterior dan superior).^32,33

Ada tiga cara untuk melakukan FOB, yaitu melalui hidung (trans nasal), mulut (trans oral) atau melalui endotracheal tube (ETT). Elastisitas FOB memungkinkan bronkoskop melewati hidung, tenggorokan posterior, pita suara, trakea, karina membagi bronkus utama kanan dan kiri. Kemudian FOB masuk ke bronkus dan segmen yang lebih kecil kanan dan kiri paru. Karina dan semua segmen pada trakeobronkial divisualisasikan pada layar video bronkoskopi. Karina dinilai ketajamannya. Subsegmen paru dinilai posisi, tekstur, warna, ukuran dan patency. Mukosa bronkial juga diperiksa apakah ada infiltrasi, peradangan dan sekresi.^34,35,36

Bronchoalveolar lavage (BAL) adalah tindakan bilasan dengan larutan garam

fisiologis dalam jumlah yang cukup besar untuk menguras material bronkus dan alveolar guna tujuan diagnostik penyakit paru. Cara kerjanya adalah setelah dipelajari seluruh percabangan bronkus kanan dan kiri, ujung bronkoskop ditujukan ke salah satu segmen lobus medius (kanan) atau lingula (kiri) dan disumbatkan pada bronkus segmen tersebut, kemudian cairan steril garam fisologis 0,9% dengan suhu 37

⁰

C diinstilasikan sebanyak 20-50 ml kemudian dengan hati-hati cairan tersebut dihisap kembali dengan kecepatan 5 ml/detik dan ulangi tindakan tersebut sampai cairan sebanyak 100-300 ml. Sampel yang didapat dilakukan pemeriksaan mikrobiologi dan sitologi.

¹²

2.3. Teknik Selang Kateter

Selang kateter penghisap (suction) yang akan digunakan untuk membersihkan jalan napas biasanya mempunyai bentuk dan ukuran yang berbeda, idealnya selang kateter penghisap yang baik adalah efektif menghisap sekret dan risiko trauma jaringan yang minimal. Diameter selang kateter penghisap bagian luar tidak boleh melebihi setengah dari diameter bagian dalam lumen endotracheal tube, diameter yang lebih besar akan menimbulkan atelektasis sedangkan selang kateter yang terlalu kecil kurang efektif untuk menghisap sekret yang kental. Yang penting diingat adalah setiap kita melakukan penghisapan, bukan sekretnya saja yang dihisap, tapi oksigen di paru juga dihisap dan alveoli juga bisa collaps.

³⁷

Setiap melakukan penghisapan melalui artificial airway harus steril untuk

mencegah kontaminasi kuman dan dianjurkan memakai sarung tangan yang steril.

Karakter penghisapan (suction) harus digunakan satu kali proses penghisapan misalnya setelah selesai penghisapan endotracheal tube dapat dipakai sekalian untuk penghisapan nasofaring dan urofaring dan sesudah itu harus dibuang atau disterilkan kembali, ingat jangan sekali-sekali memakai selang kateter penghisap untuk beberapa penderita. Sebelum penghisapan, penderita harus diberi oksigen yang adekuat (pre oksigenasi), sebab oksigen akan menurun selama proses penghisapan. Setelah pre oksigenasi yang cukup, masukkan selang keteter penghisap ke dalam saluran napas sampai ujungnya menotok tanpa hisap, kemudian tarik selang kateter penghisap sedikit, lakukan penghisapan dan pemutaran perlahan dan sambil menarik keluar untuk mencegah kerusakan jaringan dan memudahkan penghisap sekret.

³⁷

Gambar 2. Selang Kateter Penghisap (Suction)

³⁸

2.4. Definisi

Pneumonia nosokomial (HAP) adalah pneumonia yang terjadi setelah 48 jam

dirawat di rumah sakit dan disingkirkan semua infeksi yang inkubasinya terjadi sebelum

masuk rumah sakit.

¹⁵

Ventilator-associated pneumonia (VAP) didefinisikan sebagai pneumonia nosokomial yang terjadi setelah 48 jam pada penderita dengan bantuan ventilasi mekanik baik itu melalui pipa endotrakea maupun pipa trakeostomi.

^39,40

2.5. Epidemiologi

Pneumonia nosokomial diperkirakan terjadi pada 5-10 penderita dari 1000 penderita yang dirawat inap di rumah sakit dan akan meningkat 6-20 kali pada penderita yang menggunakan ventilasi mekanik.

^15,41,42

Pada pasien dengan ventilasi mekanik, insiden VAP meningkat seiring dengan lamanya ventilasi. Risiko dari VAP adalah yang tertinggi pada awal rawatan di rumah sakit dan diperkirakan 3% setiap hari selama 5 hari pertama dari ventilasi, 2% setiap hari diantara hari ke 6 sampai hari ke 10, dan 1% setiap hari setelah hari ke 10. Sejak ventilasi mekanik yang digunakan dalam jangka pendek, diperkirakan setengah dari semua episode VAP terjadi dalam 5 hari pertama.

^39,43

Di Amerika Serikat diperkirakan terjadi VAP diantara 9% sampai 27%.

⁴⁰

Pada sebuah laporan dari penelitian kohort multisenter internasional yang dilakukan oleh Alberti dan kawan-kawan tahun 2002 selama lebih dari satu tahun periode, termasuk di dalamnya 8352 penderita (dari 28 unit yang berpartisipasi) yang dirawat lebih dari 24 jam di unit perawatan intensif (UPI). Angka insiden secara kasar dari infeksi didapat di UPI adalah 18,9%. Pada penelitian terhadap penderita-penderita trauma kepala, insiden VAP berkisar 28% sampai 40%, ini menunjukkan tingginya kejadian insiden infeksi paru.

⁴³

2.6. Etiologi

Ada berbagai mekanisme yang menyebabkan suatu populasi kuman menjadi resisten terhadap antibiotik. Mekanisme tersebut antara lain adalah :

1. Mikroorganisme memproduksi enzim yang merusak daya kerja obat.

2. Terjadinya perubahan permeabilitas kuman terhadap obat tertentu.

3. Terjadinya perubahan pada tempat atau lokus tertentu di dalam sel sekelompok mikroorganisme tertentu yang menjadi target dari obat.

4. Terjadinya perubahan pada metabolic pathway yang menjadi target obat.

5. Terjadi perubahan enzimatik sehingga kuman meskipun masih dapat hidup dengan baik, tetapi kurang sensitif terhadap antibiotik.

⁴⁴

Ada beberapa bakteri yang sangat penting penyebab VAP, karena perlawanan yang penting terhadap antibiotik yang umum digunakan. Pseudomonas aeruginosa meningkat secara klinis karena resisten terhadap berbagai antimikroba serta memiliki kemampuan untuk mengembangkan tingkat Multi Drug Resistance (MDR) yang tinggi termasuk Penisilin dan Sefalosporin generasi pertama dan kedua, Tetrasiklin, Kloramfenikol dan Makrolid. Multi Drug-Resistance Pseudomonas aeruginosa (MDRPA) merupakan resistensi Pseudomonas aeruginosa terhadap paling sedikitnya 3 macam obat dari golongan obat berikut : β-laktam, Aminoglikosida, Carbapenem, Fluoroquinon.

⁴⁵

Bakteri ini disebut sebagai bakteri multi drug resistance (MDR), antara lain : 1.

Pseudomonas aeruginosa adalah yang paling umum MDR bakteri gram

negative penyebab VAP.

2.

Klebsiella pneumonia.

3.

Serratia marcescens.

4.

Enterobacter.

5.

Escherichia coli

6.

Citrobacter.

7.

Stenotrophomonas maltophilia.

8.

Acinetobacter.

9.

Burkholderia cepacia.

10. Methicillin-resistent staphylococcus aureus merupakan penyebab peningkatan VAP. Sebanyak 50% dari staphylococcus aureus mengisolasikan dalam pengaturan perawatan intensif yang tahan terhadap

methicillin.

11. Staphylococcus aureus.

12. Streptococcus pneumonia.

13. Hemophilus influenza.

14. Proteus species.

15. Legionella pneumophila 16. Candida species

17. Aspergillus fumigates 18. Adenovirus

19. Influenza 20. Parainfluenza

21. Respiratory syncytial virus

^46,47,48

Tabel 1. Etiologi VAP dengan Menggunakan Bronkoskopi

pada 24 Penelitian (total 2490 kuman patogen)¹⁷

Patogen Frekuensi (%)

1. Pseudomonas aeruginosa 24,4 2. Staphylococcus aureus 20,4 3. Enterobacteriaceae 14,1 4. Haemophilus species 9,8 5. Streptococcus species 8,0 6. Acinetobacter species 7,9 7. Streptococcus pneumonia 4,1 8. Neisseria species 2,6 9. Stenotrophomonas maltophilia 1,7 10. Coagulase-negative staphylococci 1,4 11. Anaerob 0,9 12. Jamur 0,9 13. Lain-lain 3,8

Serangan VAP dapat dibagi ke dalam dua tipe yaitu tipe awal dan tipe lambat.

Tipe awal dari VAP terjadi 48 jam sampai 96 jam dan dihubungkan dengan organisme

yang sensitif terhadap antibiotik, sedangkan tipe lambat dari VAP terjadi lebih dari 96

jam setelah intubasi dan dihubungkan dengan organisme-organisme yang resisten

terhadap antibiotik.

⁴⁷

2.7. Patogenesis

Pneumonia nosokomial memerlukan organisme masuk ke dalam saluran pernapasan bagian bawah dalam jumlah yang besar atau dalam jumlah kecil, tetapi tingkat virulensinya lebih tinggi, yang mana dapat mengatasi host’s mechanical (epitel bersilia dan mukus) dan komponen humoral (antibodi dan komplemen) serta pertahanan seluler (leukosit, polimorfonuklear, makrofag dan limfosit serta sitokin- sitokin). Aspirasi dari patogen di orofaring ataupun masuknya bakteri akibat bocornya sekitar pipa endotrakea adalah rute utama masuknya bakteri ke trakea pada penderita dengan ventilasi mekanik. Sebagai tambahan, koloni bakteri di pipa endotrakea dapat terjadi embolisasi dalam alveoli setelah tindakan penghisapan atau bronkoskopi.

Inhalasi patogen dari aerosol yang terkontaminasi lebih jarang terjadi. Penyebaran

secara hematogen dari kateter intravaskular yang terinfeksi atau translokasi adalah rute

yang jarang dari patogenesis VAP. Kolonisasi bakteri di dalam lambung dan sinus-

sinus telah diperkirakan sebagai sarana yang potensial untuk bakteri membentuk

kolonisasi di orofaring dan trakea. Mikroorganisme yang sering mencapai paru dan

menyebabkan infeksi paru, yang terbanyak disebabkan bakteri gram negatif dan

beberapa kokus gram positif juga telah menunjukkan peningkatan kejadian.

⁴³

Gambar 3. Skema Patogenesis VAP

⁴⁹

Faktor penjamu

Pemberian awal antibiotik

Strategi invasif Kolonisasi saluran cerna Obat-obatan yang berpengaruh

terhadap pengosongan lambung dan pH

Air yang terkontaminasi, obat-obatan cair,

alat dan bahan terapi pernapasan Aspirasi

Inhalasi Bronkiolitis

Infeksi transtoraks

Bakteremia primer Bronkopneumonia Translokasi gastrointestinal fokal/multifocal

Bakteremia sekunder Bronkopneumonia berat

Systemic inflammatory

response syndrome

Disfungsi organ nonpulmoner Abses paru

Mekanisme pertahanan saluran napas bagian bawah &

sistemik penjamu

2.8. Faktor Risiko dan Predisposisi Timbulnya VAP

2.8.1. Faktor Risiko VAP

Tabel 2. Faktor-faktor risiko berkaitan dengan VAP di beberapa penelitian analisis multivariat^43,50

Faktor penjamu Faktor intervensi

Usia > 60 tahun.

COPD / penyakit paru.

ARDS.

Koma / penurunan kesadaran.

Serum albumin  2,2 g/dl.

Luka bakar.

Trauma kepala.

Gagal organ.

Kolonisasi lambung dan pH.

Kolonisasi saluran napas atas.

Sinusitis.

Keparahan penyakit.

Aspirasi volume lambung.

Posisi kepala telentang.

Relaksan otot.

Intubasi .

Ventilasi mekanik  2 hari.

Positive end-expiratory pressure.

Monitor tekanan intrakranial.

Reintubasi.

Perubahan sirkuit ventilator.

Pipa nasogastrik.

Transpor keluar dari UPI.

Terapi antibiotik atau tampa antibiotik.

Obat antagonis reseptor H_2.

Sedasi intravena yang terus-menerus.

2.8.2. Predisposisi Timbulnya VAP

1. Aspirasi dari sekret orofaring.

2. Balon pipa endotrakea (Endotracheal Tube Cuff).

3. Pipa endotrakea sebagai reservoir.

4. Pemakaian pipa oral atau nasal.

5. Penurunan kesadaran.

6. Aspirasi dari isi lambung.

7. Refluks.

8. Pencegahan stress ulcer.

9. Posisi tidur.^51,52

2.9. Menegakkan Diagnosis 2.9.1. Manifestasi Klinis

Kriteria klinis yang ada kurang bagus, spesivisitinya rendah tetapi ada peningkatan penggunaan klinikal skor untuk diagnosis VAP. Guideline terakhir yang di publikasikan adalah guideline dari Health and Science Policy Committee of the

American College of Chest Physicians. Guideline tersebut menyebutkan bahwa

episode VAP seharusnya dicurigai pada pasien yang menerima ventilasi mekanik, jika dua atau lebih gejala klinis berikut dijumpai:

1. Suhu lebih dari 38

^o

C atau kurang dari 36

^o

C.

2. Leukositosis atau leukopenia.

3. Sekresi trakea purulen.

4. Penurunan PaO

2.

Seperti sebuah komplemen, radiologis dapat membantu menunjukkan keparahan pneumonia (multilobular atau tidak) dan adanya komplikasi seperti emfisema atau kavitas.

⁴³

Pada awal tahun 1990, Pugin dan kawan-kawan mengembangkan Clinical

Pulmonary Infection Score (CPIS) untuk mendiagnosis VAP. Walau itu termasuk data

radiologi dan mikrobiologi, itu dapat digunakan bila dicurigai VAP. CPIS meningkatkan spesivisiti dari foto dada dalam mendiagnosis VAP. Mereka menemukan bahwa CPIS lebih dari enam dikaitkan dengan kemungkinan tinggi pneumonia dengan sensitiviti 93% dan spesivisiti 100%.

^43,47

Tabel 3. Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)^43,53,54 Komponen Nilai Skor

Suhu (^oC) ≤ 36,5 – ≥ 38,4 0 ≥ 38,5 – ≤ 38,9 1 ≤ 36,0 – ≥ 39,0 2 Leukosit per mm³ ≥ 4000 – ≤ 11000 0 < 4000 – >11000 1  50% band forms +1 Sekret Trakea Tidak dijumpai sekret 0 Ada sekret, tapi tidak purulen 1

Sekret purulen 2 Oksigenasi : > 240 atau terdapat ARDS 0 PaO2/FiO2(mmHg) ≤ 240 atau tidak ada ARDS 2 Foto toraks Tidak ada infiltrat 0 Bercak atau infiltrat difus 1 Infiltrat terlokalisir 2 Kultur dari aspirasi trakea

Kultur bakteri patogen jarang atau tidak menerangi kuantitas atau tidak ada petumbuhan 0

Kultur bakteri patogen sedang atau kuantitas berat 1 Kultur bakteri patogen sama, terlihat Gram stain +1

2.9.2. Gambaran Radiologis

Gambaran radiologis pneumonia nosokomial dapat ditegakkan atas dasar foto toraks terdapat infiltrat baru atau progresif. Perubahan radiologis secara progresif berupa pneumonia multilobar atau kaviti dari infiltrate baru.

¹⁵

Pada penelitian kohort prospektif dari 129 penderita yang berkembang infiltrat di paru dan berhubungan dengan penderita pembedahan yang dirawat di UPI untuk menentukan prediktor dan hasil akhir dari infiltrat di paru. Penyebab yang paling sering infiltrat di paru adalah pneumonia (30% dari infiltrat di .paru), edema paru (29%), acute

lung injury (15%) dan atelektasis (13%). Skor CPIS yang lebih dari 6 menyingkirkan acute lung injury, edema paru, atau atelektasis sebagai penyebab infiltrat di paru.⁴³

Beberapa peneliti membuktikan bahwa pemeriksaan foto toraks berulang

memiliki akurasi diagnostik lebih dari 68% yang umumnya disertai air bronchogram.

Torres dan kawan-kawan, menyatakan bahwa diagnosis VAP meliputi tanda-tanda infiltrat baru atau progresif pada foto toraks disertai gejala demam, leukositosis maupun leukopeni dan sekret purulen. Gambaran foto toraks disertai dua dari tiga kriteria gejala tersebut memberikan sensitiviti 69% dan spesivisiti 75%.

^14,17,55

2.9.3. Pemeriksaan Mikrobiologi

Tingginya mortaliti VAP membutuhkan terapi antibiotik yang tepat dan cepat, sehingga diperlukan informasi kuman patogen penyebab VAP dan resistensinya dengan menggunakan teknik pengambilan sampel yang tepat. Pengambilan sampel dapat dilakukan dengan metode non invasif dan invasif. Metode non invasif yang sering dilakukan adalah endotracheal aspirate sedangkan protected specimen brush (PSB) dan bronchoalveolar lavage (BAL) merupakan metode invasif.

^8,9

Blot dan kawan-kawan, mengusulkan tiga keputusan untuk diagnosis dini dan penatalaksanaan terhadap tersangka VAP berdasarkan pada plugged telescoping

catheter (PTC), blind atau fiberopticallly guided, dan endotracheal aspirate (EA) gram

stain analisis:

1. EA gram stain negatif : VAP sangat jarang. Tidak diperlukan pengobatan antibiotik empiris untuk pneumonia sampai hasil kultur telah keluar.

2. PTC gram stain positif, VAP sangat sering. Pengobatan antibiotik empiris

adalah pilihan berdasarkan hasil pewarnaan gram dari PTC dan atau EA

serta data epidemiologi. Ketika hasil kultur keluar, pengobatan antibiotik

dapat diteruskan, diganti ataupun dihentikan.

3. EA gram stain positif dan PCT gram stain negatif, tidak ada prediksi yang memuaskan, sebelum hasil kultur keluar. Keputusan dimulai dengan pengobatan empiris dan tergantung pada kondisi penderita serta keparahan sepsis.

⁴³

Untuk diagnostik akurat, direkomendasikan penggunaan dari diagnostik invasif dengan menggunakan bronkoskopi. Dua metode invasif yaitu: Protected specimen

brush (PSB) dan Bronchoalveolar lavage (BAL). Kuantitas kultur dengan PSB dan BAL,

diharapkan hasil yang didapat untuk menegakkan diagnosis yang akurat sehingga dapat diberikan antibiotik yang optimal.

48,51,52,56

Tabel 4. Perbandingan Sensitiviti dan Spesivisiti EA, PSB dan BAL untuk Diagnosis VAP

⁸

EA PSB BAL

Sensitiviti (%) 38-100 33-100 42-93 Spesivisiti(%) 14-100 50-100 45-100

2.10. Penatalaksanaan

Dalam pemilihan terapi empiris untuk penderita yang baru menerima antibiotik,

sebuah usaha sebaiknya dibuat untuk menggunakan agen dari kelas antibiotik yang

berbeda, karena terapi antibiotik sebelumnya dapat menjadi prediposisi untuk resistensi

dan terapi yang tidak memadai jika kelas yang sama digunakan lagi. Terapi antibiotik

inisial sebaiknya diberikan secepatnya, karena penundaan pemberian antibiotik dapat meningkatkan mortaliti pada penderita VAP.

⁴³

Gambar 4. Strategi Manajemen Untuk Penderita Dengan Sangkaan HAP/VAP⁴⁶

 

   

                 

   

   

   

Dugaan untuk HAP/VAP

Pengambilan sampel dari saluran napas bawah untuk pemeriksaan biakan (kuantitatif/semi kuantitatif) dan mikroskopis

Kecuali jika dugaan pneumonia secara klinis dan mikroskopis negatif, pemberian antibiotik dapat

dimulai berdasarkan terapi empiris dan data mikrobiologi lokal

Pada hari kedua dan ketiga pemeriksaan kultur dan taksir respon klinis (temperatur, leukosit,

foto toraks, oksigenasi, sputum purulen, perubahan hemodinamik dan fungsi organ

Perbaikan klinis dinilai pada 48-72 jam

       

2.10.1. Rekomendasi Terapi Antibiotik

Kriteria utama dan rekomendasi untuk terapi antibiotik yang optimal ;

1. Terapi empiris untuk penderita dengan VAP menggunakan dosis antibiotik yang optimal untuk mendapatkan efikasi yang maksimal (Level I). Terapi awal dapat diberikan pada semua penderita secara intravena dan ditukar secara oral bila penderita sudah memberikan respon klinis yang baik dan berfungsinya traktus intestinal. Antibiotik seperti kuinolon dan linezolid bisa diubah ke terapi oral pada penderita (Level II).

Tidak

Kultur (-) Kultur (+) Kultur (-) Kultur (+)

Ya

Cari kuman patogen lainnya,

komplikasi, diagnosis, atau infeksi ditempat

lain

Dosis antibiotik tidak perlu ditambahkan, jika

memungkinkan.

Pengobatan yang selektif pada penderita

selama 7-8 hari dan dinilai kembali Pertimbangkan

untuk stop antibiotik Sesuaikan terapi

antibiotik, cari patogen lainnya, komplikasi, diagnosis

atau infeksi ditempat lain

2. Antibiotik aerosol tidak terbukti memiliki angka keberhasilan untuk VAP (Level I).

Bagaimanapun dipertimbangkan sebagai terapi tambahan pada penderita dengan MDR gram negatif, dimana tidak respon terhadap terapi sistemik (Level III)

3. Kombinasi terapi bisa digunakan jika penderita infeksi menyerupai patogen MDR (Level II).

Tidak ada data pendekatan mana yang lebih baik dibandingkan monoterapi, kecuali untuk merubah inisial terapi empiris yang tepat (Level I).

4. Jika penderita menerima terapi kombinasi dengan aminoglikosida, bisa dihentikan setelah 5-7 hari jika penderita ada perbaikan (Level III).

5. Monoterapi yang tepat untuk kuman bisa digunakan untuk penderita VAP, selama tidak resisten (Level I). Penderita yang menerima terapi kombinasi pada awalnya, hingga hasil dari kultur traktus respiratorius bawah diketahui dan dikonfirmasi monoterapi bisa digunakan (Level II).

6. Jika penderita menerima antibiotik awal yang cocok dapat diusahakan untuk memperpendek dari durasi pengobatan, biasanya 14-21 hari menjadi periode lebih pendek menjadi 7 hari, asalkan penyebabnya bukan Pseudomonas aeroginosa, dan respon klinis penderita baik dengan perbaikan (Level I).^46,50

 

Tabel 5. Terapi antibiotik empiris inisial pada penderita dengan tidak diketahui faktor risiko pada multidrug resisten patogen dan onset awal hospital acquired pneumonia pada semua infeksi berat dan bukan infeksi yang lain⁴³

Potensial Patogen Antibiotik yang Direkomendasi Streptococcus pneumonia Cephalosporin generasi II/III Haemophilus influenza (cefotaxime, ceftriaxone) Methicillin-sensitive staphylococcus atau