PEDOMAN/ MANUAL MUTU

PEDOMAN/ MANUAL MUTU

PUSKESMAS PANEKAN

TAHUN 2015

Disahkan oleh Revisi Tanggal

00 1 JULI 2015

Kepala UPTD Puskesmas Panekan

dr.

NURHAYATI TRIASIH NIP. 19800920 200901 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PANEKAN

JL. RAYA NO 08 PANEKAN TELP.(0351)892445

EMAIL. PANEKAN.PUSK@GMAIL.COM

I. PENDAHULUAN

1. 1.Latar belakang:

A. Profil organisasi

Puskesmas Panekan adalah salah satu Puskesmas rawat inap dan Poned yang ada di Kabupaten Magetan.Puskesmas Panekan didirikan oleh Pemerintah Kabupaten Magetan pada tahun 1978, dan saat itu bernama Balai Pengobatan. Berlokasi di Kelurahan Panekan, Kecamatan Panekan. Puskesmas Panekan merupakan puskesmas di wilayah perbatasan antara Kabupaten Magetan, Kabupaten Ngawi dan Kabupaten Sragen, Jawa Tengah. Terletak di sisi utara Gunung Lawu, Puskesmas Panekan memiliki wilayah pegunungan dan sebagian dataran rendah dengan luas wilayah 64,24 km2, terdiri dari 17 desa.

Surat keputusan pembentukan Puskesmas terbit pada tahun 2008 berdasarkan Peraturan Bupati Nomor : 89 Tahun 2008. Puskesmas Panekan yang semula merupakan Puskesmas rawat jalan mengalami peningkatan menjadi Puskesmas rawat Inap pada tahun 2003, dan menjadi Puskesmas Rawat Inap plus PONED sejak tahun 2009 sampai sekarang.

Batas wilayah kerja

 Utara : Kecamatan Kendal, Kabupaten Ngawi

 Timur : Kecamatan Sukomoro

 Selatan : Kecamatan Sidorejo

Sumber daya manusia, sarana dan prasarana yang dimiliki oleh Puskesmas Panekan antara lain :

1. Potensi sumber daya manusia ada 88 orang, terdiri dari PNS, PTT, tenaga magang, tersebar di Puskesmas Induk, Pustu, Polindes, Poskesdes / Ponkesdes;

NO JENIS TENAGA JUMLAH

1 Dokter Umum 2 2 Dokter Gigi 1 3 Perawat 30 4 Perawat Gigi 1 5 Bidan 30 6 Asisten Apoteker 2 7 Analis laboratorium 1 8 Nutrisionis 1 9 Sanitarian 2 10 Tata Usaha 1 11 Administrasi 4 12 Keuangan 1 13 Sopir 1 14 Penjaga Malam 1 15 Cleaning Service 4 Total 88

2. Dari sisi sarana dan prasarana pendukung terdiri dari a. Puskesmas induk rawat jalan rawat inap dan PONED: 1 b. Puskesmas pembantu 5 yaitu :

- Pustu Banjarejo - Pustu Milangasri - Pustu Cepoko - Pustu Sumberdodol - Pustu Ngiliran c. Polindes yaitu : - Polindes Manjung - Polindes Tanjungsari - Polindes Rejomulyo d. Ponkesdes yaitu : - Ponkesdes Terung

- Ponkesdes Wates - Ponkesdes Tapak - Ponkesdes Sukowidi - Ponkesdes Bedagung - Ponkesdes Jabung - Ponkesdes Turi - Ponkesdes Sidowayah e. Sarana transportasi - Pusling : 2 unit

- Sepeda motor : 6 unit

f. Sarana Komunikasi ( telepon ) : 1 unit g. Lain – lain :

- Komputer : 7 unit

- Laptop : 1 unit

- Kamera digital : 2 unit

- Slide proyektor : 3 unit

B. Pelayanan Kesehatan yang ada di Puskesmas Panekan antara lain :

a. Upaya Kesehatan Wajib

Upaya Kesehatan wajib adalah upaya pelayanan kesehatan yang ditetapkan berdasarkan komitmen nasional, regional dan global yang mempunyai daya ungkit tinggi terhadap peningkatan derajat kesehatan masyarakat.

Ada enam ( 6 ) Upaya Kesehatan wajib Puskesmas, yaitu:

1. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat; 2. Upaya Kesehatan Lingkungan;

3. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana; 4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat;

5. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit; 6. Upaya Pengobatan Dasar, terdiri dari:

a. Upaya Pengobatan; b. Upaya Kegawatdaruratan;

c. Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut; d. Upaya Pelayanan Laboratorium;

b. Upaya Kesehatan Pengembangan

Upaya Kesehatan Pengembangan yang dimaksud adalah upaya kesehatan yang ditetapkan berdasarkan permasalahan kesehatan di masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat desa/ kelurahan dan kemampuan Puskesmas setempat, meliputi:

1. Upaya Rawat Inap;

2. Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat; 3. Upaya Kesehatan Sekolah;

4. Upaya Kesehatan Indra Penglihatan dan Pendengaran; 5. Upaya Kesehatan Kerja;

6. Upaya Kesehatan Jiwa; 7. Upaya Usia Lanjut;

8. Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional. c. Program inovatif

1. Pelayanan Antar Jemput Ibu Bersalin Gratis 2. Pemulasaran jenazah pasien HIV / AIDS

B. Visi Puskesmas Panekan adalah :

Puskesmas Idaman yang Ramah, Responsif, dan Komunikatif

C. Misi Puskesmas Panekan adalah :

a. Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau; b. Meningkatkan profesionalisme SDM Puskesmas;

c. Mengembangkan Sarana dan Prasarana yang mengutamakan kualitas pelayanan.

C. Nilai – nilai Dasar Puskesmas Panekan adalah :

a. Keikhlasan;

Keiklasan adalah : perbuatan hati yaitu suatu tindakan atau perbuatan yang sifatnya memberi / kepedulian untuk membantu / menolong

sesama untuk kebaikan manusia / masyarakat dengan kekuatan pikiran yang bekerja tanpa pamrih;

b. Kepedulian;

Kepedulian adalah emosi yang muncul akibat penderitaan orang lain lebih kuat dari empati, perasaan yang memunculkan usaha mengurangi penderitaan orang lain;

c. Keakraban;

Keakraban adalah bentuk hubungan pertemuan yang sangat dekat yang seolah – olah keluarga sendiri;

Kejujuran adalah sikap untuk menyatakan kebenaran sesuai dengan kenyataan

e. Profesional

Keprofesionalan adalah melakukan sesuatu sesuai dengan tata aturan f. Kesabaran

Kesabaran adalah kekuatan hati untuk menerima sesuatu dengan lapang hati.

g. Keramahan

Keramahan adalah sikap terbuka dalam menerima orang lain dan berusaha memperlakukan orang lain sebagaimana kita ingin diperlakukan.

D. Strategi Puskesmas Panekan adalah :

a. Meningkatkan pemberdayaan masyarakat di wilayah Panekan b. Meningkatkan pelayanan kesehatan yang merata, terjangkau,

bermutu, berkeadilan, serta berbasis bukti, dengan mengutamakan pada upaya promotif dan preventif.

c. Meningkatkan pengembangan dan pendayagunaan SDM kesehatan yang merata dan bermutu.

d. Meningkatkan manajemen kesehatan yang akuntabel, transparan, berdayaguna dan berhasilguna untuk memantapkan desentralisasi kesehatan yang bertanggungjawab.

E. Kebijakan Puskesmas Panekan adalah :

Menggerakkan segenap potensi yang ada diwilayah Puskesmas Panekan untuk memberikan pelayanan berkualitas yang berorientasi pada kepuasan masyarakat.

F. Struktur organisasi

Kepala UPTD Puskesmas

Kepala SuBagTata Usaha Koordinator Tim Manajemen Mutu Kepeg. &Umum SP2TP Tata Usaha Bendahar Koordinator Upaya Kesehatan Masyarakat (Surveilans dan Pengendalian Penyakit ) Koordinator Upaya Kesehatan Masyarakat ( Pemberdayaan )

Koordinator Upaya Kesehatan Perorangan

II

.

KEBIJAKAN MUTU

2.1. PENGERTIAN

Kebijakan mutu ini merupakan suatu komitmen dari jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Panekan untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, serta komitmen untuk memperbaiki pelayanan yang ada di Puskesmas Panekan.

Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem manajemen mutu yang baik untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis.

Istilah dan definisi :

 Imunisasi  P2 DBD  P2 Diare  P2 TB  P2 Kusta  P2 ISPA  Surveilans KLB  PTM  Bencana  Napza  HIV / AIDS

 Kesh. Jemaah haji

  TPP  Klinik Umum  Klinik KIA-KB  Klinik Gilut  UGD  Rawat inap  Poned  Laboratorium  Kefarmasian & gudang obat  Klinik Gizi  Ambulan  Perkesmas  KIA-KB

 UKS, UKGS dan ARU  Perbaikan Gizi  Kesehatan Jiwa  Kesehatan Kerja  Promkes dan Pemberdayaan Masyarakat  Kesling  Kesehatan Indera  Batra  Kesehatan Usila  Pengawasan makmin Koordinator Ponkesdes Koordinator Puskesmas Pembantu Polindes Polindes Manjung Polindes Rejomulyo

Polindes Tanjungsari Ponkesdes TapakPonkesdes Sukowidi Ponkesdes Bedagung Ponkesdes Jabung Ponkesdes Terung Ponkesdes Wates Ponkesdes Sidowayah Ponkesdes Turi Pustu Banjarejo Pustu Milangasri Pustu Cepoko Pustu Ngiliran Pustu Sumberdodol

a. Pelanggan : adalah seluruh masyarakat pengguna layanan di Puskesmas Panekan

b. Kepuasan pelanggan : perasaan senang dan nyaman yang diperoleh akibat dari pelayanan yang dierikan oleh Puskesmas Panekan, diukur melaui metode kuisioner, kotak saran maupun wawancara langsung

c. Pasien : seorang pelanggan yang menderita sakit dan mendapatkan pelayanan klinis dari Puskesmas Panekan

d. Koreksi : tindakan perbaikan yang dilakukan apabila ada kesalahan e. Tindakan korektif : tindakan untuk memperbaiki hal yang tidak tepat f. Tindakan preventif : tindakan untuk uncegah terjadinya hal-hal yang tidak

diinginkan

g. Pedoman mutu : panduan yang digunakan oleh Puskesmas Panekan dalam menjamin kualitas pelayanan

h. Dokumen : rekaman segala kegiatan yang dilakukan di Puskesmas

i. Rekaman : semua catatan tertulis yang ada di Puskesmas yang merupakan hasil dari kegiatan yang dilakukan

j. Efektivitas : suatu pekerjaan yang dilakukan secara tepat waktu

k. Efisiensi : suatu kegiatan yang tepat sasaran yang dilakukan tanpa prosedur yang berbelit

l. Proses : suatu perjalanan kegiatan yang dilakukan di Puskesmas m. Sasaran mutu : yang menjadi target dari kegiatan

n. Perencanaan mutu : suatu proses perencanaan dalam hal menjaga kualitas o. Kebijakan mutu : hal-hal yang dilakukan untuk melegalkan suatu kegiatan

yang berkaitan dengan mutu

p. Sarana : fasilitas yang ada untuk menunjang kegiatan q. Prasarana : peralatan yang ada untuk menunjang kegiatan

2. 2. SISTEM MANAJEMEN A. Persyaratan Umum

Sistem Manajemen Mutu mencakup dokumentasi, penerapan, pemeliharaan

dan perbaikan yang berkesinambungan atas seluruh proses yang terkait

dengan sistem atas semua aktifitas Puskesmas Panekan

B. Persyaratan Dokumentasi a. Umum

Persyaratan untuk dokumentasi, termasuk yang dipersyaratkan oleh Standart Mutu dan juga disyaratkan oleh Puskesmas, didokumentasikan kedalam Panduan Mutu dan Prosedur Tetap, yang secara efektif diterapkan oleh semua bagian yang terkait.

Hierarki dokumen adalah :

 Dokumen level 1 : Kebijakan

 Dokumen level 2: pedoman/manual,

 Dokumen level 3: standar prosedur operasional (SOP)

 Dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur : rekam medik, dsb

C. Panduan Mutu

Tim Manajemen Mutu menyusun dan memelihara Panduan Mutu, yang akan ditinjau ulang secara periodik saat tinjauan manajemen dan disetujui oleh Kepala Puskesmas.

Panduan Mutu tersebut berisi :

a. Ruang lingkup Sistem Manajemen Mutu, termasuk detail dan pengecualian penerapan.

b. Referensi proses yang dibuat untuk menunjang Sistem Manajemen Mutu, Penjelasan interaksi antara proses dari Sistem Manajemen Mutu.

Pengendalian Dokumen

Puskesmas Panekan telah menetapkan dan memelihara prosedur pengendalian dokumen untuk memastikan dokumen-dokumen sistem manajemen mutu dalam kondisi terkendali.

Yang dimaksud kondisi terkendali adalah :

(1) Persetujuan dokumen untuk kecukupan sebelum disebarkan. (2) Meninjau dan memperbaharui, jika diperlukan dan disetujui ulang.

(3) Memastikan perubahan dan status revisi dokumen yang terkini diidentifikasi.

(4) Memastikan revisi yang sesuai tersedia di tempat dimana dokumen digunakan.

(5) Memastikan dokumen dalam kondisi baik.

(6) Memastikan dokumen luar diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan.

(7) Mencegah penggunaan yang tidak sengaja dokumen kadaluarsa,

dan memberi identifikasi yang jelas jika dokumen kadaluarsa tersebut disimpan.

Pengendalian Catatan Mutu

Puskesmas Panekan mempunyai catatan mutu, yaitu: rekam medis

(catatan mutu yang berhubungan dengan persyaratan medis) .

Catatan mutu yang telah diidentifikasi harus dikendalikan untuk memastikan penyimpanan, perlindungan, pengambilan, masa simpan dan disposisinya.

Untuk memastikan hal ini, maka Puskesmas Panekan telah menetapkan dan memelihara prosedur pengendalian catatan mutu ini, meliputi :

1. Proses penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran,

pemberlakukan, distribusi, penyimpanan, pencarian kembali, proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa, dsb)

2. Pengendalian rekam implementasi

D. Tanggung jawab manajemen:

1. Komitmen manajemen Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya, penanggung jawab

pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini 2. Fokus pada sasaran/pasien: Pelayanan yang disediakan oleh

puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

3. Kebijakan mutu: Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM

4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/ standar pelayanan minimal yang meliputi indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya puskesmas.

Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.

Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:

a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga

f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium g. Peningkatan mutu pelayanan obat

h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

Tanggung jawab, wewenang Tim Manajemen Mutu Puskesmas Panekan : 1 Pembina

Melakukan pembinaan terhadap pelaksanaan manajemen mutu.

Dalam hal ini Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di

Puskesmas:

a. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara

b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan kinerja pelayanan

c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/pasien

2 Wakil Ketua Manajemen Mutu :

a. Menyusun pedoman peningkatan mutu dan kinerja yang memuat kebijakan mutu dan tata nilai sesuai visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

b. Bertanggung jawab melakukan koordinasi, monitoring dan membudayakan kegiatan perbaikan mutudan kinerja secara berkesinambungan dalam upaya menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.

c. Menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan Pimpinan Puskesmas

d. Menggalang komitmen bersama untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.

e. Melakukan pendelegasian wewenang berkaitan dengan manajemen mutu kepada Penanggungjawab Upaya/Program pelayanan kesehatan dan pelaksanan kegiatan yang diatur dengan sistem kelompok kerja.

f. Melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja.

g. Membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen mutu sebelumnya dan rekomendasi untuk perbaikan.

h. Melakukan perencanaan dan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu untuk meningkatkan kepuasan pelanggan.

3 Sekretaris

a. Menyiapkan administrasi berkaitan dengan kegiatan manajemen mutu. b. Membuat laporan, notulen, dan arsip kegiatan manajemen mutu.

c. Membuat SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen Mutu.

4 Pokja Layanan Pengaduan dan Survey Kepuasan Masyarakat :

a. Menetapkan mekanisme pemberdayaan masyarakat dalam rangka memperoleh masukan, kebutuhan, dan harapan masyarakat sebagai pengguna layanan Puskesmas terhadap kinerja Puskesmas (misalnya : kotak saran, hotline services lewat sms/telpon/email, survey, musyawarah, pertemuan).

b. Menjaring aspirasi dan inovasi dari lintas sektor dan pihak terkait dalam rangka perbaikan mutu pelayanan Puskesmas.

c. Melakukan Survey Kepuasan Masyarakat, menganalisa dan memberikan umpan balik untuk selanjutnya dijadikan sebagai bahan perbaikan peningkatan mutu pelayanan Puskesmas

d. Membuat dan melaksanakan SOP Mendapatkan Asupan Pengguna Layanan terhadap Kinerja Puskesmas (SOP Melakukan Survey, SOP Pertemuan dalam rangka mendapatkan Asupan Masyarakat)

5 Pokja Audit Internal :

a. Menyusun sasaran/indikator mutu dan kinerja sebagai tolok ukur pebaikan mutu dan kinerja yang ditetapkan dengan keputusan Kepala UPTD Puskesmas;

b. Melakukan evaluasi terhadap penilaian mutu dan kinerja secara periodik.

c. Melakukan pemantauan dan penilaian terhadap standar Puskesmas yang meliputi : bangunan, SDM (termasuk kredensialing kompetensi petugas), dan kinerja Puskesmas minimal setahun 1 kali dan melaporkan kepada Kepala Puskesmas serta melakukan upaya perbaikan apabila hasil penilaian tidak mencapai target yang diharapkan.

d. Mendokumentasikan kegiatan perbaikan standar dan kinerja program mulai dari monitoring, penilaian, analisis, penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasi.

e. Menyampaikan hasil temuan audit internal kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab manajemen mutu, Penanggungjawab Upaya/program dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.

f. Melakukan upaya korektif untuk perbaikan terhadap hasil yang tidaksesuai, yaitu dengan menganalisa dan menentukan akar penyebab masalah.

g. Melakukan upaya preventif untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.

h. Melakukan rujukan masalah yang tidak dapat diselesaikan di Puskesmas ke Dinas Kesehatan.

i. Membuat dan melaksanakan SOP Tindakan Korektif. j. Membuat dan melaksanakan SOP TindakanPreventif. k. Membuat dan melaksanakan SOP Audit Internal.

l. Membuat dan melaksanakan SOP Rujukan Hasil Audit Internal (yang tidak dapat diselesaikan di Puskesmas)

m. Menetapkan mekanisme kaji banding (pertemuan, kunjungan, dll)

n. Menyusun rencana dan instrument kaji banding bersama Kepala UPTD Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya / Program Kesehatan

o. Melaksanakan kaji banding

p. Menganalisa hasil kaji banding, rencana tindak lanjut hasil kaji banding q. Melaksanakan tindak lanjut hasil kaji banding

6 Pokja Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien :

a. Terdiri dari seluruh tenaga klinis yang bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan pelayanan mutu klinis dan keselamatan pasien

b. Menyusun indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis yang ditetapkan dengan keputusan Kepala UPTD Puskesmas

c. Melakukan identifikasi permasalahan mutu pelayanan klinis, melakukan analisis, penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan tindak lanjut

d. Melakukan upaya keselamatan pasien untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Nyaris Cidera (KNC), Kejadian Potensi Cidera (KPC) berupa monitoring pelaksanaan, identifikasi permasalahan, analisis dan tindak lanjut untuk meminimalkan resiko

e. Menyusun prioritas pelayanan yang akan diperbaiki, yang ditetapkan dengan keputusan Kepala UPTD Puskesmas

f. Melakukan koordinasi pelaksanaan kegiatan dan pemantauan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

2.3. KOMUNIKASI INTERNAL

Komunikasi internal Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya), pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi

a. Umum : Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun

b. Masukan tinjauan manajemen meliputi :

 Hasil audit mutu eksternal dan internal.

 Survey Pelanggan.

 Unjuk kerja proses dan kesesuaian pelayanan.

 Status tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan.

 Tindak lanjut dari tinjauan manajemen sebelumnya.

 Perubahan yang mempunyai pengaruh terhadap Sistem Manajemen Mutu.

 Rekomendasi untuk peningkatan.

 Tingkat perkembangan dari Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu.

 Komplain pelanggan dan evaluasi.

c. Luaran tinjauan : Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan

2. 4. MANAJEMEN SUMBER DAYA A. Penyediaan Sumber Daya

Setiap tengah tahun, Kepala Puskesmas membuat perencanaan sumber daya yang dibutuhkan oleh Puskesmas untuk:

a. Menerapkan dan memelihara sistem manajemen mutu, dan secara berkesinambungan menyempurnakannya supaya lebih efektif;

b. Mencapai kepuasan pelanggan.

B. Sumber Daya Manusia Umum

Karyawan yang diberi tanggung jawab didalam Sistem Manajemen Mutu harus memiliki kompetensi yang didasarkan atas pendidikan yang sesuai, pelatihan, ketrampilan dan pengalaman.

Kompetensi, Kesadaran dan Pelatihan

Koordinator, penanggung jawab pelayanan dan Bagian Kepegawaian bertanggungjawab untuk :

a. Menentukan kebutuhan kompetensi karyawan yang mendukung aktifitas kerja yang mempengaruhi mutu.

b. Menyelenggarakan pelatihan atau tindakan lain untuk memenuhi kebutuhan tersebut.

c. Mengevaluasi efektifitas pelatihan yang telah dilakukan.

d. Memastikan bahwa seluruh karyawan peduli dan menyadari keterkaitan dan pentingnya peran serta mereka, serta bagaimana mereka memberikan kontribusi pada pencapaian sasaran mutu. e. Memelihara Berkas Kualifikasi Karyawan untuk menyimpan catatan

riwayat pendidikan, pengalaman, pelatihan, dan kualifikasi-kualifikasi karyawan.

 Setiap karyawan berhak mendapatkan pelatihan internal yang dilaksanakan oleh Puskesmas/ Dinkes melalui Bagian Kepegawaian.

 Pelatihan eksternal dapat dilakukan, jika pelatihan internal tidak memungkinkan.

 Evaluasi pelatihan dilakukan melalui form “Evaluasi Pelatihan” untuk diisi oleh atasan peserta pelatihan bekerjasama dengan administrasi non keuangan. Semua data pelaksanaan pelatihan dipelihara dan didokumentasikan.

2.5. INFRASTRUKTUR

Puskesmas Panekan menetapkan, menyediakan dan memelihara infrastruktur medis dan non medis yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan termasuk di dalamnya :

a. Gedung/ruangan untuk pelayanan pasien dan sarana pendukungnya.

b. Ruangan kantor untuk karyawan

c. Peralatan medis & non medis, perangkat keras medis & non medis. d. Sarana pendukung lainnya seperti: Ambulance.

2.5. LINGKUNGAN KERJA

Puskesmas memelihara lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian pelayanan, seperti suhu ruangan, penerangan di ruang kerja, sirkulasi udara, penggunaan masker, sarung tangan dll.

2.6. Realisasi Produk Pelayanan.

Perencanaan Realisasi Produk/ Pelayanan

Puskesmas telah membentuk proses-proses yang dibutuhkan untuk realisasi produk / pelayanan. Dalam merencanakan realisasi produk/pelayanan, Puskesmas telah menentukan hal-hal sbb :

a. Sasaran mutu dan persyaratan pelayanan

b. Membentuk proses-proses, dokumen-dokumen dan menyediakan sumber daya yang diperlukan untuk pelayanan.

c. Kegiatan verifikasi, validasi, pemantauan dan inspeksi dan tes yang berhubungan dengan produk/pelayanan dan kriteria untuk penerimaan produk/pelayanan.

d. Catatan, baik medis maupun non-medis, yang diperlukan untuk menunjukkan bukti kesesuaian proses dan produk/pelayanan terhadap persyaratan.

2.7. Proses yang Berkaitan dengan Pelanggan

Penentuan Persyaratan yang Berhubungan dengan Pelayanan

Puskemas dalam memberikan pelayanan kepada pasien menentukan : a. Persyaratan yang diminta pasien, termasuk jika ada persyaratan

untuk kegiatan penyerahan dan kegiatan setelah penyerahan.

b. Persyaratan yang tidak disebutkan atau peraturan pemerintah jika ada

Tinjauan Persyaratan yang Berhubungan dengan Produk

Puskesmas harus meninjau persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan sebelum Puskesmas memberikan komitmen untuk menyediakan pelayanan, Puskesmas harus memastikan:

a. Persyaratan pelayanan telah ditentukan

b. Puskesmas mempunyai kemampuan untuk melakukannya

Catatan hasil tinjauan dan tindakan yang timbul harus disimpan.

Jika pasien tidak memberikan persyaratan yang tertulis, maka Puskesmas harus memastikan persyaratan telah dikonfirmasi sebelum diterima.

Jika persyaratan berubah, Puskesmas harus memastikan seluruh dokumen terkait diubah dan personil yang terkait mengetahui adanya perubahan tersebut.

Komunikasi Pelanggan

Puskesmas harus melakukan aktifitas komunikasi kepada pelanggan mengenai:

a. Pelayanan yang diberikan. Hal ini dilakukan melalui: brosur, leaflet,

papan pengumuman.

b. Umpan-balik pelanggan, termasuk keluhan pelanggan. Pembelian

Proses Pembelian

Puskesmas telah menetapkan dan menerapkan prosedur tetap permintaan pembelian dari masing-masing bagian ke bagian Bendahara Barang Puskesmas untuk memastikan barang-barang dan jasa yang dibeli sesuai dengan persyaratan pembelian yang telah ditentukan.

Informasi Pembelian

Informasi produk yang diperlukan oleh tiap-tiap unit dituangkan dalam Bon Permintaan Barang ke bagian Bendahara Barang Puskesmas.

Bagian Farmasi, Bendahara Barang dan Laboratorium harus memastikan bahwa produk yang diterima sudah sesuai dengan informasi pembelian yang tertuang dalam Bon Permintaan Barang. Serah terima antara bagian bendahara barang, Farmasi dan Laboratorium dengan suplier barang/obat menggunakan nota pembelian.

Penyediaan Pelayanan

Pengendalian Penyediaan Pelayanan

Puskesmas merencanakan dan memberikan pelayanan dalam kondisi terkendali. Kondisi terkendali termasuk hal-hal sbb :

a. Ketersediaan informasi yang menjelaskan karakteristik produk/pelayanan

b. Ketersediaan instruksi kerja, sesuai keperluan

c. Penggunaan peralatan yang sesuai

d. Ketersediaan peralatan pemantau dan pengukuran

e. Penerapan pemantauan dan pengukuran

f. Penerapan kegiatan, penyerahan dan setelah penyerahan

Validasi Penyediaan Proses untuk Pelayanan

Proses dalam Puskesmas yang hasil akhirnya tidak dapat diverifikasi, pada tahap pemeriksaan berikutnya harus divalidasi untuk menunjukkan kemampuan dari proses dalam meghasilkan pelayanan yang diinginkan.

Identifikasi dan Mampu Telusur

Puskesmas memberi setiap pasien nomor rekam medis untuk memastikan Puskesmas dapat melakukan penelusuran kembali.

Puskesmas juga memberikan status terhadap produk/pelayanan setelah kegiatan pemantauan dan pengukuran dengan metode yang sesuai. Contoh : label, pemisahan, check mark, tanda tangan dokter.

Produk Milik Pelanggan

Puskesmas harus menjaga barang milik pelanggan, misal : sampel darah, sampel urine, foto, barang-barang milik pasien, dll.

Di bagian Laboratorium, setiap sampel yang diterima dicatat dalam Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium.

Jika hilang, rusak atau tidak bisa digunakan harus dilaporkan kepada pelanggan dan laporan harus disimpan.

Perlindungan pasien

Untuk menjaga agar kondisi pasien tetap terjaga selama pelayanan di Puskesmas., maka para medis dalam melakukan penanganan, pemantauan kondisi pasien, pemberian obat, penggunaan alat kesehatan, alat medis dsb mengikuti ketentuan dari dokter yang bersangkutan. Pasien dipastikan mendapatkan sarana pelayanan yang sesuai dengan kondisinya. Setiap terjadi perubahan kondisi pasien selama penanganan di Puskesmas di catat pada rekam medik atau kartu Status, dan jika diperlukan segera di tangani para medis yang relevan. Selain itu dipastikan juga penanganan yang benar terhadap sampah medis dan non medis yang dihasilkan selama melayani pasien untuk mencegah timbulnya kontaminasi/bahaya yang tidak diinginkan terhadap pasien.

Pengendalian Alat Monitoring dan Pengukuran

Puskesmas melaksanakan tes fungsi dan kalibrasi terhadap peralatan ukur dan monitor. Puskesmas memastikan proses pengukuran dan pemantauan didokumentasikan untuk memastikan proses tersebut dapat dilaksanakan.

III.

PENGUKURAN, ANALISA DAN PENGEMBANGAN

III.1. Umum

Seluruh bagian yang terkait dengan pelayanan pasien merencanakan dan menerapkan aktifitas monitoring, pengukuran, analisa dan peningkatan proses yang dibutuhkan untuk memastikan kesesuaian pelayanan. Hal ini meliputi penetapan Instruksi Kerja yang diperlukan dan dipergunakan, termasuk penggunaan teknik statistik.

III.2. Monitoring dan Pengukuran Kepuasan Pelanggan

Kepala Puskesmas harus memonitor informasi mengenai kepuasan pelanggan sebagai salah satu pengukuran prestasi dari Sistem Manajemen Mutu. Cara untuk memperoleh dan menggunakan informasi ini dapat melalui pemberian kuesioner pada pasien secara periodik (minimal 6 bulan sekali) melalui Survei Kepuasan Pelanggan yang bekerja sama dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan.

III.3. Audit Internal

Untuk memastikan bahwa aktifitas mutu diterapkan dan dipelihara sebagaimana telah direncanakan, maka audit mutu internal harus dilaksanakan paling sedikit setiap 6 bulan. Audit dilakukan berdasarkan kepentingan dan status dari aktifitas mutu, menyusun rencana audit mutu internal.

Wakil manajemen Mutu menentukan personal pelaksana audit mutu internal (auditor) dari personal internal perusahaan yang mempunyai kemampuan dan harus mandiri dari tanggungjawab bagian yang diaudit.

Auditor Mutu Internal harus membuat Laporan Audit terhadap ketidaksesuaian yang berhasil diidentifikasi pada saat audit dan meminta tindakan perbaikan setelah mendapat persetujuan koordinator Upaya yang bersangkutan. Sejauh diperlukan, auditor membuat rekomendasi untuk perbaikan atas ketidaksesuaian yang teridentifikasi. Ketua Pokja yang bersangkutan menjelaskan secara rinci tindakan perbaikan dan tanggal penyelesaian pada Laporan Audit.

Sesuai dengan instruksi , auditor harus melaksanakan audit tindak lanjut dan memverifikasi status dan efektifitas tindakan perbaikan yang dilakukan oleh Bagian yang bersangkutan dalam Laporan Audit.

III.4. Monitoring dan Pengukuran Proses Pelayanan Pasien

Proses-proses yang berhubungan dengan proses realisasi pelayanan terhadap pasien dipantau untuk memastikan proses-proses tersebut dapat menghasilkan pelayanan yang sesuai dengan persyaratan, dengan cara menetapkan sasaran mutu yang terkait dengan proses tersebut.

III.5. Monitoring dan Pengukuran Hasil Pelayanan Pasien

Paramedis bertanggungjawab untuk melakukan pemeriksaan terhadap tahap-tahap pelayanan sesuai dengan aturan kerja masing-masing bagian. Bukti pemeriksaan ini di catat di Rekam Medis Pasien atau dokumen terkait lainnya.

III.6. Pengendalian Ketidaksesuaian Produk

Perawat/Dokter bertanggungjawab untuk segera mengambil tindakan jika terjadi sesuatu yang diluar harapan terhadap kondisi pasien dan mencatat segala tindakan yang diambil di dalam Rekam Medis Pasien. Jika dibutuhkan untuk dilakukan penangan operasi bahkan merujuk kerumah sakit maka akan di laporkan ke keluarga pasien. Jika terjadi kematian pada pasien maka Dokter membuat surat keterangan kematian dan langsung pasien di serahkan ke keluarga.

Seluruh data yang dihasilkan dari monitoring dan pengukuran, dianalisa untuk memberikan berbagai informasi mengenai/dan digunakan untuk mengetahui :

a. Kepuasan pelanggan.

b. Kesesuaian dengan persyaratan pelayanan

c. Karakteristik dan kecenderungan proses dan pelayanan termasuk kemungkinan untuk tindakan pencegahan.

d. Kemampuan supplier.

Analisa data dilakukan secara periodik sesuai dengan sifat dari laporan tersebut.

III.8. Peningkatan

Peningkatan Berkesinambungan

Koordinator upaya bekerjasama dengan Waki Manajemen Mutu merencanakan dan mengatur proses yang perlu untuk peningkatan berkesinambungan terhadap Sistem Manajemen Mutu melalui Kebijakan Mutu, Sasaran Mutu, Hasil-hasil Audit, Analisa Data, Tindakan Perbaikan dan Pencegahan, serta Tinjauan Manajemen.

Tindakan Perbaikan

Tindakan perbaikan diambil untuk mengurangi ketidaksesuaian agar tidak terulang kembali. Tindakan perbaikan yang diambil harus tidak berpotensi menimbulkan masalah baru. Tindakan perbaikan juga meliputi :

a. Meninjau ketidaksesuaian termasuk komplain pelanggan. b. Menentukan penyebab dari ketidaksesuaian.

c. Mengevaluasi kebutuhan untuk suatu tindakan untuk memastikan ketidaksesuaian tidak terulang.

d. Menetapkan dan menerapkan tindakan perbaikan yang dibutuhkan. e. Mencatat hasil tindakan yang dilakukan.

f. Meninjau tindakan perbaikan yang dilaksanakan.

Tindakan Pencegahan

Tindakan pencegahan ditetapkan untuk mengurangi penyebab ketidaksesuaian yang potensial untuk mencegah agar ketidaksesuaian

tidak terjadi. Tindakan pencegahan yang diambil harus tidak berpotensi menimbulkan masalah baru. Tindakan pencegahan juga meliputi :

a. Menetapkan ketidaksesuaian yang potensial dan penyebabnya. b. Mengevaluasi kebutuhan tindakan untuk mencegah terjadinya

ketidaksesuaian.

c. Menetapkan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan. d. Mencatat hasil tindakan yang dilakukan.