Referat CA Pankreas Finish

REFERAT

REFERAT

Karsinoma Pankreas dan Analisis Radiologi

Karsinoma Pankreas dan Analisis Radiologi

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Dalam Menempuh Program Studi Profesi Dokter

Dalam Menempuh Program Studi Profesi Dokter

Bagian Ilmu Radiologi

Bagian Ilmu Radiologi

Di RS Sumer !aras

Di RS Sumer !aras

Pemiming "

Pemiming "

dr# $inda Supardi% Sp# Rad

dr# $inda Supardi% Sp# Rad

dr#Sophie Utami Sp#Rad

dr#Sophie Utami Sp#Rad

Disusun oleh "

Disusun oleh "

Sheila Anisa

Sheila Anisa

&'())*'+(

&'())*'+(

Fakultas Kedokteran Uni,ersitas Tarumanagara

Fakultas Kedokteran Uni,ersitas Tarumanagara

Periode -& Maret -')& . -( April -')&

Periode -& Maret -')& . -( April -')&

/akarta

/akarta

$EMBAR PE01ESA2A0 $EMBAR PE01ESA2A0

 Nama

 Nama : Sheila A: Sheila Anisa (406118036)nisa (406118036)

Universitas

Universitas: T: Tarumanagaraarumanagara

Fa

Fakkulultatass : : KKee!k!kteteraran n UmUmumum

T

Tiingngkakatt : : "r"r!g!graram m StStuui i "r"r!#!#esesi i $!$!ktkter er 

$i $ia%a%uukakann : : AA&r&ril il '0'01414  aaggiiaann : : llmmu u **aaii!!ll!!ggii + +uuuull : : ,,a "a "aannkkrreeaas s aan n ""eemmeerriikkssaaan an **aaii!!ll!!ggii Te

Telah i&eriksa lah i&eriksa an isahkan an isahkan tanggal : tanggal : ---

---agian lmu *ai!l!gi agian lmu *ai!l!gi

*S Sum.er /aras *S Sum.er /aras Fakultas Ke!kteran Universitas

Fakultas Ke!kteran Universitas TaTarumanagararumanagara

engetahui engetahui K

Keettuua a SSF F llmmu u **aaii!!ll!!ggi i ""eemm..iimm..iinngg

*S Sum.er /aras *S Sum.er /aras

r-

KAT

KATA PE01A PE01A0TAR A0TAR 

"u%i sukur ke&aa Tuhan ang aha 5sa atas seluruh .im.ingan an kasih karunia "u%i sukur ke&aa Tuhan ang aha 5sa atas seluruh .im.ingan an kasih karunia  Na2

 Na2 sehingga sehingga &enulis &enulis sanggu& sanggu& menulis menulis re#eratna re#eratna engan engan %uul %uul 7Karsin!ma 7Karsin!ma "ankreas "ankreas anan Analisis

Analisis *ai!l!gi 72 *ai!l!gi 72 sehingga re#erat ini sehingga re#erat ini a&at iselesaikan a&at iselesaikan engan .aik engan .aik an te&at an te&at aktu- aktu-*e#erat ini isusun alam rangka memenuhi tugas akhir Ke&aniteraan lmu *ai!l!gi *e#erat ini isusun alam rangka memenuhi tugas akhir Ke&aniteraan lmu *ai!l!gi Fakultas Ke!kteran Universitas Tarumanagara i *umah Sakit Sum.er /aras &eri!e '4 Fakultas Ke!kteran Universitas Tarumanagara i *umah Sakit Sum.er /aras &eri!e '4 aret '014 sam&ai engan '6 A&ril '014- Selain itu2 .esar hara&an ari &enulis .ilamana aret '014 sam&ai engan '6 A&ril '014- Selain itu2 .esar hara&an ari &enulis .ilamana re#erat ini a&at mem.antu &r!ses &em.ela%aran ari &em.a9a

re#erat ini a&at mem.antu &r!ses &em.ela%aran ari &em.a9a sekalian-$a

$alam lam &e&enunulislisan an re#re#eraerat t inini2 i2 &e&enunulilis s teltelah ah memenna&a&at at .a.antntuauan2 n2 .i.im.m.iningagan2 n2 aann ker

ker%asa%asama ma arari i .er.er.ag.agai ai &ih&ihak2 ak2 makmaka a &a&aa a keskesem&em&ataatan n ini ini &en&enuliulis s ingingin in menmenamam&aik&aikanan terima kasih ke&aa :

terima kasih ke&aa :

1-1- rr- - inina a SuSu&ar&ari2 i2 S&- S&- *a*a2 2 selselakaku u KeKetutua a SSF F aan n seselaklaku u "e"em.m.imim.i.ingng Ke&aniteraan Klinik

Ke&aniteraan Klinik lmu *ai!l!gi i lmu *ai!l!gi i *S Sum.er /a*S Sum.er /arasras

'-'- r-S!&hie Utami S&-*ar-S!&hie Utami S&-*a selaku "em.im.ing Ke&aniteraan Klinik .agian lmuselaku "em.im.ing Ke&aniteraan Klinik .agian lmu *ai!l!gi i *S Sum.er /aras

*ai!l!gi i *S Sum.er /aras

3-3- $r$r- - eermrman an //--2 2 S&S&-*-*a a "em"em.i.im.m.ining g KeKe&a&aninitrtraan aan KlKlininik ik .a.agigian an llmumu *ai!l!gi

*ai!l!gi i *S i *S *!al T*!al Tarumaaruma

4-4- *ek*ekanranrekaekan Angn Angg!tg!ta a Ke&Ke&anianiterateraan Klinian Klinik k i agiai agian lmu *ai!ln lmu *ai!l!gi i *S!gi i *S Sum.er /a

Sum.er /aras &eri!e ras &eri!e '4 aret '014 '4 aret '014 sam&ai engan '6 A&ril '014sam&ai engan '6 A&ril '014

"enulis menaari .aha re#erat ini tiak lu&ut ari kekurangan karena kemam&uan "enulis menaari .aha re#erat ini tiak lu&ut ari kekurangan karena kemam&uan an &engalaman &enulis ang ter.atas- ;leh karena itu2 &enulis menghara&akan kritik an an &engalaman &enulis ang ter.atas- ;leh karena itu2 &enulis menghara&akan kritik an saran ang .erman#aat untuk men9a&ai re#erat ang

saran ang .erman#aat untuk men9a&ai re#erat ang

sem&urna-Akhir kata2 sem!ga re#erat ini .erman#aat .agi &ara Akhir kata2 sem!ga re#erat ini .erman#aat .agi &ara

&em.a9a-+akarta2 A&ril '014 +akarta2 A&ril '014 "enulis "enulis DAFTAR ISI DAFTAR ISI 5A*

5A* "5N<5SAAN====================----"5N<5SAAN====================---ii---ii KATA "5N<ANTA*=============---iii KATA "5N<ANTA*=============---iii

$AFT

$AFTA* A* S=======================---====---S=======================---====---iviv A  :

A  : "5N$AUUAN============---"5N$AUUAN============---1----1 A  :

A  : TN+AUAN "USTATN+AUAN "USTAKA=======---KA=======---'---'

II.1.Anatomi II.1.Anatomi Pankreas... Pankreas... ...2 ...2 -'-

-'- $e#inisi $e#inisi an an 5&iemi!l!gi---5&iemi!l!gi---3---3 -3-

-3- 5ti!l!gi---5ti!l!gi---4---4 -4-

-4- "at!#isi!l!gi---"at!#isi!l!gi---4---4 ->-

->- <am.aran <am.aran Klinis---Klinis--->> -6-

-6- $iagn!sis---$iagn!sis---6---6 -?-

-?- "emeriksaan "emeriksaan "enun%ang---"enun%ang---@---@ -?-1-

-?-1- a.!rat!rium---a.!rat!rium---@---@ -?-'-

-?-'- <am.aran <am.aran *ai!l!gis---*ai!l!gis---@---@ -?-3-

-?-3- i!&si "erkutaneus---i!&si "erkutaneus---13--13 -8-

-8- TaTatalaksana---talaksana---13-13 -@-

-@- $iagn!sis $iagn!sis aning---aning---14----14 -10-

-10- K!m&likasi---K!m&likasi---1>---1> -11-

-11- "r!gn!sis---"r!gn!sis---1>---1> A:

A: K5S"UAN================---===K5S"UAN================---=======---16====---16 $AFT

$AFTA* A* "USTA"USTAKA=---=======================---1KA=---=======================---1??

BAB I

PE0DA2U$UA0

Karsin!ma &ankreas aalah karsin!ma ang .erkem.ang ketika selsel kanker  ter.entuk &aa %aringan%aringan &ankreas- Sekitar @> ari kank er &ankreas aalah aen!karsin!ma2 sisana > termasuk aen!sBuam!us karsin!ma2 karsin!ma sel 9in9in2 an he&at!i karsin!ma-1 _{Karsin!ma &ankreas meru&akan karsin!ma gastr!intestinal}

ang ter.anak ke tiga i n!nesia setelah karsin!ma k!l!n an rektum an karsin!ma lam.ung- Kanker ini memiliki &r!gn!sis ang .uruk karena selalu iiagn!sis &aa #as e ang telah lan%ut-'

Umumna untuk kasus engan iagn!sa karsin!ma &ankreas2 keluhan ang ia%ukan  &enerita aalah tim.ulna rasa neri i e&igastrium2 ang irasakan se&erti itusuktusuk 

suah .er.ulan.ulan- Serangan neri a&at terus menerus atau a&at intermiten- Teta&i  &erasaan terse.ut makin lama makin sering ang irasakan .ertam.ah .erat2 an irasakan  .erkurang .ila &enerita uuk sam.il mem.ungkukkan .aan- Na#su makan .erkurang2 mual2 .erat .aan menurun- Untuk karsin!ma i ka&ut &ankreas .iasana isertai keluhan mata an .aan menguning2 serta gatalgatal-3

"emeriksaan rai!l!giCimaging untuk menentukan aana suatu keganasan &aa  &ankreas ang sering igunakan aalah Ultran!n!gra#i2 ,!m&uteriDe T!m!gra#i (,T s9an)2 5n!s9!&i9 *etr!grae ,h!langi!&anre!gra#i (5*,")2 an agnetik *es!nan9e 9h!langi!&an9re!t!gra#i (*,")-3

BAB II

TI0/AUA0 PUSTAKA

II.1. Anatomi Pankreas

"ankreas meru&akan suatu !rgan .eru&a kelen%ar engan &an%ang an te.al sekitar  1'2> 9m an te.al E '2> 9m (&aa manusia)- "ankreas ter.entang ari atas sam&ai ke lengkungan .esar ari &erut an .iasana ihu.ungkan !leh ua saluran ke u!enum (usus 1' %ari)2 terletak &aa ining &!steri!r a.!men i .elakang &erit!neum sehingga termasuk  !rgan retr!&erit!nial ke9uali .agian ke9il 9auana ang terletak alam ligamentum lien!renalis- Strukturna lunak an

.erl!.ulus-1- agian "ankreas

"ankreas a&at i.agi ke alam:

a- Caput Pancreatis2 .er.entuk se&erti 9akram an terletak i alam .agian 9ekung u!enum- Se.agian 9a&ut meluas i kiri i .elakang arteri an vena mesenteri9a su&eri!r serta inamakan "r!9essus

Un9inatus- .- Collum Pancreatis meru&akan .agian &an9reas ang menge9il an menghu.ungkan 9a&ut an 9!r&us &an9reatis- ,!llum &an9reatis terletak i e&an &angkal vena &!rtae he&atis an tem&at i&er9a.angkanna arteria mesenteri9a su&eri!r ari

a!rta-9- Corpus Pancreatis .er%alan ke atas an kiri2 menilang garis tengah- "aa  &!t!ngan melintang seikit .er.entuk

segitiga-- Cauda Pancreatis .er%alan ke e&an menu%u ligamentum lien!renalis an mengaakan hu.ungan engan hilum

lienale-'- u.ungan

a-  Ke anterior: $ari kanan ke kiri: 9!l!n transversum an &erlekatan mes!9!l!n transversum2 .ursa !mentalis2 an

gaster- .-  Ke posterior: $ari kanan ke kiri: u9tus 9h!le!9hus2 vena &!rtae he&atis an vena lienalis2 vena 9ava in#eri!r2 a!rta2 &angkal arteria mesenteri9a su&eri!r2 mus9ulus  &s!as ma%!r sinistra2 glanula su&rarenalis sinistra2 ren sinister2 an hilum lienale-3- askularisasi

a- Arteriae

 A-&an9reati9!u!enalis su&eri!r (9a.ang A-gastr!u!enalis )

 A-&an9reati9!u!enalis in#eri!r (9a.ang A-mesenteri9a 9ranialis)

 A-&an9reati9a magna an A-&an9reti9a 9aualis an in#eri!r 9a.ang A-lienalis b. enae

enae ang sesuai engan arteriaena mengalirkan arah ke sistem &!rta-4- Aliran Limfatik 

Kelen%ar lim#e terletak i se&an%ang arteria ang menarahi kelen%ar- "em.uluh e#eren akhirna mengalirkan 9airan lim#e ke n!i lim#e 9!elia9i an mesenteri9a

su&eri!res->- nervasi

erasal ari sera.utsera.ut sara# sim&atis (gangli!n selia9a) an &arasim&atis

(vagus)-6. Ductus Pancreaticus

a-  Ductus Pancreaticus Mayor (Wirsungi

ulai ari 9aua an .er%alan i se&an%ang kelen%ar menu%u ke 9a&ut2 menerima  .anak 9a.ang &aa &er%alananna- $u9tus ini .ermuara ke &ars esenens u!enum i sekitar &ertengahanna .erga.ung engan u9tus 9h!le!9hus mem.entuk &a&illa u!eni ma!r ateri- Kaangkaang muara u9tus &an9reati9us i u!enum ter&isah ari u9tus

9h!le!9hus- .-  Ductus Pancreaticus Minor (!antorini

engalirkan getah &an9reas ari .agian atas 9a&ut &an9reas an kemuian .ermuara ke u!enum seikit i atas muara u9tus &an9reati9us &aa &a&illa u!eni min!r-c. Ductus C"oleoc"us et Ductus Pancreaticus

$u9tus 9h!le!9hus .ersama engan u9tus &an9reati9us .ermuara ke alam suatu r!ngga2 aitu am&ulla he&at!&an9reati9a (&aa kua)- Am&ulla ini tera&at i alam suatu t!n%!lan tuni9a muk!sa u!enum2 aitu &a&illa u!eni ma%!r- "aa u%ung  &a&illa itu tera&at muara am&ulla- 4

II#-# Definisi dan Epidemiologi

Kanker &ankreas meru&akan ne!&lasma ganas ang .erasal ari &eru.ahan sel &aa  %aringan &ankreas- Ti&e ang &aling sering (@>) aalah aen!karsin!ma ang .erasal ari k!m&!nen eks!krin &ankreas- in!ritas .erasal ari sel islet an iklasi#ikasikan se.agai tum!r neur!en!krin- Ne!&lasma ari kelen%ar eks!krin se&erti &ankreas .iasana ganas->

nsien karsin!ma &ankreas ?26 &er 100 ri.u &ertahun i 5r!&a arat2kirakira '2> ari semua kasus .aru ang teriagn!sa tum!r an > ari semua kanker- Kanker &ankreas meru&akan &ene.a. n!m!r em&at ang mene.a.kan kematian i Amerika an ke ela&an iseluruh unia- a!ritas .erasal ari uktus (8>) imana &ria i.aning anita 12> : 1 engan usia antara 60?0 tahun- The Ameri9an ,an9er S!9iet mengestimasi tahun '010 kira kira 43-140 kasus .aru ari kanker &ankreas ('1-3?0 &ria an '1-??0 anita) teriagn!sa an 36-800 !rang meninggal karena kanker &ankreas- nsien nternasi!nal i unia menem&ati urutan ke13 an menem&ati urutan ke8 ang mene.a.kan kematian- Negara lain 81' kasus &er 100-000 !rang &ertahun- nsien karsin!ma &ankreas ?26 &er 100-000 &ertahun i

5r!&a arat2 kirakira '2> ari semua kasus tum!r .aru ang teriagn!sa an > ari semua kanker- e.ih sering ter%ai &aa lakilaki (12>: 1) engan usia antara 60?0 tahun- 62?

II#+# Etiologi

"ene.a. se.enarna ari kanker &ankreas masih .elum %elas- "enelitian e&iemi!l!gik menun%ukkan aana hu.ungan kanker &ankreas engan .e.era&a #akt!r  eks!gen (lingkungan ) an #akt!r en!gen &asien- 5ti!l!gi kanker #akt!r eks!gen 9!nt!hna ke.iasaan mer!k!k2 iet tinggi lemak2 alk!h!l2 k!&i2 an Dat karsin!gen inustri- Fakt!r  en!gen &asien se&erti usia2 &enakit &ankreas (&ankreatitis kr!nis an ia.etes mellitus) an mutasi genetik- nsien kanker meningkat &aa usia lan%ut-128

II#&# Patofisiologi

Sesuai engan m!el &at!genetik2 n!rmal uktal e&itelium a&at .erkem.ang sam&ai taha& su.sekuen kealam kanker invasi#- N!rmal sel ku.!i .erkem.ang ke alam #lat hi&er&lasia ("N A) kemuian uktal hi&er&lasia engan &seu!strati#ie arsitektur ("N )2 hi&er&lasia engan ati&ia ("N ') an .erakhir men%ai karsin!ma insitu2 ("N 3)- "N 3 .erhu.ungan engan suatu resik! tinggi ari &erkem.angan suatu karsin!ma invasi#-;nk!gen ang .er.ea a&at teraktivasi- erhu.ungan engan suatu reaksi esm!&lastik  intense an meluas meng!.struksi uktus &ankreatikus ang .erikut ke hulu ter%ai ilatasi uktus an atr!&h &arenkim- +ika .erasal ari ka&ut .iasana uktus .iliaris a&at mengalami sten!sis2 engan ilatasi biliari tree- Kanker &ankreas mem&unai &r!#il imun!hist!l!gi kimia ang miri& engan kanker he&at!.ilier (aitu 9h!langi!9ar9in!ma) an  .e.era&a kanker lam.ung2 %ai mungkin tiak selalu a&at i&astikan .aha tum!r ang itemukan i &ankreas mun9ul ari &ankreas itu seniri- esi &en9etus ang .erkaitan engan tum!r &ankreas 2 tum.uh ari e&itel uktal &ankreas- entuk m!r#!l!gi utama aalah  &ankreatik intrae&itelial ne!&lasia ("N)- esi ini tim.ul ari mutasi genetik s&esi#ik an  &eru.ahan seluler ang semuana .erk!ntri.usi terhaa& .erkem.angna karsin!ma uktal invasi#- "eru.ahan aal .erkaitan engan mutasi gen K*AS ' an &emenekan tel!mere-Kemuian " 16C,$KN 'A iinakti#kan2 sehingga ter%ai inaktivasi T">3 an A$4- utasi

ini .erhu.ungan engan &erkem.angan is&lasia an .erkem.angna uktal karsin!ma eks!krin &ankreas-?

II#3# 1amaran Klinis

<e%ala aal kanker &ankreas tiak s&esi#ik an samar sehingga sering terlam.at iiagn!sis2 aki.atna &enakit men%ai lan%ut2 &enanganan sulit an angka kematian tinggi-<e%ala aal a&at .eru&a rasa &enuh2 kem.ung i ulu hati2 an!reksia2 mual2 muntah2 iare an .aan lemah- Keluhan ini tiak khas2 karena a&at i%um&ai %uga &aa &ankreatitis an tum!r intraa.!minal lainna- Keluhan aal .iasana le.ih ari ' .ulan se.elum iiagn!sa se.agai kanker-1

<e%ala klinis aal mulai terlihat &aa massa ang .erasal ari ka&ut &ankreas engan ukuran iameter le.ih ke9il ari '3 9m &aa saat iiagn!sis2 &aa k!r&us an tail  iameter  >? 9m- ;.struksi %auni9e2 engan &asase atau aliran urine ang gela&2 an k!t!ran ang  &u9at meru&akan gam.aran klinis ang sering ter%ai &aa karsin!ma ka&ut &ankreas2  .iasana &r!gresi#2 &ruritus ang mengganggu2 kanung em&eu .iasana &al&a.el2 &aa  &asien engan engan !.struktive %auni9e2 .erhu.ungan engan kanker &ankreas-"enurunan .erat .aan .ervariasi2 .isa sam&ai sekitar 44 kg2 karena intake ang inaekuat an mala.s!r&si serta &enurunan #ungsi liver- Neri a.!men kirakira ?0 &aa saat teriagn!sis2 in#iltrasi ari ne!&lasma a&at mene.a.kan .a9k &ain menun%ukkan &r!gn!sis ang .uruk- $ia.etes mellitus atau kelainan gluk!sa t!leran tera&at &aa se&ertiga &asien-Tera&at steat!re an kegagalan a.s!r&si lemak mene.a.kan k!agul!&ath-82@

Tana klinis sangat tergantung &aa letak tum!r an &erluasan atau staium kanker-"asien umumna giDi kurang2 anemik2 ikterik2 tera.a tum!r massa &aat &aa e&igastrium2 sulit igerakkan karena letak tum!r i retr!&erit!neum- $a&at i%um&ai ikterus an massa ang a&at i&al&asi i sekitar kanung em&eu &aa &asien engan %auni9e iuga se.agai !.struksi ne!&lastik &aa .anak uktus (,!urv!isier Sign) ang ise.a.kan !leh kanker   &ankreas2 itemukan &aa se&aruh kasus2 he&at!megali2 s&len!megali2 as9ites- Kelainan lain

tera&at n!ul &erium.ilikus (!ister Mary #osep"$s nodule)2 tr!m.!sis vena an migratory t"rombop"lebitis (%rousseau$s syndrome& &erarahan gastr!intestinal an eema tungkai-12@

II#(# Diagnosis

$iagn!sis kanker &ankreas engan ge%ala klinis2 la.!rat!rium se&erti kenaikan .iliru.in serum an transaminase2 itam.ah engan &enun%ang iagn!sis .eru&a &enana tum!r ,5A (,ar9in!em.ri!ni9 antigen) an ,a 1@@2 gastr!u!en!gra#i2 ultras!n!gra#i2 ,TS9an2 skintigra#i &ankreas2 * an 5*,"2 en!sk!&ik ultras!n!gra#i2 angi!gra#i2 "5T2 .eah an  .i!&si-12 10

"aa &asien engan %auni9e2 karena tera&at si#at asar !.strukti# a&at ilakukan  &emeriksaan urine2 arah an #eses- Ultras!n!gra#i a&at meneteksi ilatasi ari biliari tree2 mem&erlihatkan lesi massa ari &ankreas atau metastasis liver- *," le.ih .aik i.aning 5*," karena kurang invasi# an a&at mem&erlihatkan uktus &ankreatikus an uktus  .iliaris2 an menentukan ke.utuhan tera&eutik intervensi- Suatu &enemuan ang sering &aa kanker &ankreas adala" double duct sign. $imana keua uktus &ankreas an uktus .iliaris k!munis menem&it an ileati !leh tum!r- Tum!r marker se&erti ,A 1@@ kurang sensiti#  an s&esi#ik teta&i a&at igunakan untuk #!ll!u& ari ari &asien ang itera&i an a&at meneteksi rekurensi iikuti reseksi- $a&at ilakukan &emeriksaan sit!l!gi2 hist!l!gi an k!n#irmasi ari suatu keganasan-10

Ultras!n!gra#i transa.!minal2 en!s9!&i9 an 5*,"C*," mem&unai &eranan masingmasing alam meniagn!sis aen!karsin!ma uktal &ankreas- Ultras!n!gra#i Trans.!minal meru&akan &en9itraan aal untuk investigasi &asien engan karsin!ma  &ankreas khususna engan ge%ala neri a.!men n!ns&esi#ik atau %auni9e2 akurasina tinggi untuk mem.eakan !.strukti# ari n!n!.strukti#- ,T menggunakan  k!ntras igunakan se9ara luas untuk iagn!sis an menentukan staging- * meru&akan  &emeriksaan ang le.ih tinggi i.aning ,TS9an namun .iaana mahal- 5*," masih igunakan alam .e.era&a kasus karena kemam&uanna untuk visualisasi se9ara langsung u!enum an Am&ulla ateri an a&at ilakukan sekaligus untuk sam&ling sit!l!gi an se.agai akses untuk insersi stent- F$< "5T mem&unai &eranan ang ter.atas alam meniagn!sis kanker &ankreas2 karena ketiakmam&uan alam mem.eakan in#lamasi atau massa &ankreas teta&i ila&!rkan mem&unai akurasi ang tinggi alam meneteksi l!kal rekuren-)'%))

"enetuan staium kanker &ankreas %uga meru&akan #akt!r ang sangat &enting untuk  memilih %enis tera&i an menilai &r!gn!sis &enakit- Aa&un stanarisasi &enentuan staium

kanker ang igunakan aitu sistem TN ari The Ameri9an +!int ,!mmittee !n ,an9er  (A+,,)- 1'

o Kateg!ri T

 TG : Tum!r utama tiak a&at

inilai- T0 : Tiak aa .ukti aana tum!r

&rimer- Tis :,arsin!ma in situ

 T1 : Kanker .elum mene.ar keluar &ankreas an ukuranna kurang ari '

9m- T' : Kanker .elum mene.ar keluar &ankreas namun2 ukuranna le.ih ari '

9m- T3 : Kanker telah mene.ar keluar ari &ankreas ke %aringan sekitarna namun2  .elum sam&ai ke &em.uluh arah .esar atau

sara#- T4 : Kanker telah mene.ar hingga ke &em.uluh arah .esar atau

sara#-o Kateg!ri N

  NG : "em.esaran kelen%ar lim#e regi!nal tiak a&at

inilai-  N0 : Tiak itemukan &em.esaran kelen%ar lim#e

regi!nal-  N1 : Kanker telah mene.ar ke kelen%ar lim#e

regi!nal-o Kateg!ri 

 0 : Kanker tiak mene.ar ke kelen%ar lim#e lain atau !rgan lain (se&erti he&ar2  &aru&aru2 !tak2 an lain

se.againa)- 1: $itemukan aana metastasis-"enentuan staium .erasarkan sstem TN 1' _:

o Staium 0 (Tis2 N02 0)

 Tum!r hana tera&at &aa .agian atas sel &ankreas an tiak menginvasi  %aringan ang le.ih alam- Tiak tera&at &ene.aran keluar

&ankreas-o Staium A (T12 N02 0)

 Tum!r .erukuran kurang ari ' 9m an tiak tera&at &ene.aran ke kelen%ar  lim#e an !rgan

lainna-o Staium  (T'2 N02 0)

 Tum!r .erukuran le.ih ari ' 9m an tiak tera&at &ene.aran ke kelen%ar lim#e an !rgan

lainna-o Staium A (T32 N02 0)

 Tum!r telah mene.ar an .erkem.ang ke .agian luar &ankreas- Tiak itemukan  &em.esaran kelen%ar lim#e

regi!nal-o Staium  (T132 N12 0)

 Tum!r telah mene.ar an .erkem.ang ke .agian luar &ankreas namun2 tiak  sam&ai ke &em.uluh arah .esar atau sara# terekat- $a&at itemukan &em.esaran kelen%ar lim#e

regi!nal-o Staium  (T42 An N2 0)

 Tum!r telah mene.ar an .erkem.ang ke &em.uluh arah .esar atau sara#  terekat- $a&at itemukan &em.esaran kelen%ar lim#e

regi!nal-o Staium  (An T2 An N2 1)

tem&at-II#4# Pemeriksaan Penun5ang II#4#)# $aoratorium

A- ,A 1@@ H ,5A

anak &emeriksaan la.!rat!rium ang a&at igunakan se.agai &etana kanker   &ankreas- Namun2 !leh karena sensitivitas an s&esi#itas &aa &emeriksaan ,A 1@@ an ,5A

terhaa& kanker &ankreas 9uku& .aik maka2 keua &emeriksaan inilah ang sering igunakan-,A 1@@ meru&akan suatu su.stansi ang ihasilkan !leh selsel kanker kelen%ar  eks!krin &ankreas an a&at ieteksi &aa &emeriksaan arah- Namun2 &emeriksaan ,A 1@ @ sulit ieteksi &aa kanker staium ini sehingga tiak irek!menasikan untuk skring rutin &aa &enerita ang asimt!matik- "emeriksaan ,A1@@ sering igunakan untuk menilai hasil tera&i serta rekurensi kanker &ankreas setelah tera&i-1'

,5A (,ar9in!em.r!ni9 antigen) meru&akan suatu su.stansi ang %uga a&at meneteksi aana kanker &ankreas &aa .e.era&a !rang- Ta&i2 &emeriksaan ini tiak 9uku& sensitive untuk meneteksi kanker &ankreas &aa staium ini an %uga tiak  irek!menasikan se.agai &emeriksaan untuk skrining- 1'

- "emeriksaan arah

"aa &emeriksaan arah ia&atkan &eningkatan kaar .iliru.in ang iaki.atkan aana massa &aa &an9reas ang menekan sistem .iliari- Selain itu &aa &emeriksaan gula arah2 kanker &ankreas a&at mene.a.kan kaar gula arah ang tinggi2 hal ini ise.a.kan !leh kerusakan selsel &enekresi insulin- Namun2 kaar gula arah ang tinggi terse.ut seringkali tiak mem.erikan ge%ala se&erti &aa ia.etes sehingga .aru iketahui &aa saat  &emeriksaan arah- 13

II#4#-# 1amaran Radiologis

A- F!t! "!l!s A.!men

"ankreas ang n!rmal tiak a&at ilihat engan #!t! &!l!s a.!men- F!t! &!l!s a.!men hana mam&u menemukan aana &r!ses &erka&uran &aa &ankreas atau %ika aa gas alam usus aki.at a.ses

&ankreas-- US<

Kirakira ?0 aen!karsin!ma &ankreas .erasal ari 9a&ut2 leher an &r!9e9us un9inatus2 sisana i k!r&us an tail. +ika massa 9uku& .esar akan menist!rsi !utline kelen%ar teta&i massa ang ke9il hana tereteksi !leh gam.aran &er.eaan imaging ang

karakteristikna i.aningkan engan %aringan &ankreas ang n!rmal- "aa US<2 tum!r  mem&unai e9h!genisitas ang renah i.aning %aringan &ankreas ang .erekatan-10

Karsin!ma &ankreas gam.aranna .eru&a massa hi&!ek!ik imana m!r#!l!gi kelen%ar men%ai rusak- assa h!m!gen .iasana le.ih terlihat i.aning massa ang heter!gen- Kirakira 10 tiak mene.a.kan a.n!rmalitas k!ntur kelen%ar2 an tervisualisasi hana karena ek!genisitas tum!r .er.ea ari &ankreas n!rmal- Aakalana karsin!ma &ankreas hi&erek!ik- e.ih ari 60 karsin!ma ter%ai &aa ka&ut &ankreas2 > i#us an 3> itemukan &aa tail atau k!r&us- Kalsi#ikasi ter%ai > ari massa2 .iasana #!kal an s9attere2 Kista intralesi ang ke9il ter%ai 1> ari &asien- "seu!9st  .erhu.ungan engan !.struksi ari suatu uktus &ankreas ter%ai kirakira >10

&asien-Atr!&h glanular ter%ai karena !.struksi ang ise.a.kan !leh tum!r- 102 11

Tana langsung aalah &enemuan ang &aling sering &aa karsin!ma &ankreas aitu  &!!rl e#ine2 massa hi&!e9h!i9 h!m!gen atau inh!m!gen &aa &ankreas atau #!ssa  &ankreas- Ketika tera&at massa ang is!ek!ik &erhatikan ukuran &ankreas an aana n!ularitas k!ntur &ankreas- "aa &r!sessus un9inatus tera&at suatu massa ang .eru.ah k!nturna2 aana gam.aran massa ang .erl!.ulasi a&at mem.antu- "aa saat iiagn!sa karsin!ma &ankreas .iasana ukuranna le.ih ari ' 9m- iasana ukuran men%ai le.ih  .esar &aa hasil !&erasi i.aning &enemuan ultras!n!gra#i-1421>

"aa inire9t sign tera&at ilatasi ari uktus &ankreatikus &r!ksimal sam&ai massa  &ankreas- $uktus &ankreas n!rmal ukuranna kurang ari '3 mm engan ining &aralel

an lurus2 ketika ter%ai !.struksi tera&at turt!us an merun9ing ke u%ung- "enemuan ilatasi uktus &ankreas &enting untuk i!.servasi karena a&at meneteksi aana kemungkinana kanker &ankreas ang ke9il- $ilatasi uktus .iliaris .iasana terlihat engan lesi &aa 9a&ut  &ankreas- ;.struksi .isa ter%ai i 9a&ut2 iatas 9a&ut2 atau i &!rta he&atis2 tergantung ari  &erluasan lesi atau .erhu.ungan engan lm&haen!&ati- Terhentina se9ara menaak ari ilatasi uktus .iliaris iuga kuat se.agai suatu malignan9- Te.al2 ek!genik sluge alam uktus .iliaris k!munis &r!ksimal ke suatu tum!r an .isa tera&at sluge ang te.al &aa gall.laer2 massa %uga sering meluas ke alam uktus .iliaris- "em.esaran ari uktus  .iliaris k!munis2 uktus &ankreas2 atau keuana- $!u.le u9t sign (k!m.inasi ilatasi ari uktus &ankreas an uktus .iliaris k!munis) %uga terlihat &aa aen!karsin!ma &ankreas-"ergeseran an keterli.atan struktur vaskuler ang .erekatan mungkin ter%ai- K!m&resi ari vena 9ava in#eri!r !leh ka&ut &ankreas meru&akan inikasi aana lesi massa- Atr!&h

ari glan .agian &r!ksimal engan !.struksi massa &aa ka&ut &ankreas hi&!ek!ik atau hi&erek!ik-1021121421>

,!l!r an &ulse !&&ler a&at igunakan untuk mengevaluasi vena an struktur  arteri untuk aa atau tiak aana en9hasement2 !klusi atau tr!m.!sis- "eningkatan #!kal arteri atau aliran vena vel!9it menginikasikan aana k!m&resi an en9hasement ari suatu &em.uluh arah- ?

"aa US< $!&&ler tam&ak kelihatan gam.aran miri& engan keganasan lain (&eningkatan vel!siti an &engurangan aliran im&eansi)- Tal!r an ,!!rkers mela&!rkan vel!sitas le.ih .esar ari 3 KD an suatu sist!lik atau iast!lik rasi! kurang ari 3 &aa karsin!ma &ankreas- asil ini miri& engan ang ila&!rkan untuk tum!r he&ar &rimer2 gin%al2 an ne!&lasma arenal- "eningkatan vel!siti menghu.ungkan arteri!ven!us shunting an mengurangi im&ean9e untuk ruang vas9uler ang tiak mem&unai ining mus9ular-14

$ilatasi uktus &ankreas an ilatasi uktus .iliaris le.ih muah terlihat &aa &asien engan tum!r &aa ka&ut &ankreas ang mene.a.kan !.struksi2 lim&haen!&ath .erhu.ungan tum!r &aa &em.uluh arah &eri&ankreatik an te&i tum!r engan massa irreguler ang hi&!e9h!i9 ang mengin#iltrasi suatu &arenkim &ankreas- Ultras!n!gra#i Transa.!minal kurang sensiti# i.aning m!alitas lain alam meneteksi keganasan &ankreas ukuran kurang ari ' 9m2 teta&i sensitivitas na ?0 an s&esi#itasna @> alam meniagn!sis keganasan &ankreas-?

,- ,TS9an H *

Saat ini2 stanar untuk menegakkan iagn!sis serta untuk menilai staium kanker   &ankreas aalah melalui &emeriksaan ,TS9an- $imana tingkat keakuratan ,TS9an aalah le.ih ari 80- ,TS9an igunakan alam menilai tum!r &rimer2 &em.uluh arah sekitarna (se&erti vena &!rta2 a- mesentrika su&eri!r2 aksis 9elia9)2 serta %aringan an !rgan sekitar   &ankreas- * a&at &ula igunakan se.agai iagn!sis serta &enentuan staium sama halna

engan * sering igunakan &aa &asien ang alergi terhaa&a k!ntras

,TS9an-?216

"emeriksaan 5US igunakan &aa saat tum!r masih .erukuran ke9il sehingga sulit tervisualisasi engan .aik &aa ,TS9an- 5US meru&akan &r!seur invasive miniml ang akurat alam menilai tum!r &rimer2 vaskulerna2 an kelen%ar lim#e sekitarna- 1?

5US telah men%ai salah satu in!vasi &aling &enting alam en!sk!&i gastr!intestinal selama '> tahun terakhir- $imana telah memungkinkan untuk mem&erluas 9aku&an ari kemungkinan untuk iagn!se en!sk!&i2 mem.er keleluasaan ahli en!sk!&i untuk melihat tiak hana &ermukaan muk!sa namun ialam an iatas ari ining ari saluran gastr!intestinal- 5US &ertama kali i&erkenalkan &aa aal 80an untuk mengatasi kesulitan visualisaai &an9reas transa.!minal- ertahuntahun 5US men%ai m!alitas &en9itraan namun &erkem.angan instrument .aru memungkinkan visualisasi engan ke.eraaan %arum ari saluran !&erati# sehingga memanu %arum &aa lesi target .aik kealam mau&un ke luar  ining gastr!intestinal 1?

Selama .ertahuntahun 5US telah men%ai teknik &en9itraan &an9reas ter.aik ang aa- <am.ar .eres!lusi tinggi ari uktus &akreas utama an &arenkim sekitar .isa ia&tkan2 an struktur seke9il '3 mm a&at ieakan karena %arak ang minimal antara tranuser an &an9reas ang memungkinkan &enggunaan &r!.e rekuensi tinggi2 ari ?2> sam&ai '0 D engan kealam &enetrasi ang le.ih renah namun meningkatkan res!lusi s&asial- Salah satu kele.ihan 5US i.aningkan engan teknik &en9itraan lain se&erti transa.!minal US<2 ,TS9an an * aiut res!lusi &arenkimna le.ih .aik- $imana hasil ari .e.era&a stui &aa @0an ang mena&atkan sensitivitas le.ih .esar &aa 5US ( @8 ) alam meniagn!sa kanker &an9reas ari&aa m!alitas lain se&erti US< (?>)2 ,TS9an (80)2 angi!gra&h (8@)2 hasil ari 5US le.ih .aik &aa um!r ang ke9il2 kurang ari ' atau 3 9m iman sensiti#itas USF an ,TS9an hana '@ -1?

+ika tera&at ke9urigaan klinis kanker &ankreas2 &emeriksaan &enun%ang aal ang a&at ilakukan aitu multiete9t!r ,TS9an2 %ika aa kanker &ankreas engan metastase  %auh2 tiak aa inikasi terhaa& 5US2 alam kasus ini ,TS9an a&at sa%a negati# untuk   &at!l!gi &ankreas2 harus i9ari &ene.a. lain untuk menilai ge%ala2 namun %ika ke9urigaan  &enakit &ankreas teta& kuat2 klinisi harus melan%utkan engan 5US- +ika 5US menun%ukkan lesi &ankreas2 a&at ilakukan .i!&si (5USFNA)2 ru%uk &asien ke ahli .eah atau  &emeriksaan selan%utna %ika temuan 5US mengarah ke &r!ses .enigna- +ika 5US &ankreas negati#2 maka kemungkinan &enakit &ankreas a&at isingkirkan- nilah alasan menga&a 5US meru&akan suatu tes engan nilai &reiksi negati# ter.aik2 men9a&ai

100- Namun nilai &reikti# negati# 100  5US tiak se&enuhna te&at2 &aa suatu 9enter  terienti#ikasi '0 kasus ne!&lasma &ankreas ang terleatkan !leh sem.ilan !rang ahli ens!k!&i- Fakt!r ang a&at mene.a.kan hasil 5US #alse negati# iantarana &ankreatitis

kr!nik2 karsin!ma in#iltrat i#usa2 &en!n%!lan ari &erenggangan ventralC !rsal an e&is!e  .aru ari &ankreatitis akut- +ika ke9urigaan klinis terhaa& kanker &ankreas setelah  &emeriksaan 5US2 isarankan &emeriksan ulang setelah '3 a&at .erguna alam meneteksi

ne!&lasma tersem.uni-1?

Kele.ihan ari 5US :

•

$a&at meneteteksi lesi

•

enilai &erluasan l!kal an invasi vaskular ari tum!r ( &enilaian staging an kemungkinan tera&iC!&era.el atau tiak)

•

i!&si lesi untuk k!n#irmasi sit!&at!l!gi (5USFNA) %ika tuim!r iangga& tiak  a&at

i!&erasi-•

ereakan neri ( neur!lisis &leGus 9elia9) atau %aunis 5USguie .iliarrainage2 tera&i &aliati# &aa &asien engan

simt!matik-5*," meru&akan &emeriksaan untuk mengevaluasi kanker &ankreas ang mene.a.kan ikterus !.strukti#-- 5*," tiak a&at menetukan staium kanker teta&i igunakan untuk menilai ikterus !.strukti# terse.ut ise.a.kan !leh suatu massa atau karena  &ene.a. !.struksi lainna se&erti &aa 9h!le!9h!lithiasis an striktur .enigna- 1?

5*," aalah le.ih invasi# ari m!alitas iagn!stik imaging lainna ang terseia untuk karsin!ma &ankreas- 5*," %uga mem.aa k!m&likasi resik! se.esar >10 - Karena m!r.iitas ini2 5*," .iasana igunakan se.agai &r!seur tera&eutik untuk !.struksi .ilier  atau untuk iagn!sis ne!&lasma &ankreas ang tiak .iasa2 se&erti ne!&lasma mu9in!us  &ankreas intrau9tal

("N)-7SikatI sit!l!gi an #!rse& .i!&si &aa saat 5*," igunakan untuk meniagn!sa karsin!ma &ankreas se9ara hist!l!gis2 alam ke.anakan seri stui2 namun .agaimana&un2 hasil iagn!sis sit!l!gi engan &r!seur ini kurang ari

>0-Temuan 5*," hana mem.erikan in#!rmasi staging ang ter.atas2 namun 5*," memiliki keuntungan ang memungkinkan untuk tera&i &aliasi ikterus !.strukti# .aik engan stent em&eu &lastik atau

metal-F- a&ar!sk!&i $iagn!stik 

,TS9an kurang sensitive alam meneteksi metastase .erukuran ke9il &aa aerah  &erit!neum an metastasis he&ar ang .erukuran J 19m- al terse.ut mem.uat ultras!n!gra#i intra9!r&!real ang igunakan .ersama la&ar!sk!&i se.agai m!alitasi invasive minimal ang a&at menilai staium an metastasis kanker engan .aik khususna ang menginvasi ke aerah &erit!neum an he&ar engan ukuran ke9il-1?

II#4#+# Biopsi Perkutaneus

+ika &aa &emeriksaan ,TS9an ia&atkan gam.aran massa &aat ensitas renah isertai ge%alage%ala klinis maka2 iagn!sis hist!l!gist umumna tiak i&erlukan sehingga  .i!&s seringkali igunakan hana se.agai .agian ari &erisa&an &eri!&erative an &ersia&an

tera&i ne!a%uvant- 1?

II#*# Tatalaksana

Tatalaksana &aa kanker &ankreas .erasarkan &aa &anuan (guieline) Nati!nal ,!m&rehensive ,an9er Net!rk (N,,N) tahun '00@- 18

A- "eng!.atan kurati#

"eng!.atan kurati# itu%ukan untuk meng!.ati &enakit terse.ut- "eng!.atan ini i.erikan &aa kanker &ankreas engan staium ini (staium  an )- Aa&un &eng!.atan kurati# terutama ialah engan &em.eahan isertai ne!a%uvant tera&i engan menggunakan kem!tera&i isertai rai!tera&i untuk mematikan sisasisa sel tum!r- "em.eahan ang men%ai stanar &aa kasus kanker &ankreas aitu  &r!seur /hi&&le imana2 iaakan reseksi &aa 9a&ut &ankreas2 u!enum2 E .agian lam.ung2 an kanung em&eu- Selain  &r!seur /hi&&le2masih .anak lagi teknik &em.eahan ang a&at ilakukan sesuai engan keaaan kankerna- Aa&un tera&i su&!rti# %uga a&at .erikan .erasarkan ge%ala ang aa misalna !.at analgesi92 antimuntah2 an iet TKT" untuk mem&ertahankan .eart

.aan-1?218

- "eng!.atan &aliati# 

"eng!.atan &aliati# igunakan untuk meningkatkan kualitas hiu& &enerita ang suah tiak a&at i.erikan tinakan kurati# !leh karena suah .eraa &aa staium akhir-Tinakan &aliati# &aa &em.eahan ang sering ilakukan aalah engan mem.uat billiary bypass melalu la&ar!sk!&i untuk mem.erikan rainase saluran em&eu sehingga .iliru.in a&at

ikeluarkan-Selain tinakan &em.eahan2 #armak!tera&i alam .entuk kem!tera&i a&at i.erikan untuk menge9ilkan atau mengham.at &ertum.uhan tum!r- Selain itu2 !.at!.at &erea neri se&erti analgesi9 n!n!&i! hingga !&i! a&at i.erikan engan inikasi ang %elas- Selain i.erikan tera&i terhaa& kankerna2 i.erikan &ula asu&an nutrisi ang aekuat melalui iet TKT" untuk mem&ertahankan serta meningkatkan .erat .aan an kekuatanna serta ukungan em!si!nal ari &ihak meis an keluarga alam mem.antu &enerita menerima keaaanna- 1?218

Tera&i k!m.inasi .er.asis gem9ita.ine meli&uti erl!tini.2 9is&latin2 atau

>FU-II#6# Diagnosis Banding A- "an9reati9 9st

"an9reati9 9st a&at .ersi#at ne!&lasti9 mau&un .ukan- "aa kista ang .erukuran J'9m2 sering tiak mem.erikan ge%ala namun2 %ika .erukuran .esar akan mem.erikan ge%ala  .eru&a neri a.!men ang a&at menem.us ke .elakang- Kista ang .erukuran .esar &aa ka&ut &ankreas %uga mem.erikan ge%ala ikterus !.strukti# aki.at &enekanan &aa u9tus  .iliaris- Selain itu2 9st ang .esar %uga a&at menekan !rgan a.!men lainna ang mene.a.kan rasa &enuh hingga muntah- "an9reati9 9st .iasana ise.a.kan !leh  &an9reatitis akut- "an9reati9 9st a&at i.eakan engan kanker &an9reas melalui  &emeriksaan 5US2 &emriksaan hist!&at!l!gi2 an analisa 9airan kista- 1?

- ,h!le!9h!lithiasis

,h!le!9h!lithiasis mem.erikan ge%ala %ika .atu telah .eraa &aa common bile duct -Aa&un ge%ala ang itim.ulkan a&at .eru&a neri k!lik an ikterus !.strukti# aki.at stagnasi aliran em&eu- ,h!le!9h!lithiasis ang .erlansung lama a&at memi9u ter%aina  &an9reatitis ang men%ai #akt!r resik! ter%aina kanker &an9reas- ,h!le!9h!lithiasis a&at i.eakan engan kanker &an9reas2 melalui anamnesis2 &emeriksaan #isis2 &emeriksaan US<2 ,TS9an2 an 5U"-1?

,- Kanker hati

Kanker hati seringkali mem.erikan ge%ala ang tiak s&esi#ik- <e%ala ang sering tam&ak aalah kelemahan2 #atigue2 neri a.!men2 &enurunan .erat .aan2 an &enurunan na#su makan- Kanker hati %uga mem.erikan ge%ala ikterus2 tanatana &erarahan2 hi&!al.uminemia2 an lain se.againa- Selain itu2 &eningkatan AF" an ,A 1@@ %uga tera&at &aa kanker hati- Kanker hati a&at i.eakan engan kanker&ankreas melalui  &emeriksaan #isis2 US< a.!men2 ,TS9an a.!men2 an lain se.againa- 1?

II#)'# Komplikasi

K!m&likasi ang a&at itim.ulkan ari kanker &ankreas tergantung &aa ukuran tum!r2 staium kanker2 an metastasisna- Selain ari kanker &ankreas2 k!m&likasi %uga a&at itim.ulkan ari hasil &r!ses &em.eahan an e#ek ari kem!tera&i an rai!tera&i ang a&at .er.ea &aa masingmasing &asien- 1?

II#))# Prognosis

"r!gn!sis &aa kanker &ankreas itentukan !leh tingkat staium kanker &ankreas-Aa&un &r!gn!sis kanker &ankreas aitu :

• ua a vitam : alam • ua a #ungsi!nam : alam • ua a sanati!nam : alam

Seringkali kanker &ankreas terlam.at iiagn!sis sehingga &aa saat iagn!sis itegakkan kanker &ankreas telah .eraa &aa staium akhir sehingga &r!gn!sisna men%ai sangat .uruk imana2 angka hara&an hiu& alam > tahun hana kurang ari 1>- 16

BAB III KESIMPU$A0

Kanker &ankreas meru&akan suatu .entuk keganasan .aik &aa kelen%ar eks!krin mau&un &aa kelen%ar en!krin &ankreas- Aa&un ge%ala klinis ang itim.ulkan seringkali tiak khas sehingga menulitkan alam hal iagn!sis- al ini mene.a.kan kanker &ankreas seringkali terlam.at iiagn!sis sehingga &r!gn!sis &aa &enerita men%ai sangat .uruk-er.agai &emeriksaan a&at igunakan untuk menegakkan iagn!sis kanker &ankreas serta untuk menentukan %enis an staium kanker terse.ut- "emeriksaanna antara lain ari la.!rat!rium se&erti: &emeriksaan &etana tum!r ,A 1@@ an ,5A2 an ari rai!l!gi se&erti: ,TS9an enganCtan&a k!ntras2 *2 5US2an

5*,"-Seangkan untuk &enatalaksaan kanker &ankreas .erasarkan &e!man Nati!nal ,!m&rehensive ,an9er Net!rk (N,,N) tahun '00@ imana mem.agi kanker &ankreas  .erasarkan staium a&akah kanker terse.ut rese9ta.le ter haa& &em.eahan atau tiak serta2

untuk menentukan ka&an &em.erian kem!tera&i an rai!tera&i &aa &enerita- Selain itu2  .ukan hana tera&i ang .ersi#at kurati# an &aliati# sa%a ang i&erlukan namun2 %uga tera&i su&!rti# alam hal &em.erian nutrisi ang aekuat serta ukungan em!si!nal ari keluarga

an &ihak meis sehingga &enatalaksanaan kanker &ankreas men%ai sangat k!m&leks an mem.utuhkan &enangan h!listik ari .er.agai

&ihak-DAFTAR PUSTAKA

1- "am!mart!n! SF- Tum!r "ankreas- $alam: Su!! 2 Simai.rata 2 Seti!hai 2 eit!r- uku A%ar lmu "enakit $alam- 5isi kelima nterna "u.lishingL '010-&& ?3@ ?4>

'- *alls /"- "an9reati9 S!n!gra&h tum!rs u&ate

3- $elen ;2 Smithuis *- "an9reas 9ar9in!ma-- '014 A&ril @ - Availa.le #r!m : htt&:CC-rai!l!gassistant-nlCenC&43848.63e#@

4- S- Snell2 *i9har- '00'- Clinical 'natomy for Medical !tudents- i&&in9!t /illiams H /ilkins n9: USA

>- <aren ;+-The &an9reas an s&leen--n: <aren ;+2rau.ur A/2 F!rsthe +2 "arks */2 eit!rs- "rin9i&les an "ra9ti9e !# Surger- Fi#th 5-,hur9hill ivingst!ne-5lsevier2 '00?-&& '6@?@

6- $elen ;2 Smithuis *- "an9reas 9ar9in!ma-- '014 A&ril @ - Availa.le #r!m : htt&:CC-rai!l!gassistant-nlCenC&43848.63e#@

?- $rag!vi9h T2arris +- "an9reati9 9an9er- U&ate '014 ;kt!.er @ Availa.le #r!m : htt&:CCemei9ine-mes9a&e-9!mCarti9leC'8060>!vervie

8- <aren ;+-The &an9reas an s&leen--n: <aren ;+2rau.ur A/2 F!rsthe +2 "arks */2 eit!rs- "rin9i&les an "ra9ti9e !# Surger- Fi#th 5-,hur9hill ivingst!ne-5lsevier2 '00?-&& '6@?@

@- $!hert <2 /a /-"an9reas--n : $!hert <- 5it!r - ,urrent $iagn!sis H Treatment Surger- 13 th e-9 <ra ill-'006 && >?3@6

10- Aam +2 !rgan *A-The &an9reas-n: Aam A2 $iG!n AK2 <rainger *<2 Allis!n $+- in: <rainger an Allis!nMs -$iagn!sti9 rai!l!g- Fi#th e -,hur9hll ivingst!neL '001- && ?8@80@

11- ur#itt +-The &an9reas- n: Sutt!n $2 eit!r- TeGt.!!k !# *ai!l!g an maging-? th e-,hur9hill livingst!ne L '003-&& ?8?@@

1'- NN- "an9reati9 9an9er- Ameri9an 9an9er s!9iet2 '011-

al-11-13- uku a%ar lmu "enakit $alam2 %ili 12 e-4- +akarta: Fakultas Ke!kteran Universitas n!nesia2'006-

al-4@'4@6-14- Atri 2 Finnegan "- The "an9reas- n: *uma9k ,2 /ils!n S*2 ,har.!neau +/2 eit!rs-$iagn!sti9 Ultras!un 3 th e-!s. 5lsevierL '00>-&& '1343

1>- iura F2 Takaa T2 Aman! 2 !shia 2 Shigeru F- $iagn!sis !# "an9reati9 9an9er-"-'006L 8:33?4'

16- Freel!ve *2 /alling A$- "an9reati9 9an9er: $iagn!sis H anagement- Ameri9an a9aem !# &hsi9ian2 '006-

al-486@0-1?- /ra ,+2 Ahma SA2 kk- Surger #!r &an9reati9 9an9er: *e9ent 9!ntr!versus H 9urrent  &ra9ti9e- Ameri9an gastr!enter!l!gi9al ass!9iati!n2 '00>-

al-16'8@-18- Sai# /2 "an9reati9 9an9er: ,urrent H #uture thera& .reakthr!ughs2 alam: "an9reati9 Aareness $a- Ne !rk: ,!lum.ia Universit ei9al ,enter2 '010-

al-3@-$AMPIRA0 1AMBAR 

<am.ar 1- agian.agian "ankreas

Staium 1 Staium ' Staium 3 Staium 4 <am.ar 3 : Staiumstaium kanker &ankreas @

<am.ar 4- $uktus utama "T engan keteli.atan 9a&ut &ankreas2 tera&at hu.ungan langsung (&anah) anatar "$ ang .erilatasi an aerah kistik i uktus 9e&ali9a

<am.ar >- karsin!nam &an9reas tak terer#rensiasi2 gam.aran US< menun%ukkan  &re!minan kistik2 massa uni!kular i 9aual &an9reas- Se%umlah ke9il

<am.ar 6- US< &aa 9a&ut &an9reas menun%ukkan lesi hi&!e9h!ik ( &anah) menun%ukkan suatu massa kista

<am.ar ?- US< ari kuaran kiri atas menun%ukkan massa multikistik ang .esar2 k!m&!nen &aat (&anah)

<am.ar 8 : <am.aran ,TS9an a.!men &aa anita .erusia >8 tahun ang atang engan keluhan neri a.!men an ikterus- $ia&atkan aana massa &aa 9a&ut &ankreas- 16

anat!mi-<am.ar @ : anat!mi-<am.aran ,TS9an a.!men &aa anita .erusia 63 tahun ang atang engan keluhan rasa tiak enak &aa &erut an massa a.!men- $ia&atkan aana massa ang .esar   &aa 9aua

&ankreas-A : <am.aran rai!l!gi2  : <am.aran anat!mi- 16

<am.ar 10 - Ne!&lasma kistik musinus &aa 9!r&us

&akreas-<am.ar 11- Ne!&lasma kistik musinus &aa 9!r&us &an9reas- $ining te.al an massa ang  &aat menu%ukkan suatu malignansi-$ari reseksi ik!n#irmasi se.agai aen!karsin!ma

<am.ar 1' - Ne!&lasma musinus &a&ilari intrauktal ang mem&engaruhi "$ (tam&ak &aa segmen 9!r&us an 9aual) &aa &asien engan akur rekuren  &an9reatitis- 5US menun%ukkan ilatasi uktus &an9reas &aa 9!r&us &ankreas

<am.ar 13 - "seu!&a&illari &aat- Tum!r &aat engan ruang kistik ke9il

<am.ar 14 - Tam&ak kesan aen!ma kista ser!us mikr!kistik &aa 9!r&us &an9reas-esi teriri ari kistik ke9il multi&le i&isahka se&tum

ti&is-Salvage therapy Clinical trial

Atau kemoterapi fluoropyrimidine + oxaliplatin Atau perawatan terbaik

Clinical trial Atau Gemcitabine

Atau Terapi kombinasi berbasis gemcitabine Atau terapi supportive (untuk pasien ekonomi lemah)

Resectable (tadium !"#!!$ local)

%embedahan

Unresectable (tadium !&$ metastasis)

'emoterapi aduvant$ radioterapi

<am.ar 1> - <am.ar 5*," menun%ukkan ilatasi "$ ang menun%ukkan musin

<am.ar 16 : "em.eahan engan menggunakan &r!seur /hi&&le- A : Se.elum &r!seur2  : Sesuah &r!seur- Ter.entuk anast!m!se u9tus he&ati9us ke %e%unum engan mem&ertahankan se.agian ari &ankreas an lam.ung- 16

Ta.el ' menun%ukkan angka hara&an hiu& alam > tahun &aa &asien kanker &ankreas :16

SUMBER I0TER0ET

htt&:CC-rai!l!gassistant-nlCenC&43848.63e#@

"an9reas  ,ar9in!ma

,T Assessment !# *ese9ta.ilit

tto )an Delden and *obin !mit"uis

Fr!m the *ai!l!g $e&artment !# the A9aemi9al ei9al ,entre2 Amsteram an the *i%nlan !s&ital2 eier!r&2 the Netherlans

"u.li9ati!nate A&ril 182 '006

"an9reati9 aen!9ar9in!ma has a &!!r

&r!gn!sis-,!m&lete rese9ti!n !# the tum!r is the !nl 9urative

treatment-A.!ut 101> !# all &atients ith a &an9reati9 9ar9in!ma ill #inall unerg! rese9ti!n an !nl in hal# !# these 9ases the rese9ti!n ill &r!ve t! .e

rai9al-n this arti9le e ill #!9us !n the ,T#inings that are use t! sele9t &atients ith &r!.a.le rese9ta.le

tum!rs-As the 9lini9al &resentati!n2 staging an treatment !# !ther t&es !# &an9reati9 ne!&lasms is istin9tl i##erent #r!m aen!9ar9in!mas2 these are n!t is9usse in this

arti9le-by tto )an Delden and *obin !mit"uis

•

 N!nrese9ta.le &an9reati9 hea tum!r !.stru9ting the 9!mm!n .ile u9t an &an9reati9 u9t-Tum!r surr!uns the su&eri!r mesenteri9 vein at the %un9ti!n ith the s&leni9 vein- "araa!rti9 an 9elia9 lm&hn!es an a small liver

metastasis-"an9reati9 9ar9in!ma is a relativel 9!mm!n tum!r ith an in9ien9e !# ?26 &er 100-000 &er ear in

/estern5ur!&e-t 9!m&rises a.!ut '2>  !# all nel iagn!se tum!rs an > !# all 9an9er-The ma%!rit !# &an9reati9 9an9ers (8>) are aen!9ar9in!ma !# u9tal

!rigin-t is m!re 9!mm!n in men (men:!man 12>:1) .eteen the age !# 60 an ?0 ears

14O-n s&ite !# the limite tum!r siDe the ma%!rit !# &an9reati9 hea 9an9ers (80) are n!t eligi.le #!r rese9ti!n at the time !#

iagn!sis-This is ue t! avan9e l!9al tum!r eGtensi!n (40) !r the &resen9e !# istant metastati9 isease (40) m!stl ue t! liver metastases !# &araa!rti9

lm&haen!&ath-•

Treatment

;&erati!n

The !nl 9urative treatment !&ti!n is surgi9al

rese9ti!n-;ut !# ever hunre &atients ith &an9reati9 9ar9in!ma !nl '0 &atients ill .e s9eule #!r  eG&l!rative

la&ar!t!m-;ut !# these '0 !nl a.!ut 1314 &atients ill unerg! rese9ti!n !# the tum!r2 .ut !nl hal# !#  these rese9ti!ns ill #inall &r!ve t! .e rai9al at &ath!l!gi9 eGaminati!n !# the rese9te

s&e9imen--The rese9ti!n 9!nsists !# a &artial &an9reati9!u!ene9t!m a99!ring t! /hi&&le !r the m!ern variant2 the s!9alle P&l!rus&reservingP

&an9reati9!u!ene9t!m-"alliati!n

/hen the tum!r &r!ves t! .e unrese9ta.le uring eG&l!rat!r la&ar!t!m2 a s!9alle P!u.le  .&assP (gastr!enter!st!m en he&ati9!%e%un!st!m) is usuall &er#!rme #!r &alliative

reas!ns-/hen 9urative rese9ti!n is n!t 9!nsiere an !&ti!n2 .ase !n &re!&erative imaging an 9t!l!g !r hist!l!g2 &alliati!n 9!nsists !# en!s9!&i9 !r &er9utane!us .ilia r stenting an 9elia9 &leGus .l!9k #!r relie# !#

&ain-"atients ith a relativel sh!rt li#e eG&e9tan9 (e-g- &atients ith eGtensive he&ati9 metastases)2 are &r!.a.l .est serve . &alliati!n . means !# en!s9!&i9 .ile u9t

stenting-n &atients ith a l!nger li#e eG&e9tan9 (e-g- &atients ith a small2 .ut l!9all unrese9ta.le tum!r ith!ut istant metastati9 isease)2 a !u.le .&ass is generall als! 9!nsiere a99e&ta.le

&alliati!n-•

!st &an9reati9 9an9ers !99ur in the hea !# the &an9reas (?>)-A min!rit is #!un in the .! (1>) an tail

(10)-At the time !# iagn!sis a &an9reati9 hea 9ar9in!ma is usuall a little larger than 3 9m-/hen tum!rs !# the &an9reati9 .! an tail are iagn!se2 the are usuall mu9h larger2  .e9ause the &resent late ith as&e9i#i9

sm&t!ms-These tum!rs are usuall

irrese9ta.le-Tum!rs !riginating in the istal 9!mm!n .ile u9t !r am&ulla ma als! gr! int! the

 &an9reati9 hea an t!gether ith &an9reati9 hea 9ar9in!ma these tum!rs are !#ten gr!u&e t!gether uner the name &eriam&ullar

tum!rs-This has s!me &ra9ti9al value as iagn!sti9 imaging2 staging an treatment !# all these  &eriam&ullar tum!rs is the

same-maging /!rku&

5FT: small liver lesi!n ith t&i9al a&&earan9e !# metastasis*<T: &!e9h!i9  &an9reati9 hea tum!r !.stru9ting &an9reati9

u9t-Ultras!un

The m!st striking 9lini9al sm&t!m leaing t! iagn!sti9 imaging is &ainless !.stru9tive  %auni9e2 hi9h is 9ause . 9!m&ressi!n !r ingr!th !# the istal 9!mm!n .ile

u9t-US is the #irst line imaging test #!r the evaluati!n !# these

&atients-US 9an etermine the level !# !.stru9ti!n in m!st 9ases (sensitivit

Q@0)-n &atients ith a &an9reati9 hea tum!r2 t&i9all ilatati!n !# the 9!mm!n .ile u9t an  &an9reati9 u9t (!u.le u9t sign) is seen2 hi9h is ver suggestive #!r a mass in the  &an9reati9 hea2 even in the a.sen9e !# a visi.le

mass-The tum!r itsel# usuall &resents as a h&!e9h!i9 mass

(#igure)-n the ete9ti!n !# &an9reati9 9an9ers US has an !verall sensitivit !# ?> an a s&e9i#i9it !#

?>-!ever in man 9ases US ill su##i9e as the !nl imaging test #!r iagn!sis an staging-This is &arti9ularel true in &atients ith tum!rs Q 3 9m an liver metastases Q '

9m-The !verall sensitivit an s&e9i#i9it #!r etermining rese9ta.ilit !# all &an9reati9 9ar9in!mas h!ever is !nl 63 an 83

res&e9tivel-,T

# the 9ause !# a istal .ile u9t !.stru9ti!n is n!t reveale . US an there is a high sus&i9i!n #!r a &an9reati9 !r &eriam&ullar tum!r2 the neGt iagn!sti9 test is

,T-5*," (!r *,") is !nl the neGt ste& hen there is a high sus&i9i!n !# .ile u9t st!nes-/henever a &an9reati9 tum!r is ete9te ith US an n! e#inite signs !# unrese9ta.ilit are #!un2 the neGt ste& is

,T-,T sh!ul .e !ne .e#!re 5*," an inserti!n !# an en!&r!sthesis2 .e9ause arti#a9ts an  &!st5*," &an9reatitis ma ham&er the iagn!sti9 a99ura9 !#

,T-As &an9reati9 9ar9in!ma is a h&!vas9ular tum!r2 it &resents as a h&!ens mass !n a ,5,T-The mass is usuall ille#ine- n 10  1> the tum!r is is!ens an there#!re ma .e

i##i9ult t!

ete9t-Tum!rs smaller than ' 9m- ma als! .e i##i9ult t! ete9t !n ,5,T-n these 9ases

inire9t signs ma .e hel&#ul su9h as the &resen9e !# the !u.le u9t sign2 atr!&h !# the  &an9reati9 tail2 !r #ullness !# the &an9reati9 hea (l!ss !# the l!.ular a&&earan9e !# the  &an9reati9

&aren9hma)-•

$!u.le u9t sign ini9ating &an9reati9 hea 9ar9in!ma

*

,T an * .!th have a higher sensitivit than ultras!un #!r the ete9ti!n !# small ( * seBuen9es sh!ul inv!lve at least T'/images en nami9 T1/images a#ter intraven!us aministrati!n !#

ga!linium-*," is als! ver sensitive #!r ete9ting a &eriam&ullar mass2 .ut !##ers n! signi#i9ant aiti!nal staging in#!rmati!n

@O-5*,"

an &atients in h!m a &an9reati9 hea tum!r is ete9te . ultras!un still unerg!

5*,"-Alth!ugh 5*," has a high sensitivit #!r ete9ting &an9reati9 hea tum!rs2 it is n!aas n! l!nger ini9ate .e9ause the iagn!sis 9an usuall .e mae ith n!ninvasive

tests-5*," !##ers n! use#ull tum!r staging

in#!rmati!n-t is !u.t#ull hether &re!&erative .ile u9t rainage . 5*," is .ene#i9ial #!r the &atient

1'O-"re!&erative .iliar rainage ma &!tentiall even in9rease the risk #!r &!st!&erative in#e9ti!us

9!m&li9ati!ns-•

5n!s9!&i9 US !# small &an9reati9 hea tum!r !.stru9ting the 9!mm!n .ile u9t

5n!s9!&i9 ultras!un

5n!s9!&i9 ultras!un is generall a99e&te as the m!st sensitive imaging test #!r the ete9ti!n !# small &an9reati9 hea tum!rs2 &arti9ularl hen smaller than ' 9m

10O-These &an9reati9 hea tum!rs 9an .e misse even !n a te9hni9all eG9ellent ,T an there#!re a PnegativeP ,Ts9an in a &atient ith a str!ng sus&i9i!n #!r &an9reati9 hea 9an9er reBuires aiti!nal imaging ith en!s9!&i9

ultras!un-Un#!rtunatel2 there are !nl a #e 9enters in The Netherlans ith su##i9ient eG&erien9e in this

!&erat!re&enentte9hniBue-5n!s9!&i9 ultras!un has als! .een use #!r l!9al tum!r staging2 .ut is 9urrentl n!t #reBuentl use as su9h in the

Netherlans-•

metastases-$iagn!sti9 la&ar!s9!&

$iagn!sti9 la&ar!s9!&2 s!metimes 9!m&lemente . la&ar!s9!&i9 ultras!un has .een av!9ate . s!me as a staging

t!!l-a&ar!s9!& is mu9h m!re sensitive than an !ther te9hniBue #!r the ete9ti!n !# &erit!neal im&lants an su&er#i9ial liver

metastases-!9al staging is als! #easi.le . la&ar!s9!&i9

ultras!un-!ever2 a large series has sh!n2 that the iel !# la&ar!s9!& a#ter ,T is n!t high en!ugh t! %usti# using this te9hniBue r!utinel

1@2'0O-t ma .e use#ull in sele9te 9ases here there is !u.t a.!ut rese9ta.ilit !r hen sus&e9te metastati9 isease 9ann!t .e &r!ven

!therise-,T &r!t!9!l

•

/ater sh!ul .e use as !ral 9!ntrast

material-A &re9!ntrast s9an !# the &an9reas 9an .e &er#!rme t! l!!k #!r 9al9i#i9ati!ns ithin the  &an9reas2 hi9h ma ini9ate the &resen9e !# a #!9al

&an9reatitis-;n a 9!ntrast enhan9e ,T (,5,T) these 9al9i#i9ati!ns ma n!t .e a&&re9iate as the ill  .e 9!n#use ith

enhan9ement-$e&ening !n the t&e !# multiete9t!r ,T2 1'0  1>0 ml 9!ntrast is given at an in%e9ti!n rate !# 3>

mlCs-Sli9e thi9kness e&ens !n the t&e !# s9anner that is use2 .ut sh!ul .e &re#erentiall '3 mm !r

less-An earl arterial &hases9an (ela '0 se9) !es n!t a signi#i9ant in#!rmati!n !n the staging !# the &an9reastum!r2 sin9e there is n!t en!ugh 9!ntrast in the &an9reas

8O-;nl i# the surge!ns ant t! get !&timal &re!&erative 3$in#!rmati!n !n the anat!m !# the mesenteri9 arteries this &hase is

The earl&!rtal &hase is als! 9alle the &an9reati9 &hase-t has a s9anela !# 40>0

se9-This is the m!st im&!rtant &hase #!r ete9ting an staging a &an9reati9

tum!r-At that m!ment the n!rmal &an9reati9 &aren9hma ill enhan9e !&timall2 .e9ause it gets all !# its .l!!su&&l thr!ugh the arterial an 9a&illar

sstem-n this &hase there is !&timal attenuati!n i##eren9e .eteen the h&!ense tum!r an the n!rmal enhan9ing &an9reati9

&aren9hma-This &hase hel&s in the i##erentiati!n !# liverlesi!ns an usuall the mesenteri9 arteries an veins are ell !&a9i#ie

?O-ate &!rtal &hase

The Plate &!rtalP !r he&ati9 &hase has a s9anela !# ?080

se9-At that m!ment the n!rmal liver&aren9hma ill enhan9e !&timall2 .e9ause n!rmal liver9ells get 80 !# their .l!!su&&l thr!ugh the &!rtal ven!us

sstem-iver metastases ! n!t get their .l!!su&&l #r!m the &!rtal ven!us sstem an ill .e seen in this &hase as h&!vas9ular !r h&!ense

lesi!ns-This &hase is &er#!rme #!r the !verall assessment !# the a.!men t! l!!k #!r liver metastases2 lm&hn!es an &erit!neal

im&lants-This &hase is als! hel&#ull #!r l!9al staging !# the tum!r an ete9ti!n !# ven!us

ingr!th-*ese9ta.le !r rrese9ta.le thatPs the Buesti!n

t is !# the utm!st im&!rtan9e t! stage a &an9reati9 tum!r 9!rre9tl as the 9lini9al 9!nseBuen9es !# this are

en!rm!us-;verstaging ill lea t! unertreatment i# a la&ar!t!m is n!t &er#!rme in a &atient ith a  &!tentiall rese9ta.le

tum!r-Unerstaging ill lea t! an unne9essar la&ar!t!m ith all the ass!9iate

risks-T! ithh!l the 9han9e #!r 9urative rese9ti!n #r!m as #e &atients as &!ssi.le2 it is im&!rtant t! etermine unrese9ta.ilit ith a ver high s&e9i#i9it2 even i# this means a l!er

sensitivit-S!me &atients ill there#!re get the .ene#it !# the !u.t an unerg! a negative eG&l!rat!r

30-•

The &an9reati9 hea is surr!une . the &!rtal vein2 SA2 mesenteri9 r!!t2 u!enum2 , an a!rta

!9al Tum!rs&rea

Sin9e the &an9reas has n! 9a&sule2 &an9reati9 tum!r ill easil s&rea int! a%a9ent stru9tures

(#igure)-e9ause the 9!n#luens !# the &!rtal an su&eri!r mesenteri9 vein is in ire9t 9!ntinuit ith the &an9reati9 hea2 ingr!th int! this vessel ill !#ten .e the #irst sign !# tum!r eGtensi!n !utsie the

&an9reas-ngr!th int! the 9elia9 aGis !r su&eri!r mesenteri9 arter is alas 9!nsiere a 9riterium #!r

unrese9ta.ilit-Alth!ugh &artial rese9ti!n !# the &!rtal vein !r su&eri!r mesenteri9 vein are te9hni9all  &!ssi.le an are .eing &er#!rme2 ingr!th int! these vessels is 9!nsiere a 9riterium #!r

unrese9ta.ilit . m!st !n9!l!gi9 surge!ns in the

Netherlans-S!me 9enters in the US an +a&an ill rese9t &art !# the &!rtal vein in 9ase !# tum!r

ingr!th-•

*ese9ta.le

Alth!ugh ass!9iate ith a !rse &r!gn!sis2 the &resen9e !# &eri&an9reati9 lm&hn!e metastases !es n!t 9!nstitute a e#inite 9!ntraini9ati!n #!r

rese9ti!n-imite ingr!th int! the &eri&an9reati9 #at2 ingr!th int! the u!enum !r the

gastr!u!enal arter !es n!t rener a tum!r unrese9ta.le as this vessel an the u!enum 9an .e rese9te en.l!9 ith the

tum!r-/hen there is 9!ntiguit .eteen the tum!r an the &!rtal !r su&eri!r mesenteri9 vein2 .ut the vessel is surr!une . tum!r #!r less than hal# the 9ir9um#eren9e (

•

;n the le#t t! 9ases !# &an9reati9 tum!rs ith tum!rvessel 9!ntiguit These &atients generall ill .e given the .ene#it !# the !u.t an ill .e s9eule #!r

!&erati!n-•

"erit!neal metastases (arr!heas) in a &atient ith a &an9reati9 tum!r 

 N!t rese9ta.le

Tum!r ingr!th int! st!ma9h2 9!l!n2 mes!9!l!n2 in#eri!r vena 9ava !r a!rta 9!nstitute e#inite 9riteria #!r

unrese9ta.ilit-Als! the &resen9e !# he&ati9 metastases2 &erit!neal metastases !r &araa!rti9 lm#n!e metastases is an a.s!lute sign !#

unrese9ta.ilit-esenteri9 lm&h n!e metastases2 n!t immeiatel a%a9ent t! the &an9reas usuall als! ini9ate

unrese9ta.ilit-iver metastases an istant lm&h n!e metastases sh!ul allas .e &r!ven . means !# 9t!l!gi9 !r hist!l!gi9 .i!&s .e#!re re#raining #r!m eG&l!rat!r

la&ar!t!m-ngr!th int! the 9elia9 aGis2 he&ati9 arter !r su&eri!r mesenteri9 arter als! &re9lue

rese9ti!n-•

essel ingr!th

/hen a #at&lane !r n!rmal &an9reati9 &aren9hma is visi.le .eteen the tum!r an the vessel2 the tum!r is usuall l!9all