NISTAGMUS

Nistagmus adalah gerak bola mata kian kemari yang terdiri dari dua fase, yaitu fase lambat dan fase cepat. Fase lambat merupa-

kan

reaksi sistem vestibuler terhadap rang- sangan, sedangkan

fase cepat

merupakan reaksi kompensasinya.

Nistagmus merupakan parameter yang

akurat untuk

menentukan

aktivitas

sistem vestibuler. Nistagmus dan vertigo adalah gejala

yang

berasal

dari satu

sumber, meskipun nistagmus

dan vertigo tidak selalu

timbul bersama. Dalam keadaan terlatih baik, vertigo

bisa tidak dirasakan, meskipun nistagmus ada.

Pada kelainan vestibuler peiifer, gejala vertigo dapat dihilangkan dengan latihan yang baik.

Nistagmus

juga

diberi nama sesuai de- ngan arah komponen cepatnya, sehingga ada

yang

dinamakan nistagmus horizontal, nis- tagmus vertikal dan nistagmus rotatoar.

Nistagmus, merupakan parameter penting dalam tes kalori. la dapat menentukan normal tidaknya sistem vestibuler,

dan

dapat ^juga menduga adanya,kelainan vestibuler sentral.

Nistagmus yang juga penting sebagai pegang-

an

dalam menentukan diagnosis adalah de- ngan tes nistagmus posisi.

Cara pemeriksaan

Dalam anamnesis ditekankan mengenai keluhan vertigo, kapan mulai serangan per- tama, dan sudah berapa kali serangan sampai sekarang ini. Ditanyakan pula intensitas berat- nya serangan apakah tetap, makin berat atau malahan menurun. Pada penyakit Meniere se- rangan pertama yang paling berat dan ^pada serangan-serangan berikutnya kekuatan se- rangan menjadi

lebih

ringan. Harus diwas- padai adanya serangan yang makin meningkat, sebagai tanda kemungkinan adanya tumor N

Vlll.

Pada setiap serangan harus ditanyakan

pula

kemungkinan adanya fluktuasi ^pende- ngaran, yaitu bila terdapat serangan ^pende- ngaran menjadi berkurang, akan tetapi bila tidak ada serangan, pendengaran baik kembali.

Tinitus biasanya menyertai vertigo dan fluktuasi pendengaran. Sering tinitus ini ^men-

dahului

serangan vertigo, sehingga ^pasien merasa akan terjadi serangan bila mendengar

suara

berdengung

Penyakit Meniere

bisa didiagnosis hanya dengan anamnesis, melalui wawancara yang baik, sistematis dan terarah.

Tabel. Tes kalori

Penyakit lain yang juga menimbulkan ke- luhan vertigo harus ditanyakan, misalnya; trau- ma kepala, intoksikasi streptomisin, hipertensi, hipotensi, diabetes, infeksi telinga tengah, dan penyakit kardiovaskuler.

Sebelum pemeriksaan fungsi vestibuler dilakukan, pasien harus bebas obat ^penenang,

obat tidur,

antihistamin

dan

obat-obat anti muntah selama seminggu.

Untuk memeriksa fungsi vestibuler dilaku- kan tes kalori cara Kobrak, tes kalori bitermal, elektro nistagmografi dan tes nistagmus posisi.

Tes kobrak

Posisi pasien tidur telentang,dengan ke-

pala fleksi 30

derajat,

atau

duduk dengan kepala ekstensi 60 derajat.

Digunakan semprit

5 atau

10

ml,

ujung jarum disambung dengan kateter. Perangsang-

an

dilakukan dengan mengalirkan

air es

⁽⁰

derajat C), sebanyak

5

ml, selama

20

detik.

Nilai dihitung dengan mengukur lama nistag- mus, dihitung sejak mulai air dialirkan sampai nistagmus berhenti.

Harga normal 120-150 detik. Harga yang kurang dari 120 detik disebut paresis kanal.

Tes kalorl bitermal

Tes kalori ini

dianjurkan

oleh Dick

&

Hallpike. Pada cara ini dipakai

2

macam air,

dingin dan panas. Suhu air dingin adalah 30 derajat C, sedangkan suhu air panas adalah 44 derajat C. Volume air yang dialirkan ke dalam liang telinga masing-masing

250 ml,

^dalam waktu

40

detik. Setelah

air

dialirkan, dicatat lama nistagmus yang timbul. Setelah telinga kiri diperiksa dengan air dingin, diperiksa te-

Langkah Telinga Suhu air Arah Nistagmus Waktu nistagmus

Pertama Kedua Ketiga Keempat

Kiii Kanan Kiri Kanan

Kanan Kanan Kanan Kanan

a... detik

b... detik

c... detik

d... detik 300c

300c 44'C 440C

Kanan Kanan Kanan Kanan Hasil tes kalori dihitung dengan mempergunakan rumus :

Sensitivitas

L-

R : (a + c)-(b + d)

=.

^{40 detik}

(L=|eft, R=right)

linga kanan dengan air dingin juga. Kemudian

telinga kiri

dialirkan

air

panas,

lalu

telinga

kanan. Pada

tiap-tiap

selesai

pemeriksaan (telinga kiri atau kanan atau air dingin atau air panas) pasien diistirahatkan selama

5

menit (untuk menghilangkan pusingnya). (lihat tabel Tes kalori).

Dalam rumus

ini

dihitung selisih waktu nistagmus kiri dan kanan. Bila selisih ini kurang dari 40 detik maka berarti kedua fungsi vesti- buler dalam keadaan seimbang. Tetapi bila

selisih

ini lebih

besar

dari 40 detik,

maka berarti yang mempunyai waktu nistagmus lebih kecil mengalami paresis kanal.

ELEKTRON TSTAGMOGRAFT (ENG)

ENG gunanya untuk memonitor gerakan bola mata. Prinsipnya sederhana saja, ^yaitu bahwa komea mata itu bermuatan positif. Muatan positif ini sifatnya sama dengan muatan ^positif

listrik atau

magnit

yang selalu

mengimbas daerah sekitarnya. Begitu pula muatan positif kornea ini mengimbas kulit sekitar bola mata.

Dengan

meletakkan

elektroda pada

kulit

kantus lateral mata kanan dan kiri,

^maka

kekuatan muatan kornea kanan dan kiri bisa direkam. Rekaman muatan ini disalurkan pada sebuah galvanometer.

Bila muatan kornea mata kanan dan kiri sama, maka galvanometer akan menunjukkan angka nol (di tengah). Bila mata bergerak ke kanan, maka elektroda kanan akan bertambah muatannya, sedangkan elektroda

kiri

^akan

berkurang, jarum galvanometer akan bergerak ke satu arah. Jadi kesimpulannya, jarum galvano- meter akan bergerak sesuai dengan gerak _bola mata. Dengan demikian nistagmus yang terjadi bisa dipantau dengan baik. Bila gerak ^jarum galvanometer diperkuat, maka akan mampu menggerakkan sebuah tuas, dan gerakan tuas ini akan membentuk grafik pada kertas, yang disebut elektronistagmografi (ENG).

. ^Dalam

^{grafik ENG dapat mudah dikenal}

gerakan nistagmus fase lambat dan fase cepat,

arah

nistagmus serta frekuensi

dan

bentuk grafiknya. Yang menjadi pegangan utama ada- lah kecepatan fase lambat dari nistagmus yang dapat dihitung di dalam derajat perdetik.

Rumus perhitungan yang dipakai ^sama dengan rumus yang dianjurkan Dick & Hallpike, hanya parameter yang dipakai adalah kecepat- an fase lambat yang dihitung dengan derajat perdetik.

Rumus l.

(a+c)-(b+d)

Sensitivitas L-R : X100%=<20o/o (a+c+b+d)

Bila hasil rumus di atas kurang daii 20 ^o/o maka kedua fungsi vestibuler dalam keadaan seimbang,

dan bila hasilnya melebihi

15 derajat perdetik, maka kedua fungsi vestibuler dalam keadaan normal.

Bila

hasilnya lebih besar dari 2Ao/o, maka vestibuler yang hasilnya kecil berarti mengalami paresis kanal.

Rumus ll.

(a+d)-(b+c)

Kuat Nist. R-L : X 100% = ^{< 20 o/o}

(a+d+b+c)

Bila hasil rumus lebih besar dari

20

Yo,

maka nistagmus berat

ke

kanan (directional preponderance

to

the right), berarli kemung- kinan terdapat lesi sentral

di

sebelah kanan, atau ada fokus iritatif sentral di sebelahkiri.

\

Tes nistagmus spontan

Nylen memberikan kriteria dalam menen- tukan kuatnya nistagmus

ini.

Bila ^nistagmus spontan

ini

hanya timbul ketika mata ^melidk searah dengan nistagmusnya, maka kekuatan nistagmus

itu sama dengan

Nylen-1. Bila

nistagmus

timbul

sewaktu

mata

melihat ke

depan, maka disebut Nylen

2,

dan bila ^nis- tagmus tetap ada meskipun mata melidk ber- lawanan arah dengan arah nistagmus, maka kekuatannya disebut Nylen 3.

Bila terdapat nistagmus spontan, maka harus dilakukan

tes

hiperventilasi. Caranya ialah pasien diminta mengambil napas cepat dan dalam selama satu menit, dan sejak mulai setengah menit terakhir direkam. Bila terdapat perbedaan

7

derajal perdetik maka berarti tes

hiperventilasi positif. Tes valsava caranya adalah dengan menahan napas selama 30 detik, dan sejak mulai menahan napas itu direkam, dan interpretasi sama dengan hiperventilasi.

Tes nistagmus

posisi

Tes nistagmus posisi ini dianjurkan oleh Halpike dan cara ini disebut Perasat Hallpike.

Caranya

adalah,

mula-mula

pasien

duduk, kemudian tidur telentang sampai kepala meng- gantung

di

pinggir meja periksa, lalu kepala diputar ke kiri, dan setelah itu kepala diputar ke

kanan. Pada setiap posisi nistagmus diper- hatikan, terutama pada posisi akhir. Nistagmus yang terjadi dicatat masa laten, dan intensitas-

nya. Juga

ditanyakan kekuatan vertigonya secara sujektif. Tes posisi ini dilakukan berkali- kali dan diperhatikan ada tidaknya kelelahan.

Dengan tes ^posisi ini dapat diketahui kelainan sentral atau perifer. Pada kelainan perifer akan ditemukan masa laten dan terdapat kelelahan

dan vertigo

biasanya

terasa berat.

^Pada kelainan sentral sebaliknya, yaitu

tidak

ada masa laten, tidak ada kelelahan dan ^vertigo ringan saja.

Gambar 3. Perasat Hallpike

Nistagmus ^posisi yang berasal dari ^perifer dapat dibedakan dari nistagmus yang disebab- kan oleh debris (nistagmus paroksismal tipe jinak), atau oleh kelainan servikal, atau kedua- duanya (kombinasi).

Tes

nistagmus

posisi

dengan ^bantuan elektronistagmografi menjadi sederhana. ^Pada pemeriksaan,

kita hanya

memerlukan dua posisi, yaitu HL

/

HR dan BL

/

BR. Posisi HL

adalah tidur telentang dengan leher diputar, sehingga posisi kepala dengan telinga kiri ada

di

bawah, atau

bila HR

maka dilakukan hal

yang sama sehingga telinga kanan berada di

bawah. Posisi

BL

adalah tidur miring

ke

kiri dengan leher tetap lurus, dan ^posisi BR ialah tidur miring ke kanan.

Pada posisi HL mungkin terjadi dua ma-

cam

rangsangan,

yaitu

rangsangan ^yang berasal dari debris (kotoran yang menempel pada kupula kss), kita sebut saja nistagmus yang timbul adalah nistagmus debris (ND), dan nistagmus

lain mungkin

disebabkan oleh putaran servikal,

kita sebut saia

nistagmus servikal (NS).

Dalam perhitungan :

Misal

HL = a derajat perdetik BL=bderajatperdetik

Maka A =NS+ND

ND

adalah sama dengan harga BL, yaitu besarnya sama dengan B derajat perdetik.

Jadi NS ₌ A - B derajat perdetik

Dengan pemeriksaan yang telah kita lakukan seperti di atas maka kita harus mampu menen- tukan apakah kelainan terdapat di'sentral atau perifer.

Tanda yang

kita

^Kelainan

sentral

Kelainan perifer ketahui

1.

Nistagmus

^Vertikal

spontan

2.

Nistagmus

^{Tidak ada}

posisi

kelelahan

Horizontal/

rotatoir Ada kelelahan 3.

Nistagmus Normal/

^Paresis

kalori

Preponderance

Kelainan perifer dapat ditentukan dengan pemeriksaan khusus, misalnya

: tes

gliserin, tes fistula dan tes posisi.

Tes gliserin, khusus untuk mengetahui adanya hidrops endolimfa pada penyakit Meniere. Cara melakukannya ialah pasien diberikan minuman

gliserin 1,2

ml/kgBB, setelah diperiksa tes kalori dan audiogram. Kemudian setelah 2 jam dilakukan kembali

tes

kalori

dan

audiogram dan hasilnya dibandingkan dengan hasil peme- riksaan

yang

pertama.

Bila ada

^perbedaan yang bermakna, maka terbukti adanya hidrops endolimfa. Perbedaan bermakna

bila

^pada

hasil E.N.G. perbedaan 7 deralal perdetik lebih

baik.

Pada audiogram perbedaan bermakna bila selisih 10 dB lebih baik.

Tes fistula, untuk mengetahui adanya hubung- an (fistel) antara telinga tengah dengan telinga dalam. Caranya ialah dengan memberikan te- kanan udara pada liang telinga tengah. ^Bila terjadi nistagmus setelah diberikan tekanan, maka berarti terdapat fistel.

Tes nistagmus ^posisi, dapat untuk menentukan adanya debris atau adanya pengaruh putaran leher, sebagai yang telah diterangkan sebe- lumnya.

Bila tidak ditemukan tanda sentral atau perifer, maka diagnosis sesuai dengan pe- nyakit yang ada, baik sebagai penyebab atau sebagai pencetus, atau mungkin juga penyakit yang tidak diketahui.

Pengalaman

di klinik

Neurotologi FKUI/

RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta, dari keluhan vertigo, ternyata masih banyak ^yang masih belum diketahui penyebabnya, yaitu

16%. Kelainan sentral ditemukan 9,3 %. Pe- nyakit gangguan vestibuler perifer yang di- ketahui penyebabnya, ialah

:

nistagmus ser- vikal, nistagmus gabungan, (nistagmus servikal

+

nistagmus debris), nistagmus debris, hiper-

tensi,

labirintitis, penyakit jantung, sklerosis multipel, hipotensi, intoksikasi kina dan strepto-

misin,

penyakit Meniere, neudtis vestibuler, diabetes melitus, fraktur labirin, kemurungan (depresi), kolesteatom, tumor N

Vlll,

kontusio labirin.

Daftar pustaka

'1. _{Andrew JC, Honrubia} V, Meniere's Disease. ln ^:

Baloh RW, Holmagyi GM, editors. Disorders of the Vestibular System. New York; Oxford University Press, 1 996 1300

-

^327.

2.

Lonsburry Martin BL, Martin GK, Luebke AE.

Physiology of The Auditory and Vestibular System.

ln :

^Ballenger JJ, Snow JB.eds Otolaryngology Head and Neck $urgery. ^'l5rn ed. Philadelphia. WB Saunders; 1 996 i ⁸⁷⁹

-

^{91 0.}

3.

Masaaki Kitahara. Concepts and diagnostic criteria

for Meniere's diseases. Springer Verlag, Tokyo, Berlin Heideberg, Berlin, Paris, Hongkong, Barcelona, 1990:i10,1 1 .

4.

^Hain TC . Benign Parorysmal Positional Vertigo.

Available frorn

:

htto:/www.dizziness-and

disitasi June16h.2@6