VERTIGO POSISI PAROKSISMAL JINAK

Jenny Bashiruddin

PENDAHULUAN

Vertigo merupakan keluhan yang sangat mengganggu aktivitas kehidupan sehari-hari.

Sampai saat ini sangat banyak hal yang dapat menimbulkan keluhan vertigo. Diagnosis dan pena- talaksanaan yang tepat madh terus disempumakan.

Vertigo posisi paroksismal

jinak

(VPPJ) atau disebut ^juga Benign Paroxysmal Potitional Veftigo (BPPV) adalah gangguan keseimbangan perifer yang sering dijumpai. Gejala yang di- keluhkan adalah vertigo yang datang tiba{iba

pada

perubahan

posisi kepala,

beberapa pasien dapat mengatakan dengan tepat ^posisi tertentu yang menimbulkan keluhan vertigonya.

Biasanya

vertigo dirasakan sangat

berat, berlangsung singkat hanya beberapa detik saja walaupun penderita merasakannya lebih lama.

Keluhan dapat disertai mual bahkan sampai muntah, sehingga penderita merasa khawatir akan timbul serangan lagi, hal ini yang menye- babkan ^penderita sangat hati-hati dalam ^posisi tidurnya. Vertigo jenis _ini sering berulang kadang- kadang dapat sembuh dengan sendirinya.

VPPJ

merupakan penyakit degeneratif yang idiopatik yang sering ditemukan, keba- nyakan diderita pada usia dewasa muda dan usia lanjut. Trauma kepala merupakan ^penye- bab kedua terbanyak pada VPPJ bilateral.

Penyebab lain yang lebih jarang adalah labirintitis virus, neuritis vestibuler, pasca stape- dectomi, fistula perilimfa dan penyakit ^meniere.

VPPJ merupakan penyakit pada semua usia dewasa. Pada anak belum pernah dilaporkan..

Pengobatan

VPPJ telah

berubah ^pada beberapa tahun terakhir. Pengertian baru ten-

tang

patofisiologi

yang dapat

menyebabkan dan menimbulkan gejala VPPJ mempengaruhi perubahan penanggulangannya. Dengan ^per- alatan yang baru, identifikasi dapat dilakukan lebih teliti kanal mana yang terlibat, sehingga penatalaksanaan dapat dilakukan dengan tepat.

Diagnosis VPPJ dapat dilakukan dengan melakukan tindakan provokasi dan menilai tim-

bulnya nistagmus pada posisi tersebut. Ke- banyakan kasus VPPJ saat ini disebabkan oleh kanalitiasis bukan kupolitiasis. Perbedaan antara berbagai tipe VPPJ dapat dinilai dengan meng- observasi timbulnya nistagmus secara teliti, dengan melakukan berbagai perasat provokasi.

menggunaka n i nfrared video ca mera.

Dikenal tiga jenis perasat untuk memprovo- kasi timbulnya nistagmus yaitu

:

Perasat Dix Hallpike, perasat side lying dan perasat roll.

Dix

Hallpike

test

merupakan perasat ^yang paling sering drgunakan. side lying test diguna- kan untuk menilai VPPJ pada kanal ^posterior dan anterior. ^perasat Ro// untuk menilai vertigo yang melibatkan kanal horizontal

g '

DIAGNOSIS

Diagnosis

VPPJ

pada kanalis ^posterior

dan

anterior dapat ditegakkan dengan ^cara memprovokasi dan mengamati respott nistagmus yang abnormal dan respon vertigo dari ^kanalis

semi

sirkularis

yang terlibat.

Pemeriksaan dapat memilih perasat Dix-Hallpike atau side lying. Perasat Dix-Hallpike lebih sering diguna- kan karena pada perasat tersebut posisi kepala sangat sempurna untuk Canallth Repositioning Treatment.

Pada saat perasat provokasi ^dilakukan, pemeriksa

harus

mengobservasi timbulnya respon nistagmus pada kacamata FRENZEL yang dipakai oleh pasien dalam ruangan gelap, lebih baik lagi bila

direkam

dengan system

Video lnfra Merah.

Penggunaan

VIM

^me-

mungkinkan penampakan secara simultan dari

beberapa pemeriksaan

dan

rekaman dapat disimpan untuk penayangan ulang. Perekaman tersebut tidak dapat bersamaan dengan peme- riksaan

ENG,

karena prosesnya dapat ter- ganggu oleh pergerakkan dan artefak kedipan mata, selain

itu

nistagmus mempunyai kom- ponen torsional

yang

prominen, yang tidak dapat terdeteksi oleh ENG.

Perasat Dix-Hallpike pada garis besarnya terdiri dari dua gerakan Perasat Dix-Hallpike kanan pada bidang kanal anterior kiri dan kanal posterior kanan (gambar 1A) dan ^perasat Dix- Hallpike kiri pada bidang posterior kiri ^(gambar

1B) untuk

melakukan

perasat

Dix-Hallpike kanan, pasien duduk tegak pada meja ^peme- riksaan dengan kepala menoleh 45o ke kanan Dengan

cepat pasien

dibaringkan ^dengan kepala

tetap

miring

45o ke kanan

sampai kepala pasien menggantung 20-30" pada ujung meja pemeriksaan, tunggu

40 detik

sampai respon abnormal timbul Penilaian respon pada

monitor

dilakukan

selama +1 menit

atau

sampai respon menghilang. Setelah ^tindakan pemeriksaan

ini dapat

langsung dilanjutkan dengan Canalith Repositioning Treatmen[ (CRT) Bila tidak ditemukan respon abnormal atau bila

perasat tersebut

tidak diikuti

dengan CRT pasien secara perlahan-lahan didudukan kem-

bali.

Lanjutkan pemeriksaan dengan ^perasat Dix-Hallpike

kiri

dengan

kepala pasien

dl- hadapkan 45o ke kiri, tunggu maksimal 40 detik sampai respon abnormal

hilang

Bila ditemu- kan adanya respon abnormal, dapat di ^lanjut- kan dengan CRT, bila tidak ditemukan respon abnormal

atau bila

tidak dilanjutkan dengan tindakan CRT, pasien secara perlahan-lahan didudukan kembali

Gambar 1. Perasat Dix-Hallpike

A Perasat Dix-Hallpike kanan, B Perasat Dix-Hallpike kiri

Perasat Sidelying juga terdiri dari

2

ge- rakan yaitu perasat Sidelying kanan yang me- nempatkan kepala pada posisi dimana kanalis anterior kiri/kanalis posterior kanan pada bi- dang tegak lurus garis horizontal dengan kanal posterior pada posisi paling bawah dan perasat Sidelying kiri yang menempatkan kepala pada

posisi dimana kanalis

anterior

kanan

dan kanalis posterior kiri pada bidang tegak lurus

garis horizontal dengan kanal posterior ^pada posisi paling bawah (gambar; 28)

Pasien duduk

pada meja

pemeriksaan dengan kaki menggantung di tepi meja, kepala ditegakan ke sisi kanan, tunggu 40 detik sam- pai timbul respon abnormal. Pasien kembali ke posisi duduk untuk diakukan perasat Sidelying kiri, pasien secara cepat dijatuhkan ke sisi kiri dengan kepala ditolehkan 45o ke kanan ^(me- nempatkan kepala pada posisi kanalis anterior kanan/kanalis posterior kiri). Tunggu 40 detik sampai timbul respon Abnormal

Gambar 2. Perasat Sidelying

A Perasat Sidelying kanan, B Perasat Sidelyingkii

RESPON ABNORMAL

Pada orang normal nistagmus dapat tim- bul pada saat gerakan provokasi ke belakang, namun saat gerakan selesai dilakukan ^tidak

tampak

lagi

nistagmus.

Pada

pasien VPPJ setelah provokasi ditemukan nistagmus ^yang timbulnya lambat, + 40 detik, kemudian nistag- mus menghilang kurang dari satu menit bila sebabnya kanalitiasis, pada kupulolitiasis nistag- mus dapat terjadi lebih dari satu menit, biasa- nya serangan vertigo berat dan timbul bersama- an dengan nistagmus.

Pemeriksa

dapat

mengidentifikasi ^jenis kanal yang terlibat dengan mencatat arah fase cepat nistagmus yang abnormal dengan mata pasien menatap lurus ke depan.

1.

^Fase cepat ke atas, berputar kekanan me- nunjukkan VPPJ pada kanalis posterior kanan.

2

Fase cepat

ke

atas, berputar

ke

kiri me- nunjukkan VPPJ pada kanalis posterior kiri.

3.

^Fase cepat ke bawah, berputar ke kanan menunjukkan VPPJ pada kanalis anterior kanan.

4.

^Fase cepat ke bawah, berputar ke kiri me- nunjukkan VPPJ pada kanalis anterior kiri.

Respon abnormal diprovokasi

oleh

pe-

rasat Dix-Hallpike/Sidelying pada bidang yang sesuai dengan kanal yang terlibat.

Perlu diperhatikan, bila respon nistagmus sangat kuat, dapat diikuti oleh nistagmus _,se- kunder dengan arah fase cepat berlawanan de- ngan nistagmus pertama. Nistagmus sekunder terjadi

oleh

karena proses adaptasi sistem vertibuler sentral.

Pedu dicermati

bila

pasien kembali ke

posisi duduk setelah mengikuti pemeriksaan dengan hasil respon positif, pada ^umumnya pasien mendapat serangan nistagmus dan vertigo kembali. Respon tersebut menyerupai respon yang pertama namun lebih lemah dan nistagmus fase cepat timbul dengan arah yang berlawanan,

hal

tersebut

di

sebabkan oleh gerakan kanalith ke kupula.

Pada umumnya VPPJ timbul pada kanalis posterior dari hasil penelitian Herdman terha- dap 77 pasien VPPJ. mendapatkan 49 ^pasien (64%) dengan kelainan pada kanalis ^posterior,

9

pasien (12%) pada kanalis anterior dan 18 pasien (23%) tidak dapat ditentukan jenis _kanal

mana yang terlibat, serta

didapatkan ^satu pasien dengan keterlibatan pada kanalis hori- zontal. Kadang-kadang perasat Dix-Hallpike

/

Sidelying menimbulkan Nistagmus Horizontal.

Nistagmus

ini

bisa terjadi karena nistagmus spontan, nistagmus posisi

atau

VPPJ ^pada kanalis Horizontal. Bila timbul Nistagmus Hori- zontal, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan pemeriksaan Roll Test.

PENATALAKSANAAN

Tiga macam perasat dilakukan untuk me- nanggulangi VPPJ yaitu CRT (Can alith Repositioning

Treatment),

Perasat

Liberatory

dan

^latihan

Brandt-Daroff. CRT sebaiknya segera ^dilaku- kan setelah hasil perasal Dix-Hallpike menim- bulkan respon abnormal. Pemeriksa dapat meng- identifikasi adanya kanalitiasis pada kanal an-

terior

atau

kanal posterior

dari

telinga ^yang terbawah. Pasien tidak kembali ke posisi duduk,

namun kepala pasien

dirotasikan ^dengan tujuan untuk mendorong kanalith keluar ^dari kanalis semisirkularis menuju ke Utrikulus, tem- pat

di

mana kanalith tidak lagi menimbulkan

gejala. Bila kanalis

posterior

kanan

^yang terlibat maka harus dilakukan tindakan ^CRT kanan. Perasat

ini

dimulai pada posisi Dx- Hallpike yang menimbulkan respon abnormal dengan cara kepala ditahan ^pada 'posisi _ter-

sebut selama 1-2 menit,

kemudian kepala direndahkan dan diputar secara perlahan ke

kiri dan dipertahankan selama beberapa saat.

Setelah itu badan pasien dimiringkan dengan kepala tetap dipertahankan pada posisi meng- hadap

ke kiri

dengan

sudut

450 ^sehingga kepala menghadap kebawah melihat ke lantai (3C). Akhirnya pasien kembali ke posisi duduk, dengan kepala menghadap ke depan. Setelah terapi ini ^pasien

di

lengkapi dengan menahan leher dan

di

sarankan untuk tidak menunduk, berbaring, membungkukan badan selama satu hari. Pasien harus tidur pada posisi duduk dan harus tidur pada posisi yang sehat untuk 5 hari.

Perasat yang sama juga dapat di gunakan pada pasien dengan kanalitiasis pada kanal anterior kanan.

Pada pasien dengan kanalith pada kanal anterior

kiri dan kanal

posterior,

CRT

kiri

merupakan metode yang dapat

di

^gunakan,

yaitu dimulai dengan kepala menggantung kiri

dan

membalikan

tubuh ke kanan

sebelum duduk.

Gambar 3. CRT kanan A. Posisi head hanging kanan, B. Roll kiri,

C. Roll kiri lanjut, D. Duduk

Gambar 4 memperlihatkan apa yang mung- kin terjadi ^pada saat perasat ini dilakukan ^pada kasus kanalitiasis kanalis posterior kanan. Saat pasien dalam posisi duduk, kanalith berada

dalam di bagian terendah pada

kanalis posteror, dekat kupula ^(gambar 4A). Pada saat perasat Dix-Hallpike kanan dilakukan, kanalith meluncur ke bawah menjauhi kupula (gambar

4B).

Bersamaan dengan meluncurnya otolith terjadi

juga

gerakan aliran endolimfa secara bersamaan, hal

ini

menyebabkan defleksi ku-

pula, merangsang reseptor kanal, ^menimbul- kan vertigo dan nistagmus dengan arah fase cepat

ke atas,

berputar

ke

kanan. Respon tersebut menghilang

bila

kanalith berada ^di

posisi

_terbawah

dari kanal. Ketika

kepala direndahkan dan diputar ke kiri, kanalith melun- cur ke puncak kanal (gambar 4C). Sekali lagi

pasien

mengalami

vertigo dan

^nistagmus

dengan arah fase cepat ke atas dan berputar

ke

kanan. Hal tersebut menunjukkan ^bahwa kanalith bergerak sesuai dengan arah yang di

harapkan

yaitu

menjauhi kupula.

(Bila

fase cepat nistagmus pada arah yang berlawanan, berarti kanalith bergerak mundur kembali me-

nuju kupula). Pada akhirnya pada

laat

^pasien

dibantu untuk kembali ke ^posisi duduk, kanalith

jatuh

kembali memasuki

krus

komunis ke utrikulus, dimana kanalith-kanalith tidak menimr bulkan gejala vertigo.

Kunci keberhasilan perasat tersebut ada- lah dengan memposisikan kepala pada ^posisi terbalik/melihat ke bawah ^(gambar 4C) sehing-

ga

kanalith akar meluncur

ke

puncak kanal.

Herdman dkk mengemukakan bahwa bila kepala pasien hanya diputar ke sisi kontralateral saja

sebelum kembali

ke

posisi duduk remisinya hanya 50%, bila

di

putar ke kontralateral de-

ngan kepala diputar 450 kearah lantai angka remisi33%.

Gambar4. Pergerakan kanalit kanal posterior kanan saat djlakukan perasat Dix hallpike kanan.

'

Dikutip dari Herdman ^a

Gejala-gejala remisi yang terjadi setelah CRT kemungkinan disebabkan

oleh ^perasat

^itu

sendiri, bukan oleh perasat pada saat ^pasien duduk tegak. Epley telah mengarahkan untuk mengunakan

vibrator pada

tulang rnastoid selama perasat

di

lakukan

untuk

memper- mudah pergerakan otokonia, namun studi 'per- bandingan menunjukkan bahwa

baik

meng- gunakan vibrasi ataupun tidak, hasilnya tidak

jauh

berbeda.

Tusa Et Al

melaporkan 88%

remisi pada 17 pasien dengan VPPJ kanalis anterior setelah satu kali terapi perasat.

Kadang-kadang CRT dapat menimbulkan komplikasi. Terkadang kanalith dapat ^pindah ke kanal yang lain. Dijumpai adanya 19 pasien yang gagal di terapi, hal tersebut disebabkan

karena kanalith pindah

ke

kanal yang lain.

Komplikasi yang lain adalah kekakuan ^pada leher, spasme otot akibat kepala

di

letakkan dalam posisi tegak selama beberapa waktu setelah terapi. Pasien dianjurkan untuk ^me- lepas penopang leher dan melakukan ^gerakan horisontal kepalanya

secara periodic

Bila

dirasakan adanya gangguan leher, ^ekstensi kepala diperlukan pada saat terapi dilakukan, Digunakan meja pemeriksaan yang bertujuan untuk menghindari keharusan posisi ekstensi

dari leher

Pada akhirnya beberapa ^pasien mengalami vertigo

berat dan

merasa mual

sampai muntah pada saat

tes

^provokasi dan penatalaksanaan. Pasien harus diminta untuk duduk tenang selama beberapa saat sebelum meninggalkan klinis.

Perasat Liberatory, yang dikembangkan oleh Semont, juga dibuat untuk memindahkan otolit( debris/kotoran) dari kanal semisirkularis.

Tipe perasat yang dilakukan tergantung dari

jenis kanal mana yang terlibat, apakah kanal anterior atau posterior.

Bila terdapat keterlibatan kanal ^posterior kanan; dilakukan perasat liberatory kanan perlu

dilakukan. perasat dimulai dengan ^penderita diminta untuk duduk pada meja pemeriksaan dengan kepala diputar menghadap ke kiri 450 (gambar 5A). Pasien yang duduk dengan ke- pala menghadap ke kiri secara cepat dibaring- kan ke sisi kanan dengan kepala menggantung ke bahu kanan (gambar

5B)

Setelah 1 menit, pasien digerakan secara cepat ke posisi duduk awal dan untuk ke posisi Side lying kiridengan kepala menoleh

45o ke kiri

(gambar 5C).

Pertahankan penderita dalam posisi ini selama 1 menit dan perlahan-lahan kembali ke ^posisi duduk(gambar 5D). Penopang leher kemudian dikenakan dan diberi instruksi yang sama de- ngan pasien yang diterapi dengan CRT.

Bila

kanal anterior kanan yang ^terlibat, perasat yang dilakukan sama, namun ^kepala diputar menghadap ke kanan

Bila kanal ^posterior kiri yang terlibat, ^pe- rasat liberatory

kiri

harus dilakukan, (pertama pasien bergerak ke posisi sidelying kiri kemu- dian posisl side lying kanan) dengan ^kepala menghadap ke kanan.

Bila kanal anterior kiri yang terlibat, perasat liberatory kiri dilakukan dengan kepala diputar menghadap ke kiri.

Gambar 5. Perasat liberatory kanan

Semont

et al

melaporkan angka kesem- buhan 70-84% setelah terapi tunggal ^perasat liberatory, 3% setelah perasat ke dua dilakukan

studi terakhir

memeriksa

ke

efektifitasan perasat ini pada saat pemulaan, pertama-tama pasien diterapi dengan perasat liberatory ^pada

sisi

yang tidak

terlibat

Bila vertigo tidak di- temukan pasien-pasien disarankan untuk me- letakan kepala dalam ^posisi tegak selama 48 jam, tidur dalam posisi

tegak

Pada akhir hai'i

ke

7

tidak ada gejala-gejala yang ditemukan, dilanjutkan dengan perasat liberatory pada ^sisr yang sakit. Latihan Brandt dan Daroff dapat di lakukan oleh pasien

di

rumah tanpa bantuan terapist (gambar

6)

Pasien melakukan gerakan-

gerakan

dari duduk ke

samping yang dapt mencetuskan vertigo (dengan kepala menoleh ke arah yang berlawanan) dan tahan selama

30

detik,

lalu

kembali

ke

posisi duduk dan

tahan

selama

30 ^detik, lalu

dengan ^cepat berbaring

ke sisi yang

berlawanan ^(dengan kepala menoleh ke arah yang berlawanan) dan taha selama 30 detik. lalu secara cepat duduk kembali. Pasien melakukan latihan secara rutin

10-20

kali, 3x

sehari sampai vertigo ^hilang paling sedikil2 hari.

Gambar 6. Latihan Brandt-Daroff

Angka remisi

98%

remisi timbul akibat latihan-latihan akan melepaskan otokonia dari

kupula

dan

keluar

dari

kanalis semirkularis, dimana mereka tidak akan menimbulkan ge-

jala, remisi juga timbul akibat adaptasi sistem vestibuler sentral

Lebih baik, kanalitiasis pada anterior dan posterior kanal diterapi dengan CRT. Bila ter- dapat kupulolitiasis, kita dapat menggunakan perasat liberatory. Latihan Brandt Daroff dilaku-

kan bila

masih terdapat gejala

sisa

ringan, obat-obatan dilakukan

untuk

menghilangkan gejala-gejala seperti mual, muntah. Terapi pem- bedahan, seperti pemotongan

N

vestibularis, N.singularis dan penutupan kanal yang terlibat jarang dilakukan.

Modifikasi CRT digunakan untuk ^pasien dengan kanalitiasis pada VPPJ kanalis horizon-

tal,

permulaan

pasien

dibaringkan dengan posisi supinasi, telinga yang terlibat ^berada disebelah bawah. (Untuk kanalis horizontal kanan) diperlihatkan pada gambar

7.

Secara perlahan-lahan kepala pasien digulirkan ke kiri

sampai ke pasisi hidung diatas dan posisi ini dipertahankan selama 15 menit sampai vertigo berhenti. Kemudian kepala digulirkan kembali

ke kiri

sampai telinga yang sakit berada ^di- sebelah atas. Pertahankan posisi ini selama 15 detik sampai vertigo berhenti. Lalu kepala dan

badan diputar

bersamaan

ke kiri,

hidung pasien menghadap ke bawah, tahan selama 15

detik. Akhirnya, kepala dan badan diputar ke

kiri ke posisi awal dimana telinga yang ^sakit berada

di

sebelah

atas.

Setelah

15

^detik,

pasien perlahan-lahan duduk, dengan kepala

agak

menunduk

30o.

Penyangga

leher

di- pasang

dan diberi

instruksi serupa dengan

pasca CRT untuk kanalis posterior dan kanalis anterior. Gambar 7 menunjukkan apa yang ter-

jadi

pada pasien

bila

dilakukan perasat ter- sebut. Kanalith meluncur menuju ke utrikulus, dimana tidak dapat lagi menimbulkan gejala.

Pada pasien-pasien dengan kanalitiasis pada kanalis horizontal kiri, ^perasat yang dilakukan berlawanan dengan yang digambarkan ^pada gambar

7

^(perasat dimulai dengan telinga kiri

paling bawah dan diputar /digulir

ke

kanan).

Latihan Brandt-Daroff dapat dimodifikasi untuk menangani pasien dengan VPPJ pada kanalis horizontal karena kupulolitiasis Pasien-pasien tersebut diminta melakukan gerakan ke ^depan

-

belakang secara cepat pada bidang kanalis horizontal pada posisi supinasi. Perasat ini ber- tujuan untuk melepaskan otokonia dari kupula.

Namun bukti menunjukan efektifitas perasat- perasat terapi untuk kanalis horizontal masih dipertanyakan.

Perasat CRT, Liberatory dan Brandt Daroff merupakan latihan yang baik untuk pasien VPPJ.

Canalith Repositioning Treatment (CRT)

merupakan terapi standar.di berbagai negara.

Herman' melaporkan

CRT

digunakan untuk terapi kanal posterior and anterior akibat cana- lithiasis. Perasat Liberatory digunakan untuk kupolitiasis agar menggerakkan otokonia. Latihan Brandt Daroff digunakan untuk pasien dengan gejala yang menetap.

Gambar 7. Modifikasi CRT

Daftar Pustaka

1.

^Epley JM. Positional Vertigo related to Semicircular Canalithiasis Otolaryngology Head Neck Surgery 1995;112:154-61

c E

2.

3.

4.

Honrubia V, Baloh RW, Hanis MR, Jacobson MK.

Parorysmal Positional Vertigo Syndrome- The American Journal of Otology 1999; 20:465-70 Herdman SJ, Tusa RJ. Diagnosis and Treatmenl of Benign Parorysmal Positional Vertigo. Schaumburg, lllinois: ICS Medical Coorporations; 1999 : p.1-25 Nuti D, Agus G, Barbieri MT, Passali D, The Management

of

Horizontal Canal Parorysmal Positional Vertigo. Acta Otolaryngology ^(Stockh)

1 998; 1 1 8: 455-60

Epley JM. The Canalith Repositioning Procedure:

for Treatment

of

Benign Parorysmal Positional Vertigo. Otolaryngol Head Neck surg 1992; 107 :

399442.

Rosentall U. Laboratory Evaluation.

ll.

Auditory Function. ln: Baloh RW, Halmagyi GM, editors.

Disorders of the Vestibular System. New York, Oxford: Oxford University Press; 1996 : p.212-22.

6