第五章 討論
第四節 照護品質的提升
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識並使用正確的文獻做為教學策略，教導新進護理人員不斷更新知識的方法提升 護理照護品質，藉此降低學用落差，將臨床與實務銜接；如Preceptor 9所反思：
「有些學姐會說我們以前就是這樣做，就是學姐們會回答學妹說這就是我的經驗，
對，但是我覺得現在已經是實證的時代了，而不是你的經驗為準，所以我覺得有 時候可以透由一些文獻或者是實證的東西，文獻來讓學妹們他們去了解。之前啦，
有些學姐會說這就是我的經驗。」。此與羅、周、蔣(2016)在實證護理應用於臨 床實習教學的研究中提出老師應有創新的想法，推動實證護理來提升學生具有批 判性思考的能力能夠相互呼應。藉由護理臨床教師的教學實務反思中體悟到應用 實證護理教學策略的重要性，我們或許可以進一步反思實證護理及文獻評讀在護 理養成教育的推廣，Hande, Williams, Robbins, Kennedy & Christenbery (2017)研究 指出護理學生顯示出學習實證護理能力是能夠有效減少護理畢業生進入職場工 作與臨床實務之間的差距。
由以上探討得知，護理臨床教師體會到藉由豐富的教學策略來協助新進護理
人員學習，綜合研究結果，護理臨床教師利用概念圖、多媒體影音幫助新進護理 人員記憶深化以及實證教學的策略；因此我們是否能夠將多媒體影音工具和實證 文獻相互結合應用在臨床實務教學中呢？在 Ferguson, DiGiacomo, Gholizadeh, Ferguson & Hickman (2017)將社交媒體(如twitter)應用基礎實證練習的研究中指 出，以社交媒體的方式來促進期刊小組(journal club)的學習，增強了學生在學習 基礎實證上的注意力、參與度和滿意度；這也值得護理臨床教師在教學策略上的 參考。
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為學妹她們其實都不知道自己的角色是什麼... 所以我就運用概念圖的方式，我 就跟他們說從備物到藥物跟如何去執行這個部份，我就說那我們如果你去巡病房，
看到病人突然沒有呼吸沒有心跳，你要去怎麼做處理，我們還要備什麼東西，後 來我帶兩三個新進人員，她們跟我反應這樣子讓她們比較有概念很有幫助的，後 來追蹤們反應都還蠻不錯，也比較沒有手忙腳亂的情形。」。此與 Chan (2017) 將概念圖運用在問題導向學習的質性研究結果相呼應，研究將概念圖應用在靜脈 輸注、膽結石、膽囊炎的診斷和治療，結果指出使用概念圖能夠讓學習者表現出 更多的創造力，評值學習者都能有良好的學習成效；此發現也與洪、陳、蔡(2016) 利用心智圖介入生理學教學對五專護理學生的學習影響研究看法一致，研究指出 概念圖能協助學習者將複雜的生理學機制，整理成自己能理解的知識，進而幫助 學習。另外也與潘、謝、許 (2015)在神經系統護理案例概念圖教學對學生認知 成效評量之研究能相互呼應，研究中發現實驗組對案例概念圖教學多持正向學習 態度。
護理臨床教師除了應用概念圖來進行教學，教學歷程中因為發現新進護理人
員在學習一些較為複雜的技術操作，藉由紙筆記錄流程的學習效果不甚理想，所 以將科技融入臨床教學，運用隨手可得的行動載具錄製影片，提供新進護理人員 能夠隨時複習；如Preceptor 4表示：「例如 CVVH 要怎麼接上去，那些比較難 以想像的東西，我有一些會用手機錄下一小段的影片，不會拍到病人，只拍那個 操作步驟…然後將影片傳給她們的 Line，我覺得這樣她們會比較容易吸收，後來 她們如果假設今天碰到，她們自己再去看那個影片，她們就當下就會了。學妹反 應用影片這樣還不錯啊，總比你在那邊翻紙本，因為像那個廠商就有給我們那個 紙本，先接什麼端，再接什麼端，先斷開什麼，我看了那個還是傻傻的，其實那 是文字，當你要去意會那個文字的時候，其實就要花很多的時間。」。此與Hay, Carr, Dawe, & Clark-Burg (2017)研究發現整合行動學習或是社交媒體工具應用在 教學上，可以增強學習者的學習經驗，但此研究其中一位受訪學生提到擔心在臨
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床使用行動學習等設備，可能會被誤會不是將其用在教育目的上；這點值得教學 者進一步省思，如何讓旁觀者知道新進護理人員是在善用手機而不是在滑手機，
避免不必要的誤會發生在臨床學習是相當重要的。
本研究結果發現，教學和學習兩者應在專心的環境之下進行能有較佳的成效，
因護理臨床教師身兼多職，需在照護患者同時進行教學，因此本研究受訪者提到 考量新進護理人員面對照顧病人的壓力與突發狀況，卻要兼顧學習，學習成效可 能不是如此理想，故安排五天的時間，讓護理臨床教師及新進護理人員都在沒有 照顧病人的狀況下，專心的進行教學與學習；不論是病房常規的熟習、常見儀器 的操作或是相關行政流程，都能夠在不受干擾的情況下進行；如Preceptor 6 所 經驗到的：「新進護理人員通常有壓力就是一邊要照顧病人，有時候教他的事情 他會比較容易分心，這幾年我們發展說就是新進護理人員來的話，我們就是第一 個月會有五天去帶他，這五天的話就是幫他上課，除了一些基本的技術跟電腦上 面操作，譬如說點什麼選單那些電腦操作的部份，然後就完全五天沒有照顧病人，
學姐也沒有照顧病人，所以她沒有壓力說我還有病人要處理會被打斷這樣子，之 後讓他真正照顧病人的時候才更清楚說要怎麼做這樣子。」。此與 McSharry &
Lathlean (2017)在護理臨床教師制度的教與學質性研究相呼應，護理臨床教師如 果教學時間不足、或是參與教學實踐時間或機會太少，將對新進護理人員的學習 產生不利影響。
臨床照護品質深深影響著病人安全，護理臨床教師從臨床教學實務中體悟到，
在核對醫囑、環境介紹、溝通能力、身體評估等方面必須設計一套良好的教學方 法，來預防異常事件的發生，降低新進護理人員的醫療疏失；如同 Preceptor 7 所言：「發現學妹不是很會溝通，他們會怕跟醫生講話，也怕跟家屬溝通做衛教，
尤其它們做衛教，自己也講不好，所以他們做衛教的時候，有時候講的沒有那麼 完善，所以這一塊就是溝通，我覺得是蠻重要要加強的部份，這一塊可能是口條 什麼的，是需要上課的訓練一下。」。本研究結果顯示，護理臨床教師發現新進
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護理人員對於溝通普遍感到恐懼，無論是對於學姊的溝通、跨團隊的溝通甚至是 家屬的溝通，剛開始的表現都不甚理想，曾、周(2016)研究指出新進護理人員在 面對臨床繁雜的諸多事務，除承受極大壓力也充滿許多不安全感，此時和醫療團 隊成員的互動以及新進護理人員的溝通窘境也需要更多的學習和調適，此與本研 究結果能互相呼應；另外在高(2014)以行動研究探討教學鷹架對新進護理人員學 習護醫溝通模組課程之成效中，設計四類情境：新病人入院、病況改變、護理人 員對治療有疑慮、病人或家屬對醫療處置有疑慮，研究結果顯示溝通模組課程能 達到有效的溝通成效，與先前提到情境模擬溝通課程的教學能夠有效協助新進護 理人員臨床接軌相同；此外，在黃、許、謝(2011)在情境模擬溝通課程對提升新 進護理人員溝通自信心之研究中顯示溝通課程的介入，均有助於溝通自信心的增 加，但是「模擬情境溝通教學」課程對新進護理人員的溝通自信心平均得分之影 響並無大於「一般課室溝通教學」課程。藉由以上文獻探討得知，溝通是傳遞信 息、說明問題的過程，卻也是新進職場工作的新進護理人員受挫折而離職的因素 之一，護理臨床教師應妥善運用溝通的教育訓練，來協助新進護理人員克服溝通 困境。
正確執行身體評估是預防異常事件並提升照護品質中護理專業的重要一環，
面對複雜疾病的個體，新進護理人員更要發揮學校所學的身體評估知識運用到臨 床照護中，本研究結果發現，護理臨床教師體悟到新進護理人員在執行護理評估 的過程中無法正確應用身體評估技巧，如同P7所提及：「他們常常是學理沒有 辦法應用，就是身體評估沒有辦法應用在實際的臨床病人身上。他們可能背得出 來，可能評估的時候就會不知道。因為課本就是文字，可是你實際上看到的東西 就像是呼吸終止，呼吸終止或者是心跳快要怎麼辦...就可能會看不出來這樣子。」。
此與曾、周(2016)在新進護理人員的學習經驗質性研究相互呼應，研究中受訪之 新進護理人員提及「在照顧觀察床的病人時，因為病人有 seizure history，可能 那天他又有發燒吧，病人就全身抖動的很厲害，阿姨(家屬)就說阿公一直在抖，
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然後我過去看，我就整個很慌張，因為不知道到底這是 chillness 還是 seizure 的 情形」；另外曾、周(2016)研究新進護理人員的學習經驗中，新進護理人員提到 覺得臨床和學校所教的是讓人覺得完全不一樣的，課本上不會教妳病人會有許多 的症狀集合在一起，此研究結果能夠與本研究相互呼應。值得進一步探討的是，
Estes, Robinson, Madigosky (2016)在進階身體評估的學習經驗研究中，他們透過 跨領域合作團隊Interprofessional education (IPE)，讓醫學系和護理系的學生一起 上進階身體評估課程，從不同職系的同學分享中有新的體悟，成功並肩模擬未來 臨床合作角色的學習；另外一點值得探討的是Douglas et al. (2016)以病人安全建 立護理身體評估核心共識的研究中指出，目前的身體評估方法是不一致的，並沒 有發展到滿足病患各系統的需求，因此建立了 16個系統一致性的核心身體評估 模式，研究發現透過結構化的核心身體評估模式來達成共識，能夠及早且安全的 評估出病患的早期變化。綜合以上文獻討論，我們可以參考國外寶貴的經驗，在 臨床身體評估教學實務，考慮採用跨領域合作團隊(IPE)的方式上課，讓新進護 理人員在面對臨床個案種種情境時，可以運用最佳的身體評估技巧，並且在病房 建立一致性的身體評估模式，及早發現個案臨床不適的表徵。