Akses, Kesetaraan, Mutu dan Hasil PAUD HI
2.1 Dukungan Antenatal dan Persalinan yang Aman: Kesehatan Anak Neo-Natal dan Kesehatan Ibu
Ringkasan temuan
Akses dan Pemerataan
• Lembaga kesehatan yang memberikan bantuan kehamilan dan persalinan yang aman sudah tersedia secara luas walaupun masih belum terdapat pada beberapa daerah terpencil
• Sekitar 80% kehamilan pada tahun 2010 sudah didampingi oleh penyedia pelayanan kehamilan yang terampil
• Pemanfaatan penyedia pelayanan yang terampil masih kurang lazim bagi rumah tangga yang miskin dan juga wanita yang berpendidikan rendah
Standar Mutu
• Fasilitas umum harus memenuhi standar umum pelayanan kesehatan kehamilan dan kelahiran yang aman
• Tenaga ahli medis diberikan lisensi dan bidan yang terlatih harus menyelesaikan program pelatihan pada lembaga yang telah terakreditasi nasional
Hasil
• Terdapat sedikit perbaikan angka, dalam angka kematian ibu hamil selama 15 tahun terakhir. Alasan yang paling sering dikutip adalah tantangan dari sistem rujukan untuk kehamilan dengan risiko tinggi dan kesulitan penjangkauan program Keluarga Berencana untuk mengurangi kesuburan yang beresiko tinggi
• Angka kematian kelahiran semakin membaik namun belum dapat dibandingkan dengan negara tetangga lainnya
• Angka kematian ibu hamil dan bayi baru lahir yang tinggi di Indonesia lebih lazim ditemui pada daerah tertentu, terutama pada rumah tangga yang miskin dan diantara wanita yang kurang berpendidikan
Akses dan Kesetaraan
PAUD HI dimulai dengan memberikan dukungan sejak janin. Di Indonesia tersedia sejumlah pelayanan kehamilan dan melahirkan yang dimaksudkan untuk memastikan anak berada dalam kondisi sehat dan selamat dari proses kelahiran. Dimulai dari pelayanan yang disedikan oleh dokter di rumah sakit ataupun klinik sampai ke pelayanan yang lebih luas lagi dengan berbasis dukungan masyarakat dengan bergantung pada bidan yang terlatih dan para professional didukung oleh personel medis. Tabel 1 menampilkan pengukuran atau pemetaan dari cakupan pelayanan ini.
6 Kemitraan untuk Pengembangan Kapasitas dan Analisis Pendidikan
Bab 2 Akses, Kesetaraan, Mutu dan Hasil PAUD HI
Untuk menggambarkan ketersediaan dukungan bagi kesehatan ibu, ketersediaan lembaga digunakan sebagai ukuran daripada ketersediaan tenaga profesional. Tenaga profesional dan para-profesional (dokter, perawat, dan bidan terlatih) biasanya terhubung dengan fasilitas kesehatan masyarakat yang resmi. Ketika suatu fasilitas kesehatan tersedia, maka kemungkinan besar di situ tersedia tenaga profesional atau para-profesional, dan fasilitas kesehatan tersebut menyediakan jenis layanan yang sama, pada tingkat yang berbeda-beda. Dengan tujuan menggambarkan aksesibilitas bagi mayoritas penduduk Indonesia, maka indikator aksesibilitas menggunakan fasilitas umum, karena fasilitas umum merepresentasikan sumber dukungan bagi mereka yang tidak mampu membayar layanan kesehatan swasta yang mahal.
Ada atau tidak adanya aksesibilitas dukungan bagi ibu hamil ditentukan oleh apakah penduduk di suatu desa tertentu memiliki akses ke salah satu dari lembaga-lembaga yang menangani kehamilan dan kelahiran (lihat daftar di bawah).
Di masing-masing desa, suatu keluarga dianggap memiliki akses ke layanan kesehatan ibu jika penduduk desa tersebut mempunyai akses.
Rumah sakit Tersedia di desa dan mudah diakses atau
Rumah Sakit Bersalin atau Rumah Bersalin Tersedia di desa dan mudah diakses atau
Puskesmas Tersedia di desa dan mudah diakses atau
Puskesmas Pembantu Tersedia di desa dan mudah diakses atau
Poskesdes Tersedia di desa atau
Polindes Tersedia di desa
Tabel 1. Cakupan Pelayanan Kesehatan Ibu Kesehatan Ibu
Persentase rumah tangga yang memiliki akses ke layanan kesehatan ibu 95% Persentase desa yang memiliki akses ke layanan kesehatan ibu 93% Jumlah Kabupaten/kota yang 90% rumah tangganya memiliki akses ke layanan kesehatan ibu 89% Jumlah Kabupaten/kota yang 90% desa-desanya memiliki akses ke layanan kesehatan ibu 81%
Sekitar 95% keluarga memiliki akses setidaknya ke salah satu lembaga yang memberikan layanan untuk ibu hamil, baik di desa atau di tempat yang mudah dijangkau dari desa tersebut. Sekitar 93% desa memiliki setidaknya satu lembaga atau tempatnya mudah diakses oleh penduduk desa tetangga. Di 90% kabupaten yang diteliti1, lebih dari 90% keluarga memiliki akses ke layanan kesehatan ibu. Di 80% kabupaten yang diteliti, paling tidak 90% desa-desa di sana memiliki satu lembaga. Tidak mengherankan kalau desa-desa yang kurang memiliki fasilitas layanan bagi kesehatan ibu cenderung terkonsentrasi di provinsi dan kabupaten/kota tertentu. Gambaran kabupaten dengan cakupan tertinggi dan cakupan terendah disajikan di Lampiran C.
Untuk melengkapi analisis penyebaran peluang (ketersediaan) perhatian pada kehamilan dan kelahiran yang aman, pemanfaatan aktual dari pelayanan kehamilan dan kelahiran dan perkiraan hasilnya diukur dengan menggunakan survei SUSENAS tahun 2010. Dalam survei SUSENAS, rumah tangga diminta untuk mengidentifi kasi sumber dukungan kehamilan dan kelahiran untuk masing-masing anggota rumah tangga yang berumur di bawah 5 tahun.
1 Dalam PODES 2011 beberapa kabupaten di Sumatera Selatan melaporkan data dengan menggunakan sistem agregasi geografi s yang berbeda. Kabupaten tersebut tidak termasuk dalam analisis ini. Namun apabila kabupaten tersebut tidak dimasukkan, 487 kabupaten yang sudah termasuk sudah cukup untuk memberikan pemahaman yang menyeluruh akan penyebaran komponen PAUD HI.
7 Studi Strategi Pengembangan Anak Usia Dini
Bab 2 Akses, Kesetaraan, Mutu dan Hasil PAUD HI
Secara keseluruhan terdapat sekitar 76% kehamilan dari anak di bawah 5 tahun pada saat survei tahun 2010 tersebut yang menerima bantuan di beberapa tahap dari kehamilan oleh tenaga kesehatan yang terampil (dokter, bidan terlatih atau para-profesional lainnya).2 Sedangkan estimasi SUSENAS berdasar pengukuran yang diwakilkan ke pengukuran yang lebih formal dari Survei Kesehatan dan Demografi Indonesia, survey yang lebih baru ini (2010 dibandingkan dengan 2007) dan menyediakan kesadaran yang penting mengenai bagaimana pemanfaatan dari tenaga kesehatan terampil untuk pemeriksaan kehamilan dan bantuan melahirkan berbeda untuk sektor yang berbeda dari populasi dan menyediakan kesadaran tambahan mengenai investasi yang dibutuhkan untuk memastikan penyelenggaraan yang memadai akan aspek ini yaitu dukungan untuk perkembangan anak yang berkelanjutan.
Gambar 1. Persentase Kehamilan yang Didampingi Tenaga Kesehatan Terampil – Kuintil Kesejahteraan
Data menunjukkan bahwa sekitar 58% kehamilan, dari anak usia di bawah 5 tahun pada saat SUSENAS 2010, pada rumah tangga dalam kuintil kesejahteraan – termiskin pernah didampingi oleh tenaga kesehatan terampil sementara angka untuk rumah tangga yang paling sejahtera adalah 93% (Gambar 1).
Terdapat juga perbedaan signifi kan mengenai penggunaan tenaga kesehatan terampil untuk dukungan kehamilan antara rumah tangga perkotaan dan pedesaan dan antara kehamilan ibu yang tidak menyelesaikan pendidikan dasar dengan ibu yang menyelesaikan pendidikan dasar atau lebih (Gambar 2). Hampir 90% kehamilan di daerah perkotaan didampingi oleh tenaga kesehatan terampil. Di daerah pedesaan hanya sekitar 65% kehamilan yang didampingi oleh tenaga kesehatan terampil. Tenaga kesehatan terampil mendampingi sekitar 73% kehamilan ibu yang mendapatkan pendidikan dasar atau lebih tinggi. Untuk perempuan yang tidak memiliki pendidikan dasar yang lengkap, hanya 53% kehamilan yang didampingi dengan tenaga kesehatan terampil.
Walaupun lembaga penyedia dukungan kehamilan dan kelahiran yang aman dapat diakses secara fi sik oleh 90% wanita, estimasi pemanfaatan aktual justru lebih rendah dan terkait dengan karakteristik rumah
2 Pilihan lain yang disajikan dalam survei tersebut adalah keluarga dukun bersalin atau yang lainnya. Persentase kehamilan yang dimonitor oleh penyedia yang terampil untuk kelompok yang terakhir (anak usia satu tahun atau kurang) dalam SUSENAS tahun 2010 adalah 80 %.
8 Kemitraan untuk Pengembangan Kapasitas dan Analisis Pendidikan
Bab 2 Akses, Kesetaraan, Mutu dan Hasil PAUD HI
tangga seperti kesejahteraan, lokasi kota/desa dan pendidikan ibu. Perbedaan dalam pemanfaatan ketersediaan pelayanan kehamilan yang terampil diperkirakan dalam SUSENAS tahun 2010 serupa dengan yang diestimasikan oleh Survei Kesehatan dan Demografi s 2007. Estimasi akan pemanfaatan pelayanan kehamilan ini mengindikasikan bahwa masih ada kesenjangan antara akses saat ini dan dukungan universal yang digambarkan sebagai pelayanan yang berkelanjutan yang lengkap untuk PAUD HI. Kesenjangan ini merupakan fungsi dari daerah geografi s di mana lembaga dan profesional yang berkualifi kasi dan para-profesional tidak dapat diakses secara fi sik, ketidakmampuan rumah tangga miskin untuk menyerap biaya tidak langsung dari pelayanan tersebut (sejumlah kunjungan/ konsultasi diberikan secara gratis) dan kekurangsadaran akan pentingnya dukungan kehamilan yang memadai.
Gambar 2. Persentase Kehamilan yang Didampingi oleh Tenaga Kesehatan yang Terampil - Perkotaan/Pedesaan, Pendidikan Ibu
Visi PAUD HI yang dijabarkan dalam Strategi Nasional adalah satu dari dukungan universal di sepanjang rangkaian pelayanan untuk pengembangan anak usia dini. Memastikan akses universal untuk bagian yang penting ini memerlukan perencanaan sektor kesehatan dan tambahan investasi untuk menangani isu mengenai hambatan akses secara fi sik dan usaha multisektor untuk menjawab pemanfaatan yang kurang optimal dikarenakan kendala fi nansial rumah tangga dan kurangnya kesadaran dan pengetahuan.
Mutu
Dukungan untuk pelayanan kehamilan dan kelahiran yang aman disediakan melalui sejumlah lembaga: Rumah Sakit, Puskesmas, Pustu, Poskesdes, Polindes, dan Posyandu. Lembaga kesehatan diberikan lisensi oleh Kementerian Kesehatan sedangkan personil medis juga wajib memiliki lisensi secara nasional.
Selain memberikan lisensi untuk dokter medis, Kementerian Kesehatan juga memberikan lisensi kepada bidan terlatih yang telah mencapai level Diploma 3 dan telah lulus dari lembaga akademis yang memiliki akreditasi nasional dalam memberikan pelatihan bagi bidan.
9 Studi Strategi Pengembangan Anak Usia Dini
Bab 2 Akses, Kesetaraan, Mutu dan Hasil PAUD HI
Hasil
Tabel 2. Angka Kematian Ibu Hamil
1990 2010 Perubahan 1990 - 2010 Indonesia 600 220 -63% Brazil 120 56 -53% India 600 200 -67% Malaysia 53 29 -45% Thailand 54 48 -11% Viet Nam 240 59 -75%
WHO, UNFPA, UNICEF, World Bank perkiraan kematian ibu hamil per 100,000 kelahiran
Cara lain untuk menilai mutu dari dukungan kehamilan dan dukungan untuk kelahiran yang aman adalah dari angka kematian ibu hamil, kematian bayi dan kematian anak di bawah lima tahun.3 Angka kematian ibu hamil pada tahun 2007 diperkirakan 228 kematian per 100,000 kelahiran4. Walaupun angka ini lebih rendah dari perkiraan sebelumnya untuk tiga survei lainnya antara tahun 1994 dan 2007, jumlah sampel terlalu kecil untuk disimpulkan dengan yakin bahwa kematian ibu hamil telah menurun selama waktu tersebut. Kurangnya bukti yang jelas akan tren dalam menurunkan angka kematian menjadi fokus pemerintah Indonesia, karena akan sulit untuk mencapai sasaran MDG 2015, yaitu 102 kematian ibu hamil per 100.000 kelahiran5. Angka kematian ibu hamil menunjukkan perbedaan yang sangat bervariasi antar daerah .
Tabel 2 membandingkan estimasi angka kematian ibu hamil di Indonesia dengan negara tetangga dan dengan dua negara berkembang secara cepat lainnya dengan jumlah penduduk yang besar - Brasil dan India. Angka estimasi Indonesia pada tahun 2010 jauh lebih besar dari negara tetangga dan Brasil. Angka Indonesia serupa dengan angka di India, begitu juga dengan perbaikan angka kematian ibu hamil.
Di antara prioritas negara, langkah-langkah yang dapat diambil untuk memperbaiki angka kematian ibu adalah memperbaiki sistem rujukan untuk kehamilan berisiko tinggi dan mengurangi perilaku kesuburan beresiko tinggi melalui partisipasi yang lebih besar dan efektivitas program Keluarga Berencana.
Perawatan antenatal yang efektif dan dukungan untuk kelahiran yang aman juga meningkatkan prospek bayi untuk bertahan hidup. Tabel 3 menyajikan perkiraan angka kematian neonatal di Indonesia dari waktu ke waktu antar kabupaten yang terpilih dan juga dengan Brasil dan India. Angka kematian neonatal Indonesia tidak lebih baik dibandingkan dengan Malaysia, Thailand, dan Vietnam, tetapi secara signifi kan lebih baik daripada India. Terdapat kecenderungan dalam mengurangi angka kematian neonatal di Indonesia - meskipun metode pengukuran untuk kematian neonatal bergantung pada ketepatan statistik, terutama karena ukuran jumlah sampel.
Analisis SUSENAS 2010 dan Survey Kesehatan Indonesia dan Demografi 2007 mengindikasikan bahwa angka kematian ibu dan angka kematian neonatal di Indonesia lebih banyak terjadi di wilayah geografi s tertentu dengan tingkat pembangunan yang rendah, di kalangan perempuan dan anak-anak dari rumah tangga miskin dan pada wanita dengan tingkat pendidikan rendah.
3 Setiap kematian ibu hamil adalah kematian yang muncul pada saat kehamilan, melahirkan atau dalam waktu dua bulan dari kelahiran atau keguguran. Kematian Neonatal (setelah melahirkan) adalah kematian seorang anak akibat apapun sebelum satu bulan. Kematian pada umur di bawah lima bulan adalah semua kematian antara umur kelahiran sampai 5 tahun. 4 Survei Kesehatan dan Demografi s Indonesia
10 Kemitraan untuk Pengembangan Kapasitas dan Analisis Pendidikan
Bab 2 Akses, Kesetaraan, Mutu dan Hasil PAUD HI
Tabel 3. Angka Kematian Neonatal – Tren dan Perbandingan Internasional Angka kematian neonatal (per 1000 anak)
2007 2008 2009 2010 2011 Indonesia 18 17 16 16 15 Brazil 13 12 11 10 10 India 35 35 34 33 32 Malaysia 4 4 4 4 3 Thailand 9 8 8 8 8 Vietnam 14 13 13 12 12
Tingkat dan tren angka kematian anak. Laporan 2011. Estimasi dikembangkan oleh UN Interagency Group for Child Mortality Estimation (UNICEF, WHO, Bank Dunia, UN DESA, UNDP)