BAGIAN PERTAMA
PERNYATAAN IDENTITAS DOKUMEN PERMOHONAN DAN LAMPIRAN PEDOMAN PERSYARATAN, PEDOMAN PENGISIAN
Pernyataan Pimpinan Lembaga
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : TUTI SETIASTUTI PERMANA, S.Pdi
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Satuan : TK PUSPA ENDAH
Alamat Satuan : Blok Saptu Desa Palabuan Kecamatan Sukahaji Kabupaten Majalengka
Dengan ini menyatakan bahwa data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Apabila data yang diberikan tidak benar, maka kami siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
Demikian Pernyataan yang dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Dibuat di : Palabuan-Sukahaji-Majalengka
Pada tanggal : 09 Mei 2016
Yang menyatakan,*)
1. Identitas PAUD
Nama : TK PUSPA ENDAH
Nama Program : TK
Surat ijin Oprasional Satuan :
- Nomor :
- Tanggal :
- Diterbitkan oleh :
Nomor Rekening :
NPWP :
Akte Pendirian dan Notaris :
- Nomor :
- Tanggal :
- Di tandatangani oleh :
Tanggal, Bulan & Tahun :
Penyelenggaraan dimulai :
Alamat :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
Nomor Telepon :
Nomor Hp :
Nomor Faksmili :
E-Mail :
Identitas Pengisi Instrumen
Nama TUTI SETIASTUTI PERMANA, S.Pdi
Jabatan Kepala Sekolah
Tanggal Pengisian 09 Mei 2016
Tanda Tangan
Nama Jabatan
Tanggal Pengisian
Tanda Tangan
Nama
Jabatan
Tanggal Pengisian
