KEHILANGAN TULANG ALVEOLAR MAKSILA
REGIO KANAN SECARA RADIOGRAFI PANORAMIK
DIHUBUNGKAN DENGAN PENYAKIT
PERIODONTAL PADA MASYARAKAT
KECAMATAN MEDAN
SELAYANG
SKRIPSI
Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat memperoleh gelar sarjana kedokteran gigi
Oleh: JASWEEN KAUR
090600098
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
PERNYATAAN PERSETUJUAN
Skripsi ini telah disetujui untuk dpertahankan di hadapan tim penguji skripsi
Medan,
Pembimbing: Tanda tangan
1. Dr. Trelia Boel, drg., M.Kes., Sp,RKG (K) ……..………
NIP : 19650214 199203 2 004
2. Amrin Thahir, drg ……..………
NIP : 19510421 198403 1 001
3. Dewi Kartika,drg ……..………
TIM PENGUJI PENGUJI SKRIPSI
Skripsi ini telah dipertahankan dihadapan tim penguji Pada tanggal 21 Februari 2013
TIM PENGUJI
KETUA : Dr. Trelia Boel, drg., M.Kes., Sp,RKG (K)
ANGGOTA : 1. Amrin Thahir, drg
2. Cek Dara Manja, drg., Sp.RKG 3. Dewi Kartika, drg
Fakultas Kedokteran Gigi
Departemen Radiologi Dental
Tahun 2013
Jasween Kaur
Kehilangan tulang alveolar maksila regio kanan secara radiografi panoramik dihubungkan dengan penyakit periodontal pada masyarakat Kecamatan Medan Selayang
xi+47 halaman
Radiologi dalam kedokteran gigi mempunyai peranan penting dalam memperoleh informasi diagostik. Kehilangan tulang alveolar yang disebabkan oleh penyakit periodontal dapat deteksi melalui radiografi panoramik. Penelitian ini bertujuan untuk melihat kehilangan tulang alveolar dikaitkan dengan penyakit periodontal yang dihubungan dengan berbagai faktor risiko. Penelitian ini merupakan penelitian analitik deskriptif dengan pendekatan cross sectional. Jumlah responden ada 137 orang masayarakat di Kecamatan Medan Selayang baik pria dan wanita usia 30-70 tahun.
Hasil penelitian menunjukan 86,1% masyarakat mengalami penyakit periodontal dengan kehilangan tulang alveolar yang parah dan mengalami kehilangan tulang alveolar pada regio maksila kanan lebih dari 4mm adalah 78,1%. Serta adanya hubungan antara usia, jenis kelamin dan merokok terhadap penyakit periodontal dan kehilangan tulang alveolar.
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang memberikan rahmatnya kepada penulis sehingga skripsi dapat selesai disusun untuk memenuhi kewajiban penulis sebagai salah satu syarat untuk mendapatkan gelar Sarjana Kedokteran Gigi.
Dalam penulisan skripsi ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada orang tua tercinta Ayah saya, Harjit singh dan ibu saya, Salwinder Kaur yang selalu memberikan nasehat, cinta dan kasih sayang, didikan, dukungan secara moral dan materil kepada penulis.
Selain itu, penulis juga mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada: 1. Prof. Nazruddin, drg., C.Ort, Ph.D., Sp.Ort selaku Dekan Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.
2. Dr. Trelia Boel, drg., M.Kes., Sp.RKG (K) selaku ketua Departemen Radiologi Dental Fakultas Kedokteran Gigi Unuversitas Sumatera Utara atas segala saran dan masukan yang telah diberikan.
3. Dewi Kartika, drg selaku staf pembimbing dalam melakukan kegiatan penelitian dan atas segala saran dan masukan yang telah diberikan.
4. H. Amrin Thahir, drg., Cek Dara Manja, drg., Sp.RKG serta seluruh staf pengajar dan pegawai di Departemen Radiologi Dental Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.
5. Adik-adik saya Kewel Preet Singh, Harsimren Kaur serta binatang kesayangan saya Ssnoopy dan Blackie, yang telah banyak memberikan bantuan, semangat, do’a dan dukungan kepada penulis.
6. Ruth Marina, Siti Firdhanty Tridiany Hamid, Subadara Devi a/p Devandaran, Leni Khairani Irawan, Nabilah Khairiyah, Wilan Dita Nesyia, Elvita Srie Wahyuni, Savena a/p Bala Kumar yang telah banyak berkontribusi dalam membantu penulis dalam mengumpulkan data di lapangan.
7. Sahabat-sahabat saya tercinta Nurhasanah, Anggun, Ayum, Riskya Amalia, Hefni, Elpi dan Anggi yang telah banyak memberi semangat dan masukan kepada penulis.
8. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu per satu dalam pengantar ini. Penulis menyadari masih terdapat kekurangan dan keterbatasan ilmu dalam skripsi ini. Akhirnya penulis mengharapkan semoga hasil karya atau skripsi ini dapat bermanfaat dan memberi sumbangan pemikiran yang berguna bagi fakultas, pengembangan ilmu pengetahuan dan masyarakat.
Medan, Februari 2013
Penulis,
(………) Jasween Kaur
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL ... HALAMAN PERSETUJUAN ... HALAMAN TIM PENGUJI SKRIPSI ...
KATA PENGANTAR ... iv DAFTAR ISI ... vi DAFTAR TABEL ... ix DAFTAR GAMBAR ... x DAFTAR LAMPIRAN ... xi BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Masalah ... 1
1.2 Rumusan Masalah ... 3 1.3 Tujuan Penelitian ... 4 1.3.1 Tujuan Umum ... 4 1.3.2 Tujuan Khusus ... 4 1.4 Hipotesis Penelitian ... 4 1.5 Manfaat Penelitian ... 5 1.5.1 Manfaat Teoritis ... 5 1.5.2 Manfaat Aplikatif ... 5
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Radiografi Kedokteran Gigi ... 6
2.2 Peran Radiografi Dalam Mengenali Periodontitis ... 6
2.3 Foto Panoramik ... 8
2.4 Penyakit Periodontal ... 9
2.4.1 Etiologi ... 13 2.5 Proses Resorpsi Tulang Alveolar pada Penyakit Periodontal 14
2.6 Mekanisme Kerusakan Tulang ... 16
2.7 Penyakit Periodontal dan Faktor Risiko ... 16
2.7.1 Penyakit Periodontal dan Usia ... 16
2.7.2 Penyakit Periodontal dan Jenis Kelamin ... 17
2.7.3 Penyakit Peridontal dan Merokok ... 17
2.8 Indeks Periodontal ... 19
2.9 Kerangka Konsep ... 21
BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Jenis Penelitian ... 22
3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ... 22
3.2.1 Lokasi Penelitian ... 22
3.2.2 Waktu Penelitian ... 22
3.3 Populasi dan Sampel ... 22
3.3.1 Populasi ... 22
3.3.2 Sampel ... 23
3.3.3 Kriteria Inklusi dan Eksklusi ... 24
3.3.3.1 Kriteria Inklusi ... 24
3.5.3.2 Kriteria Eksklusi ... 24
3.4 Variabel dan Definisi Operasional ... 25
3.4.1 Variabel ... 25
3.4.2 Definisi Operasional ... 25
3.5 Prosedur Pengumpulan Data dan Alur Penelitian ... . 26
3.5.1 Prosedur Pengumpulan Data ... 26
3.5.2 Alur Penelitian ... 28
3.6 Pengolahan Data dan Analisa Data ... 28
3.6.1 Pengolahan Data ... 28
3.6.2 Analisa Data ... 28
3.6.2.1 Data Univariant ... 29
3.6.2.2 Data Bivariant ... 29
3.7 Etika Penelitian ... 29
BAB 4 HASIL PENELITIAN 4.1 Data Demografis Sampel ... 30
4.2 Hubungan Penyakit Periodontal dengan Usia ... 33
4.3 Hubungan penyakit Periodontal dengan Jenis Kelamin... 34
4.4 Hubungan Penyakit Periodontal dengan Kebiasaan Merokok 35 4.5 Kehilangan Tulang Alveolar Maksila Regio Kanan ... 36
BAB 5 PEMBAHASAN ... 37
BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN 6.1 Kesimpulan ... 43
DAFTAR PUSTAKA ... 44 LAMPIRAN
DAFTAR TABEL
Tabel Halaman
1 Kriteria skor periodontal menurut Russell ... 19 2 Kondisi klinis dan skor periodontal menurut Rusell ... 21 3 Definisi operasional ... 25 4 Data statistik jumlah responden berdasarkan status periodontal ... 30 5 Data statistik jumlah responden berdasarkan usia ... 31 6 Data statistik jumlah responden berdasarkan jenis kelamin ... 31 7 Data statistik jumlah responden berdasarkan kebiasaan merokok 32 8 Data statistik jumlah responden berdasarkan pendidikan ... 32 9 Hubungan penyakit periodontal dengan usia pada kategori resorpsi
tulang alveolar ... 33 10 Hubungan penyakit periodontal dengan jenis kelamin pada kategori
resorpsi tulang alveolar ... 34 11 Hubungan penyakit periodontal dengan kebiasaan merokok pada
kategori resorpsi tulang alveolar ... 35 12 Hubungan penyakit periodontal dengan kehilangan tulang alveolar
DAFTAR GAMBAR
Gambar Halaman
1 Radiografi panoramik menunjukkan adanya kehilangan tulang
akibat periodontitis kronis ... 7
2 Tahapan penyakit periodontal ... 11
3 Penurunan tulang alveolar dan kehilangan perlekatan ... 12
4 Perbedaan antara gingiva sehat, gingivitis dan periodontitis ... 15
5 Gambar radiogarfi panoramik kehilangan tulang alveolar maksila regio kanan ... 36
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran
1 Surat Persetujuan Komisi Etik 2 Lembar Data Personil Peneliti 3 Anggaran Penelitian
4 Jadwal Penelitian
5 Kuisioner
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Radiografi di dalam kedokteran gigi mempunyai peranan penting dalam memperoleh informasi diagnostik untuk penatalaksanaan kasus, mulai dari menegakakan diagnosis, merencanakan perawatan, menentukan prognosis.1 Dental
radiografi terdiri dari radiografi intra oral dan ekstra oral. Namun, pada kelainan atau perubahan yang bersifat menyeluruh seperti manifestasi penyakit sistemik di rahang, perluasan tumor, penyakit periodontal yang menyeluruh, teknik radiografi ekstraoral sperti panoramik merupakan teknik yang paling dipilih untuk mengevaluasi perubahan densitas tulang maupun kehilangan tinggi tulang alveolar karena radiografi panoramik dapat memperlihatkan kedua rahang atas dan bawah serta struktur anatomis yang berdekatan sampai seluruh tulang muka dan sebagian tulang vertebra servikal 3-4 (C3-C4) dalam satu lembar radiograf.1
Kehilangan tulang yang disebabkan oleh penyakit periodontal hanya dapat dinilai dari gambaran radiografi dan jenis pemeriksaan radiografi yang paling sering dipakai untuk megukur kehilangan tulang alveolar adalah periapikal, bitewing dan panoramik. Teknik-teknik ini memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing dalam menginterpretasikan hasil. Bila dipertimbangkan dari segi dosis radiasi yang akan diterima oleh individu, kenyamanan individu, biaya yang harus dikeluarkan maka, teknik radiografi panoramik merupakan teknik yang paling banyak dipilih dalam melihat kehilagan tulang alveolar yang disebabkan oleh penyakit periodontal.2
Penyakit periodontal adalah istilah inklusif yang menggambarkan setiap penyakit pada jaringan sekitar gigi, termasuk penyakit gingiva dan penyakit pada struktur pendukung gigi.3 Penyakit periodontal merupakan penyakit yang paling sering terjadi dan juga merupakan penyebab kehilangan gigi yang paling besar di dunia dan penyakit ini juga menempati peringkat ke empat penyakit termahal dalam pengobatan (The World Oral Helath Report, 2003)4
Beberapa penelitian terbaru menunjukan adanya hubungan penyakit periodontal dengan faktor risiko seperti usia, jenis kelamin, kebiasaan merokok.4-7
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Meisel pada tahun 2002, laki-laki berada pada risiko yang lebih tinggi pada penyakit periodontal dan menjelaskan bahwa hal ini disebabkan oleh adanya enzim Myeloperoxidase (MPO) yang lebih tinggi pada wanita dari pada pria. Enzim Myeloperoxidase (MPO) adalah suatu enzim yang pengeluarannya dipengaruhi estrogen dan berada didalam leukosit polimorfonuklear. Enzim ini dapat merangsang pembentukan suatu asam yang mencegah bakteri infeksi8
Penelitian yang dilakukan oleh Fehrenbach MJ tahun 2002 di Amerka menyatakan lebih dari setengah orang dewasa di Amerika mengalami penyakit gingivitis yang merupakan tahap awal dari penyakit periodontal dan semankin parah pada usia 70 tahun dimana, 86% dari masyarakat berusia 70 tahun tersebut mengalami peridontitis sedang dan periodontitis berat.9 Data ini juga didukung oleh penelitian yang dilakukan oleh National Survey of Oral Health tahun 2004 pada orang Australia dewasa dimana, prevalensi panyakit periodontitis pada usia 18-24 tahun sebesar 2,8% dan meningkat pada usia 75 tahun sebesar 60,8%.10
Penelitian dari Macedo TCN dkk tahun 2006 di Brazil, masyarakat Bahia, Brazil, prevalensi masyarakat yang memiliki penyakit periodontitis pada sampel yang mempunyai kebiasaan merokok lebih tinggi dua kali lipat daripada sampel yang tidak merokok yaitu sebesar 17,8% pada sampel yang tidak merokok dan 38,9% pada sampel yang merokok. Dari penelitian tersebut juga didapati prevalensi panyakit peridontitis pada sampel yang jarang menyikat gigi lebih tinggi 1,79 kali dari sampel yang menyikat gigi dengan baik dan 40% pada sampel yang jarang menyikat giginya.5
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Nazish Alam tahun 2012 yang dilakukan di Narayanapuram Chennai, pria tampaknya lebih berisiko terhadap penyakit periodontal destruktif daripda perempuan, namun tidak tampak bahwa pria beresiko lebih cepat daripada wanita dalam kerentanan penyakit periodontal.6
Penelitian Ababneh KT dkk tahun 2012 di Jordania pada 595 pasien yang datang ke pusat kesehatan, rumah sakit gigi pendidikan dan dua praktek dokter gigi pribadi bagian utara Jordania yang terdiri dari 236 pria dan 359 wanita, dihasilkan bahwa 90,3% pria mengalami penyakit periodontal sedangkan wanita hanya 79,4%., dengan rasio perbandingan L:P= 1,6:111
Prevalensi penyakit gigi dan mulut masih sangat tinggi di Indonesia. Data tahun 2001 menyebutkan bahwa diantara peyankit yang muncul di masyarkat, prevalensi penyakit gigi dan mulut adalah yang tertinggi meliputi 60% penduduk. Dari penyakit gigi dan mulut tersebut, penyakit periodontal memiliki prevalensi cukup tinggi.12
SKRT tahun 2011 di Indonesia menunjukkan bahwa prevalensi penyakit gigi dan mulut termasuk karies dan penyakit periodontal merupakan masalah yang cukup tinggi, yaitu 60% yang dikeluhkan masyarakat.13 Situmorang N tahun 2004
melaporkan prevalensi penyakit periodontal sebesar 96,58% penduduk pada seluruh kelompok usia produktif di masyarakat di Kecamatan Medan baru dan Medan Selayang.12
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Albert tahun 2011 di kota Medan tepatnya pada kecamatan Medan Belawan menyatakan bahwa prevalensi penyakit periodontal pada Kecamatan Medan Belawan adalah sebesar 94,6%.14
Penulis bermaksud melanjutkan penelitian menganai penyakit periodontal di Kota Medan khususnya Kecamatan Medan Selayang karena belum ada data terbaru mengenai ini, serta dihubungkan dengan faktor-faktor resiko seperti usia, jenis kelamin, merokok, dan pendidikan.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian di atas dan selama ini belum adanya data tentang penyakit periodontal khususnya pada daerah Kecamatan Medan Selayang, maka perumusan rmasalah yang timbul sebagai berikut :
1. Berapa prevalensi penyakit periodontal kaitannya dengan kehilangan tulang alveolar pada maksila regio kanan dilihat melalui radiografi panoramik pada masyarakat di Kecamatan Medan Selayang
2. Apakah ada hubungan antara usia dengan penyakit periodontal pada masyarakat di Kecamatan Medan Selayang
3. Apakah ada hubungan antara jenis kelamin dengan penyakit periodontal pada masyarkata di Kecamatan Medan Selayang
4. Apakah ada hubungan antara kebiasaan merokok dengan penyakit periodontal pada masyarkat di Kecamatan Medan Selayang
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui prevalensi penyakit periodontal pada masyarakat di Kecamatan Medan Selayang.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui prevalensi masyarkat yang mengalami kehilangan tulang alveolar maksila regio kanan yang disebabkan oleh penyakit periodntal di tinjau secara radiografi panoramik di Kecamatan Medan Selayang
2. Untuk mengetahui hubungan antara usia dengan penyakit periodontal pada masyarakat di Kecamatan Medan Selayang.
3. Untuk mengetahui hubungan antara jenis kelamin dengan penyakit periodontal pada masyarakat di Kecamatan Medan Selayang.
4. Untuk mengetahui hubungan antara merokok dengan penyakit periodontal pada masyarakat di Kecamatan Medan Selayang.
1.4 Hipotesis Penelitian
Hipotesis pada penelitian ini adalah
a. Ada hubungan antara usia dengan penyakit periodontal masyarakat di Kecamatan Medan Selayang.
b. Ada hubungan antara jenis kelamin dengan penyakit periodontal pada masyarakat di Kecamatan Medan Selayang.
c. Ada hubungan antara kebiasaan merokok dengan penyakit periodontal pada masyarkat di Kecamatan Medan Selayang
1.5 Manfaat Penelitian
1.5.1 Manfaat Teoritis
a. Hasil penelitian ini diharapkan akan memberi kontribusi atau sumbangan bagi pengembangan ilmu pengetahuan kepada instansi kesehatan maupun menjadi bahan ajar yang berguna bagi fakultas-fakultas kedokteran gigi.
b. Hasil penelitian ini diharapakan dapat memberi informasi kepada masyarakat tentang faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya penyakit periodontal dan dampak dari penyakit periodontal tersebut sehingga dapat menjadi dasar pertimbangan perubahan tingkah laku masyarakat.
1.5.2 Manfaat Aplikatif
a. Hasil penelitian ini di harapkan dapat menjadi bahan penyuluhan bagi tenaga-tenaga kesehatan.
b. Hasil penelitian ini di harapkan dapat memberikan informasi yang benar sehingga dapat mencegah dan meminimalkan terjadinya penyakit periodontal.
c. Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi terhadap aparatur tentang kesehatan yang terkait dengan panyakit periodontal dan kehilangan tulang
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Radiografi Kedokteran Gigi
Radiografi sering digunakan sebagai informasi diagnostik tambahan yang dikumpulkan melalui pemeriksaan jaringan lunak. Radiografi yang pada umumnya digunakan pada praktek kedokteran gigi adalah bitewing radiografi dan periapikal radiografi. Pemeriksaan klinis dan radiografi memegang peranan yang penting dalam diagnosa penyakit periodontal, begitu pula dengan pilihan perawatan dan pemeriksaan lanjutan. Bitewing radiografi dan periapikal radiografi berguna untuk tujuan tersebut. Selain radiografi intra-oral, radiografi panoramik juga digunakan sebagai pemeriksaan tambahan pada jaringan tulang marginal.15
2.2 Peran Radiografi dalam Mengenali Periodontitis
Teknik radiografi yang berperan dalam mengenali periodontitis salah satunya adalah teknik ronsen panoramik. Foto panoramik merupakan foto ronsen ekstra oral yang menghasilkan gambaran yang memperlihatkan struktur fasial termasuk mandibula dan maksila beserta struktur pendukungnya. Struktur periodontal yang teridentifikasi dalam radiografi meliputi lamina dura, tulang alveolar, ruang ligamen periodontal dan sementum.Foto panoramik dapat mendiagnosa penyakit periodontal kebanyakan pada kasus yang sudah parah.16
Gambar 1. Radiografi panoramik menunjukkan adanya kehilangan tulang akibat periodontitis kronis.17
Data klinis dan radiografi sangat penting dalam mendiagnosis penyakit periodontal. Radiografi akan sangat membantu dalam evaluasi jumlah tulang yang ada, kondisi alveolar crests, kehilangan tulang pada daerah furkasi, lebar dari ruang ligamen periodontal.16
Peranan radiografi selain dalam mengenali penyakit periodontal.juga berperan untuk: melihat panjang dan morfologi akar gigi, rasio mahkota dengan akar gigi, melihat sinus maksilaris, gigi impaksi, supernumerary dan missing teeth.16
Keterbatasan radiografi, yaitu :16
1. Radiografi konvensional memberikan gambar dua dimensi. Sedangkan gigi merupakan objek tiga dimensi yang kompleks. Akibat dari gambar yang tumpang tindih, detail bentuk tulang menjadi tidak terlihat.
2. Radiografi tidak memperlihatkan permulaan dari penyakit periodontal. Setidaknya 55 – 60 % demineralisasi terjadi dan tidak terlihat pada gambaran radiografi.
3. Radiografi tidak memperlihatkan kontur jaringan lunak dan tidak merekam perubahan jaringan – jaringan lunak pada periodonsium.
Oleh karena itu, pemeriksaan klinis yang teliti dikombinasi dengan pemeriksaan radiografi yang tepat dapat memberikan data adekuat untuk diagnosis keberadaan dan penyebaran dari penyakit periodontal.16
2.3 Foto Panoramik
Panoramik merupakan salah satu foto ronsen ekstraoral yang telah digunakan secara umum di kedokteran gigi untuk mendapatkan gambaran utuh dari keseluruhan maksilofasial. Foto panoramik pertama dikembangkan oleh tentara Amerika Serikat sebagai cara untuk mempercepat mendapatkan gambaran seluruh gigi untuk mengetahui kesehatan mulut tentaranya. Foto panoramik juga disarankan kepada pasien pediatrik, pasien cacat jasmani atau pasien dengan gag refleks. Salah satu kelebihan panoramik adalah dosis radiasi yang relatif kecil dimana dosis radiasi yang diterima pasien untuk satu kali foto panoramik hampir sama dengan dosis empat kali foto intra oral.1
Gambaran panoramik adalah sebuah teknik untuk menghasilkan sebuah gambaran tomografi yang memperlihatkan struktur fasial mencakup rahang maksila dan mandibula beserta struktur pendukungnya dengan distorsi dan overlap minimal dari detail anatomi pada sisi kontralateral. Radiografi panoramik adalah sebuah teknik dimana gambaran seluruh jaringan gigi ditemukan dalam satu film.1
Foto panoramik dikenal juga dengan panorex atau orthopantomogram dan menjadi sangat popular di kedokteran gigi karena teknik yang simple, gambaran mencakup seluruh gigi dan rahang dengan dosis radiasi yang rendah. Foto panoramik dapat menunjukkan hasil yang buruk dikarenakan kesalahan posisi pasien yang dapat menyebabkan distorsi.1
Adapun seleksi kasus yang memerlukan gambaran panoramik dalam penegakan diagnosa diantaranya seperti:1
1. Adanya lesi tulang atau ukuran dari posisi gigi terpendam yang menghalangi gambaran pada intra-oral.
2. Melihat tulang alveolar dimana terjadi poket lebih dari 6 mm. 3. Untuk melihat kondisi gigi sebelum dilakukan rencana pembedahan.
4. Foto rutin untuk melihat perkembangan erupsi gigi molar tiga tidak disarankan.
5. Rencana perawatan orthodonti yang diperlukan untuk mengetahui keadaan gigi atau benih gigi.
6. Mengetahui ada atau tidaknya fraktur pada seluruh bagian mandibula. 7. Rencana perawatan implan gigi untuk mencari vertical height.1
2.4 Penyakit Periodontal
Penyakit periodontal adalah penyakit yang mengenai jaringan pendukung gigi, seperti gingiva/gusi dan jaringan periodontal, yaitu jaringan yang menghubungkan antara gigi dan tulang penyangga gigi yaitu tulang alveolar. Penyakit periodontal merupakan salah satu penyakit yang sangat meluas dalam kehidupan manusia, sehingga kebanyakan masyarakat menerima keadaan ini sebagai sesuatu yang tidak terhindari. Namun studi etiologi, pencegahan dan perawatan penyakit periodontal menunjukkan bahwa penyakit ini dapat dicegah. Penyakit yang paling sering mengenai jaringan periodontal adalah gingivitis dan periodontitis.18
Ada beberapa sub-tahapan penyakit periodontal, tetapi hanya tiga tahap yang utama:18
1. Tahap I adalah periodontitis I, juga dikenal sebagai gingivitis. Gingivitis ditandai dengan gusi bengkak, berdarah ketika mengukur kedalaman saku gusi (kedalaman daerah antara gusi dan gigi). Pasien yang menderita gingivitis akan memiliki kedalaman saku 3mm, seorang pasien normal akan memiliki kedalaman poket kurang dari 3mm (Hafernick).
2. Tahap II dari penyakit periodontal adalah periodontitis II, hal ini ditandai dengan bengkak, gusi berdarah dengan kedalaman poket hingga 5mm dan tahap awal dari pengeroposan tulang (Hafernick).
3. Tahap III dari penyakit periodontal adalah periodontitis III, hal ini ditandai dengan bengkak, gusi berdarah, kehilangan tulang lebih, resesi gusi, dan kedalaman saku hingga 6mm (Hafernick).
Kehilangan tulang ini membedakan periodontitis dengan gingivitis. Setelah beberapa tahun, akan terjadi kehilangan gigi.18
Gambar 2. Tahapan penyakit periodontal19 a. Gingiva normal
b. Periodontitis I (gingivitis) c. Periodontitis II
d. Periodontitis III
Periodontitis menunjukkan peradangan yang sudah mengenai jaringan pendukung gigi yang lebih dalam. Penyakit ini bersifat progresif, biasanya dijumpai antara usia 30-40 tahun dan bersifat irreversible (tidak dapat kembali normal). Apabila tidak dirawat dapat menyebabkan kehilangan gigi dan bila gigi tersebut sampai hilang/tanggal berarti terjadi kegagalan dalam mempertahankan keberadaan gigi di dalam rongga mulut seumur hidup, karakteristik penyakit periodontal berupa pembentukan poket dan kerusakan tulang alveolar. Dari gambaran radiografi dapat
dibandingkan ketinggian tulang alveolar terhadap cemento enamel junction (CEJ). Ketinggian tulang alveolar terhadap CEJ 2-3 mm belum menunjukan kehilangan tulang yang nyata. Sedangkan ketinggian tulang alveolar terhadap CEJ lebih dari 3 mm biasanya menunjukan kehilangan tulang yang nyata.18,20,21
Penyebab dari penyakit periodontal ini adalah kebersihan rongga mulut yang buruk.22 Gingiva terkena penyakit ketika ada bakteri via tartar (plak) yang terdeposit antara gigi dan gingiva. Ini merusak jaringan gingiva melalui aksi provokatif.23
Periodontitis merupakan infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang terakumulasi di dalam kalkulus (karang gigi) yang biasanya terdapat pada leher gigi. Penyakit periodontal yang ringan akan terlihat peradangan hanya pada gusi, sedangkan pada keadaan yang lebih berat akan terjadi kerusakan pada tulang pendukung gigi.24
Gigi melekat pada rahang oleh ligamen – ligamen yang kuat. Gingiva juga terhubung dengan gigi oleh serat – serat mikroskopis dan gusi terletak antara perlekatan gigi dan tulang sebagai pelindung. Periodontitis dimulai pada bagian dangkal dimana gigi dan gingiva bertemu, biasanya terbentuk sebagai infeksi gingiva ringan (gingivitis).9 Perkembangan bakteri pada kantung ini disebabkan oleh kebersihan rongga mulut yang inadekuat. Gingiva mulai terlepas dari gigi dan kantung semakin dalam, sehingga semakin susah untuk dibersihkan dan mendorong pembentukan deposit yang melekat kuat dibawah batas gingiva.9
Gambar 3. Penurunan tulang alveolar dan kehilangan perlekatan25
Seiring dengan waktu, infeksi ini dapat menyebabkan inflamasi pada tulang dimana akan menyebabkan tulang perlahan habis dan merusak perlekatan antara tulang dengan gigi.26
2.4.1 Etiologi
Faktor penyebab penyakit periodontal dibagi menjadi dua bagian yaitu faktor lokal (ekstrinsik) dan faktor sistemik (intrinsik). Faktor lokal merupakan penyebab yang berada pada lingkungan di sekitar gigi, sedangkan faktor sistemik dihubungkan dengan metabolisme dan kesehatan umum.18
Kerusakan tulang dalam penyakit periodontal terutama disebabkan oleh faktor lokal seperti: inflamasi gingiva dan trauma oklusi atau gabungan keduanya. Kerusakan yang disebabkan oleh inflamasi gingiva mengakibatkan pengurangan ketinggian tulang alveolar, sedangkan trauma oklusi menyebabkan hilangnya tulang alveolar pada sisi permukaan akar.18
Faktor lokal yang dapat menyebabkan kerusakan tulang diantarnya sebagai berikut: 18
1. Plak bakteri 2. Kalkulus
3. Impaksi makanan 4. Bernafas melalui mulut 5. Sifat fisik makanan 6. Iatrogenik dentistry; dan 7. Traumatik oklusi
Respon jaringan terhadap bakteri, rangsangan kimia serta fisik dapat diperberat oleh keadaan sistemik. Untuk metabolisme jaringan dibutuhkan material –
material seperti hormon, vitamin, nutrisi dan oksigen. Bila keseimbangan material ini terganggu dapat mengakibatkan gangguan lokal yang berat. Gangguan keseimbangan tersebut dapat berupa kurangnya materi yang dibutuhkan oleh sel – sel penyembuhan, sehingga iritasi lokal yang seharusnya dapat ditahan atau hanya menyebabkan inflamasi ringan saja, dengan adanya gangguan keseimbangan tersebut maka dapat memperberat atau menyebabkan kerusakan jaringan periodontal.18
Faktor – faktor sistemik meliputi :18 1. Demam yang tinggi;
2. Defisiensi vitamin; 3. Pemakaian obat – obatan; 4. Hormonal; dan
5. Penyakit sistemik.
2.5 Proses Resorpsi Tulang Alveolar pada Penyakit Periodontal
Resorpsi tulang merupakan proses morfologi kompleks yang berhubungan dengan adanya erosi pada permukaan tulang dan sel raksasa multinucleated (osteoklas). Osteoklas berasal dari jaringan hematopoietic dan terbentuk dari penyatuan sel mononuclear.27
Ketika osteoklas aktif, terjadi pertambahan yang banyak dari enzim hidrolitik yang akan disekresikan pada daerah border. Enzim ini merusak bagian organik tulang. Aktivitas osteoklas dan morfologi border dapat dimodifikasi dan diregulasi oleh hormon seperti parathormone dan calcitonim yang mempunyai reseptor pada membran osteoklas.27
Kerusakan periodontal terjadi secara episodik dan intermitten selama periode tidak aktif. Periode kerusakan menghasilkan kehilangan kolagen dan tulang alveolar dengan pendalaman poket periodontal. Onset destruksi tidak semuanya dapat dijelaskan walaupun telah dikemukakan beberapa teori sebagai berikut :27
1. Aktivitas destruksi berhubungan dengan ulserasi subgingiva dan reaksi inflamasi akut yang menghasilkan kehilangan tulang alveolar yang cepat.
mengalami infiltrasi ke dalam sel plasma predominan limfosit B.
3. Periode eksaserbasi berhubungan dengan peningkatan flora gram (-) anaerob yang terdapat di dalam poket, dan periode remisi sama dengan pembentukan flora gram (+) dengan kecenderungan mengalami mineralisasi.
4. Invasi jaringan oleh satu atau beberapa spesies bakteri diikuti dengan pertahanan lokal dari host.
Menurut Garant dan Cho (1979), faktor lokal yang menyebabkan resorpsi tulang terdapat pada bagian proksimal permukaan tulang. Menurut Page dan Schroeder (1982), bakteri plak dapat menyebabkan kehilangan tulang sekitar 1,5 – 2,5 mm, dan apabila diatas 2,5 mm tidak memberikan efek. Defek angular interproksimal dapat timbul hanya pada ruangan yang lebarnya lebih dari 2,5 mm karena ruangan yang sempit akan rusak total. Defek besar yang mm dari jauh melebihi 2,5 permukaan gigi (pada tipe periodontitis agresif) dapat disebabkan oleh adanya bakteri di dalam jaringan.27
Gambar 4. Perbedaan antara gingiva sehat, gingivitis dan periodontitis28
Gingiva yang sehat akan mendukung gigi. Apabila terjadi gingivitis dan tidak dirawat, maka gingival menjadi lemah dan terbentuk poket di sekeliling gigi. Terdapat banyak plak dan kalkulus di dalam poket, gingiva mengalami resesi, dan terjadi periodontitis.29
2.6 Mekanisme Kerusakan Tulang
menyebabkan kehilangan tulang alveolar pada penyakit periodontal:30
a. aksi langsung dari produk plak terhadap sel-sel progenitor tulang menginduksi diferensiasi sel-sel progenitor tersebut menjadi osteoklas.
b. Produk plak bakteri beraksi secara langsung terhadap tulang dan merusaknya melalui mekanisme nonseluler.
c. Produk plak menstimulasi sel-sel gingiva sehingga sel-sel gingiva tersebut melepas mediator yang pada akhirnya mengiinduksi sel-sel progenitor tulang berdiferensiasi menjadi osteoklas.
d. Produk plak menyebabkan sel-sel gingiva melepaskan substansi yang dapat bertindak sebagai ko-faktor pada resorpsi tulang.
e. Produk plak menyebabkan sel-sel gingiva melepaskan substansi yang merusak tulang dengan jalan aksi kimiawi secara langsung tanpa keterlibatan osteoklas.
2.7 Penyakit Periodontal dan Faktor Resiko
Faktor resiko dapat didefinisikan sebagai penyebab atau karakteristik yang terkait dengan tingkat peningkatan penyakit.31 Penting untuk mengetahui perbedaan bahwa faktor resiko yang berhubungan dengan penyakit tetapi tidak selalu menyebabkan penyakit. Umur, jenis kelamin, genetik, ras merupakan faktor resiko yang tidak dapat diubah. Sedangkan oral hygiene, merokok, penyakit sistemik, obesitas, sosial ekonomi, dll merupakan faktor resiko yang dapat diubah.27
2.7.1 Penyakit Periodontal dan Usia
Bertambahnya umur menyebabkan resiko terhadap penyakit periodontal semankin besar.9
Perubahan yang terjadi pada jaringan periodontal dikaitkan dengan bertambahnya umur yaitu, pada gingiva bisa terjadi: hilangnya keratinisasi, hilangnya stippling, gingiva cekat bertambah lebar, seluler jaringan ikat berkurang, berkurangnya konsumsi oksigen dan aktivitas metabolisme. Pada ligamen periodontal terjadi perubahan berupa bertambahnya jumlah serabut elastik, berkurangnya vaskularisasi dan terdapat aktivitas mitotik. Pada sementum, akan terjadi penambahan
sementum hingga beberapa kali lipat. Sedangkan, perubahan pada tulang alveolar akibat proses penuaan dapat berupa osteoporosis, berkurangnya vaskularisasi, berkurangnya aktivitas metabolism dan kemampuan penyembuhan resorpsi tulang bisa meningkat atau berkurang begitu pula kepadatan tulang bisa meningkat atau berkurang tergantung dari lokasinya.30
Perubahan jaringan periodontal tersebut yang diduga kuat menambah kerentanan terjadinya penyakit periodontal pada orang yang berusia lanjut, walaupun belum jelas apakah perubahan pada jaringan periodontal ini disebabkan oleh efek kumulatif dari penyakit periodontal selama bertahun-tahun atau karena menunrunya pertahanan tubuh terhadap penuaan.32
2.7.2 Penyakit Periodontal dan Jenis Kelamin
Beberapa penelitian menunjukkan adanya hubungan antara jenis kelamin dengan kehilangan perlekatan pada orang dewasa, dimana laki - laki memiliki prevalensi dan keparahan yang lebih tinggi dibandingkan wanita. Data penemuan ini mungkin berhubungan dengan faktor predisposisi genetik atau kebiasaan sosial.3
Seperti pada umumnya laki – laki memiliki faktor lokal dan kehilangan perlekatan yang lebih daripada wanita. Dari hasil tersebut kemungkinan besar disebabkan oleh kebiasaan pencegahan daripada perbedaan gender.3
2.7.3 Penyakit Periodontal dan Merokok
Pinborg (1947) merupakan orang pertama yang mengemukakan adanya hubungan antara penyakit periodontal dengan kebiasaan merokok.16 Ada bukti yang kuat bahwa merokok dapat mempengaruhi respon host bawaan dan kekebalan. Ditemukan bahwa penurunan inflamasi dan cairan sulkus gingival pada perokok dan bukan perokok bahwa merokok dapat merusak aliran darah pada gingiva.29
Merokok tidak hanya menimbulkan efek secara sistemik, tetapi dapat memberikan pengaruh langsung terhadap jaringan periodontal. Perokok mempunyai peluang lebih besar menderita penyakit periodontal seperti kehilangan tulang
alveolar, peningkatan kedalaman saku gigi serta kehilangan gigi, dibandingkan dengan yang bukan perokok.33
Munculnya berbagai kondisi patologis sistemik maupun lokal dalam rongga mulut, disebabkan karena terjadinya penurunan fungsi molekul, termasuk saliva. Kerusakan komponen antioksidan saliva, diikuti dengan penurunan fungsinya, ditemukan pada beberapa kelainan di rongga mulut.33
Tar, nikotin, dan gas karbonmonoksida merupakan tiga macam bahan kimia yang paling berbahaya dalam asap rokok. Tar adalah kumpulan dari beribu – ribu bahan kimia dalam komponen padat asap rokok dan bersifat karsinogenik. Pada saat rokok dihisap, membentuk endapan berwarna coklat pada permukaan gigi, saluran nafas, dan paru – paru. Komponen tar mengandung radikal bebas, yang berhubungan dengan risiko timbulnya kanker.33
Nikotin merupakan bahan yang bersifat toksik dan dapat menimbulkan ketergantungan psikis. Nikotin merupakan alkaloid alam yang bersifat toksis, berbentuk cairan, tidak berwarna, dan mudah menguap. Zat ini dapat berubah warna menjadi coklat dan berbau seperti tembakau jika bersentuhan dengan udara. Nikotin berperan dalam menghambat perlekatan dan pertumbuhan sel fibroblast ligamen periodontal, menurunkan isi protein fibroblast, serta dapat merusak sel membran.33
Gas karbonmonoksida dalam rokok dapat meningkatkan tekanan darah yang akan berpengaruh pada sistem pertukaran hemoglobin. Karbonmonoksida memiliki afinitas dengan haemoglobin sekitar dua ratus kali lebih kuat dibandingkan afinitas oksigen terhadap haemoglobin.33
Efek merokok yang timbul dipengaruhi oleh banyaknya jumlah rokok yang dihisap, lamanya merokok, jenis rokok yang dihisap, bahkan berhubungan dengan dalamnya hisapan rokok yang dilakukan.33
2.8 Indeks Periodontal
Pengukuran indeks periodontal pada kasus ini menggunakan kriteria Russell. Indeks ini digunakan untuk memperkirakan kedalaman penyakit periodontal dengan cara mengukur ada atau tidaknya inflamsi gingiva dan keparahannya, pembentukan
saku dan fungsi pengunyahan. Pengukuran dilakukan pada semua gigi yang ada. Semua jeringan gingiva dan keterlibatan periodontal. Russell memilih skor nilai (0,1,2,6,8) untuk menghubungkan level penyakit dalam suatu penelitian epidemiologi untuk mengamati kondisi klinis.34
Tabel 1. Kriteria skor periodontal menurut Russell23
Skor Kriteria dan Penilaian Dalam Studi Lapangan
Penambahan Kriteria X-Ray diikuti dalam Uji Klinis
0
Negatif : tidak ada inflamasi pada jaringan yg dilihat ataupun
kehilangan fungsi akibat kerusakan jaringan pendukung
Penampilan radiografis normal
1
Mild Gingivitis : ada area inflamasi pada gingiva bebas,
tetapi area tersebut tidak membatasi gigi
2
Gingivitis : inflamasi telah membatasi gigi sepenuhnya, tetapi tidak tampak kerusakan
perlekatan pada epitel
PI SCORE = Jumlah Skor Individu Jumlah Gigi yang Diperiksa
Lanjutan tabel 1
Skor Kriteria dan Penilaian Dalam Studi Lapangan
Penambahan Kriteria X-Ray diikuti dalam Uji Klinis
4 Digunakan bila terdapat alat radiografi
Ada seperti cekukan awal resorpsi tulang alveolar
6
Gingivitis with pocket formation: ada kerusakan pada perlekatan epitel dan terdapat saku. Tidak
ada gangguan fungsi pengunyahan. Gigi masih melekat
erat dan tidak melayang. Adanya kehilangan tulang horizontal meliputi seluruh tulang alveolar
sampai setengah dari panjang akar gigi.
Kehilangan tulang horizontal meliputi seluruh tulang alveolar sampai setengah dari panjang akar
gigi
8
Kerusakan lanjutan dengan hilangnya fungsi penguyahan. Gigi mungkin tanggal ataupun melayang. Gigi tampak pudar saat
diperkusi, dan mungkin tertekan dalam soket.
Ada kehilangan tulang lanjutan, meliputi lebih dari satu setengah
panjang akar gigi. Terjadi perluasan ligamen periodontal
Tabel 2. Kondisi klinis dan skor periodontal menurut Russell23
Kondisi Klinis Grup-Skor Periodontal
Indeks Level penyakit
Jaringan pendukung normal secara
klinis 0,0-0,2
Reversible
Gingivitis Sederhana 0,3-0,9
Penyakit periodontal destruktif
awal 0,7-1,9
Penyakit periodontal destruktif 1,6–5,0 Irreversible
2.9 Kerangka Konsep
Penyakit Periodontal
Faktor Yang Mempengaruhi : 1. Usia
2. Jenis Kelamin 3. Merokok
Foto Panoramik
Evaluasi Kehilangan Tulang Alveolar
BAB 3
METODOLOGI PENELITIAN
3.1 Jenis Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif analitik dengan menggunakan pendekatan cross-sectional (sekali waktu). Disebut dengan penelitian deksriptif analitik karena penelitian diarahkan untuk menguraikan atau menjelaskan apa yang menjadi permasalahan, tujuan penelitian dan mencari hubungan antar variabel. Sedangkan menggunakan pendekatan cross-sectional (sekali waktu) karena pemeriksaan, observasi atau pengumpulan data dilakukan sekaligus pada suatu saat (point time approach). Artinya tiap responden penelitian hanya diobservasi sekali saja dan pengukuran dilakukan terhadap status karakter atau variabel responden pada saat pemeriksaan.
3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian
3.2.1 Lokasi Penelitian
Penelitian dilakukan di Kecamatan Medan Selayang dan Laboratorium Pramita.
3.2.2 Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan selama bulan September sampai Desember tahun 2012.
3.3 Populasi dan Sampel
3.3.1 Populasi
Populasi pada penelitian ini adalah masyarakat yang bertempat tinggal di Kecamatan Medan Selayang yang terdiri atas Kelurahan Asam Kumbang, Kelurahan
Padang Bulan I, Kelurahan Padang Bulan II, Kelurahan Sempakata, Kelurahan Tanjung Sari dan Kelurahan Beringin.
3.3.2 Sampel
Sampel penelitian ini adalah masyarakat baik pria maupun wanita yang berusia diantara 30 – 70 tahun yang bertempat tinggal di Kecamatan Medan Selayang yang memiliki penyakit periodontal.
Jumlah sampel minimum dihitung menggunakan rumus besar sampel sebagai berikut :
Keterangan :
= besar sampel
= derajat batas atas, untuk = 0,05 = 1,96 = derajat batas bawah, untuk = 0,01 = 1,282
= proporsi dari penelitian sebelumnya = 50% = 0,5 = proporsi yang diharapkan oleh peneliti = 36% = 0,36
Maka,
≥ 129,8 ≥130
Jadi, minimal populasi yang diteliti pada penelitian ini ialah 130 orang.
3.3.3 Kriteria Inklusi dan Eksklusi
3.3.3.1 Kriteria Inklusi
a. Masyarakat Kecamatan Medan Selayang yang berusia 30-70 tahun dan menyetujui informed consent.
b. Masyarakat pada Kecamatan Medan Selayang yang hadir pada saat hari pemeriksaan.
c. Masyarakat pada Kecamatan Medan Selayang yang bersedia mengikuti pemeriksaan.
3.3.3.2 Kriteria Eksklusi
a. Masyarakat Kecamatan Medan Selayang yang memiliki penyakit sistemik seperti diabetes mellitus dan hipertensi.
b. Masyarakat Kecamatan Medan Selayang yang sedang hamil.
c. Masyarakat Kecamatan Medan Selayang yang sedang atau melakukan perawatan penyakit periodontal.
3.4 Variabel dan Definisi Operasional
3.4.1 Variabel
Variabel Bebas : Usia
Jenis Kelamin
Kebiasaan Merokok
Pendidikan
Variabel Terikat : Radiografi Kehilangan Tulang Alveolar
3.4.2 Definisi Operasional
Tabel 3. Definisi operasional
No. Variabel Definisi Operasional Cara Pengukuran Hasil Pengukuran Skala 1 Penyakit Periodontal Peradangan pada jaringan periodonsium Observasi dan Pemeriksaan Penilaian : 1= ada penyakit periodontal 2= tidak ada penyakit periodontal Ordinal 2 Kehilangan Tulang Alveolar Pengurangan tinggi tulang alveolar dari batas normal (>3mm) Radiografi Penilaian: 1= ada kehilangan tulang alveolar 2= tidak ada kehilangan tulang alveolar Ordinal
Lanjutan Tabel 3
No Variabel Defenisi Operasional Cara
Pengukuran
Hasil Pengukuran
Skala 3 Usia Usia responden yang
terhitung sejak lahir hingga ulang tahun terakhir. Satuan: tahun Kuesioner Usia 30-70 tahun Numerik 4 Jenis Kelamin Kondisi responden berdasarkan jenis kelamin
Kuesioner Pria atau Wanita
Ordinal
5 Kebiasaan Merokok
Aktivitas menghisap atau menghirup asap rokok dengan menggunakan pipa maupun rokok Kuesioner Ya atau Tidak Ordinal
3.5 Prosedur Pengumpulan Data dan Alur Penelitian
3.5.1 Prosedur Pengumpulan Data
Data dikumpulkan dengan cara observasi menggunakan teknik wawancara dan pemeriksaan yang sebelumnya telah dilakukan kalibrasi pada semua tenaga peneliti.
Pertama-tama responden diminta untuk mengisi kuisioner disertai dengan anamnesa oleh peneliti. Setelah itu, dilanjutkan dengan pemeriksaan klinis rongga mulut. Alat yang digunakan dalam pemeriksaan ini adalah sonde, kaca mulut dan pinset.
Pemeriksaan klinis pada rongga mulut ini mencakup pemeriksaan terhadap status periodontal dimana gigi yang diperiksa adalah gigi 11, 16, 26, 31, 36 dan 46. Pemeriksaan status periodontal dilakukan secara visual dan ditentukan skor yang diperoleh berdasarkan indeks periodontal Russell.
Pada responden yang mempunyai masalah dengan jaringan periodonsium maka dilanjutkan dengan pemeriksaan radiografi panoramik untuk memeriksa besar kehilangan tulang alveolar pada maksila regio kanan. Pengambilan radiografi dengan mesin radiografi panoramik merek ASAHI model AUTOIIIE dengan sistem sensor digital. Kemudian hasil foto panoramik diproses dengan Fuji film FCR CAPSULA XL II yang kemudian menghasilkan film radiografi panoramik.
Setelah film panoramik diperolah maka selanjutnya dilakukan pengukuran kehilangan tulang alveolar pada maksila regio kanan. Pangukuran dilakukan olah radiologist. Gigi yang diukur ialah gigi posterior 15, 16 atau 17. Cara pengukuran dilakukan dengan melihat jarak antara CEJ dan crest alveolar pada salah satu gigi posterior kemudian dibandingkan dengan gigi posterior sebelahnya atau terdekat. Pengukuran dikelompokan manjadi dua yaitu: 3-4 mm dan >4 mm.
Setalah diperoleh seluruh data, maka data diolah oleh ahli statistik untuk memperoleh prevalensi penyakit periodontal dan hubungannya dengan faktor-faktor penyebab yang telah ditentukan.
3.5.2 Alur Penelitian
a. Survey Lapangan Penelitian
Pemilihan Responden Wawancara dan Kuesioner Seleksi Kriteria Sampel yang Sesuai
b. Pemeriksaan Keadaan Jaringan Periodontal
Pemeriksaan Keadaan Jaringan Periodontal Pengambilan Data Hasil Pemeriksaan
Analisa Data
c. Seleksi Sampel untuk Foto Ronsen Panoramik
Seleksi Sampel untuk dibawa ke Laboratorium Pramita Pengambilan Foto Ronsen Panoramik Analisa Hasil Foto Ronsen (dibaca oleh Radiologist)
3.6 Pengolahan Data dan Analisa Data
3.6.1 Pengolahan Data
Data yang diperoleh diolah dengan menggunakan piranti lunak pengolah data.
3.6.2 Analisis Data
3.6.2.1 Data Univariant
1. Prevalensi penyakit periodontal pada masyarakat di Kecamatan Medan Selayang.
2. Prevalensi masyarakat yang mengalami kehilangan tulang alveolar yang disebabkan oleh penyakit periodontal ditinjau secara radiografi Panoramik di Kecamatan Medan Selayang.
3.6.2.2 Data Bivariant
1. Hubungan usia dengan penyakit periodontal
Untuk menguji hubungan umur dengan penyakit periodontal digunakan uji chi square.
2. Hubungan jenis kelamin dengan penyakit periodontal
Untuk menguji hubungan jenis kelamin dengan penyakit periodontal digunakan uji chi square.
3. Hubungan kebiasaan merokok dengan penyakit periodontal
Untuk menguji hubungan kebiasaan merokok dengan penyakit periodontal digunakan uji chi square.
3.7 Etika Penelitian
Penelitian ini dilakukan setelah mendapat persetujuan dari komisi etik (Health Research Ethical Committee of North Sumatera) nomor: 316/KOMET/FK USU/2012. Sebelum menjadi subjek penelitian, peneliti akan memberikan penjelasan mengenai penelitian yang akan dilakukan kepada subjek penelitian. Subjek penelitian dapat menerima ataupun menolak dijadikan subjek penelitian. Bagi mereka yang menyetujui diminta untuk menandatangani informed consent secara sadar dan tanpa paksaan. Informed consent ini mencakup tujuan, manfaat maupun resiko dari penelitian yang akan dilakukan.
BAB 4
HASIL PENELITIAN
4.1 Data Demografis Sampel
Sampel pada penelitan ini berjumlah 137 orang yang melibatkan 30 responden laki-laki dan 107 perempuan. Penelitian ini memeriksa status periodontal dan penurunan tulang alveolar dari CEJ, gigi 15, 16 atau 17 dan kemudian dihubungkan dengan usia, jenis kelamin, dan kebiasaan merokok serta dikategorikan berdasarkan tingkat keparahannya.
Tabel 4: Data statistik jumlah responden berdasarkan status periodontal
Status Periodontal Frekuensi
(orang) Persentase (%) Reversible Normal 0 0 Gingivitis 2 1,5 Penyakit periodontal destruktif tahap awal
17 12,4 Irreversible Penyakit periodontal destruktif 80 58,4 Penyakit periodontal destruktif tahap akhir 38 27,7 Total 137 100
Dari hasil penelitian di dapat data prevalensi penyakit periodontal pada Kecamatan Medan Selayang adalah 86,1% dari total 137 orang sampel
Tabel 5: Data statistik jumlah responden berdasarkan usia
Umur (Tahun) Frekuensi (orang) Persentase (%)
30-40 59 43,1 41-50 44 32,1 51-60 27 19,7. 61-70 7 5,1 Total 137 100 Tabel 5 diatas dapat dilihat bahwa masyarakat yang turut berperan serta paling
banyak adalah masyarakat dengan usia 30-40 tahun 59 orang (43,1%), 41-50 tahun (32,1%), 51-60 tahun (19,7%), dan 61-70 tahun (5,1%).
Tabel 6: Data statistik jumlah responden berdasarkan jenis kelamin
Jenis Kelamin Frekuensi (Orang) Persentase (%)
Pria 30 21,9
Wanita 107 78,1
Total 137 100 Dari Tabel 6 juga dapat dilihat responden pria sebesar 30 orang (21,9%) dan
Table 7: Data statistik jumlah responden berdasarkan kebiasaan merokok
Kebiasaan Frekuensi (Orang) Persentase (%)
Merokok 20 14,6
Tidak merokok 117 85,4
Total 137 100
Pada Tabel 7 dapat dilihat kebiasaan merokok sebanyak 20 orang (14,7%) dari 137 orang sampel dan yang tidak merokok 117 orang (85,4%).
Table 8: Data statistik jumlah responden berdasarkan pendidikan
Pendidikan Frekuensi (Orang) Persentase (%)
Tidak ada 5 3,6 SD 32 23,4 SMP 40 29,2 SMA 47 34,3 Perguruan Tinggi 13 9,5 Total 137 100
Pada Tabel 8 dapat dilihat data jumlah responden berdasarkan status pendidikannya, masyarakat dengan pendidikan Tidak ada 5 orang (3,6%), SD 32 orang (23,4%), SMP 40 orang (29,2%), SMA 47 orang (34,3%) dan perguruan tinggi 13 orang.
4.2 Hubungan Penyakit Periodontal dengan Usia
Tabel 9: Hubungan penyakit periodontal dengan usia pada kategori resorpsi tulang alveolar
Usia (Tahun)
Frekuensi (orang)
Resorpsi Tulang Alveolar Berdasarkan Radiografi Panoramik (Orang) Persentase (%) 30-40 59 7 11,8 41-50 44 8 18,2 51-60 27 10 37 61-70 7 3 42,9 Total 137 28
Pada Tabel 9 diatas dapat dilihat hubungan penyakit periodontal dengan usia dimana persentase paling tinggi terdapat pada usia 61-70 tahun (42,7%) dan kemudian diikuti dengan usia 51-60 tahun (37%), 41-50 tahun (18,2%), dan 30-40 tahun (11,8%).
4.3 Hubungan Penyakit Periodntal dengan Jenis Kelamin
Table 10: Hubungan penyakit periodontal dengan jenis kelamin pada kategori resorpsi tulang alveolar
Jenis Kelamin Frekuensi (Orang)
Resorpsi Tulang Alveolar Berdasarkan Radiografi Panoramik (Orang) Persentase (%) Pria 30 5 16,7 Wanita 107 23 21,5 Total 137 28
Pada Tabel 10 dapat dilihat dari 107 oramg responden wanita 23 orang (21,5%) mengalami resorpsi tulang alveolar yang lebih dibandingkan dengan 30 orang responden pria 5 orang (16,7%) mengalami resoprsi tulang alveolar.
4.4 Hubungan Penyakit Periodontal dengan Kebiasaan Merokok
Tabel 11: Hubungan penyakit periodontal dengan kebiasaan merokok pada kategori resorpsi tulang alveolar
Kebiasaan Frekuensi
(orang)
Resorpsi Tulang Alveolar Berdasarkan Radiografi Panoramik (orang) Persentase (%) Merokok 20 4 20 Tidak merokok 117 24 20,5 Total 137 28
Pada Tabel 11 diatas dapat dilihat dari 20 orang responden yang merokok 4 orang (20%) memiliki resiko mengalami rerospsi tulang alveolar dan dari 117 orang responden yang tidak merokok 24 orang (20,5%) yang memiliki resoprsi tulang alveolar.
4.5 Kehilangan Tulang Alveolar pada Maksila Regio Kanan
Tabel 12: Hubungan penyakit periodontal dengan kehilangan tulang alveolar maksila regio kanan pada kategori resorpsi tulang alveolar
Regio Maksila Kanan
Resorpsi Tulang Alveolar Berdasarkan Radiografi Panoramik Persentase 3-4mm 8 28,6% >4mm 20 71,4% Total 28 100 Pada Tabel 12 diatas dapat dilihat responden yang mengalami kehilangan
tulang 3-4 mm terdapat 8 orang (28,6%) dan >4mm terdapat 20 orang (71,4%) dari total 28 orang responden yang mengalami penyakit periodontal yang Irreversible.
Gambar 5: Gambar radiografi panoramik kehilangan tulang alveolar maksila regio kanan.
BAB 5
PEMBAHASAN
Penyakit periodontal adalah jangkitan bakteri kronik yang melibatkan gingiva dan tulang yang menyokong gigi.35 Penyakit periodontal dibagi kedalam dua kelompok yaitu gingivitis dan periodontitis.36 Penyakit periodontal disebabkan oleh bakteri didalam plak (selaput yang menempel pada gigi dan tidak berwarna).35 Secara umum perbedaan periodontitis dan gingivitis adalah adanya kehilangan perlekatan jaringan ikat ke gigi pada keadaan gingiva yang terinflamasi, terjadi kehilangan ligament periodontal, terganggunya perlekatan ke sementum dan resorpsi tulang.36
Pengambilan sampel pada penelitian ini dilakukan di Kecamatan Medan Selayang di enam kelurahan, yaitu Kelurahan Asam Kumbang, Kelurhan Tanjung Sari, Kelurahan Beringin, Kelurahan Padang Bulan Selayang I, Kelurahan Padang Bulang Selayang II. Untuk memperoleh identitas dan riwayat medis responden dilakukan dengan teknik wawacara dan pengisian kuesioner. Seleksi sampel juga dilakukan berdasarkan kriteria eksklusi dan inklusi.. Setelah dilakukan penyeleksian sampel berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi, dilakukan pemeriksaan rongga mulut untuk mendapatkan status periodontal. Pemeriksaan status periodontal ini dilakukan pada enam gigi yaitu gigi 11, 16, 26, 31, 36, dan 46 setelah itu akan dilakukan seleksi berasarkan penilaian status periodontal responden sehingga dapat dilakukan rontgen foto panoramik untuk mengukur besarnya penurunan tulang alvelolar.
Prevalensi penyakit periodontal pada masyarakat di Kecamatan Medan Selayang cukup tinggi yaitu 86,1% dari 137 orang sampel menderita penyakit periodontal (tabel 5) bila dibandingkan dengan penelitian yang dilakukan oleh Albert dkk di Kecamatan Medan Belawan, yaitu dari total 125 sampel diperoleh 90,4% yang menderita penyakit periodontal.
Jumlah sampel pada penelitian ini sebanyak 137 orang yang terbagi atas pria sebesar 30 orang (21,9%) dan wanita 107 orang (78,1%) (Tabel 7). Dari penelitian ini
didapati prevalensi penyakit periodontal destruktif sebesar 58,4% dan destruktif tahap akhir sebesar (27,7%) pada masyarakat di Kecamatan Medan Selayang (tabel 5).
Pada status periodontal penyakit periodontal destruktif dan penyakit periodontal destruktif tahap akhir ini sudah terjadi kerusakan tulang yang permanen pada jaringan periodontal, termasuk kerusakan jaringan ikat gingiva, ligamen periodontal, dan tulang alveolar dan penyakit ini tergolong kedalam penyakit periodontal yang irreversible. Responden yang memasuki tahap ini akan dilakukan rontgen foto panoramik untuk melihat besarnya kehilangan tulang alveolar. Dari hasil radiografi yang dilakukan, responden mengalami kehilangan tulang yang parah pada regio posterior rahang kanan atas, yaitu 28,6% mengalami kehilangan tulang 3-4 mm dan 71,4% lebih dari 4mm (Tabel 10).
Pada penelitian ini diperoleh adanya hubungan antara penyakit periodontal dengan usia, dimana dengan meningkatnya usia resiko terhadap penyakit periodontal juga semangkin besar yaitu 42,9% pada responden yang berusia 61-70 tahun, diikuti dengan 51-60 tahun 37%, 41-50 tahun 18,2% dan menurun pada responden yang berusia 30-40 tahun sebesar 11,8% (Tabel 9). Hal ini juga telah dibuktikan oleh penelitian yang dilakukan oleh Fehrenbach MJ tahun 2002 menyatakan lebih dari setengah orang dewasa di Amerika mengalami penyakit gingivitis yang merupakan tahap awal dari penyakit periodontal dan semankin parah pada usia 70 tahun dimana, 86% dari masyarakat berusia 70 tahun tersebut mengalami peridontitis sedang dan periodontitis berat9 dan juga penelitian yang dilakukan oleh National Survey of Oral Health tahun 2004 pada orang Australia dewasa dimana, prevalensi panyakit periodontitis pada usia 18-24 tahun sebesar 2,8% dan meningkat pada usia 75 tahun sebesar 60,8%.10
Perubahan yang terjadi pada jaringan periodontal dikaitkan dengan bertambahnya usia yaitu, pada gingiva bisa terjadi hilangnya keratinisasi, hilangnya stippling, gingiva cekat bertambah lebar, seluler jaringan ikat berkurang, berkurangnya konsumsi oksigen dan aktivitas metabolisme. Pada ligamen periodontal terjadi perubahan berupa bertambahnya jumlah serabut elastik, berkurangnya
vaskularisasi dan terdapat aktivitas mitotik. Pada sementum, akan terjadi penambahan sementum hingga beberapa kali lipat. Sedangkan, perubahan pada tulang alveolar akibat proses penuaan dapat berupa osteoporosis, berkurangnya vaskularisasi, berkurangnya aktivitas metabolisme dan kemampuan penyembuhan resorpsi tulang bisa meningkat atau berkurang begitu pula kepadatan tulang bisa meningkat atau berkurang tergantung dari lokasinya.30
Perubahan jaringan periodontal tersebut yang diduga kuat menambah kerentanan terjadinya penyakit periodontal pada orang yang berusia lanjut, walaupun belum jelas apakah perubahan pada jaringan periodontal ini disebabkan oleh efek kumulatif dari penyakit periodontal selama bertahun-tahun atau karena menunrunya pertahanan tubuh terhadap penuaan.32
Hasil penelitian mengenai hubungan antara penyakit periodontal dan jenis kelamin dimana 21,5% wanita mengalami penyakit periodontal kaitannya dengan resorpsi tulang alveolar dan 16,7% pria mengalami penyakit periodontal kaitanya dengan resorpsi tualng alveolar (Tabel12). Banyak penelitian yang menyatakan bahwa pria lebih berisko dari pada wanita seperti penelitian yang dilakukan oleh Ababneh KT dkk tahun 2012 di Jordania pada 595 pasien yang datang ke pusat kesehatan, rumah sakit gigi pendidikan dan dua praktek dokter gigi pribadi bagian utara Jordania yang terdiri dari 236 pria dan 359 wanita, dihasilkan bahwa 90,3% pria mengalami penyakit periodontal sedangkan wanita hanya 79,4%., dengan rasio perbandingan L:P= 1,6:111 Ali Abbas pada tahun 2012 di Bhagdad, Irak juga mendapatkan hasil yang sama pada 115 responden dimana responden pria sebesar 641 orang dan wanita 474 orang, penelitian ini dilakukan pada rentang usia 23-67 tahun. Hasilnya adalah terdapat hubungan yang signifikan antara responden pria (14,4%) dan wanita (7%) sehingga dapat disimpulkan bahwa pria memiliki potensi dua kali lebih besar terkena penyakit periodontal di bandingkan dengan wanita.37
penelitian yang dilakukan oleh Meisel P dkk pada tahun 2002, laki-laki berada pada resiko yang lebih tinggi pada penyakit periodontal dan menjelaskan bahwa hal ini disebabkan oleh adanya enzim Myeloperoxidase (MPO) yang lebih tinggi pada wanita dari pada pria. Enzim Myeloperoxidase (MPO) adalah suatu enzim yang
pengeluarannya dipengaruhi estrogen dan berada didalam leukosit polimorfonuklear. Enzim ini dapat merangsang pembentukan suatu asam yang mencegah bakteri infeksi.8
Perbedaan hasil penelitian ini dibandingkan dengan penelitian lain disebabkan keterbatasan jumlah responden pria yang diperiksa secara radiografi. Jumlah responden pria lebih sedikit daripada jumlah responden wanita selain itu disebabkan juga oleh faktor-faktor lain yang menjadi varibel penggangu dan tidak dapat dikendalikan seperti pengaruh hormon terhdap wanita, kebiasaan dan gaya hidup. Pada kenyataannya oral hygine pria lebih rendah daripda wanita terkait keberadaan plak dan kalkulus. Dimana hal ini disebabkan oleh laki-laki mempunyai kebiasaan merokok, minum minuman alkohol dan kurang menjaga oral hygine. Faktor jenis kelamin masih meragukan keberadaannya dimana ada penelitian yang menyebutkan bahwa kondisi periodontal wanita lebih baik dari laki-laki dan sebaliknya. Perbedaan jenis kelamin dalam prevalensi dan keparahan penyakit periodontal lebih menunjukan hubungan kebiasaan menjaga oral hygine dan kebiasaan pencegahan daripada faktor genetik lain.30 Penelitian yang dilakukan oleh Mascarenhas P dkk tahun 2003 juga menyatakan bahwa hormon estrogen dan progesteron berperan penting terhadap perubahan psikologis pada wanita di fase-fase yang spesifik didalam kehidupan mereka, hal ini dimulai sejak masa pubertas. Dimana hormon estrogen dan progesteron ini mempunyai peranan penting dalam pertumbuhan dan anabolisme protein, kedua hormon ini juga diketahui memiliki aktifitas biologis yang signifikan terhadap perubahan sistem organ yang berbeda-beda termasuk rongga mulut. Secara klinis pasien dengan keadaan plak periodontal yang banyak tetapi memiliki kadar estrogen yang cukup hal ini dapat menurunkan resiko pasien terhadap inflamsi gingiva namun ha ini berbeda dengan pasien yang memiliki kadar estrogen yang kurang maka resiko akan inflamasi gingiva meningkat. Hal ini menunjukan bahawa mediator inflamsi dapat di pengaruhi oleh jumlah hormon estrogen dan progesteron.38
Hasil penelitian ini menunjukan persentase kehilangan tulang pada non-perokok lebih besar sekitar 20,5% bila dibandingkan dengan responden yang merokok sebesar 20% (Tabel 11). Hal ini bisa dikarenakan oleh jumlah responden
yang merokok lebih sedikit dari yang tidak merokok dan juga bisa dikarenakan pemeliharaan oral hygine yang lebih baik dari responden yang merokok dibandingkan dengan yang tidak merokok. Penelitian dari Macedo TCN dkk tahun 2006 di Brazil, masyarakat Bahia, Brazil, prevalensi masyarakat yang memiliki penyakit periodontitis pada sampel yang mempunyai kebiasaan merokok lebih tinggi dua kali lipat daripada sampel yang tidak merokok yaitu sebesar 17,8% pada sampel yang tidak merokok dan 38,9% pada sampel yang merokok. Dari penelitian tersebut juga didapati prevalensi panyakit peridontitis pada sampel yang jarang menyikat gigi lebih tinggi 1,79 kali dari sampel yang menyikat gigi dengan baik dan 40% pada sampel yang jarang menyikat giginya.5
Pinborg (1947) merupakan orang pertama yang mengemukakan adanya hubungan antara penyakit periodontal dengan kebiasaan merokok.16 Ada bukti yang kuat bahwa merokok dapat mempengaruhi respon host bawaan dan kekebalan. Ditemukan bahwa penurunan inflamasi dan cairan sulkus gingival pada perokok dan bukan perokok bahwa merokok dapat merusak aliran darah pada gingiva.29
Merokok tidak hanya menimbulkan efek secara sistemik, tetapi dapat memberikan pengaruh langsung terhadap jaringan periodontal. Perokok mempunyai peluang lebih besar menderita penyakit periodontal seperti kehilangan tulang alveolar, peningkatan kedalaman saku gigi serta kehilangan gigi, dibandingkan dengan yang bukan perokok.33
Munculnya berbagai kondisi patologis sistemik maupun lokal dalam rongga mulut, disebabkan karena terjadinya penurunan fungsi molekul, termasuk saliva. Kerusakan komponen antioksidan saliva, diikuti dengan penurunan fungsinya, ditemukan pada beberapa kelainan di rongga mulut.33
Tar, nikotin, dan gas karbonmonoksida merupakan tiga macam bahan kimia yang paling berbahaya dalam asap rokok. Tar adalah kumpulan dari beribu – ribu bahan kimia dalam komponen padat asap rokok dan bersifat karsinogenik. Pada saat rokok dihisap, membentuk endapan berwarna coklat pada permukaan gigi, saluran nafas, dan paru – paru. Komponen tar mengandung radikal bebas, yang berhubungan dengan risiko timbulnya kanker.33
Nikotin merupakan bahan yang bersifat toksik dan dapat menimbulkan ketergantungan psikis. Nikotin merupakan alkaloid alam yang bersifat toksis, berbentuk cairan, tidak berwarna, dan mudah menguap. Zat ini dapat berubah warna menjadi coklat dan berbau seperti tembakau jika bersentuhan dengan udara. Nikotin berperan dalam menghambat perlekatan dan pertumbuhan sel fibroblast ligamen periodontal, menurunkan isi protein fibroblast, serta dapat merusak sel membran.33
Gas karbonmonoksida dalam rokok dapat meningkatkan tekanan darah yang akan berpengaruh pada system pertukaran haemoglobin. Karbonmonoksida memiliki afinitas dengan haemoglobin sekitar dua ratus kali lebih kuat dibandingkan afinitas oksigen terhadap haemoglobin.33
Efek merokok yang timbul dipengaruhi oleh banyaknya jumlah rokok yang dihisap, lamanya merokok, jenis rokok yang dihisap, bahkan berhubungan dengan dalamnya hisapan rokok yang dilakukan.33
BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan
Dari penelitian yang telah dilakukan ini, dapat diambil kesimpulan sebagai berikut:
1. Prevalensi penyakit periodontal pada masyarakat di Kecamatan Medan Selayang sebesar 86,1%.
2. Masyarakat di Kecamatan Medan Selayang yang mengalami kehilagan tulang alveolar pada maksila kanan atas adalah sebesar 28,6% dengan kehilangan tulang 3-4 mm dan 71,4% dengan kehilangan tulang lebih dari 4mm.
3. Terdapat hubungan antara usia dengan penyakit periodontal yang dihubungkan dengan kehilangan tulang alveolar yang ditinjau secara radiografi panoramik. Dimana semankin meningkatnya usia semankin tinggi resiko terkena penyakit periodontal.
4. Terdapat hubungan antara jenis kelamin dengan penyakit periodontal yang dihubungkan dengan kehilangan tulang alveolar yang ditinjau secara radiografi panoramik.
5. Terdapat hubungan antara kebiasaan merokok dengan penyakit periodontal yang dihubungkan dengan kehilangan tulang alveolar yang ditinjau secara radiografi panoramik.
6.2 Saran
1. Diharapkan pada penelitian berikutnya dapat diteliti hubungan-hubungan lainnya yang diduga sebagai faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya penyakit periodontal yang dapat menyebabkan resorpsi tulang alveolar pada masyarakat di kecamatan-kecamatan lainya di Kota Medan.
2. Diharapkan pada penelitian selanjutnya dapat di teliti mengenai kebiasaan buruk lainnya, misalnya seperti mengunyah sebelah sisi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Boel T. Indeks radiometrik direct digital panoramic radiography Plak Arteri Karotis Pada Penderita Periodontitis Kronis dengan Mempertimbangkan Berbagai Faktor Resiko. Disertasi: Medan: USU, 2011: 1-8
2. Semenoff L, et all. Are panoramic radographs reliable to diagnose mild alveolar bone resorption?. ISRN Dentistry. 2011:1-4
3. E H Amin. Epidemiology and risk factors of periodontal disease.
http://cdn.intechopen.com/pdfs/27464/InTech-Epidemiology_and_risk_factors_of_periodontal_disease.pdf (19 juli 2012). 4. Albandar JM, Brunelle JA, Kingman A. Destructive periodontal disease in
adults 30 years of age and older in the United State. J periodontal. 1999; 13-29.
5. Macedo TCN, et all. Factor related to periodontal disease in a rural population. Braz Oral Res. 2006; 20(3): 257-62.
6. Nazish Alam M D N, Mishra P, Chandrasekaren S C. Gender basis of
periodontal disease. https://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:g2kTQiaT5zMJ:www.ijbamr.c om/MarchIssue/PDF136%2520ISSUE2.pdf+gender+basis+on+periodontal+di sease&hl=en&gl=id&pid=bl&srcid=ADGEESgkh5_gf9eMBL6iyQXrLYY4P iGaAjG34kkdKVSO6R-oBaY5D8S8GGBdpDGBO35ArGavAFYDPemF93qwi66elln_UKEW5h7j_o 0GEApFZdqjkD7w7v0owA2FTI-ztWZ3JWpB9qNt&sig=AHIEtbRBrNg4Ejy6PIDBSs5YCC4OH9FRHw (19 juli 2012).
7. Clerehugh V, Tugnait A, Genco R J. Periodontology at a glance: Systemic risk factors for peridontal disease. Welly-Blackwell: Oxford: England, 2009: 23.
8. Meisel P. et al.Gender and smoking related risk reduction of periodontal disease with variant Myeloperoxidase alleles.Genes And Immunity.2002(3) :102-106
9. Fehrenbach MJ. Risk factors for periodontal disease the preventive angle. 2006: 1-4.
10. Australia Government. Sosioeconomic variation in periodontitis among Australian adult 2004-06. Canberra: 2010.
11. Ababneh KT, Hwaij ZMF, Khader YS. Prevalence and risk indicators of gingivitis and periodontitis in a multi-centre study in North Jordan: a cross sectional study.
http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1472-6831-12-1.pdf. (22 januari 2013).
12. Situmorang N.Profil penyakit periodontal penduduk di dua kecamatan kota Medan tahun 2004 dibandingkan dengan kesehatan mulut tahun 2010 WHO. Dentika Dental J 2003 ; 9(2) : 71-77.
13. S. Yuniarti. Efek paparan kitosan dari kulit udang terhadap Osteogenesis sel punca yang diisolasi dari ligamentum periodontal. http://www.ui.ac.id/id.news/archive/5185.(19 juli 2012).
14. Albert. Gambaran radiografi kehilangan tulang alveolar kaitannya dengan prevalensi penyakit periodontal pada kecamatan Medan Belawan. Fakultas Kedokteran Gigi; USU: Departemen Radiologi Dental; 2012.
15. Fromer HH. Radiology for dental auxilaries. 7th ed., Philadelphia: Mosby, inc., 2001:357-9.
16. Singer RS. Radiology of periodontal disease.
http:/repository.usu.ac.id/123456789/21348/3/Chapter%.pdf. (2 september 2012).
17. Anonymous. Radiografi panoramik kehilangan tulang alveolar.
http://www.google-image.com. (22 september 2012).
18. Puspita S. Penyakit periodontal.
d=85:penyakit-periodontal-&catid=67:dental-center&Itemid=77. (2 september 2012).
19. Anonymous. Tahapan penyakit periodontal. http://www.google-image.com. (22 september 2012).
20. Anonymous. Penyakit periodontal.
http://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=penyakit
periodontal&source=web&cd=2&cad=rja&sqi=2&ved=0CEMQFjAB&url=ht tp%3A%2F%2Focw.usu.ac.id%2Fcourse%2Fd. (22 september 2012).
21. Natalia R. Penyakit periodontal pada anak dan remaja.
http://www.scribd.com/doc/943936763/TGSI-Drg-Ike-Penyakit-Periodontal. (12 September 2012).
22. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA eds. 10th Ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2006: 100-693.
23. Roddy S. Essentials of clinical periodontology and peridontics. 2nd ed. India:
Jitender P. Vij, 2008: 46.
24. Anguiar A. Periodontal disease recognition: A review course for dental hygients. http://www.dent.ucla.edu/pic/members/pdr/classifications.html. (22 semptember 2012).
25. Anonymous. Penurunan tulang alveolar dan kehilangan perlekatan. http://www.google-image.com. (22 september 2012).
26. Carranza F. A., Henry H.T., Michael G. N. 2002. Clinical periodontology. 9th ed. W.B. Saunders Co, Philadelphia.
27. Jhon T. Lohr.2002. Periodontal disease. http://www.A HealthyMe.com. (12 september 2012).
28. Anonymous. Perbedaan antara gingiva sehat-gingivitis-periodontitis. http://www.google-image.com. (22 september 2012).
29. GK. Jhonson, NA. Slach. Impact on tobacco use on periodontal status. Journal
of Dental Education 2001.
