PT SARBI INTERNATIONAL CERTIFICATION

(1)

FM.VLK-SIC-008 01.03.2018 Bogor, 15 Juli 2021

Nomor : 494/SIC/Dirut/VII/2021

Perihal : Penyampaian Permohonan Pengumuman Hasil Penilikan I VLK IUI Kelompok NTB III, Provinsi Nusa Tenggara Barat

Lampiran : 1 (satu) Set Kepada Yth,

Sekretaris Direktorat Jenderal PHPL

u/p Kepala Bagian Program dan Pelaporan

Direktorat Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Gd. Manggala Wanabhakti Blok I Lt. V, Jakarta

di

Tempat Dengan Hormat,

Bersama ini kami sampaikan bahwa pelaksanaan Kegiatan Penilikan I VLK pada IUI Kelompok NTB III, yang didirikan berdasarkan dengan Surat Pembentukan Kelompok IRT/Pengrajin Ketak NTB III, Tanggal 11 Juli 2019 yang berlokasi di Kabupaten Lombok Tengah, Provinsi Nusa Tenggara Barat, telah selesai dilaksanakan.

Sesuai dengan Surat Edaran Nomor : SE.06/PHPL/PPHH/HPL.3/7/2020 tanggal 16 Juli 2020, tentang Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari dan Verifikasi Legalitas Kayu dalam Kondisi Pandemi Covid-19 dan Keputusan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor : SK.62/PHPL/SET.5/KUM-1/12/2020 tanggal 2 Desember 2020 tentang Pedoman, Standar dan/atau Tata Cara Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari, Verifikasi Legalitas Kayu, Uji Kelayakan dan Penerbitan Deklarasi Kesesuaian Pemasok, serta Penerbitan Dokumen V-Legal/Lisensi Flegt. Lampiran 4 (4.1). Point II.5 Huruf G, bahwa : LVLK mempublikasikan Keputusan dan Resume Hasil Penilikan di website LVLK (www.sic.sarbi.co.id) dan website Kementerian (silk.menlhk.go.id) selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kalender setelah Pengambilan Keputusan. Berkenaan dengan hal tersebut kami sampaikan hasil Penilikan I VLK IUI IUI Kelompok NTB III, yang terdiri dari Pengumuman Hasil Penilikan I, Keputusan Direktur Sertifikasi, Resume Hasil Penilikan I dan Amendemen Sertifikat untuk dapat dimuat dalam Website Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan.

Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

PT SARBI INTERNATIONAL CERTIFICATION

Ir. Iin Indasah Direktur Utama

Tembusan : Kepada Yth,

1. Plt.Direktur Pengolahan dan Pemasaran Hasil Hutan, di Jakarta

2. Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan Provinsi NTB, di Mataram 3. Kepala Balai Pengelolaan Hutan Produksi Wilayah VII, di Denpasar

4. Plt.Kasubdit Notifikasi Ekspor dan Impor Produk Industri Hasil Hutan, di Jakarta 5. Ketua Kelompok NTB III, di Lombok Tengah

6. Arsip

(2)

FM.VLK-SIC-008 01.03.2018 PENGUMUMAN HASIL

PENILIKAN I VERIFIKASI LEGALITAS KAYU (VLK) Nomor : 494/SIC/Dirut/VII/2021

LP&VI PT Sarbi International Certification, Telah melaksanakan Penilikan I Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) terhadap : a) Nama Auditee : IUI Kelompok NTB III

b) Alamat Lokasi/Sites : Kabupaten Lombok Tengah, Provinsi Nusa Tenggara Barat c) Alamat Kantor : Beleka II Sejagat Kel/Desa Beleka, Kecamatan Praya Timur, Kabupaten Lombok Tengah, Provinsi Nusa Tenggara Barat

d) Nomor Izin : Surat Pembentukan Kelompok IRT/Pengrajin Ketak NTB III, Tanggal 11 Juli 2019

e) Kapasitas & Produk : Tas dari Kayu f) Tanggal Pelaksanaan : 24 s.d. 28 Juni 2021

g) Hasil Penilaian : Penilikan I VLK pada IUI Kelompok NTB III dinyatakan Lulus Karena dapat Memenuhi norma penilaian setiap verifier yang diterapkan sesuai standar Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) Lampiran 4 (4.1 & 4.3), Keputusan Direktur

Jenderal PHPL Nomor :

SK.62/PHPL/SET.5/KUM.1/12/2020 tanggal 2 Desember

2020, sehingga sertifikat dengan

Nomor : 142-SIC-04.02 dapat dilanjutkan dan di Amendemen, sesuai Keputusan Direktur Sertifikasi Nomor:

41/DIRSERTF/VII/2021 tanggal 12 Juli 2021.

Data, Informasi dan masukan terkait dengan kegiatan tersebut diatas dapat disampaikan tertulis dan dilengkapi dengan dokumen pendukung ke :

PT Sarbi International Certification

Jalan Raya Taman Pagelaran No. 02 Lt. 2 Ciomas-Bogor Telpon : 0251-8634086, 8635464

Fax : 0251-8634232

Email : sic.sertifikasi@yahoo.co.id

Bogor, 15 Juli 2021

PT SARBI INTERNATIONAL CERTIFICATION

Ir. Iin Indasah Direktur Utama

(3)

FU-SIC-064 01.03.2018 Halaman 1 dari 3 3

KEPUTUSAN DIREKTUR SERTIFIKASI NOMOR : 41/DIRSERTF/VII/2021

Tentang

HASIL PENILIKAN I VERIFIKASI LEGALITAS KAYU (VLK) IUI KELOMPOK NTB III, PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT,

Surat Pembentukan Kelompok IRT/Pengrajin Ketak NTB III, Tanggal 11 Juli 2019 Produksi : Tas dari Kayu

Menimbang : 1. Hasil Pemenuhan Standar Verifikasi Legalitas Kayu pada Penilikan I VLK pada IUI Kelompok NTB III dapat memenuhi norma penilaian untuk setiap verifier yang diterapkan sesuai Standar Verifikasi Legalitas Kayu yang tercantum dalam Keputusan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor SK.62/PHPL/SET.5/KUM.1/12/2020 tanggal 2 Desember 2020 Lampiran 4 (4.1 & 4.3)

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2021 Tanggal 1 April 2021 tentang Tata Hutan dan Penyusunan Rencana Pengelolaan Hutan, Serta Pemanfaatan Hutan di Hutan Lindung dan Hutan Produksi

2. Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan No. SK 6318/MenLHK-PHPL/PPHH/HPL.3/7/2019 Tanggal 16 Juli 2019 tentang kembali Penetapan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LVLK) PT Sarbi International Certification Sebagai Lembaga Penilai dan Verifikasi Independen (LP&VI)

3. Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan No.

SK.941/MenLHK-PHPL/PPHH/HPL.3/3/2021 tanggal 8 Maret 2021 tentang Penetapan Perubahan Ruang lingkup Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu PT Sarbi International Certification

4. Keputusan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor SK.62/PHPL/SET.5/KUM.1/12/2020 tanggal 2 Desember 2020, tentang Pedoman, Standard dan/atau tata cara Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari, Verifikasi Legalitas Kayu, Uji Kelayakan dan Penerbitan Deklarasi Kesesuaian Pemasok, Serta Penerbitan Dokumen V-Legal/Lisensi FLEGT

5. SE.06/PHPL/PPHH/HPL.3/7/2020 tanggal 16 Juli 2020, tentang Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari dan Verifikasi Legalitas Kayu dalam Kondisi Pandemi Covid-19

6. Pedoman Mutu PT SIC No. SIC-Mutu-01 dan Standar Operasional Prosedur Proses Penilikan VLK No. SIC-Mutu-13.VLK

(4)

FU-SIC-064 01.03.2018 Halaman 2 dari 3 3 Memperhatikan : Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor: 022/SIC/SPK-Persh/VLK/V/2021

tanggal 27 Mei 2021 dan Nomor: SPK.04/PPHH/SPHH/PPK- XII/Paket/5/2021 tanggal 27 Mei 2021

Memutuskan

Menetapkan : 1. Penilikan I VLK pada IUI Kelompok NTB III di Provinsi Nusa Tenggara Barat dinyatakan LULUS karena telah Memenuhi norma penilaian untuk setiap verifier yang diterapkan sesuai Standar Verifikasi Legalitas Kayu yang tercantum dalam Keputusan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor SK.62/PHPL/SET.5/KUM.1/12/2020 tanggal 2 Desember 2020 Lampiran 4 (4.1 & 4.3)

2. Atas dasar point 1 diatas, maka sertifikat atas nama IUI Kelompok NTB III dengan Nomor: 142-SIC-04.02 masa berlaku selama 6 (enam) Tahun dari tanggal 03 Oktober 2019 s.d. 02 Oktober 2025 dapat dilanjutkan dan di Amendemen Sesuai dengan peraturan baru

3. Kegiatan Penilikan berkala dilaksanakan sekurang-kurangnya 24 (dua puluh empat) bulan sekali selama masa berlaku sertifikat dan Penilikan II dilaksanakan selambat-lambatnya pada bulan September 2023.

4. IUI Kelompok NTB III harus melaporkan kepada PT Sarbi International Certification, apabila terjadi :

a. Terdapat hal-hal yang mempengaruhi sistem legalitas kayunya, termasuk perubahan pemasok dan/atau status S-LK pemasok.

b. Terjadi perubahan nama perusahaan dengan melampirkan persetujuan dari pemberi izin; dan/atau

c. Perubahan struktur atau manajemen dan/atau kepemilikan Pemegang Izin.

5. Pemegang Izin wajib melaporkan LMHH atau catatan mutasi kayu kepada PT Sarbi International Certification setiap bulan sesuai dengan Keputusan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor SK.62/PHPL/SET.5/KUM.1/12/2020 tanggal 2 Desember 2020 Lampiran 4 (4.1) point II.9.b

6. Apabila terdapat hal-hal yang mempengaruhi sistem legalitas kayu termasuk perubahan pemasok dan atau/status S-LK pemasok dan/atau perubahan nama perusahaan sebagaimana angka 4 diatas, PT Sarbi International Certification akan melakukan Verifikasi lebih lanjut.

(5)

FU-SIC-064 01.03.2018 Halaman 3 dari 3 3 7. Resume Hasil Penilikan I VLK IUI Kelompok NTB III, Provinsi Nusa

Tenggara Barat, seperti terlampir dalam keputusan ini.

8. Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.

Ditetapkan di : Bogor Tanggal, : 12 Juli 2021 Mengetahui

Ir. Iin Indasah Ir. Gusdaji

Direktur Utama Direktur Sertifikasi

(6)

FM.VLK-SIC-022 01.03.2018 Halaman 1 dari 12

RESUME HASIL PENILIKAN I VERIFIKASI LEGALITAS KAYU (VLK) IUI KELOMPOK NTB III, PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

1) Identitas LVLK :

(a) Nama Lembaga : PT SARBI INTERNATIONAL CERTIFICATION (b) Nomor Akreditasi : LVLK-007-IDN

(c) Alamat : Jl. Raya Taman Pagelaran No. 2 Lt 2 Ciomas-Bogor (d) Nomor telepon/faks/E-mail : Telp. (0251) 8635464, 8634086

Fax. (0251) 8634232

Email : sic.sertifikasi@yahoo.co.id (e) Direktur Utama : Ir. Iin Indasah

(f) Standar dan Pedoman : Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2021 Tanggal 1 April 2021 tentang Tata Hutan dan Penyusunan Rencana Pengelolaan Hutan, Serta Pemanfaatan Hutan di Hutan Lindung dan Hutan Produksi

Keputusan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan

Produksi Lestari Nomor :

SK.62/PHPL/SET.5/KUM.1/12/2020 tanggal 2 Desember 2020 tentang Pedoman, Standar dan/atau Tata Cara Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari, Verifikasi Legalitas Kayu, Uji Kelayakan dan Penerbitan Deklarasi Kesesuaian Pemasok, serta Penerbitan Dokumen V-Legal/Lisensi Flegt. Lampiran 4 (4.1 & 4.3).

(g) Teknis Audit : Sesuai Surat Edaran Dirjen PHPL Nomor : SE.06/PHPL/PPHH/HPL.3/7/2020 tanggal 16 Juli 2020 tentang Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari dan Verifikasi Legalitas Kayu dalam Kondisi Pandemi Covid-19 (h) Auditor : Agus Gumelar, A.Md

(i) Pengambil Keputusan : Ir. Gusdaji 2) Identitas Auditee :

(a) Nama Pemegang Izin : IUI Kelompok NTB III

(b) Nomor & Tanggal SK : Surat Pembentukan Kelompok IRT/Pengrajin Ketak NTB III, Tanggal 11 Juli 2019

(c) Jenis Izin Usaha : Industri Rumah Tangga tas dari kayu

(7)

FM.VLK-SIC-022 01.03.2018 Halaman 2 dari 12 (d) Nilai Investasi : -

(e) Alamat Lokasi : Kabupaten Lombok Tengah, Provinsi Nusa Tenggara Barat

(f) Alamat Kantor : Beleka II Sejagat Kel/Desa Beleka, Kecamatan Praya Timur,Kabupaten Lombok Tengah,Provinsi Nusa Tengara Barat

(g) Pengurus :

➢ Ketua : Haryono (CV Unique Nusantara)

➢ Sekretaris : Kadri (UD Terang Terus)

➢ Bendahara : I Ketut Mudana

➢ Anggota : I Kadek Agus Mahendra Adi Yasa (h) Nomor S-LK : 142-SIC-04.02

(i) Masa Berlaku S-LK : Tanggal 3 Oktober 2019 s.d. 2 Oktober 2025 3) Ringkasan Tahapan :

Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan

Persiapan Bogor, 17 s.d. 23 Juni 2021

o Melakukan verifikasi terhadap dokumen- dokumen Auditee, mengumpulkan informasi dan melakukan komunikasi dengan Auditee

o Membuat perencanaan untuk pelaksanaan verifikasi

o Menetapkan Metodologi Penilikan I VLK o Penyusunan Rencana Kerja Kegiatan

Penilikan I VLK Verifikasi Lapangan

Koordinasi dengan Instansi Terkait

o Dinas Kehutanan Provinsi Nusa Tenggara Barat, Tanggal 24 Juni 2021

o Dinas Perindustrian dan Perdagangan Provinsi Nusa Tenggara Barat, Tanggal 24 Juni 2021

o Menyampaikan tujuan Auditor dan mohon saran terkait Penilikan I VLK pada Kelompok NTB III

o Visum perjalanan Auditor

Pertemuan Pembukaan o Kantor Kelompok NTB III, Tanggal 24 Juni 2021

o Auditor manyampaikan tujuan, ruang lingkup, jadwal, metodologi Audit dan memperkenalkan diri kepada Auditee.

(8)

o Auditee mengkoordinasikan karyawan dan kesiapan Audit VLK selama di lapangan.

o Auditee memberikan pengantar tentang kondisi terkini IUI Kelompok NTB III o Permohonan kepada Auditee untuk

Penunjukan Pendamping dalam pelaksanaan Audit verifikasi legalitas kayu.

o Penandatanganan Berita Acara Pertemuan Pembukaan (Opening Meeting).

Verifikasi Dokumen dan Observasi Lapangan

Kantor dan Pabrik Kelompok IUI NTB III, 25 s.d. 27 Juni 2021

o Menghimpun, mempelajari data dan dokumen Auditee di lapangan serta melakukan analisis untuk pemenuhan terhadap verifier-verifier untuk verifikasi legalitas kayu.

o Melakukan uji kebenaran data Auditee di lapangan melalui pengamatan, pencatatan, uji petik dan analisis;

termasuk di dalamnya melakukan validasi informasi yang diperoleh pada saat konfirmasi dengan instansi terkait.

Pertemuan Penutupan Kantor Kelompok NTB III, Tanggal 28 Juni 2021

o Auditor menjelaskan hasil verifikasi dan temuan lapangan.

o Penyampaian terima kasih atas dukungan Auditee dan permohonan maaf atas hal- hal yang kurang berkenan selama verifikasi berlangsung

o Auditor menampung tanggapan dan masukan dari Auditee terkait hasil verifikasi.

o Penandatanganan Berita Acara Pertemuan Penutup (Closing Meeting) dan tally sheet.

Penyusunan Laporan Bogor, Tanggal 29 Juni s.d 8 Juli 2021

o Auditor menyusun Laporan Audit

Rapat Penyampaian Hasil Verifikasi

Kantor LP&VI PT SIC, Tanggal 9 Juli 2021

o Rapat Penyampaian Hasil Verifikasi Kepada Pengambil Keputusan

Penyempurnaan Laporan Bogor, Tanggal 10 s.d. 11 Juli 2021

o Penyempurnaan Laporan Hasil rapat Pengambil Keputusan

o

(9)

Pengambilan Keputusan Bogor, 12 Juli 2021 o Berdasarkan hasil Penilikan I Verifikasi Legalitas Kayu diputuskan bahwa IUI Kelompok NTB III dinyatakan Lulus karena dapat Memenuhi verifier yang diterapkan sesuai standard Verifikasi Legalitas Kayu (VLK), sebagaimana telah ditetapkan dalam Keputusan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi

Lestari Nomor:

SK.62/PHPL/SET.5/KUM.1/12/2020 tanggal 2 Desember 2020 Lampiran 4 (4.1 & 4.3), dengan demikian sertifikat VLK atas nama IUI Kelompok NTB III Nomor 142-SIC-04.02 dapat dilanjutkan dan di Amendemen Sesuai Keputusan Direktur Sertifikasi Nomor : 41/Dirsertf/VII/2021 Tanggal 12 Juli 2021

4) Resume Hasil Penilikan : PRINSIP/

KRITERIA/INDIKATOR/

VERIFIER

Memenuhi/

Tidak Memenuhi/

Not Applicable

RINGKASAN JUSTIFIKASI

P1. Pemegang izin usaha mendukung terselenggaranya perdagangan kayu yang sah.

K1.1.Unit usaha dalam bentuk : (a) Industri memiliki izin yang sah, dan

(b) Eksportir produk olahan memiliki izin yang sah.

1.1.1. Unit usaha adalah produsen yang memiliki izin yang sah a. Akte pendirian

perusahaan dan / atau perubahan terakhir

Memenuhi ➢ CV Unique Nusantara

CV Unique Nusantara memiliki akta pendirian Nomor:01 tanggal 7 januari 2015 oleh notaris

Halim Nataatmadja,SH yang berkedudukan di Kabupaten Lombok Tengah yang telah didaftarkan ke Kepanitraan Pengadilan Negri Praya dengan register No.W25 U6/9/HK.00.05/PA/I/2015

➢ UD Terang Terus

UD Terus Terang adalah perusahaan perorangan yang dimiliki oleh bapak Kadri dengan no NIK 5202090107750012

b. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau

CV Unique Nusantara memiliki Surat Izin

(10)

FM.VLK-SIC-022 01.03.2018 Halaman 5 dari 12 PRINSIP/

VERIFIER

Memenuhi/

Tidak Memenuhi/

Not Applicable

Izin Perdagangan yang tercantum dalam Izin Industri.

Usaha Perdagangan yang diterbitkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah dengan Nomor :0002/SIUP- UB/VI/2019/DPMPTSP tanggal 21 Juni 2019.

UD Terang Terus memiliki dokumen Surat Izin Usaha Perdagangan yang diterbitkan oleh Kecamatan Kopan Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah dengan Nomor:503.4.2/25/2018 tanggal 8 November 2018

c. Tanda Daftar Perusahaan (TDP).

CV Unique Nusantara memiliki Nomor Induk Berusaha dengan Nomor :0247010211882 tanggal 18 Desember 2020

UD Terang Terus memiliki dokumen Tanda Daftar Perusahaan (Perusahaan Perorangan) yang diterbitkan oleh Kecamatan Kopan Pemerintah Kabupaten

Lombok Tengah dengan

Nomor:23.05.6.360.0002 tanggal 8 November 2018

d. NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)

CV Unique Nusantara memiliki dokumen NPWP No. 71.926.665.2.915.000

UD Terang Terus memiliki dokumen NPWP No. 86.454.207.1.915.000

e. Dokumen terjkait Izin lingkungan hidup (AMDAL/UKL–UPL/SPPL/

DPLH/SIL/DELH/

dokumen lingkungan hidup lain yang setara).

Not Applicable Kelompok NTB III sesuai dengan surat pembentukan kelompok IRT/Pengrajin Ketak NTB III, Tanggal 11 Juli 2019 merupakan industry rumah tangga.

f. IUI dan Klasifikasi Usaha Industri

CV Unique Nusantara beroperasi berdasarkan Surat Izin Tempat Usaha

Nomor : 0015/SITU.01-

HERR/VI/2019/DPMPTSP tanggal 21 Juni 2019.

(11)

VERIFIER

Memenuhi/

Tidak Memenuhi/

Not Applicable

UD Terang Terus beroperasi berdasarkan Surat Izin Usaha Mikro dan Kecil Nomor : IUMK/318/KPG/V/2017, tanggal 16 Mei 2017 1.2 Importir kayu dan produk kayu

1.2.1 Importir adalah importir yang memiliki izin yang sah.

Dokumen identitas importir. Not Applicable Kelompok NTB III tidak memiliki dokumen importer, selama periode Audit Juni 2019 s.d.

Mei 2021 Kelompok NTB III tidak menerima bahan baku

1.3. Unit Usaha dalam bentuk kelompok

1.3.1. Kelompok memiliki dokumen pembentukan kelompok Dokumen pembentukan

kelompok atau Akte Notaris pembentukan kelompok.

Jika berkelompok

Memenuhi Terdapat pernyataan di atas materai tentang pembentukan Kelompok IRT/Pengrajin Ketak NTB III berdasarkan Surat Pembentukan Kelompok IRT/Pengrajin Ketak NTB III, Tanggal 11 Juli 2019, yang terdiri dari 2 (dua) anggota (CV Unique Nusantara dan UD Terang Terus).

P.2 Unit usaha mempunyai dan menerapkan sistem penelusuran kayu yang menjamin keterlacakan kayu dari asalnya.

2.1 Keberadaan dan penerapan sistem penelusuran bahan baku (termasuk kayu impor) dan hasil olahannya

2.1.1 Unit usaha mampu membuktikan bahwa bahan baku yang diterima berasal dari sumber yang sah.

a. Dokumen jual beli dilengkapi bukti pembelian.

Not Applicable Selama periode audit Juni 2019 sampai

dengan Mei 2021 Kelompok NTB III (CV Unique Nusantara dan UD Terang

Terus) tidak menerima bahan baku . b. Dokumen angkutan hasil

hutan yang sah

Not Applicable Selama periode audit Juni 2019 sampai

dengan Mei 2021 Kelompok NTB III (CV Unique Nusantara dan UD Terang

Terus) tidak menerima bahan baku c. Nota dan Dokumen

Keterangan (Berita Acara dari petugas kehutanan atau dari Aparat Desa / Kelurahan) yang dapat menjelaskan asal usul

Not Applicable Selama periode Juni 2019 s.d Mei 2021 Kelompok NTB III (CV Unique Nusantara dan UD Terang Terus) tidak melakukan penerimaan bahan baku kayu yang berasal dari kayu bekas / hasil bongkaran / sampah

(12)

VERIFIER

Memenuhi/

Tidak Memenuhi/

Not Applicable

untuk kayu bekas / hasil bongkaran / sampah kayu bukan dari kayu lelang, serta DKP

Jika Menggunakan Kayu Bongkaran

kayu bukan dari kayu lelang

d. Dokumen angkutan berupa Nota untuk kayu limbah industri

Not Applicable Selama periode Juni 2019 s.d Mei 2021 Kelompok NTB III (CV Unique Nusantara dan UD Terang Terus) tidak melakukan penerimaan bahan baku kayu limbah industri e. Dokumen S-LK yang

dimiliki atau DKP dari pemasok.

Memenuhi Selama periode Juni 2019 s.d Mei 2021 Kelompok NTB III (CV Unique Nusantara dan UD Terang Terus) tidak melakukan penerimaan bahan baku. Pada seluruh anggota Kelompok NTB III, terdapat prosedur pemeriksaan terhadap pemasok yang menerbitkan DKP, Surat Penunjukan personil yang bertanggung jawab dalam pemeriksaan terhadap dokumen DKP dan laporan hasil pemeriksaan DKP

2.1.2. Importir mampu membuktikan bahwa kayu yang diimpor berasal dari sumber yang sah.

a. Dokumen Impor Not Applicable Kelompok NTB III tidak memiliki dokumen importer, selama periode Audit Juni 2019 s.d.

b. Persetujuan Impor Not Applicable Kelompok NTB III tidak memiliki dokumen importer, selama periode Audit Juni 2019 s.d.

c. Laporan Realisasi Impor Not Applicable Kelompok NTB III tidak memiliki dokumen importer, selama periode Audit Juni 2019 s.d.

d. Bukti pembayaran bea masuk

Jika terkena bea masuk

Not Applicable Kelompok NTB III tidak memiliki dokumen importer, selama periode Audit Juni 2019 s.d.

(13)

VERIFIER

Memenuhi/

Tidak Memenuhi/

Not Applicable

e. Dokumen CITES

Jika bahan baku kayu dalam daftar CITES

f. Bukti penggunaan kayu dan produk turunannya

g. Panduan/pedoman/prosed ur pelaksanaan dan bukti pelaksanaan mekanisme uji tuntas (due diligence) importir

h. Dokumen Jaminan legalitas asal impor bahan baku

i. DKP impor Not Applicable Kelompok NTB III tidak memiliki dokumen importer, selama periode Audit Juni 2019 s.d.

2.1.3 Unit usaha menerapkan sistem penelusuran kayu a. Tally sheet penggunaan

bahan baku dan hasil produksi.

Not Applicable Selama periode Juni 2019 sampai dengan Mei 2021 Kelompok NTB III (CV Unique Nusantara dan UD Terang Terus) tidak menerima bahan baku dan tidak ada produksi

b. Laporan produksi hasil olahan.

c. Produksi industri tidak melebihi kapasitas produksi yang diizinkan.

d. Hasil produksi yang berasal dari kayu lelang dipisahkan

Not Applicable Selama periode Juni 2019 s.d Mei 2021 Kelompok NTB III (CV Unique Nusantara dan UD Terang Terus) tidak menerima bahan baku yang berasal dari kayu lelang

(14)

VERIFIER

Memenuhi/

Tidak Memenuhi/

Not Applicable

e. Dokumen catatan/

laporan mutasi kayu.

Memenuhi Seluruh anggota Kelompok NTB III pada periode Juni 2019 sampai dengan Mei 2021 telah memiliki dokumen Laporan Mutasi kayu yang sesuai dengan dokumen penerimaan, penggunaan kayu dalam produksi, hasil produksi dan laporan penjualan

2.1.4 Proses pengolahan produk melalui jasa dengan pihak lain (industri lain atau pengrajin/

industri rumah tangga). Jika melalui penyedia jasa

a. Dokumen S-LK atau DKP Not Applicable Selama periode Juni 2019 s.d Mei 2021 Kelompok NTB III (CV Unique Nusantara dan UD Terang Terus) tidak melakukan penjasaan kegiatan produksinya ke pihak manapun.

b. Kontrak jasa pengolahan produk antara auditee dengan pihak penyedia jasa (pihak lain)

Not Applicable Selama periode Juni 2019 s.d Mei 2021 Kelompok NTB III (CV Unique Nusantara dan UD Terang Terus) tidak melakukan penjasaan kegiatan produksinya ke pihak manapun.

c. Dokumen serah terima kayu yang dijasakan.

d. Ada pemisahan produk yang dijasakan pada perusahaan penyedia jasa.

e. Adanya pendokumentasi an bahan baku, proses dan produksi dan ekspor apabila ekspor dilakukan melalui industri penyedia jasa.

P.3 Keabsahan perdagangan atau pemindahtanganan hasil produksi.

K.3.1 Perdagangan atau pemindahtanganan hasil produksi dengan tujuan domestik

3.1.1 Unit usaha menggunakan dokumen angkutan hasil hutan yg sah untuk perdagangan atau pemindah tanganan hasil produksi dengan tujuan domestik.

Dokumen angkutan hasil Not Applicable Selama periode Juni 2019 sampai dengan

(15)

VERIFIER

Memenuhi/

Tidak Memenuhi/

Not Applicable

hutan yang sah. Mei 2021 Kelompok NTB III (CV Unique

Nusantara dan UD Terang Terus) tidak ada pemjualan domestic atau lokal.

3.2 Pengapalan kayu olahan untuk ekspor.

3.2.1 Pengapalan kayu olahan untuk ekspor harus memenuhi kesesuaian dokumen Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB).

a. Produk hasil olahan kayu yang diekspor.

Not Applicable Kelompok NTB III (CV Unique Nusantara dan UD Terang Terus) tidak ada penjualan ekspor selama periode audit

b. Dokumen Ekspor Not Applicable Kelompok NTB III (CV Unique Nusantara dan UD Terang Terus) tidak ada penjualan ekspor selama periode audit

c. Dokumen Pembetulan Ekspor

Jika terdapat pembetulan ekspor

d. Bukti pembayaran bea keluar bila terkena bea keluar.

Jika terkena bea keluar

e. Dokumen CITES

Jika bahan baku kayu dalam daftar CITES

3.3 Pemenuhan penggunaan Tanda V-Legal 3.3.1 Implementasi Tanda V-Legal

Tanda V-Legal yang dibubuhkan sesuai ketentuan

Not Applicable Kelompok NTB III (CV Unique Nusantara dan UD Terang Terus) belum menerapkan penggunaan Tanda V-Legal yang dibubuhkan pada dokumen angkutan dengan format 142-SIC-04.02-LVLK-007-IDN dikarenakan pada periode audit Juni 2019 sampai dengan Mei 2021 tidak ada produksi maupun penjualan.

(16)

VERIFIER

Memenuhi/

Tidak Memenuhi/

Not Applicable

P.4 Pemenuhan terhadap peraturan ketenagakerjaan bagi industri pengolahan.

K.4.1 Pemenuhan ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).

4.1.1 implementasi K3.

a. Implementasi K3. Memenuhi Seluruh anggota Kelompok NTB III masing – masing telah memiliki personel atau penanggung jawab dalam implementasi K3.

b. Catatan kecelakaan kerja. Memenuhi Seluruh anggota Kelompok NTB III masing – masing telah memiliki catatan kecelakaan pada periode audit. Dalam catatan kecelakaan yang di miliki menginformasikan penaganan perusahaan apabila terjadi kecelakaan, pada periode audit tidak terjadi kecelakaan kerja di masing-masing anggota kelompok NTB III.

K.4.2 Pemenuhan hak-hak tenaga kerja.

4.2.1 Kebebasan berserikat bagi pekerja Serikat pekerja atau

kebijakan perusahaan

(auditee) yang

membolehkan untuk membentuk atau terlibat dalam kegiatan serikat pekerja.

Memenuhi Kelompok NTB III belum memiliki Serikat Kerja dan tidak terdapat karyawan yang terlibat dalam serikat pekerja. Namun demikian karyawan tetap diberikan kebebasan untuk membentuk dan terlibat dalam kegiatan serikat pekerja, yang dibuktikan dengan adanya Surat Pernyataan masing-masing anggota kelompok NTB III (CV Unique Nusantara dan UD Terang Terus).

4.2.2 Adanya KKB atau PP yang mengatur hak- hak pekerja untuk IUI Ketersediaan Dokumen

Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) atau Peraturan Perusahaan (PP) yang mengatur hak-hak pekerja Jika mempekerjakan karyawan lebih dari 10 orang

Not Applicable Kelompok NTB III (CV Unique Nusantara dan UD Terang Terus) memiliki karyawan kurang dari 10 karyawan, Sesuai Undang-undang Ketenagakerjaan No 13 Tahun 2013 Bab XI Pasal 108 ayat 1 “Pengusaha yang

mempekerjakan sekurang-kurangnya 1 (sepuluh) orang wajib membuat peraturan

perusahaan yang mulai berlaku setelah disahkan oleh menteri atau pejabat yang ditunjuk

(17)

VERIFIER

Memenuhi/

Tidak Memenuhi/

Not Applicable

4.2.3 Tidak mempekerjakan anak di bawah umur (di luar Ketentuan) Pekerja yang masih di

bawah umur

CV Unique Nusantara memiliki 3 (tiga) karyawan. Karyawan termuda tercatat atas nama Sujud sesuai dengan KTP yang lahir pada tanggal 02 Mei 1996 (Laki-Laki)

UD Terang Terus memiliki 4 (empat) karyawan. Karyawan termuda tercatat atas nama Hapizah sesuai dengan KTP yang lahir

pada tanggal 12 Desember 1997 (Perempuan )

Bogor, 12 Juli 2021 Pengambil Keputusan,

Ir. Gusdaji

Direktur Sertifikasi

(18)

SArbi

International Certification

JL. RAYA TAMAN PAGELARAN NO. 2 Lt.2 CiOMAS • BOGOR - JAWA BARAT

Tanggal Terbit : 03-10-2019

Amendemen Tanggal : 12-07-2021

Ir. UN INDASAH C7

Direktur Utama

142-SIC-04.02

PT SARBI INTERNATIONAL CERTIFICATION (PT SIC) dengan ini memberikan sertifikat-legalitas kepada:

KELOMPOK NTB III

SELAKU PEMEGANG IZIN USAHA INDUSTRI

Surat Kesepakatan Pembentukan Kelompok Tanggal 11 Juli 2019 Anggota Kelompok : CV Unique Nusantara, UD Terang Terus

Nama Produk : Produk Ketak dan Cukli di

Kabupaten Lombok Tengah Provinsi Nusa Tenggara Barat

Dinyatakan Lulus

^KAN

Komite Akreditasi Haslonal LVLK-007-IDN

Tanggal Berakhir : 02-10-2025

Ir. GUSDAJT

Direktur Sertff^kasi Perusahaan tersebut telah memenuhi Standar Verifikasi Legalitas Kayu

Sesuai dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia Nomor: 8 Tahun 2021;

Keputusan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor: SK.62/PHPL/SET.5/KUM. 1/12/2020; Lampiran 4.1 & Lampiran 4.3