Askep Igd Stroke

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E

DENGAN STROKE HEMORAGIK (SH)

DENGAN STROKE HEMORAGIK (SH)

DI

DI INSTALAS

INSTALASI

I GA

GAW

WA

AT DA

T DARURAT

RURAT

RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARDJO PURWOKERTO

RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARDJO PURWOKERTO

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI IGD RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARDJO PURWOKERTO

 Nama Mahasiswa

: Joko Tri Suharsono, S.Kep

 NIM

: N1A005119

Tempat Praktek

: I! "Kamar #$

1.

_PENGKAJIAN

Tan%%a&

: ' A%ustus (009

Jam

: (1.(5 )I*

I.

_{I%e&''* K+e&}

 Nama

:

N+. 

-sia

: 5#

tahun

Jenis Ke&amin

: Perempuan

-

Terapat mukus +an% proukti paa mu&ut

-

Pasien serin% terseak "atuk$

-

Suara naas : on3hi 88, )he;;in% 88

2.

*reathin%

-

Pasien sesak 

-

 Naas 3epat an an%ka&

-

Tiak aa retraksi inin% aa

-

Suara paru: <esiku&er 

-

Tiak aa naas 3upin% hiun%

-

 = (9 >menit

-

Terpasan% NM en%an

?

(

sean+ak 10 &itermenit

3.

2ir3u&ation

-

Tekanan !arah = #00  1(0 mm4%

-

4 = '# >menit

-

Suhu: #','

0

₂

-

Akra& han%at

-

2api&&ar+ rei&& @ ( etik 

Sianosis "8$

Pasien merupakan pasien ru/ukan ari Puskesmas Aipa&a, 2i&a3ap

en%an ke&uhan tiak saar se/ak puku& 19.00 )I*, see&umn+a pasien

men%e&uh mua& an sempat muntah sean+ak # ka&i.

c.

iwa+at Pen+akit !ahu&u

Menurut ke&uar%a pasien, pasien suah ( ka&i masuk S, ua tahun +an%

&a&u pasien tiak saarkan iri an irawat i S Keumen se&ama ( hari,

kemuian 1 tahun kemuian pasien /u%a tiak saar an irawat i S

Mar%ono se&ama 5 hari en%an ia%nosa 4ipertensi Ma&i%na. Pen+akit

+an% pernah ierita pasien aa&ah !iaetus Me&utus an 4ipertensi.

d.

iwa+at Pen+akit Ke&uar%a

!i a&am ke&uar%a pasien, Iu Kanun% pasien pernah menerita

 pen+akit /antun% an !iaetus Me&itus.

2.

Pe2er1*& F*1 

f.

kstrimitas :

kstremitas eas er%erak, namun pasien tiak saar sehin%%a

ekstremitas &emah, eema "8$, tiak terapat eormitas.

3.

Pe2er1*& Pe&-&&

a.

7aoratorium :

Tan%%a&

Pemeriksaan

4asi&

Ni&ai Norma&

0'808(009

4aemo%&oin

7eukosit

4ematokrit

ritrosit

Tromosit

M2<

M24

M242

4itun% Jenis:



*asoi&

osinoi&

15,0

#0,'0

66,'

5,19

#'6.000

E,1

(,9

##,E

0

1

1681 &

6.00810.00F&

6(85(G

6,'8E,1F&

150.0008650.000 F&

'9899 &

('8#1 P%

##8#'G

081G

(86G

*rain a3t ( > 1 Ampu&

2eota>im ( > 1 %r 

Pira3etam ( > # %r 

-

 Nieipin 1 ta&et "10 %r$ su &in%ua&

-

Pasan% !2, NT an ue&

-

Su3tion

2.

_{ANALISA DATA}

 No

!ata okus

Masa&ah

tio&o%i

1.

!S :

8

!? :

-

Terapat se3ret +an% proukti

isekitar mu&ut

-

Pasien serin% terseak "atuk$

-

 = 1E >menit

*ersihan /a&an

napas tiak

eekti 

?struksi /a&an

naas "an+akn+a

&enir$

(.

!S :

8

!? :

Po&a naas tiak

eekti 

Ke&e&ahan otot

 pernaasan

4. _{REN4ANA KEPERAWATAN}

 No. !ia%nosa

keperawatan Tu/uan an kriteria hasi& InterCensi asiona&

1. *ersihan /a&an naas tiak

eekti erhuun%an en%an ostruksi /a&an naas "an+akn+a &enir$

Sete&ah i&akukan tinakan keperawatan 1 > E /am  pasien akan menun/ukan kepatenan paa /a&an naas en%an ska&a :

1 : kstrem ( : *erat # : Sean% 6 : in%an

5 : Tiak aa tan%%apan  N?2 :

a.

espirator+ status : <enti&ation

b.

espirator+ status : Airwa+ paten3+

c.

Aspiration 2ontro& Kriteria 4asi& : Inik  ator  Awa&

!+spnea tiak aa (

Mempun+ai irama an rekuensi pernaasan a&am rentan% +an% norma& ( Men%e&uarkan sekresi se3ara eekti  ( NI4 :  Airway suction



Pastikan keutuhan

ora& tra3hea& su3tionin%



*eri kan ?ksi %e n

see&um i&akukan su3tion



unakan a&at +an% steri& si tiap me& akuka n tinakan



Monitor status oksi%en  pasien

 Airway Management 



*uka /a &an naas,  pasan% ma+o atau %ue&  i&a per&u



Posisikan pasien untuk memaksima&kan Centi&asi



Ke& uarkan sekret en%an su3tion



Ausku&tasi suara naas, 3atat aan+a suara tamahan



Monitor respirasi

-

Menentukan pentin%n+a su3tion

-

Men%eCa&uasi oksi%enasi  /arin%an

-

Men%eCa&uasi keaaan  pernaasan an oksi%enasi  pasien

-

Memuahkan

 pen%e&uaran sekret

-

Men3e%ah aan+a

 pen+empitan /a&an naas

-

Men%e&uarkan sekret

-

Memersihkan /a&an naas

(. Po&a naas tiak eekti N?2 :

 erhuun%an en%an ke&e&ahan otot pernaasan

Sete&ah i&akukan tinakan keperawatan se&ama 1 >E  /am, pasien menun/ukan

respirator+ status : Centi&ation, iuktikan en%an ska&a : 1 : kstrem ( : *erat # : Sean% 6 : in%an 5 : Tiak menun/ukkan +an% iuktikan en%an inikator :

Inikator  rekuensi pernaasan

sesuai +an% iharapkan ( Irama naas sesuai +an% iharapkan ( *ernaas muah ( Tiak iapatkan +spnea (

-

*uka /a&an naas, %unakan teknik 3hin &it atau /aw thrust i&a per&u

-

Posisikan pasien untuk memaksima&kan Centi&asi

-

Ke&uarkan sekret en%an su3tion

-

Monitor respirasi an status ?(

Oxygen therapy

-

*ersihkan mu&ut, hiun% ari sekret

-

Pertahankan /a&an naas +an% paten

-

Monitor a&iran oksi%en

-

Pertahankan posisi pasien

-

Men3e%ah aan+a

 pen+empitan /a&an naas

-

Posisi ini men%hasi&kan  peraikan oksi%enasi,

 pemerian makan

ito&eransi en%an &eih  aik an &eih men%atur  po&a tiur 

-

Men%e&uarkan sekret

-

Men%eCa&uasi keaaan  pernaasan an oksi%enasi  pasien

-

Men/a%a keersihan /a&an naas

-

Men/a%a kepatenan

 pemerian oksi%en

-

Me mast ikan a&i ran oksi%en

-

Memantu kepatenan

 /a&an naas

#. an%%uan perusi /arin%an

serera& erhuun%an en%an  perarahan iotak.

Sete&ah i&akukan tinakan keperawatan 1 > E /am  pasien akan menun/ukan  penin%katan perusi /arin%an

3erera& en%an ska&a : 1 : kstrem

( : *erat # : Sean%

 Perfusion cerebral 



Ka/i an pantau TT<



Ka/i ukuran, entuk, kesimetrisan an reaktiCitas pupi&

-

AktiCitas ko&aorati :

6 : in%an

5 : Tiak aa tan%%apan +an% iuktikan en%an inikator :

Inikator  T! sisto& an iasto&

a&am rentan% +an% iharapkan

1

rekuensi pernaasan sesuai +an% iharapkan

(

 parameter hemoinamik "misa&n+a tekanan arteri sistemik$ &m rentan% +% iharapkan



*erikan oat8oatan utk menin%katkan Co&ume intraCasku&er sesuai permintaan konisi pasien an  permintaan meis

1. _IMPLEMENTASI

4aritan%%a& Jam !> Imp&ementasi espon Para  

JumHat, 0' A%ustus (009 (1.#0 (1.#5 (1.60 (1.50 (1.55 ((.15 ((.#0 ((.#5 (#.00 (#.(0 00.00 01.00 0(.10 0(.65 06.(5 1,(,# 1,( 1,(,# 1,( 1,( 1,(,# 1,( 1,( 1 1 1 1 1,( 1,( 1,( 1,( 1,(

-

Men%anamnese pasien

-

Memerikan oksi%en NM 10 &tmenit

-

Men%ukut tana8tana Cita& pasien

-

Memasan% ma+o

-

Me&akukan su3tion paa sekitar mu&ut

-

Memposisikan k&ien a&am posisi &ow ow&er

-

Memonitor rekuensi an irama pernapasan

-

Me&akukan su3tion paa sekitar mu&ut

-

Memerikan in/eksi sesuai therap+ : Pira3etam # %r, *rain a3t 1 Ampu& me&a&ui i.C

-

Memerikan Nieipin 1 ta&et "10 %r$ su &in%ua&

-

Memerikan Manito& 1(5 33 B Ka&nek ( Ampu&

-

Men%ukur Tekanan !arah pasien

-

Me&akukan su3tion i sekitar mu&ut

-

Monitor a&iran oksi%en

-

Memonitor rekuensi an irama pernapasan

-

Me&akukan su3tion i sekitar mu&ut

-

Monitor a&iran oksi%en

-

Pasien tiak saar "spoor$ 2S : 1M5 <(

-

?ksi%en me&a&ui NM masuk 10 &tmenit

-

TT< : T! = #00  1(0 mm4%, 4 = '# >menit, = (9 >menit, Suhu: #','0₂

-

Ma+o tiak terpasan%, karena mu&ut su&it iuka "i%i%it terus$

-

Posisi pasien &ow ow&er 

-

 Naas 3epat an an%ka&

-

Mu&ut ersih an &enir erkuran% sete&ah isu3tion

-

In/. Pira3etam # %r, *rain a3t 1 Ampu& masuk me&a&ui i.C

-

 Nieipin 1 ta&et masuk per su &in%ua&

-

Manito& 1(5 33 B Ka&nek ( Ampu& masuk me&a&ui i.C

-

T!: (0110 mm4%

-

Mu&ut ersih an &enir erkuran% sete&ah isu3tion

-

?ksi%en masuk 10 &tmenit an a&iran &an3er 

-

 Naas mu&ai teratur, : (6 >menit

-

Mu&ut ersih an &enir erkuran% sete&ah isu3tion

05.50 1,(,#

-

Men%ukut tana8tana Cita& pasien

-

T! = (60100 mm4%, 4 = E >mnt, = (( >mni, S: #,50₂

5. _E!ALUASI

D&o* 5 S : 8 ? :



Sekret erkuran%



Mu&ut an hiun% ersih



Posisi pasien &ow ow&er 



*ernaas muah



T! : (60100 mm4%, N: E>menit,  : ((>menit

A : Masa&ah ersihan /a&an naas tiak eekti teratasi sea%ian +an% itun/uk kan en%an :

Inikator Akhir Awa& Tu/uan

1 ( # 6 5

!+spneatiakaa # (

Mempun+ai irama an rekuensi pernaasan a&am rentan% +an% norma&

# (

Men%e&uarkan sekresi se3ara eekti 6 (

P : 7an/utkan interCensi

 Airway suction  Airway Management 



Ke&uarkan sekret en%an su3tion

D&o* " S : 8 ? :



*ernaas muah



 Naas teratur 



Posisi pasien &ow ow&er 



?(masuk en%an NM 10 &itermenit



T! : (60100 mm4%, N: E>menit,  : ((> menit

A : Masa&ah po&a naas tiak eekti teratasi sea%ian +an% itun/ukkan en%an:

Inikator Akhir Awa& Tu/uan

1 ( # 6 5

rekuensi pernaasan sesuai +an% iharapkan # (

Irama naas sesuai +an% iharapkan # (

*ernaasmuah 6 (

Tiak iapatkan +spnea # (

P :

 Airway Management  Oxygen therapy



Monitor respirasi an status ?(



Monitor a&iran oksi%en



Pertahankan posisi pasien

S : 8 ? :



In/. Pira3etam # %r, *rain a3t 1 Ampu& masuk me&a&ui i.C



 Nieipin 1 ta&et masuk per su &in%ua&



Manito& 1(5 33 B Ka&nek ( Ampu& masuk me&a&ui i.C



T! : (60100 mm4%



 N: E>menit



 : ((>menit



S: #,50₂ A :

Inikator Akhir Awa& Tu/uan

1 ( # 6 5

T! sisto& an iasto& a&am rentan% +an% iharapkan

( 1

rekuensi pernaasan sesuai +an% iharapkan

# (

P : 7an/utkan interCensi

 Perfusi cerebral