Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani : diplomsko delo

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE. OSKRBA BOLNIKA S POŠKODOVANIMI MOŽGANI Diplomsko delo. Maribor, 2009. Tomislav Krušič.

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE. Mentor: izr. prof. dr. Tadej Strojnik, dr. med., spec. nevrokirurgije Somentorica: Marjeta Kokoš, viš. med. ses. univ. dipl. org.. Maribor, 2009.

ZAHVALA Pri izdelavi diplomskega dela se zahvaljujem UKC Maribor za dostop do podatkov, ki so omogočili nastanek te diplomske naloge. Zahvaljujem se tudi svojemu mentorju izrednemu profesorju dr. Tadeju Strojniku, dr. med., spec. nevrokirurgije in somentorici predavateljici Marjeti Kokoš, viš. med. ses. univ. dipl. org., za potrpežljivost in vzpodbudo pri pisanju diplomskega dela z naslovom "Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani", katerega sem izbral zaradi tega, ker sem sam utrpel poškodbo možganov. Posebej bi se rad zahvalil Darku Jazbecu, dr. med., spec. kirurg, za vso podporo in pomoč. Posebna zahvala gre tudi moji družini, ki mi je ves čas stala ob strani in me vzpodbujala.. I..

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. IZVLEČEK Preživetje in kakovost življenja po poškodbi glave je odvisna od pravilnega zaporedja postopkov oživljanja. Zgodnja intubacija in pravilno zaporedje postopkov oživljanja naj bosta primarno vodilo na kraju dogodka, saj naj bi poškodovanec v bolnišnico prispel pravilno oskrbljen, t.i. intubiran, ventiliran, z intravenskim dostopom in nadomeščanjem izgubljene krvi s kristaloidi in želatino ter sediran. Če poškodovanec ni oskrbljen, mora biti reanimacijski tim v bolnišnici v pripravljenosti in sposoben oskrbeti poškodovanca po priporočenih smernicah. V reanimacijskem timu sodelujejo tudi medicinske sestre, ki morajo biti dobro usposobljene. Ključne besede: huda možganska poškodba, možgani,zdravstvena nega, rehabilitacija.. II..

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. ABSTRACT Survival and quality of life after the head injury, largerly depends on early resuscitation and management. Early resuscitation and life support should begin in the field and the patient reaching emergency department ought to be intubated, ventilated, with the intra venous access in place and fluid resuscitation started. If that is not the case, emergency personnel have to be prepared to provide all the resuscitative steps starting with the airway management and aggressive fluid resuscitation and continuing with identifying surgical intracranials bleeds. Key words: severe bad brain injury, brain, rehabilitation.. III..

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. KAZALO. IZVLEČEK (ABSTRACT)……………………………………………………………………………..II.. 1. UVOD ............................................................................................................................... 1 1.1 1.2 1.3. OPREDELITEV PROBLEMA................................................................................................................ 2 NAMEN IN CILJI DIPLOMSKEGA DELA .............................................................................................. 3 METODA RAZISKOVANJA ................................................................................................................ 3. 2. ANATOMIJA MOŽGANOV ......................................................................................... 4 2.1 MOŽGANSKO DEBLO ................................................................................................................................ 4 2.2 PODALJŠAN HRBTNI MOZEG ..................................................................................................................... 5 2.3 PONS ........................................................................................................................................................ 5 2.4 SIVA IN BELA SUBSTANCA MOŽGANSKEGA DEBLA ................................................................................... 5 2.5 MOŽGANSKI ŽIVCI ................................................................................................................................... 6 2.6 MALI MOŽGANI ........................................................................................................................................ 6 2.7 VELIKI MOŽGANI ..................................................................................................................................... 6 Diencephalon ........................................................................................................................................... 6 Telencephalon.......................................................................................................................................... 7 2.8 MOŽGANSKI PREKATI .............................................................................................................................. 7 2.9 AQUEDUCTUS CEREBRI ............................................................................................................................ 7 2.10 VENTRICULUS QUATRUS ........................................................................................................................ 7 2.11 OVOJNICE CENTRALNEGA ŽIVČEVJA ...................................................................................................... 7 Dura mater............................................................................................................................................... 8 Arachnoidea mater .................................................................................................................................. 8 Pia mater ................................................................................................................................................. 8. 3. ETIOLOGIJA IN PATOGENEZA POŠKODBE MOŽGANOV............................. 10 3.1 POSLEDICE POVIŠANEGA INTRAKRANIALNEGA TLAKA (IKT) ................................................................ 11 Hipertenzija in bradikardija .................................................................................................................. 11 Respiratorne spremembe ....................................................................................................................... 12 Povečana simpatična aktivnost.............................................................................................................. 12 Glavobol ................................................................................................................................................ 12 Bruhanje ................................................................................................................................................ 12 Papiloedem ............................................................................................................................................ 12 Herniacija .............................................................................................................................................. 13. 4. MORFOLOGIJA POŠKODB GLAVE IN MOŽGANOV........................................ 15 4.1 PRETRES MOŽGANOV ............................................................................................................................. 15 4.2 ZLOMI LOBANJE ..................................................................................................................................... 15 Zlom lobanjskega svoda......................................................................................................................... 15 Zlomi baze lobanje................................................................................................................................. 15 4.3 POŠKODBE ŽIL – HEMATOMI .................................................................................................................. 17 Epiduralni hematom .............................................................................................................................. 17 Subduralni hematom .............................................................................................................................. 17 Intracerebralni hematom ....................................................................................................................... 17 4.4 POŠKODBE MOŽGANOVINE .................................................................................................................... 18.

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. Obtolčenine in zmečkanine .................................................................................................................... 18 Difuzna aksonska poškodba ................................................................................................................... 19. 5. OSKRBA PACIENTA S POŠKODBO GLAVE IN MOŽGANOV ......................... 20 5.1 KLINIČNA SLIKA POŠKODBE GLAVE IN MOŽGANOV ................................................................................ 20 Simptomi in znaki poškodb možganov ................................................................................................... 21 Simptomi in znaki zlomov lobanje.......................................................................................................... 21 5.2 ZAČETNI UKREPI NA TERENU ................................................................................................................. 22 Oskrba dihalne poti ............................................................................................................................... 23 6. ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA S HUDO POŠKODBO GLAVE ..............................25 6.1 Imobilizacija vratne hrbtenice ......................................................................................................... 26 6.2 Normaliziranje krvnega obtoka ....................................................................................................... 27 6.3 Transport ......................................................................................................................................... 27 6.4 Dokumentacija ................................................................................................................................. 28. 7. ZGODNJA BOLNIŠNIČNA OSKRBA .....................................................................................31 7.1 DIAGNOSTIČNE PREISKAVE V URGENTNEM BLOKU ............................................................................... 31 7.2 NEVROKIRURŠKO OPERATIVNO ZDRAVLJENJE PACIENTOV S POŠKODBO GLAVE.................................... 32. 8. VLOGA IN POMEN USPOSOBLJENOSTI TIMA ZN ........................................... 34 9. REZULTAZI RAZISKAVE V UKC MARIBOR V LETU 2006 ............................. 36 10. PROGNOZA POŠKODOVANCEV Z NMP ............................................................ 38 11. SOCIOLOŠKI IN EKONOMSKI ASPEKTI NMP................................................ 40 12. ZAKLJUČEK .............................................................................................................. 44 13. LITERATURA ……………………………………………………………………… 45 14. PRILOGA: Izdaja soglasja k študiji Komisije za medicinsko etična vprašanja UKC Maribor……………………………………………………………………………..49.

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani.

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. 1. UVOD Vsako leto tisoči mladih, na pragu aktivnega življenja, utrpijo poškodbo glave, posledično možganov, ki s svojimi posledicami za vedno spremeni njihova življenja (onemogočena uresničitev zastavljenih življenjskih ciljev, kot je študij, služba, kariera, medsebojni odnosi…), prizadene bližnje (fizično, psihično in finančno breme) in širšo družbo (trajna invalidnost, nezaposljivost, socialni problemi, medicinske komplikacije). (Dečman, 1996) Nezgodna poškodba možganov je vsaka nestarostna, nebolezenska in neprirojena poškodba možganov zaradi delovanja zunanje mehanske sile vključno z neposrednimi in kasnimi posledicami te poškodbe. Možganske poškodbe so med vsemi poškodbami najdražje, po svojem dramatičnem in uničujočem vplivu na vsa področja človekovega delovanja, pa bistveno drugačne od vseh ostalih. (Košorok, Grabljevec, 2005) Možganska poškodba je z incidenco 175/100.000 in trenutno z okoli 4.300 primeri letno tudi pri nas glavni vzrok smrti in prizadetosti mladih in mlajših odraslih. 15% od teh poškodb je zmernih in hudih, z vsemi najhujšimi posledicami za poškodovanega. Nezgodna poškodba možganov je stvar rizičnega načina življenja, kamor v naši državi sodijo promet, ekstremni športi, nekateri poklici in nasilje. Najmanj 66% od vseh poškodovanih v Sloveniji, utrpi poškodbo pri nesreči v prometu. V državah Evropske unije ta delež ne presega 50%, v Združenih državah Amerike pa znaša samo 25%. (Powel, 1996) Tudi teža poškodb narašča, predvsem na račun tega, da danes preživijo zelo hudo poškodovani (kasneje žal tudi zelo funkcionalno prizadeti) ljudje. Glavni razlog za to je napredek v medicini, saj je nujna medicinska pomoč pri nas na evropski ravni, reakcijski čas reševalcev je kratek, dobro pa je urejeno razširjeno znanje urgentne medicine. Prevoz poškodovanca v bolnišnico je boljši, hitrejši, tehnično strokovnejši, sodobna medicinska oprema pa omogoča hitro diagnosticiranje poškodb, ki zahtevajo kirurško zdravljenje. Napredovalo je znanje vseh strok, ki skrbijo, da se vitalne funkcije poškodovanca stabilizirajo. (Dečman, 1996).

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. Medicina napreduje in rešuje življenja, večanje števila preživelih z možgansko prizadetostjo pa zahteva spremembe v organizaciji zdravstvene službe in dodatne ukrepe za dvig kakovosti življenja preživelih. Za pacienta je zagotovo ena od težjih stvari spoznanje, da je prišlo do velikih sprememb na vseh življenjskih področjih (posledice poškodbe so številne in težke). Posledice možganskih poškodb so lahko: -. nevrološke - okvare delovanja čutil, spanja, spolnih funkcij;. -. gibalne okvare - pareze in plegije, spastičnost mišic, šepanje, kognitivne funkcije;. -. okvare miselnih dejavnosti - slabši spomin, slabša pozornost, slabša orientacija;. -. osebnostne in vedenjske motnje - razdražljivosti, agresija (zaradi poškodbe frontalnega režnja možganov).. Poškodovana oseba izgubi svojo predpoškodbeno vlogo v družbi in svojo samostojnost. Možganska poškodba ni enakovredna zlomu roke ali noge, ni nekaj kar se zaceli po nekaj tednih mirovanja. Človek, ki utrpi hudo možgansko poškodbo, žal najpogosteje izgubi vse. Opravljanje svojega poklica, razpad partnerske zveze (v 80%), fizično sposobnost, ukvarjanje s hobiji, pogosto je odvisen od pomoči drugih, 24 ur na dan in 365 dni v letu. Mnoge posledice je mogoče preprečiti, uspešno zdraviti ali vsaj omiliti z ustreznimi pravočasnimi ukrepi na mestu nesreče, nadaljnjo nepretrgano zdravstveno oskrbo in celovito nevrorehabilitacijsko obravnavno ter s socialnimi ukrepi, ki omogočajo uspešno vrnitev v družbo ter produktivno življenje. (Dečman; 1996, Košorok; 2005, Powel;1996). 1.1 Opredelitev problema Celovita oskrba pomeni temeljni kamen v zagotavljanju kvalitete življenja preživelih, je zahteven in dinamičen proces, v katerem sodelujejo zdravniki različnih specialnosti in.

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. drugo medicinsko in nemedicinsko osebje. V diplomski nalogi bom na samem začetku predstavil morfologijo poškodb glave in možganov, predvsem pa specifičnost nege pacienta po hudi možganski poškodbi in pomembnost izurjenosti in izkušenosti strokovnega osebja, ki prispeva k boljšemu preživetju in boljšim rezultatom kasnejše rehabilitacije poškodovancev s hudo nezgodno poškodbo možganov.. 1.2 Namen in cilji diplomskega dela Namen raziskave je bil ugotoviti obstoječe stanje na področju zdravstvene nege poškodovancev s hudo poškodbo možganov v UKC Maribor v letu 2006 in odgovoriti na zastavljena vprašanja: -. ugotoviti število pacientov, ki so bili zaradi nezgodne poškodbe možganov oskrbovani v ambulanti UKC Maribor v letu 2006,. -. zapleti ob oskrbi,. -. pomen zdravstvene nege v procesu preprečevanja sekundarnih zapletov pri pacientu s hudo poškodbo možganov,. -. usposobljenost tima zdravstvene nege za oskrbo takšnih poškodovancev,. -. ocena problemov v procesu vračanja v aktivno življenje po hudi poškodbi možganov.. 1.3 Metoda raziskovanja Pri izdelavi diplomskega dela sem uporabil deskriptivno (opisno) metodo dela s študijem domače in tuje literature. Za zbiranje podatkov in raziskovanja obstoječega stanja sem uporabil kot instrument raziskovanja pregled zdravstvene dokumentacije iz leta 2006 UKC Maribor s soglasjem ustanove. Sodelovanje pri zdravstveni negi in rehabilitaciji teh poškodovancev (fizioterapevti, logopedi, oddelčne sestre)..

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. 2. ANATOMIJA MOŽGANOV Za razumevanje patofizioloških procesov pri poškodbah možganov je nujno poznavanje anatomije, histologije in fiziologije centralnega živčnega sistema, nastajanja in resorpcije likvorja ter posebnosti žilja in regulacije pretoka v možganih. Možganovina je plemenito tkivo, ki je samo po sebi zelo ranljivo. Zaprtost v rigiden prostor je ključni koncept za razumevanje etiopatogeneze možganske poškodbe. Centralno živčevje možgani in hrbtenjača lebdi v prostoru s praktično konstantnim volumnom, ki ga omejujeta lobanja in hrbtenični kanal. Obdano je s tremi ovojnicami in obkroženo s cerebrospinalno tekočino - likvorjem. Likvor izpolnjuje tudi možganske prekate. Glavni del centralnega živčevja so možgani – encephalon (tudi cereberum – možganski, lobanjski mozeg v širšem pomenu). Možgane sestavljajo možgansko deblo, mali in veliki možgani. Pri odraslem človeku tehtajo možgani okrog 1300 gramov do 1500 gramov, kar je 50 krat več kot hrbtenjača. (Ravnik, 1995). 2.1 Možgansko deblo Možgansko deblo (truncus cerebri) obsega dele možganov, ki preostanejo po odstranitvi velikih in malih možganov. Deblo je sestavljeno iz vzdolžnih svežnjev živčnega nitja, ki jih na sprednji strani premosti prečno ležeč most (pons). Proti velikim možganom se deblo razdeli v dve močni veji, ki segata v obe polovici možganov. Na zadnji strani debla je videti debele snope živčnega nitja, ki povezuje deblo z malimi možgani. V širšem pomenu obsega možgansko deblo še sivo substanco v notranjosti velikih možganov. Siva substanca je v notranjosti, bela je na površini. Iz možganskega debla izhaja.

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. večina možganskih živcev, ki jih po njihovi sestavi lahko primerjamo s spinalnimi živci. Večji del možganskega debla nastane iz rombencefalona, ki mu prištevamo medullo oblongato - podaljšan hrbtni mozeg in pons - del možganskega debla (most). (Ravnik, 1995). 2.2 Podaljšan hrbtni mozeg Podaljšanji hrbtni mozeg (medulla oblongata), imenovan tudi bulbus, je začetni, kavdalni del možganskega debla. V oblongato se nadaljujejo svežnji (funiculus) hrbtenjače in brazde med njimi. Podaljšan hrbtni mozeg (medulla oblongata) je proti hrbtenjači razmejen z izstopiščem 1. cervikalnega živca. Zgornja meja podaljšanega hrbtnega mozga je na sprednji strani spodnji rob ponsa (prečno ležeč most), na zadnji strani pa so meje prečno potekajoče črte, imenovane stirae medullaris. (Ravnik,1995). 2.3 Pons Pons (prečno ležeč most), je zgornji del rhombocephalona in je mnogo debelejši od medulle oblongate. Njegova dorzalna (zgornja) stran gleda v četrti prekat in sestavlja zgornji del rombaste jame. Kavdalno meji pons na medullo oblongato, zgoraj pa na mesencephalon. (Ravnik, 1995). 2.4 Siva in bela substanca možganskega debla Siva substanca je v notranjosti in je razdeljena v številna jedra. Ločimo jedra možganskih živcev in druga jedra, ki so po večini vključena v motorične proge centralnega živčevja. Največ nitja pa obsegajo zveze možganskega debla z malimi možgani..

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. Bela substanca je na površini. Sestavljajo je snopi nitja, ki povezujejo velike možgane z nižjimi predeli živčevja. (Ravnik, 1995). 2.5 Možganski živci Možganskih živcev je dvanajst parov, ki jih označujemo s številkami in z imeni. Prva dva izvirata iz velikih možganov, preostalih deset pa iz možganskega debla. Iz mezencefalona (srednji možgani) izvirata tretji in četrti živec, iz ponsa peti, na meji med ponsom in medullo oblongato ter iz medulle oblongate pa šesti do dvanajsti živec. Razen četrtega, ki izvira zadaj, vsi zapuščajo možgansko deblo na sprednji strani. (Ravnik, 1995). 2.6 Mali možgani Mali možgani (cerebellum) nastanejo kot izboklina na zadnji strani rombocefalona. Z možganskim deblom jih vežejo snopi živčnega nitja. Skupaj z možganskim deblom izpolnjujejo mali možgani zadnjo lobanjsko kotanjo. Tentorium (tvori streho zadnje lobanjske kotanje), duplikatura dure (dura mater tvori duplikature, ki ločujejo posamezne dele možganov), pokriva zadnjo kotanjo in loči male možgane od velikih. Male možgane sestavlja srednji, vzdolžni del, ki je na površini viden kot vermis (črv) in večja lateralna dela, hemisferi. Mali možgani so grajeni iz sive in bele substance. Sivina je zbrana na površini kot cortex (skorja) cerebelli, malomožganska skorja, v notranjosti pa kot nuclei cerbelli (malomožganska jedra). Ostalo notranjost izpolnjuje bela substanca (corpus medullare), ki jo sestavljata nitje malomožganskih pedunkulusov (pecljev). (Ravnik, 1995). 2.7 Veliki možgani Veliki možgani (cerebrum v ožjem pomenu) so najobsežnejši del centralnega živčevja. Sestavljeni so iz osrednjega dela – diencephalona ter stranskega dela - telencephalona..

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. Diencephalon Diencephalon je sestavljen predvsem iz sive substance, ki je razporejena v številna jedra. Jedra so v stranski steni in v dnu III. prekata. Največji del diencephalona zavzema thalamus (možganovina jajčaste oblike s številnimi jedri), ob katerem so razporejeni hypotalamus (regulira avtonomne funkcije v telesu, torej tiste funkcije, ki za delovanje ne potrebujejo zavestnega nadzora), subthalamus (ventralni talamus) in epithalamus (zadnji del talamusa).. Telencephalon Telencephalon obsega dve polobli (hemispherium). Hemisfero sestavlja lobus frontalis (sprednji del možganske hemisfere), parietalis (stenski), occipitalis (izboklina) in temporalis (senčen, temporalen). Sestavljata jo siva in bela substanca. Siva substanca je zbrana na površini kot cortex cerebri (možganska skorja) in v notranjosti kot bazalni gangliji (skupki živčnih celic), možganska jedra. Preostalo maso hemisfer sestavlja bela substanca. Sivo substanco v notranjosti hemisfer sestavljajo jedra, ki jih navadno označujemo z imenom bazalni gangliji. Glavna skupina je corpus striatum (progasto telo), ki ga sestavljata nucleus letniformis (lečasto jedro) in nucleus caudatus (repato jedro). Obsežno belo substanco hemisfer sestavlja živčno nitje, ki poteka v različnih smereh. Po izvoru ločimo projekcijsko, asociacijsko in komisurno nitje (povezuje levo in desno hemisfero). (Ravnik, 1995). 2.8 Možganski prekati V notranjosti možganov so štiri votline, imenovane možganski prekati (ventriculi). V velikih možganih so trije prekati v vsaki hemisferi po en stranski prekat, med talamusom pa.

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. tretji prekat. Četrti prekat je pod malimi možgani. Ventriculus lateralis (stranski možganski prekat) je podkovaste oblike in sega v vse lobuse. hemisfer.. Obstajata. levi. in. desni.. Skozi. foramen. (luknja,. odprtina). intraventrikularis komunicirata s III. možganskim prekatom.. Ventriculus tertius (tretji možganski prekat) ima obliko navpične špranje. Leži v diencephalonu pod forniksom (svodom) in corpusom calosumom (možganski gredelj) in nad hipotalamusom. Ima obliko ozke špranje. Z aqueductusom (kanalom) cerebri je povezan s IV. prekatom. Stransko steno sestavlja v zgornjem delu talamus, v spodnjem delu pa hipotalamus. (Ravnik, 1995). 2.9 Aqueductus cerebri Aqueductus cerebri (možganski kanal) je zveza med III. in IV. prekatom. Poteka skozi mesencephalon in njegov lumen meri komaj 2 do 3 mm.. 2.10 Ventriculus quatrus Ventriculus quatrus (IV. možganski prekat) leži med malimi možgani in možganskim deblom ter ima obliko šotora. Dno je fossa rhomboidea (ekstrapiramidne proge), spodnji del pripada medulli oblongati, zgornji ponsu, strešje pa tvorijo mali možgani. IV. prekat se navzgor zožuje v možganski akvedukt, navzdol z možganskimi prekati skozi aperturo mediano (srednja odprtina) in dve aperturi lateralis (stranski odprtini). Prekate oz. ventrikle odeva z notranje strani gladek ependim (nevroglija, ki obdaja možganske ventrikle in centralni kanal hrbtnega mozga). Skozi ventrikle cirkulira cerebrospinalna tekočina - likvor in mozgovna tekočina, ki jo izločajo horoidni prepleti. (Ravnik, 1995).

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. 2.11 Ovojnice centralnega živčevja Meninges (možganske ovojnice), so tri: dura mater, arachnoidea (pajčevinasta možganska mrena) in pia mater (žilnica).. Dura mater Dura mater (trda opna) je zunanja ovojnica centralnega živčevja in se prilega notranjosti lobanje in hrbteničnemu kanalu. Obstaja dura mater spinalis (mozeg) in dura mater encephali (trda možganska ovojnica, ki omejuje intrakranialni prostor). Lobanjska dura ima dva lista. Zunanji list se prilega reliefu lobanjske baze in lobanjskega svoda. Ta list je obenem notranji periost (čvrsta vezivna ovojnica) kosti nevrocraniuma (možganski del lobanje). V duri ali med duro in kostmi potekajo meningealne arterije in vene, ki hranijo duro in kost. Notranji list dure dela duplikature, ki ločuje posamezne dele možganov. Falx cerebri je duplikatura dure, ki ločuje male možgane od velikih možganov in ima obliko srpa. Falx cerebelli je duplikatura trde možganske ovojnice in je podobna, toda mnogo manjša duplikatura, ki loči hemisferi malih možganov. Tentorium cerebelli je močna, prečno položena duplikatura dure, ki loči velike in male možgane. Arachnoidea mater Arachnoidea (pajčevnica), je srednja mozgovna ovojnica. Od dure jo loči kapilarni prostor, imenovan spatium subdurale (vmesni prostor). Arachnoidea je iz veziva in je brez lastnih žil in živcev, vendar pod njo potekajo večje žile za prehrano centralnega živčevja. Na notranji strani je s številnimi vezivnimi mostički povezana s pio. Možganska arachnoidea odeva vse dele možganov..

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. Pia mater Pia mater (žilnica), se tesno prilega centralnem živčevju in sega v vse vdolbine in brazde hrbtenjače in možganov. Združuje se z gliozno membrano, ki prav tako pokriva površino centralnega živčevja. Pia mater vodi žile in jih skupaj z gliozno membrano spremlja tudi v notranjost centralnega živčevja.. Endotelij (staniča notranja plast žilja in seroznih votlin) možganskih kapilar in pia mater sestavljajo pomembno bariero med krvjo in likvorjem. Pia je bogato oskrbljena s senzibilnim in vazomotoričnim živčnim nitjem. Udeležena je tudi pri zgradbi horoidnih prepletov v možganskih prekatih. (Ravnik, 1995).

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. 3. ETIOLOGIJA IN PATOGENEZA POŠKODBE MOŽGANOV Možganska poškodba nastane neposredno zaradi prenosa energije in posredno zaradi spremembe biokemičnih parametrov v organizmu, ki nastanejo zaradi poškodbe. Za razumevanje patogeneze možganske poškodbe je nujno poznavanje fiziologije intrakranialnega (lobanjskega) tlaka (v nadaljevanju IKT). (Grajn, Strojnik, 2006) IKT je tlak v lobanjski votlini, ki jo izpolnjujejo možgani, likvor in žile s krvjo. IKT ustvarjajo: - možgani zavzemajo približno 1400 ml volumna. - cerebrospinalna tekočina - likvor v intrakranialnem prostoru odraslega človeka zavzema približno 75 ml in se konstantno izloča in resorbira (okoli 500 – 700 mL/dan). - žile s krvjo zavzemajo približno 75 ml volumna (dnevno skozi možgane preteče okoli 1000 litrov krvi). Ker se v normalnih razmerah volumni posameznih sestavin razmeroma malo spreminjajo je IKT konstanten in znaša od 10-15 mmHg. Manjše spremembe v volumnu posameznih sestavin se lahko kompenzirajo z ustreznimi spremembami v volumnu preostalih sestavin. Sprememba volumna ene izmed teh treh komponent se izraža kot povišani IKT. Normalne vrednosti IKT pri odraslih so pod 20 mmHg, pri otroku pod 15 mmHg in pri novorojenčku pod 10 mmHg. O povečanem IKT govorimo, ko je IKT nad omejenimi vrednostmi. IKT pomembno vpliva na možganski perfuzijski pritisk (MPP), ki je odvisen od srednjega arterijskega tlaka (SAT) in IKT. (Grajn, Strojnik, 2006) V nadaljevanju možganski prekrvavitveni pritisk (MPP) - srednji arterijski tlak (SAT) – intrakranialni tlak (IKT). Dvig IKT zmanjša MPP. Resni zapleti nastopijo, ko vrednost MPP pade pod 60 mmHg. Pri.

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. hitrem porastu IKT (krvavitev po poškodbi) je kompenzacijski mehanizem zelo omejen. Deloma se lahko zmanjša količina likvorja v možganih. Če IKT narašča, možganovina pa začne siliti iz lobanje skozi foramen magnum (odprtina), kar vodi v kompresijo podaljšanje hrbtenjače in s tem do odpovedi vitalnih centrov. Povečani IKT po poškodbi nastane zaradi zmanjšane intrakranialne podajnosti (IP) pri dodatnem volumnu. Dodatni volumen predstavljajo možganski edemi in hematomi. Možganski edem po poškodbi nastane zaradi treh vzrokov: -. nabrekanje celic (ishemija).. -. nabrekanje intersticija (poškodovana krvno-možganska pregrada).. -. posledično osmotsko neravnovesje med žilami in intersticijem.. Povečan IKT poslabša nevrološko stanje zaradi zmanjšanja možganskega perfuzijskega tlaka (MPT) in zaradi možnosti herniacij (vrivanje možganskih mas). (Grajn, 2006). 3.1 Posledice povišanega znotrajlobanjskega pritiska Zvišan intrakranialni tlak lahko stisne žile v nevrokraniumu in povzroči ishemijo ter kompresijo določenih delov možganov ali pa pride do premika možganovine. Posledice se razlikujejo tudi glede na starost pacienta. Pri novorojenčkih se pojavijo izbočene mečave, ločene suture, bruhanje in letargija. Pri otrocih in odraslih pa se povišan IKT kaže kot glavobol, bruhanje, spremembe v vedenju, progresivno zmanjšanje zavesti, letargija, nevrološki izpadi, krči. (Grajn, Strojnik, 2006). Hipertenzija in bradikardija Nastaneta zaradi ishemije oz. pritiska na možgansko deblo. Med drugim naj bi prišlo do tega, ker je preprečena supratentorialna inhibicija vazospresorskega centra v možganskem deblu (zaradi ishemije) in je bradikardija tako neodvisna od povečanja krvnega tlaka..

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. Respiratorne spremembe Odvisne so od tega, v kakšni meri je vključeno možgansko deblo. Če so vključeni medmožgani, je posledica Chyne-Stokesovo dihanje. Če pa je poleg tega vključen še pons, je rezultat hiperventilacija. Vključenost zgornje medulle oblongate pa rezultira v hitrem in plitkem dihanju, v končni fazi se pojavi ataksično dihanje. (Strojnik, 2006;Horvat;2000). Povečana simpatična aktivnost Je lahko v hipotalamusu, medulli oblongati in cervikalni hrbtenjači, kar lahko povzroči pljučni edem.. Glavobol Najverjetneje povzroča draženje nociceptorjev v duri, venskih sinusih, velikih venah in arterijah na možganski bazi. Bolečina je posledica natega zelo občutljivih končičev, ki ob stimulaciji povzročajo močno bolečino. Infratentorialna vlakna potujejo po vejah zgornjih cervikalnih živcev in z nervus vagusom, iz dure nad tentorijem pa po vejah nervus trigeminusa. Glavobol je močnejši v ležečem položaju, ker je zvišan hidrostatski tlak v glavi. Tipično je glavobol hujši zjutraj zaradi slabe venozne drenaže med spanjem in zvišanega pCO2 zaradi hipoventilacije med spanjem (pride do vazodilatacije žil, kar zaznajo receptorji v steni žil). (Strojnik, 2006;Horvat, 2000). Bruhanje Nastane kadar povišan IKT vzdraži center v medulli oblongati. Intenzivnejše je ponoči in zjutraj. (Grajn, 2006, Horvat, 2000).

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. Papiloedem Je nevnetna kongestija slepe pege. Zvišan IKT pritiska na duro ob optičnem živcu in pri tem prepreči odtekanje limfe pa optičnem živcu in odtekanje krvi po retinalni veni. Zaradi tega se poveča tlak v retinalnih kapilarah in nastane retinalni edem. Tkivo slepe pege je bolj raztegljivo kot drugi deli retine in se zato izboči (eden je bolj viden). Najpogosteje je papiloedem bilateralen, lahko je tudi enostranski. Pri akutnem papiloedemu je vid večinoma neprizadet. Pri kroničnih primerih pa se pojavi izguba perifernega vida in prehodne motnje vida. Vid lahko kljub zvišanem IKT ostane nespremenjen. Iz stopnje papiloedema je možno oceniti vrednosti intrakranialnega tlaka.. Herniacija Je premik dela možganov skozi duplikature dure ali foramen magnum zaradi zvišanega IKT. Najpogostejše oblike so: - transtentorialna herniacija: pomik možganov skozi incizuro tentoriuma. Poznamo ascendentno in descendentno. Slednja je pogostejša. Zaradi premika možganov v fosso posterior lahko pride do stisnjenja posteriorne cerebralne arterije, kar vodi v ishemično poškodbo dela možgan, ki ga arterija oskrbuje (tudi vidnega korteksa) in do pritiska na III. možganski živec in njegova parasimpatična vlakna, posledično se pojavi anizokorija. - subfalcialna herniacija: pomik cingulatnega girusa pod falks. Posledica je stisnjenje vej sprednje cerebralne arterije, kar vodi v ishemično poškodbo delov primarnega motoričnega in/ali senzoričnega centra. - tonzilarna herniacija: premik dela malih možganov (tonsilla cerebri) skozi foramen magnum. Posledica je stisnjenje možganskega debla in vitalnih respiratornih centrov v podaljšani hrbtenjači ter smrt..

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. - sfenoidalna herniacija: nastane v povezavi s subfalcialno ali transtentorialno. (Grajn, 2006; Horvat, 2000).

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. 4. MORFOLOGIJA POŠKODB GLAVE IN MOŽGANOV Poškodbe glave in možganov so lahko po zunanji obliki zaprte, odprte (defekt v duri), penetrantne in perforantne. Poškodovana so lahko mehka tkiva, kost svoda in/ali baze lobanje, žile in možganovina, oziroma najpogosteje kombinacija navedenega. (Grajn, 2006). 4.1 Pretres možganov Najmilejša poškodba možganov je pretres možganov. Pacient pri tem za krajši čas izgubi zavest. Ko se prebudi, ima izpad spomina, bodisi za dogodke pred poškodbo in/ali za dogodke po poškodbi. Za to naj bi bila odgovorna fiziološka prekinitev stika med možgansko skorjo in možganskim deblom. Ob navajanju bolečine v vratu je potrebno narediti rentgen vratne hrbtenice. Znaki, ki lahko kažejo na poslabšanje kliničnega stanja, so zaspanost, bruhanje, glavoboli, motnje v koncentraciji misli in slabši spomin. Pri takšnih stanjih je potrebno nadaljnje opazovanje in skrbno spremljanje poškodovanca, bodisi klinično, če je pri zavesti ali pa na osnovi meritve (znotrajlobanjski tlak ITK, možganski prekrvavitveni tlak CPP) pri bolnikih na kontrolirani ventilaciji in seveda nujna ponovitev CT možganov po 8 urah, oziroma prej, odvisno od klinične slike.. 4.2. Zlomi lobanje Zlom lobanjskega svoda Linearni zlomi nastanejo pri majhnih energijah in relativno velikih kontaktnih ploskvah. Potekajo čez celotno debelino lobanje. Če je njihova pot speljana preko žilnih žlebov, ležišč venskih sinusov in/ali šivov, lahko nastanejo epiduralni hematom, tromboze sinusov in diastaze (razmak) šivov..

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. Pri otrocih do treh let starosti, ki so v fazi intenzivne rasti možganskega tkiva, lahko kot komplikacija linearne frakture z raztrganino dure nastane rastoča fraktura lobanje. Frakturna poka se sčasoma veča, na mestu raztrganine dure lahko nastane leptomeningelana cista. Spodaj ležeča možganovina je pogosto stisnjena. Rastoča fraktura običajno nastane do šest mesecev po poškodbi. (Grajn, 2006) Pri depresijskih zlomih gre za premik odlomkov proti notranjosti lobanje. Nastanejo pri udarcu z večjo energijo in manjšo kontaktno površino. Depresijski zlomi so kominutivni in utorni. Kominutivni zlomi so najbolj pomaknjeni v globino na mestu, kjer je bila energija največja. Od središča žarkasto izhajajo prelomne poke. Pri impresijskem zlomu oblika zloma ustreza obliki kontaktne ploskve in so fragmenti kosti vdrti za debelino lobanje. Posebna oblika impresijskih zlomov so ping - pong zlomi. Ti se pojavijo pri novorojenčkih med porodom. Gre za vtisnjenje hrustančnega dela svoda kot pri žogi za namizni tenis.. Zlomi baze lobanje Temporalni zlomi potekajo ponavadi vzdolžno. Zlomi, ki se začnejo v senčno - temenskem področju, zajemajo lusko senčne kosti in se nadaljujejo preko zgornje stene akustičnega kanala do področja tegmentum tympani. Od tod naprej lahko zavijejo proti polžu ali labirintu. Končujejo se v srednji lobanjski kotanji, na foramen spinosum-u ali na mastoidnem odrastku. Redkeje zlom poteka prečno od foramen magnum-a preko polža in labirinta v srednjo kotanjo. Možni so tudi mešani zlomi. Druga oblika zlomov lobanjske baze so zatilni kondilarni zlomi. So redki, vendar gre za zelo resne poškodbe. Nastanejo zaradi udarca s topim predmetom, aksialne kompresije in rotacije. (Grajn, 2006; Strojnik, 2006) Sum na zlom baze lobanje je utemeljen kadar imamo očalni hematom, likvorejo in hemoragijo iz nosu ali ušes. V tem primeru se moramo zavedeti velike nevarnosti okužbe možganskih ovojnic in možganskega tkiva..

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. 4.3 Poškodbe žil – hematomi Širjenje krvavitev je mogoče v epiduralni, subduralni in subarahnoidalni prostor ter v možganovino. Epiduralni hematom Pojavi se pri 3% poškodb glave. Je pa nujno stanje, ki pripelje do nepopravljivih okvar ali smrti, če se pravočasno ne zdravi kirurško. Epiduralni hematom pomeni krvavitev v prostor med duro in lobanjo. Kri je pri epiduralnem hematomu koagulirana. Kasneje lahko pride do kalcinacije. Vzrok za nastanek krvavitve je v 85-95% prelom lobanje, ki natrga veje meningealne arterije in vene v okolici zloma. Krvavitev lahko izvira tudi iz venskih sinusov, ko pride do depresijskega zloma nad njimi ležeče lobanje. Če hematom ne odstranimo, lahko kalcinira. Epiduralni hematomi se večinoma nahaja v senčno - temenskem predelu. Pri teh je kri arterijskega izvora. Pri čelnih in zatilnih lokacijah (nad in pod tentorijem) pa je krvavitev običajno venska. Možgani pod hematomom običajno niso poškodovani. (Grajn, Strojnik, 2006). Subduralni hematom Ta se pojavi v 1/3 primerov hujših možganskih poškodb. Pogostejši je pri starejših, alkoholikih in pacientih na antikoagulantni terapiji. Akutni subduralni hematom se pojavi v treh dneh po poškodbi in še vedno ima 50-74% smrtnost. Kasneje govorimo o subaktunem (3 do 7 dni) in kroničnem (po sedmih dneh). Krvavitev izvira iz natrganih mostnih ven, ki povezujejo korteks in venske sinuse. Krvavitev nastane med duro in arachnoideo, ki se posledično razmakneta. V začetku je kri v subduralnem hematomu strjena, kasneje pa se ponovno utekočini. Pojav pripisujejo antikoagulantnem delovanju izločkov, ki se tvori okoli hematoma. Subduralni hematom se najpogosteje pojavlja nad poloblama na temenu. Drugo pogosto mesto je nad tentorijem. Če najdemo subduralni hematom v zadnji lobanjski.

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. kotanji, je običajno posledica poškodbe tkiva malih možganov. V polovici primerov nastopa subduralni hematom brez poškodbe spodaj ležeče možganovine. V tem primeru govorimo o enostavnem subduralnem hematomu, ki povzroča smrt v 20%. Če je možganovina od subduralnega hematoma poškodovana, govorimo o kompliciranem subduralnem hematomu. Smrtnost kompliciranega subduralnega hematoma je več kot 50%. (Grajn, Strojnik, 2006) Za slab izzid so krive tudi prisotne udarnine v številnih predelih možganov.. Intracerebralni hematom Intracerebralni hematom je običajno posledica rupture anevrizem ter hemoragičnih infarktov. Pri poškodbah nastane zaradi krvavitve iz poškodovanih kapilar v območju parenhimske poškodbe. Krvavitev se širi v subarahnoidalni prostor in v belino. Intracerebralni hematom lahko rupturira v subduralni prostor. Tako nastane subduralni hematom (torej komplicirani subduralni hematom), v katerem so kosmiči odmrle možganovine. To imenujemo burst lobe. (Grajn, Strojnik, 2006). 4.4 Poškodbe možganovine Obtolčenine in zmečkanine Obtolčenine in kontuzije (udarnine) možganov nastanejo zaradi prenosa kinetične energije in posledičnega trka možganovine na kost. Po trku se tkivo z drobnimi kapilarami nekoliko premakne. Kapilare lahko tudi počijo. Celice, ki so odvisne od počenih kapilar, pričnejo nabrekati. Gre predvsem za poškodbo sivine. Kontuzije se največkrat pojavljajo v čelno - temenskem predelu in pod zlomi. Redkeje so na zatilnih režnjih in malih možganih. V splošnem obtolčenine nastanejo na mestih, kjer je prišlo do trka in na mestih, ki ležijo diametralno nasprotno glede na mesto primarne kontuzije (contrecoup obtolčenine). Contrecoup obtolčenine so posledica pojemkov in.

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. nastanejo, če je bila glava ob udarcu mobilna. Obtolčeninam je najbolj podvržena možganska skorja na površini vijug. Skorja v sulkusih je manj ranljiva. Stare obtolčenine so pod nivojem površine zdrave možganovine skrčene in rumenorjave barve. Zmečkanine ali laceracije (raztrganine) nastanejo pri direktnem prenosu energije na možganovino. Za razliko od obtolčenin so pri zmečkaninah strgane mehke možganske ovojnice in parenhim.. Difuzna aksonska poškodba Pri difuzni aksonski poškodbi je prizadeta belina v središčni osi možganov. Poškodba nastane zaradi nenadnega kotnega pospeška. Najverjetnejši mehanizem nastanka difuzne aksonske poškodbe je mehanska poškodba aksona v Ranvierjevih zažemkih. Posledično pride do motenj aksonskega transporta. Pri močnih pospeških se aksoni lahko tudi strgajo. Za difuzno aksonsko poškodbo so značilna simetrična nabrekanja aksonov, ki se razvijejo nekaj ur po poškodbi. Nabrekanje spremljajo pikčaste krvavitve. Pri starejših poškodbah v pripadajočih področjih skorje najdemo proliferacijo mikroglije, v belini pa degeneracijo traktusov. Najpogosteje najdemo difuzno aksonsko poškodbo v korpusu kalozumu (možganski gredelj), v paraventrikularnih področjih in hipokampusu, redkeje pa difuzna aksonska poškodba nastane v deblu. (Grajn, Strojnik, 2006).

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. 5. OSKRBA BOLNIKA S POŠKODBO GLAVE IN MOŽGANOV Pri obravnavi pacienta s poškodbo glave je prvi namen ugotoviti, če je pacient življenjsko ogrožen. Če je temu tako, je prvi ukrep stabilizacija življenjskih funkcij. Zato se pristopi k takojšnji oceni pacientovega stanja in se ukrepa. Posledice delovanja primarnih mehanizmov so dokončne. Pri oskrbi možganskih poškodb, je zato pozornost usmerjena na odkrivanje in preprečevanje delovanj sekundarnih mehanizmov, s čimer je potrebno začeti že na kraju nesreče. Omogočiti moramo normalen pretok krvi skozi možgane, kar pomeni vzdrževanje možganskega perfuzijskega tlaka. Za doseganje tega cilja moramo zagotoviti ustrezni arterijski tlak, zagotoviti ustrezno izmenjavo plinov in zniževati intrakranialni tlak. Intrakranialni tlak znižujemo z zdravili in s kirurškimi posegi, s katerimi odstranjujemo hematome in omogočimo spremljanje intrakranialnega tlaka. Področje uporabe zdravil pri možganskih poškodbah je podvrženo spremembam. Uporabo zdravil predpisuje slovensko združenje za urgentno medicino. Oskrba pacienta je odvisna od okolja in časa pretečenega od poškodbe.. Obravnavo. poškodovancev lahko razdeli v faze: - predbolnišnična oskrba (na samem mestu dogodka). - zgodnja bolnišnična oskrba (v reanimacijskem prostoru urgentnega bloka). - zdravljenje v enoti intenzivne terapije. (Grajn, Strojnik, 2006). 5.1 Klinična slika poškodbe glave in možganov Simptomi in znaki poškodb možganov Poškodbe možganov se klinično kažejo z motnjami zavesti in/ali epileptičnimi napadi. Izguba zavesti je lahko zgolj neposredno po poškodbi ali pa se s časom poglablja. Poškodovanci imajo lahko retrogradno in anterogradno amnezijo. Najblažja možganska.

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. poškodba je pretres (commotio), ki nima patomorfološkega substrata. Začasna izguba zavesti, po kateri sledi lucidni interval ter ponovna nezavest, je značilna za četrtino primerov epiduralnih hematomov. Akutni subduralni hematom in difuzna aksonska poškodba pa se kažeta s poglabljanjem nezavesti. Anamnestični podatki o zlorabi alkohola ali antikoagulantnem zdravljenju so koristni pri postavljanju delovne diagnoze. Povečan intrakranialni tlak se kaže z glavoboli, ki so hujši v ležečem položaju ali pri napenjanju. Pogosto sta z njimi povezana slabost in bruhanje. Znaka povečanega intrakranialnega tlaka sta edem papile optičnega živca in Cushingova triada. To sestavljajo povečan krvni tlak, bradikardija in bradipneja. Hitro slabšanje stanja nakazuje herniacijo. Pomemben znak pri možganskih poškodbah je asimetričnost zenic. Hematom lahko povzroči stransko transtentorialno herniacijo. Ta se kaže s široko in na svetlobni dražljaj neodzivno zenico na strani, kjer je hematom. Vzrok široke in neodzivne zenice je pritisk možganskih mas na 3. možganski živec. Širina zenic je pomemben znak, ki nakazuje širjenje lezije in njeno lokalizacijo. . Poškodbe možganovine se lahko kažejo tudi z ohromelostjo ali zmanjšano močjo v udih (parapareza in tetrapareza). Za razliko od zenične reakcije pareza okončin ne odraža vedno lokalizacijo lezije. (Grajn, Strojnik, 2006). Simptomi in znaki zlomov lobanje Motnje zavesti pri zlomih lobanje so posledica poškodb možganov, ki jih povzročijo zlomi. Pri depresijskih komunitivnih in utornih zlomih je vidna deformacija svoda lobanje, na koži pa otekline in razpočne rane. Znaki zloma lobanjskega dna so odvisni od mesta poteka prelomne poke. Če je zlom v sprednji lobanjski kotanji, sta prisotna očalni hematom (rakunje oči) in iztekanje likvorja iz nosu. Zlomi, ki potekajo čez piramido, povzročijo hematom nad mastoidom (Battlejev.

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. znak) in iztekanje likvorja iz ušesa. Vzdolžni zlomi senčne kosti poškodujejo slušne koščice in povzročijo izgubo sluha prevodnega tipa nad 30 decibelov, ki običajno traja 6 do 7 tednov. Izgubo sluha lahko povzroči tudi hepatotimpanon in edem sluznice srednjega ušesa. V tem primeru je izguba krajša (okoli 3 tedne). Temu so lahko pridružene motnje 5., 6. in 7. možganskega živca, ki se kažejo kot povešen ustni kot, izguba gub in občutljivosti isto stranskega dela obraza. Prečni zlomi senčne kosti pogosto poškodujejo 8. možganski živec in labirint. Posledica tega so lahko trajne okvare sluha in motnje ravnotežja. Bolj poredko srečamo zatilne kondilarne zlome. To so resnejše poškodbe, pri katerih lahko nastopajo motnje dihanja, tetrapareza in poškodbe spodnjih živcev. V zvezi z njimi opisujemo naslednja dva sindroma: Vernetov sindrom ali sindrom jugularnega kanala, ki nastane zaradi poškodb 9., 10. in 11. možganskega živca. Kaže se z motnjami izgovorjave in isto stranskimi parezami mehkega neba, glasilk ter mišic. Če je temu pridružena še okvara 12. možganskega živca, se pojavi odklon jezika vstran. V tem primeru govorimo o sindromu Collet Siccard. (Košorok, Grabljevec, 2005). 5.2 Začetni ukrepi na terenu Začetni ukrepi so ukrepi nujne medicinske pomoči. Dokler ne izključimo poškodbe možganov, ravnamo pri vseh poškodbah glave tako, kot da so poškodovani možgani. Poleg poškodb glave in možganov je lahko poškodovana tudi vratna hrbtenica (sploh pri prometnih nesrečah), zato na terenu glave ne smemo kakorkoli obračati, temveč je potrebna imobilizacija z vratno opornico. Prav tako odprtih poškodb ne sondiramo. Pri vseh poškodbah glave in možganov opravimo orientacijski nevrološki pregled. Ocena stanja zavesti pacienta je ukrep, ki je potreben zaradi pravočasnega izvajanja ustreznih postopkov. Izguba zavesti je običajno posledica hude okvare osrednjega živčevja, ki jo.

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. poleg poškodbe možganov lahko povzročijo tudi sladkorna bolezen, strupi, psihiatrične bolezni, šok, alkohol, epilepsija, okužba, opiati in presnovki.. Za hitro oceno nevrološkega stanja se uporablja AVPU lestvica: Alert - priseben, orientiran. Verbal- govorljiv. Pain - dovzeten za bolečino. Unresponsive - neodziven. Hitri oceni nevrološkega stanja sledi oskrba dihalne poti, dihanja in krvnega obtoka. Šele po oskrbi dihalne poti, dihanja in krvnega obtoka sledi natančnejša ocena stanja zavesti po GCS (Glaskow coma scale), ki je sestavljena iz ocene treh glavnih funkcij osrednjega živčevja: možnost spoznavanja, možnost sporazumevanja in motorike. Glede na GCS razvrstimo poškodbe glave na tri skupine: Hude - GCS je manjša ali enaka 8 Srednje hude - GCS je med 9 in 12. Blage - GCS je večja ali enaka 12. (Vlahovič, Prestor; 1999). Oskrba dihalne poti Najpomembnejši ukrep pri oskrbi pacienta s poškodbo glave je zagotavljanje proste dihalne poti in zadostne oksigenacije. Eden od najhujših zapletov neustrezno oskrbljene dihalne poti je možganski edem. Travmatološki tim mora biti usposobljen, da zagotovi organiziran pristop k pacientu, da predvidi vse opcije in zaplete, ki se lahko pojavijo pri oskrbi dihalne poti in da pozna delovanje medikamentov, ki se uporabljajo pri zagotavljanju proste dihalne poti. Poškodbe glave in posledično možganov so prevladujoč vzrok smrti pri starostnih skupinah do štirideset let v modernih, industrijskih državah, kjer je tempo življenja hiter in so vsakdanji stresi nekaj povsem običajnega..

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. Smrt zaradi poškodb glave, glede na čas lahko nastopi: -. v nekaj sekundah ali minutah.. -. v nekaj urah.. -. v nekaj dnevih ali tednih po nastanku poškodbe.. Sprostitev dihalne poti se pri vseh pacientih izvaja ob sočasni imobilizaciji vratne hrbtenice. Po potrebi pacientu očistimo usta ali pa z aspiratorjem odstranimo kri in izbruhano maso. Za sprostitev dihalne poti se pri pacientih zaradi možnosti poškodbe vratne hrbtenice izvaja tako imenovani modificiran trojni manever (trauma jaw thrust). Bistvo tega postopka je, da se ne premika glave, ampak z dlanmi vzdržuje nevtralni položaj, hkrati pa se s kazalcema, ki sta na angulusu mandibule, spodnjo čeljust potiska navzgor. Po sprostitvi dihalne poti je potrebno oceniti dihanje in poskrbeti za oksigenacijo, kar se izvaja z dovajanjem 100% kisika preko obrazne maske in ročnega dihalnega balona z rezervoarjem ali Ohio maske. Za vzdrževanje proste dihalne poti se kot pripomočka lahko uporabljata še ustno žrelni ali nosno žrelni tubus. (Bullock, Chesnut, Clifton, Ghajar, Narajan, Newel, Pitts, Rosner, Willberge; 1996) Če dihalne poti ni mogoče sprostiti na noben drug način oziroma ob ugotovitvah ostalih indikacij, se izvede endotrahealna intubacija. Ob izvajanju intubacije je pomembna sočasna zaščita vratne hrbtenice in izvajanje Sellickovega manevra. Pacient, ki ima GCS manjšo ali enako 8, bi moral biti intubiran. Intubaciji sledi nadzorovano predihavanje pacienta in vrednotenje predihavanja s kapnometrijo (koncentracija ali parcialni tlak CO2 na koncu ekspirija). Za nadzorovano predihavanje se uporablja ročni dihalni balon ali prenosni ventilator. Vendar pa moramo upoštevati, da pacienti le redkokdaj pridejo v reanimacijsko enoto s čisto dihalno potjo, še posebej, če niso intubirani. V dihalni poti se lahko najdejo, ne samo sekret, temveč tudi zobje, kri, izbljuvki ali možganska tekočina. Zato večkrat že med.

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. transportom pride do aspiracije teh tujkov, kar seveda podaljša zdravljenje in poškodovanca izpostavi novim zapletom. (Bullock, Chesnut, Clifton, Ghajar, Narajan, Newel, Pitts, Rosner, Willberge; 1996:13:639 – 731.). 6. Zdravstvena nega pacienta s hudo poškodbo glave Diplomirani zdravstvenik ima pomembno vlogo pri zdravstveni negi pacienta s hudo poškodbo glave, saj le visoka strokovnost preprečuje nadaljnje zaplete ob tako hudih poškodbah.. Aspiracija iz žrela ali sapnika ter skozi tubus so tehnike toalete dihalne poti, ki so potrebne za vzdrževanje proste dihalne poti. Aspiracija pomeni uvajanje tankega plastičnega katetra skozi nos ali usta ter tubus v žrelo ali sapnik. Endotrahealni tubus je plastična ukrivljena cevka, ki jo vstavimo v sapnik skozi usta, nos ali traheostomo. Gre za umetno dihalno pot, ki omogoča, kadar je napihnjen, mehanično ventilacijo in preprečuje aspiracijo želodčne vsebine. (Železnik, Ivanuša;2002) Pri pacientih, ki imajo vzpostavljeno umetno dihalno pot, moramo upoštevati: -. slabo pritrjen tubus se lahko premika in škoduje traheji.. -. intubiran pacient med aspiracijo potrebuje kisik.. -. pri pacientu s tubusom skozi usta, nos ali traheostomo, je funkcija zgornjih dihalnih poti spremenjena, pri tem mislimo na ogrevanje, vlaženje in čiščenje vdihanega zraka, zato potrebuje dodatno vlaženje in ogrevanje zraka.. -. sukcijski kateter sme zajemati 1/3 premera dihalne poti.. Pacienti s hudo poškodbo glave in posledično možganov, so v veliki nevarnosti za zastoj sekrecije, saj imajo zoženo zavest, povišan intrakranialni tlak, so močno sedirani, imajo poškodbe ust, nosu in glave. (Železnik, 2002).

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. Na podlagi zbranih podatkov postavimo naslednje negovalne diagnoze pri pacientu, ki potrebuje aspiracijo: -. motnje v izmenjavi plinov.. -. nezadostno čiščenje dihalnih poti.. -. velika nevarnost infekcije.. -. velika nevarnost poškodbe sluznice.. Vzroki so individualni in temeljijo na pacientovem zdravstvenem stanju negovalnih diagnoz. Cilji glede na postavljene negovalne diagnoze so: - bolnik bo imel prehodno dihalno pot. - sluznica dihal ne bo poškodovana. - bolnik ne bo imel infekcije po aspiraciji. - bolnik ne bo imel hipoksije med aspiracijo. - tubus ali kanila bosta dobro nameščena. Za poseg pripravimo pacienta, ki je sediran, relaksiran in kontrolirano ventiliran, pripravimo pripomočke in prostor, aspiracija je običajno nujna, zato moramo čas za aspiracijo vključiti v negovalni načrt, poseg je aseptičen. Pri izvajanju posega je pomembno, da po aspiraciji pacientu dovajamo kisik. Med aspiracijo je treba nadzorovati vitalne funkcije in pulzno oksimetrijo. Če med aspiracijo pulz pade za več kot 20 utripov v minuti ali naraste za več kot 40 utripov v minuti, ali se zniža saturacija kisika pod 90% ali 5% pod osnovno vrednost, je treba aspiracijo prekiniti. Pacient, ki je pred aspiracijo oksigeniran s 100% kisikom, ne sme ostati pri teh vrednostih več kot 2 minuti. Lahko se razvijejo atelektaze (nepopolna razširitev ali kolaps dihalnih.

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. prostorov). (Powel, 1996) 6.1. Imobilizacija vratne hrbtenice Približno 10% pacientov s poškodbo glave, ki so nezavestni po padcu ali avtomobilski nesreči, utrpijo tudi bolj ali manj hudo poškodbo vratne hrbtenice. Vsak nepremišljen gib vratne hrbtenice ima lahko za posledico nepopravljivo okvaro hrbtenjačnih živcev. Prav zato, ker je nevarnost tako velika se mora vsakega nezavestnega pacienta obravnavati, kot da ima poškodovano tudi vratno hrbtenico. Za imobilizacijo vratne hrbtenice uporabljamo kolar. Na voljo je več velikosti, od najmanjših za dojenčke, do največjih za odrasle osebe. Za dokončno imobilizacijo vratne hrbtenice ne zadošča samo cervikalni kolar, zato se pacienta vedno položi v vakuumsko blazino ali na zajemalna nosila in se ga s tem dokončno imobilizira. (Kirurgija – seminar, 2004). 6.2. Normaliziranje krvnega obtoka Vsakem pacientu je potrebno izmeriti krvni tlak in srčni utrip in vzpostaviti vensko pot. Pri tem se uporablja najdebelejše intravenske kanile, ki zagotavljajo zadovoljiv pretok infuzijskih tekočin in s tem omogočajo obvladovanje šokovnega stanja. Hipotenzija je definirana kot enkraten padec sistoličnega pritiska pod 90 mmHg. Preprečuje se z zgodnjim agresivnim nadomeščanjem izgubljenega volumna krvi. Do izgube krvi pride pri pacientih, ki imajo tudi druge poškodbe. Hipertenzija pri poškodbah glave skoraj vedno pomeni kompenzacijo naraslega intrakranialnega tlaka, zato se visokega pritiska ne sme zniževati. Poleg navedenega je potrebno pozornost nameniti še morebitnim zunanjim krvavitvam, oskrbeti poškodbe, biti pripravljen na krče in bruhanje. Po navedeni oskrbi se pacienta pazljivo in pod stalnim nadzorom transportira na urgentni oddelek. (Grajn, Strojnik, 2006).

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. 6.3. Transport Po izvedeni oskrbi na kraju dogodka je pacienta potrebno varno prenesti do reševalnega vozila in položiti na nosila. Pripenjanje s pasovi omogoča dodatno pričvrstitev. Poškodovanca z hudo poškodbo možganov mora spremljati zdravnik. Potrebno je kontinuirano monitoriranje in spremljanje elektrokardiograma, krvnega tlaka (neinvazivno), pulzne oksimetrije (SaO2 naj bo > 95%), kapnometrije (EtCO2 v izdihanem zraku naj bo 30-35 mmHg), temperature in stanja zavesti ter ukrepanje ob anomalijah, če je potrebno. Podatke o stanju pacienta je potrebno posredovati dispečerju, ki jih nato posreduje ekipi urgentnega oddelka, ki bo prevzela pacienta. Transport ogroženega pacienta je nujen, vendar zahteva obziren prevoz. Za te paciente bi bil najprimernejši helikopterski transport. V ta transport naj bi se vključevala tako policijska, reševalna in vojaška plovila s potencialno omejeno medicinsko opremo in z izurjenim reanimacijskim timom, ki ga sestavljata anesteziolog in anestezijski medicinski tehnik. Pri pregledu celotnega telesa se oskrbi dodatne poškodbe ali komplikacije, ki so v povezavi s poškodbami prsnega koša, trebuha, udov ter morebitnimi termičnimi poškodbami. Delo s tovrstnimi poškodovanci je zelo zahtevno. Zdravstveni delavci, ki z zdravnikom opravljajo delo v službi nujne pomoči, morajo zraven zahtevane bazalne izobrazbe uspešno opraviti tudi vsakoletna dodatna izpopolnjevanja nujne medicinske pomoči.. 6.4. Dokumentacija Uporaba zdravil, intubacija in sedacija zabrišejo nevrološko simptomatiko. Zato je nujno, da se opis začetnega kliničnega stanja, vse intervencije in uporaba zdravil natančno dokumentirajo. Ocena zavesti po GCS mora biti podana po sestavinah..

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. Pomembni so podatki o stanju zavesti, enakosti in reakciji zenic, dihanju, hipotenziji in hipoksemiji. Če se opazi krče, bruhanje ali vdih želodčne vsebine, se le to zabeleži, kakor tudi vse ukrepe in spremembe pri bolniku. Vsa spremljajoča dokumentacija se odda skupaj s pacientom ob sprejemu v bolnišnico. Dokončna oskrba, diagnostika in terapija sledi v bolnišnici. (Železnik, Ivanuša; 2002:336 – 731.) Tabela 1: GCS ODPIRANJE OČI (4) 1 Zaprte oči. NAJBOLJŠI VERBALNI ODGOVOR (5) 1 Nič. NAJBOLJŠI MOTORIČNI ODGOVOR (6) 1 Nič. 2 Odpiranje oči na bolečino 3 Odpiranje oči na poziv 4 Spontano odpiranje oči. 2 Nerazumljivi zvoki. 2 Ekstenzija na bolečino. 3 Neustrezne besede. 3 Fleksija na bolečino. 4 Zmeden. 4 Umaknitveni odgovor. 5 Orientiran-a. 5 Lokalna bolečina 6 Uboga ukaze. Avtor: Grmec, 2000. Pri GCS 8 ali pa manj je potrebna intubacija, ki jo izvedemo brez trojnega manevra. Da bi preprečili vdih in aspiracijo želodčne vsebine med intubiranjem, pritiskamo na ščitnični hrustanec (Sellickov manever). Intubirane poškodovance je potrebno analgezirati in po potrebi sedirati in relaksirati. Da bi preprečili delovanje hipotenzije, moramo poskrbeti za ustrezen krvni tlak. Nujno je ohranjati možganski perfuzijski tlak ( > 60 mmHg ). Za ohranjanje možganskega perfuzijskega tlaka moramo zagotoviti primeren srednji arterijski tlak, pri čemer je treba imeti v mislih, da prevelik krvni tlak zaradi motene krvno možganske pregrade poveča prehajanje tekočine v tkivo in s tem dviga intrakranialni tlak. Srednji arterijski tlak naj bo nad 100 mmHg. Pri otrocih so dovoljene za desetino manjše.

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. vrednosti. Na ustreznost srednjega tlaka lahko sklepamo iz sistolnega pritiska. Cerovič, 2003 Tabela 2: Priporočena vrednosti sistolnega tlaka (mmHg) Odrasli. > 120. Otroci > 10 let. > 100. Otroci med 1 – 10 let. > 90. Otroci < 1 leto. > 80. Vir: Cerovič, 2003. Ustrezen krvni tlak je mogoče doseči z nadomeščanjem volumna in z uporabo zdravil, ki povzročajo vazokonstrikcijo. Slednje uporabljamo le takrat, ko nam nadomeščanje z tekočino ni dalo ustreznih rezultatov. Za uporabo na terenu se je kot primeren izkazal dopamin, ostalo naj bo le za uporabo v bolnišnici. Tekočine nadomeščamo največkrat z izotoničnimi raztopinami (npr. 0, 9% NaCl, Ringer laktat) in s koloidi (6% HES raztopina). Otrokom koloidov praviloma ne dajemo. Vsekakor pa ne smemo poškodovanca preobilno nalivati, kajti s tem lahko povzročimo poslabšanje delovanja pljuč. V zadnjem času se vedno bolj uporabljajo hipertonične raztopine, s katerimi poleg nadomeščanja tekočine potegnemo vodo iz možganovine v žile in s tem pripomoremo k zniževanju intrakranialnega tlaka. Nikakor pa se ne sme uporabiti glukoza.. Delovanje hipoksije preprečimo z dovajanjem velikega pretoka kisika preko maske (10 l / min). Vzdržujemo nasičenost krvi s kisikom nad 95%, CO2 v izdihanem zraku pa vzdržujemo med 30-35 mmHg..

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. Vsak poškodovanec pri katerem ugotovimo poškodbo glave in možganov, sodi nujno v bolnišnico. Tudi če je povsem pri zavesti in ne kaže hujših poškodb, se lahko čez čas stanje poslabša. Možna je tudi smrt. (Grajn, Strojnik, 2006). 7. Zgodnja bolnišnična oskrba Takoj po sprejemu se mora pridobiti nekaj osnovnih informacij o poškodovancu. Predvsem je pomemben podatek, ali je pacient živ oziroma ali ima srčni zastoj in nato, ali je njegovo stanje stabilno oziroma nestabilno. Te zgodnje ugotovitve narekujejo nadaljnje ukrepe. V tem zgodnjem obdobju obravnave, če stanje pacienta dopušča, se pridobi anamnestične in heteroanamnestične podatke o poškodbi in pacientu. Podatki o nastanku in mehanizmu poškodbe lahko usmerijo v pravo smer. Pri določenih mehanizmih poškodb se pričakuje namreč čisto določene poškodbene vzorce. V urgentnem bloku se preveri in zagotavlja prosta dihalna pot, optimizacijo oksigenacije, dihanje ali umetno ventilacijo ter hemodinamske stabilnosti. Pacienta se pregleda v celoti, pozornost se posveča tudi zunanjim znakom poškodbe glave in naredi se nevrološki pregled. V urgentnem bloku se pacientu s hudo poškodbo glave v sklopu politravme vstavi: - kateter v osrednjo veno (npr. v veno subklavijo). - arterijski kateter za invazivno merjenje krvnega tlaka. - urinski kateter, ki ima tipalo za merjenj osrednje (centralne) temperature. - razbremenilno želodčno sondo skozi usta (tudi med prevozom daljšim od 1 ure). Odraslim pacientom s hudo poškodbo glave in pridruženimi drugimi hudimi poškodbami (poškodba prsnega koša), če je indicirano, se vstavi pljučni arterijski kateter (v urgentnem bloku ali kasneje na oddelku za intenzivno zdravljenje življenjsko ogroženih pacientov). (Grajn, 2006).

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. 7.1. Diagnostične preiskave v urgentnem bloku Pomembni podatki za nadaljevanje zdravljenja so izvidi laboratorijskih preiskav. V ta namen se vsem življenjsko ogroženim pacientom rutinsko odvzame krvni vzorec za določitev krvnega sladkorja, hemograma, sečnine in kreatinina, elektrolitov, laktata, testov strjevanja krvi, krvne skupine, plinske analize arterijske krvi, nivoja alkohola, sedativov in mamil. Vsem ženskam v fertilnem (rodnem) obdobju se napravi test nosečnosti. Glede na začetno oceno kliničnega stanja in nevrološke izpade je potrebna različno obsežna nevroradiološka diagnostika. Pri vsakem sumu na poškodbo glave se naredi rentgen glave in vratne hrbtenice. Že pri prvi diagnostični obdelavi se napravi računalniška tomografija (CT) glave, pri vseh nezavestnih in zelo ogroženih pacientih (različne blažje stopnje motene zavesti, nevrološki izpadi, zlomi lobanjskega svoda in baze). CT glave je najpomembnejša nevroradiološka slikovna preiskovalna metoda pri poškodbah glave zaradi: - visoke občutljivosti pri odkrivanju sveže krvavitve in otekline možganov. - natančnega prikaza zlomov lobanjske baze in vdrtih zlomov lobanjskih kosti. - odkrivanju znakov zvišanega intrakranialnega tlaka. - preiskava je hitra, ponovljiva, ni obremenjujoča za pacienta in postaja lahko dostopna. CT preiskava glave je rentgenska slikovna preiskovalna metoda. Osnovni pogoj za zadovoljivo izvedeno CT preiskavo glave je, da pacient v času preiskave miruje. Sedacija ali splošna anestezija je potrebna pri nemirnih pacientih. ( Grajn, Strojnik; 2006) V času diagnostične obdelave bolnik ne sme biti sam, pač pa ga ves čas nadzoruje diplomirana medicinska sestra, ki je zadolžena za spremljanje bolnikovega zdravstvenega stanja..

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. 7.2. Nevrokirurško operativno zdravljenje pacientov s poškodbo glave Sodobno preprečevanje sekundarne možganske okvare po poškodbi glave vključuje timski pristop in zaporedje kirurških in nekirurških posegov in postopkov. Zvišan intrakranialni tlak je glavni vzrok smrtnosti pri hudih poškodbah glave. Namen večine nevrokirurških ukrepanj je dekompresija možganov (odstranitev znotrajlobanjskih hematomov, dvig vdrtih zlomov, evakuacija zraka pri tenzijskem pnevmocefalusu), preprečiti krvavitev in naraščanje intrakranialnega tlaka zaradi različnih oblik hidrocefalusa. Pri izbranih pacientih z zaprto poškodbo glave se napravi dekompresivna kraniotomija, ki omogoča ponovno kontrolo intrakranialnega tlaka. Vstavitev merilca intrakranialnega tlaka olajša zdravljenje možganskega edema v enoti za intenzivno terapijo in takoj zazna poslabšanje kontrole intrakranialnega tlaka pri komatoznem poškodovancu. (Grajn, Strojnik; 2006) Pred vsakim operativnim posegom je potrebno bolnika ustrezno pripraviti z ozirom na standard, ki je predpisan za vrsto operacije. Po končanem operativnem posegu bolnike običajno premestijo na oddelek intenzivne terapije in nege in po nekaj dneh (stanje vitalno stabilizirano) na nevrokirurški oddelek – v sobo intenzivne nege..

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. 8. VLOGA IN POMEN USPOSOBLJENOSTI TIMA ZDRAVSTVENE NEGE Med najtežje poškodbe nesporno sodi nezgodna možganska poškodba (v nadaljevanju NMP), ki je za pacienta, njegove svojce in tudi za zdravstvene delavce velika preizkušnja, saj so posledice poškodbe možganov zelo raznolike, tako na čutno - gibalnem, osebnostno vedenjskem, čustvenem, psihosocialnem področju ter tudi na področju mišljenja. Pogosto pa se pri pacientih po nezgodni možganski poškodbi razvijejo različni sekundarni zapleti, katere bi v veliki meri lahko preprečili z dobrim individualno načrtovanim zdravljenjem, zdravstveno nego in rehabilitacijo vse od sprejema do odpusta pacienta iz bolnišnice. Temeljno načelo v oskrbi in nadaljnji rehabilitaciji je timsko delo, središče vseh prizadevanj je pacient. Zelo pomembno je, da v programu rehabilitacije sodelujejo tudi pacientovi svojci in ostali pomembni. Med vsemi člani rehabilitacijskega tima po največ časa z pacientom preživijo medicinske sestre in zdravstveni tehniki, zato medicinska sestra ni samo izvajalka zdravstvene nege, temveč je pogosto tudi pacientova zaupnica, tolažnica in zdravstvena vzgojiteljica. Medicinska sestra pa ne vzgaja, vodi in spodbuja samo pacienta, pač pa tudi njegove svojce, kar je še posebej pomembno pri tistih pacientih, ki potrebujejo nego, pomoč in vodenje tudi po odpustu iz bolnišnice. Glede na težave in motnje, ki so posledica nezgodne možganske poškodbe, bi v sodobnem metodološkem pristopu v zdravstveno nego pacienta lahko uporabili teoretični model po Dorothy Orem, njen model samooskrbe. (Hajdinjak, Meglič, 2006) Model samooskrbe temelji na posameznikovi zmožnosti, sposobnosti, odgovornosti izvajanja samooskrbe. Vsebuje aktivnosti, ki jih izvaja posameznik, da bi ohranil zdravje in blagostanje. Zdrav človek ima za ohranjanje ravnotežja – zdravja zadovoljive sposobnosti, ki morajo biti v ravnotežju s potrebami. Če se ravnotežje poruši zaradi povečanih potreb (bolezni, poškodbe), mora človek uporabiti rezervne sposobnosti, ki jih imamo vsi in ravnotežje se ponovno vzpostavi, če pa človek nima dovolj sposobnosti skrbeti zase, mora intervenirati medicinska sestra, ki pomaga vzpostaviti ravnovesje. (Pajnkihar, 1999).

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. Medicinska sestra mora najprej ugotoviti ali je pacient sposoben zadovoljiti svoje potrebe, kje je primanjkljaj v samooskrbi in kaj je vzrok tega primanjkljaja (pomanjkanje sposobnosti, pomanjkanje znanja, pomanjkanje motivacije, omejena sposobnost vedenja). Ugotavljanje potreb po zdravstveni negi poteka sistematično in temelji na kvalitativnih in kvantitativnih dejstvih, ki so osnova potrebnosti negovalne intervencije. Pacienti po nezgodni možganski poškodbi so na začetku pogosto popolnoma odvisni od tuje pomoči pri zagotavljanju osnovnih življenjskih potreb. Medicinska sestra mora oceniti ali je motena splošna, univerzalna samooskrba pri: sprejemanju zraka, hrane in vode, izločanju in procesih, ki so povezani z izločanjem, vzdrževanju ravnovesja med aktivnostjo in počitkom, vzdrževanju ravnotežja med samoto in socialno interakcijo, skrbi za varnost, razvoj pacienta. Ko medicinska sestra ugotovi, kakšne so pacientove potrebe po zdravstveni negi, postavi cilje in planira zdravstveno nego skupaj s pacientom, če je to možno. Oremova opredeljuje pet načinov, na katere medicinska sestra lahko izvaja plan zdravstvene nege, in sicer: delati namesto drugega, zagotoviti fizično in psihično pomoč, zagotoviti okolje, ki omogoča razvoj, učenje drugih. Cilj medicinske sestre je pripraviti pacienta, da vzpostavi čim višjo stopnjo samooskrbe. Skozi celoten proces zdravstvene nege se prepleta evalvacija. Namen vrednotenja je ugotoviti ali se vzpostavljeno ravnotežje lahko vzdržuje brez pomoči medicinske sestre. Vse faze procesa zdravstvene nege morajo biti dokumentirane. (Pajnkihar, 1999).

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani. 9. REZULTATI RAZISKAVE V letu 2006 je bilo v UKC Maribor hospitaliziranih 88 pacientov z nezgodno poškodbo možganov. V statistiki so bile zajete naslednje poškodbe po mednarodni klasifikaciji bolezni (MKB): S 020 zlom lobanjskega svoda s 021 zlom lobanjskega dna s 022 zlom dna orbite s 062 difuzna poškodba možganov s 063 žariščna poškodba možganov s 064 epiduralni hematom s 065 poškodbeni subduralni hematom Največ poškodovanih je bilo v najbolj aktivnem obdobju življenja in sicer v dobi med 25. in 65. letom in sicer 49 oseb, kar je 55, 7% vseh poškodovanih s povprečno starostjo 50, 7 let. Tabela 3 prikazuje število in odstotek oseb z nezgodno možgansko poškodbo po posameznih starostnih skupinah. Tabela 3: Število in odstotek oseb z nezgodno možgansko poškodbo Skupina po starosti. Število oseb. Povprečna starost. Odstotek od celote. 0 – 25 let. 9. 12, 2 let. 10, 2%. 26 – 64. 49. 50, 7 let. 55, 7%. 65 – 95. 30. 77, 8 let. 34, 1%. 25 – 50. 31. 41, 7 let. 47, 4%. Vir: Statistični podatki UKC Maribor, 2006. V tabeli je posebej izpostavljena skupina v dobi od 25. – 50. let s številom oseb z nezgodno možgansko poškodbo 31 in povprečno starostjo 41, 7 let..