國立臺北護理健康大學語言治療與聽力學系
碩士論文
指導教授：盛華 博士
Advisor：Sheng Hwa Chen, Ph. D., CCC-SLP
嗓音功能運動對預防中小學教師嗓音問題之短期成效
Short term effects of vocal function exercises in preventing school teachers’ voice problems
研究生：林秋珍 Name：Chiu-Chen Lin
中華民國一○五年一月
January, 2016
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致謝
終於~終於~完成啦!
首先誠摯的感謝指導教授盛華博士悉心的指導及鼓勵，使得我更深入了解教 師嗓音問題預防領域的多元化專業知識，不時地討論並指點我正確的寫作方向，
並提供收案的重要管道，使得我在論文寫作過程中獲益良多。老師對專業知識的 嚴謹及認真的態度更是我學習的典範。
再來，我要感謝陳素秋老師在統計運用上給予非常多的指導及說明，解除我 的統計紅色警報。感謝蕭自佑老師協助修改英文題目及提供相當核心關鍵的建 議。兩位老師對此論文的初稿所做的精闢評論和建議，使得此論文可以更完整的 呈現。感謝蕭麗君老師在繁忙的工作中，仍義不容辭地答應協助分析90個音檔，
如果沒有您願意在短時間內協助完成聽知覺的評分結果，我就無法這麼快交出致 謝了，非常感謝!
謝謝楊政謙醫師、詹妍玲老師、王珮怡老師、張靜文老師、陳瑩靜老師及高 雅娟老師在CAPE-V中文化的專家效度給予大力的協助，細心的審查每一個句
子，讓CAPE-V中文版評估單可更有效地評估受試者之嗓音表現。我亦要感謝電
算中心的簡宏霖先生提供我工作機會，以及童寶娟老師常問我”何時要畢業!”，讓 我更充滿鬥志的前往畢業之路!
再來，我要獻上最真誠謝意，非常地謝謝三十位研究參與者所耗費的時間及 參與的興趣。你們總是願意犧牲短暫休息時間及改作業時間，盡可能配合參與練 習及測量，揪甘心耶!還有引薦受試者給我的綺芬老師、尹霆老師、麗敏老師、仁 璟學姐、思喬學姊、姿晴、佩茹、寶玉、筱妮、佳琳學妹、小路學妹、涵芷學妹、
II
允駿學弟，以及給我很多建議及協助的慧琪學姊、敦弘學長、俞升、笑點、凱珺 學妹，因為有你們的幫忙，本論文才得以順利完成。
感謝仁璟學姐的互相打氣及101年度的真鳳、原豪、羽珊、黃芩、康茹、星 懿、筱妮、姿晴、佩茹、瑞筑、寶玉、姵雯這三年來的互相勉勵及協助。感謝聽 語所助理玫君及明芳的協助，還熱心的協助我打聽符合條件的受試者。在寫作論 文這段期間雖然苦悶，但卻也在隻字中充滿著回憶及成長。
最後，謝謝我最親愛的姊姊們!沒有妳們的加油打氣及心理支持，還有貼心的
morning call，我一定無法撐過來，有妳們真好!我還要非常非常非常的感謝Jason
一路的陪伴及耐心地等待，是支持我前進的最佳動力，如果沒有你的體恤和包容，
相信這幾年的生活會是很不一樣的光景，謝謝你!
最後謹以此文獻給雙親及在天堂的花蓮媽媽和叔叔，Malahochi nu magu.
I
國立臺北護理健康大學聽語障礙科學研究所碩士論文摘要 研究所別：語言治療與聽力學系碩士班語言治療組
論文名稱：嗓音功能運動對預防中小學教師嗓音問題之短期成效 指導教授：盛華 博士
研究生：林秋珍
教師嗓音問題之發生率高，因此本研究之目的為探討使用密集嗓音功能運動 (Vocal function exercises; VFE)訓練，對預防中、小學教師嗓音問題之短期成效。
本研究對象為無嗓音問題或輕度嗓音問題之30位教師。採集區隨機分配兩 組，15位為實驗組，接受VFE訓練及嗓音衛生教育衛教單；15位為對照組，接 受嗓音衛生教育衛教單。在訓練前、訓練後及訓練後一個月，取得兩組之聽知覺、
聲學、氣動學及嗓音生活品質自評結果。使用two-way repeated measures ANOVA 分析兩組在訓練前、後及訓練後一個月之聽知覺、聲學、氣動學及嗓音生活品質 自評結果之組間及組內差異。
本研究結果發現，兩組比較，接受密集VFE訓練之教師，在訓練後，其聲學
之highest tone、lowest tone、MPFR與氣動學之MPT，以及在訓練後一個月，其
聲學之highest tone、MPFR、氣動學之MPT、PTP，皆較未接受密集VFE訓練之
教師顯著進步。此外，接受密集VFE訓練之教師在訓練後，其聲學上的highest
tone、MPFR，氣動學之MPT較訓練前顯著增加；在訓練後一個月其聽知覺之粗
糙聲、聲學之highest tone、及氣動學之MPT皆較訓練前顯著增加，而氣動學之 PTP、嗓音生活品質自評之VHI-10總分數則較訓練前顯著下降。未接受密集VFE 訓練之教師則均無顯著改變。
本研究成果顯示，使用密集VFE訓練可增強教師之嗓音生理功能及提升嗓音 生活品質。提供教師及師資班學生，作為嗓音保養的觀念及臨床語言治療師治療 參考之依據。
關鍵詞：嗓音問題、嗓音功能運動、聲學、氣動學、聽知覺、嗓音生活品質
II
Abstract
There was a high prevalence of voice problems among teachers. This study
investigated the short-term effects of intensive vocal function exercises (VFE) on voice problems in school teachers.
Thirty teachers with perceptually healthy voice or mild voice problems were randomly assigned to one of two groups: an experimental group (n=15) and a placebo group (n=15). The experimental group received VFE and a list of vocal hygiene guide, whereas the placebo group only received a list of vocal hygiene guide. Measures included pre- and post-training and follow-up acoustic characteristics, aerodynamics, CAPE-V, and VHI-10. Two-way repeated measures ANOVA were used to analyze the differences of all parameters across three time points.
The results showed that there were significant differences between the VFE and placebo groups. The VFE group improved their highest tone, MPT, MPFR, and PTP immediately after the training and follow-up, and also improved their lowest tone compared to the placebo group immediately after training. In addition, there were significant changes in their highest tone, MPFR, MPT immediately after the training for the VFE group, and improved highest tone, MPT, PTP and VHI-10 one month after the training for the VFE group. In contrast, the placebo group appeared to have no significant changes in none of the parameters.
This study showed that the intensive VFE training may enhance physiological functions and quality of life for teachers. Teachers and future student teachers to be may learn how to prevent potential voice problems by using the VFE and speech therapist may use it to improve voice problems for teachers.
Key words：voice problems、vocal function exercises、acoustics、aerodynamics、
CAPE-V、VHI-10
III
目次 中文摘要 ...I
英文摘要 ... II 目次 ... III 圖次 ... V 表次 ... VI
第一章 緒論 ... 1
第二章 文獻探討 ... 8
第一節 教師嗓音問題之盛行率 ... 8
第二節 教師嗓音問題及其相關因素 ... 11
第三節 嗓音問題之影響 ... 16
第四節 嗓音之評估方法 ... 18
第五節 教師嗓音問題之預防及改善成效 ... 25
第六節 嗓音功能運動及其成效 ... 29
第三章 研究方法 ... 38
第一節 研究架構 ... 38
第二節 研究對象 ... 40
第三節 研究工具及測量參數 ... 41
第四節 校準 ... 43
第五節 中文版「嗓音聽知覺一致性評估」中文化過程 ... 44
第六節 信度分析 ... 46
第七節 實施程序 ... 48
第八節 資料整理與統計分析 ... 57
第四章 研究結果 ... 60
第一節 研究對象基本資料 ... 60
第二節 聽知覺評估結果 ... 63
第三節 聲學測量結果 ... 67
第四節 氣動學測量結果 ... 81
IV
第五章 研究討論 ... 89
第一節 聽知覺評估 ... 89
第二節 聲學測量 ... 90
第三節 氣動學測量 ... 96
第四節 嗓音生活品質自評 ... 99
第五節 結論 ... 100
第六節 臨床意義 ... 104
第七節 研究限制 ... 104
第八節 未來研究建議 ... 105
參考文獻 ... 107
附錄 ... 119
附錄一 嗓音問題篩檢單張 ... 119
附錄二 國語短文（Chen, 2007） ... 121
附錄三 嗓音聽知覺一致性評估(CAPE-V)中文版 ... 122
附錄四 華文版「嗓音障礙指數量表」 (VHI-10) ... 123
附錄五 Consensus Auditory-Perceptual Evaluation of Voice (CAPE-V) ... 124
附錄六 中文版「嗓音聽知覺一致性評估」內容正確性之專家效度 ... 125
附錄七 中文版「嗓音聽知覺一致性評估」內容適切性之專家效度 ... 128
附錄八 嗓音衛生教育之衛教單 ... 130
附錄九 嗓音功能運動之課程內容 ... 131
附錄十 研究者使用之訓練紀錄單 ... 133
附錄十一 居家練習之最長發聲時間紀錄單 ... 134
附錄十二 居家練習之嗓音功能運動課程內容 ... 136
附錄十三 嗓音功能運動步驟圖 ... 137
附錄十四 臺北市立聯合醫院人體試驗委員會計畫執行許可書 ... 138
V
圖次
圖3-1-1 研究架構圖 ... 39
圖3-7-1 實施程序圖 ... 49
圖4-3-1 實驗組及對照組於訓練前、後及訓練後一個月LOWEST TONE (ST)平均數 圖 ... 77
圖4-3-2實驗組及對照組於訓練前、後及訓練後一個月MPFR(ST)平均數圖 ... 80
圖4-4-1 實驗組及對照組於訓練前、後及訓練後一個月MPT(S)平均數圖 ... 84
圖4-4-2實驗組及對照組於訓練前、後及訓練後一個月PTP(CMH2O)平均數圖 ... 86
VI
表次
表 2-1-1 教師嗓音問題之比率 ... 9
表 2-1-2 教師與一般民眾有嗓音問題之比率 ... 10
表 2-6-1 嗓音功能運動增強正常嗓音之嗓音生理成效之研究 ... 33
表 2-6-2 嗓音功能運動改善教師嗓音異常成效之研究 ... 36
表3-6-1 研究者間信度分析之組內相關係數「ICC值」 ... 47
表3-6-2 研究者內信度分析之組內相關係數「ICC值」 ... 47
表4-1-1 實驗組及對照組30位研究對象之基本資料 ... 61
表4-1-2 實驗組及對照組30位研究對象之用聲狀況及嗓音狀況 ... 62
表4-2-1 實驗組（N=15）與對照組（N=15）訓練前、後及訓練後一個月聽知覺評 估結果之平均數與標準差 ... 64
表4-2-2 使用TWO-WAY REPEATED MEASURES ANOVA分析實驗組及對照組於訓練 前、後及訓練後一個月之聽知覺評估分析結果 ... 65
表4-2-3 使用REPEATED MEASURES ONE WAY ANOVA分析實驗組在訓練前、後及訓 練後一個月之粗糙聲差異及LSD TEST事後比較，與對照組在訓練前、後 及訓練後一個月之粗糙聲差異 ... 66
表4-3-1實驗組（N=15）及對照組（N=15）於訓練前、後及訓練後一個月JITTER %、 SHIMMER DB及NHR之平均數與標準差 ... 68
表4-3-2使用TWO-WAY REPEATED MEASURES ANOVA分析實驗組及對照組於訓練 前、後及訓練後一個月之JITTER %、SHIMMER DB及NHR結果 ... 68
表4-3-3實驗組女教師（N=9）與對照組女教師（N=11）於訓練前、後及訓練後一 個月HIGHEST TONE、LOWEST TONE及MPFR之平均數與標準差 ... 73
表4-3-4實驗組男教師（N=6）與對照組男教師（N=4）於訓練前、後及訓練後一 個月HIGHEST TONE、LOWEST TONE及MPFR之平均數與標準差 ... 73
表4-3-5實驗組（N=15）與對照組（N=15）於訓練前、後及訓練後一個月HIGHEST TONE、LOWEST TONE及MPFR之平均數與標準差 ... 73
表4-3-6 使用TWO-WAY REPEATED MEASURES ANOVA分析實驗組女教師(N=9)及對 照組女教師(N=11)於訓練前、後及訓練後一個月之HIGHEST TONE結果 ... 74
VII
表4-3-7 使用REPEATED MEASURES ONE WAY ANOVA分析實驗組女教師(N=9)於訓
練前、後及訓練後一個月之HIGHEST TONE差異，與對照組女教師(N=11) 於訓練前、後及訓練後一個月之HIGHEST TONE差異 ... 74
表4-3-8使用TWO-WAY REPEATED MEASURES ANOVA分析實驗組男教師(N=6)及對
照組男教師(N=4)於訓練前、後及訓練後一個月之HIGHEST TONE 結果 ... 74
表4-3-9使用STUDENT-T TEST分析兩組男教師的HIGHEST TONE分別在訓練前、後
及訓練後一個月之差異 ... 74
表4-3-10使用TWO-WAY REPEATED MEASURES ANOVA分析實驗組及對照組男女教
師於訓練前、後及訓練後一個月之HIGHEST TONE 結果 ... 75
表4-3-11使用STUDENT-T TEST分析兩組的HIGHEST TONE分別在訓練前、後及訓練
後一個月之差異 ... 75
表4-3-12使用REPEATED MEASURES ONE WAY ANOVA分析實驗組於訓練前、後及
訓練後一個月HIGHEST TONE之差異及LSD TEST事後比較，與對照組於訓 練前、後及訓練後一個月之HIGHEST TONE差異 ... 75
表4-3-13 使用TWO-WAY REPEATED MEASURES ANOVA分析實驗組女教師(N=9)及
對照組女教師(N=11)於訓練前、後及訓練後一個月之LOWEST TONE結果 .. 76
表4-3-14使用STUDENT-T TEST分析兩組女教師的LOWEST TONE分別在訓練前、後
及訓練後一個月之差異 ... 76
表4-3-15使用REPEATED MEASURES ONE WAY ANOVA分析實驗組女教師(N=9)於訓
練前、後及訓練後一個月之LOWEST TONE差異，與對照組女教師(N=11) 於訓練前、後及訓練後一個月之LOWEST TONE差異 ... 76
表4-3-16使用TWO-WAY REPEATED MEASURES ANOVA分析實驗組男教師(N=6)及對
照組男教師(N=4)於訓練前、後及訓練後一個月之LOWEST TONE 結果 ... 76
表4-3-17 使用TWO-WAY REPEATED MEASURES ANOVA分析實驗組及對照組男女教
師於訓練前、後及訓練後一個月之LOWEST TONE結果 ... 77
表4-3-18 使用STUDENT-T TEST分析兩組的LOWEST TONE分別在訓練前、後及訓練
後一個月之差異 ... 77
表4-3-19 使用REPEATED MEASURES ONE WAY ANOVA分析實驗組於訓練前、後及
訓練後一個月之LOWEST TONE差異，與對照組於訓練前、後及訓練後一
VIII
個月之LOWEST TONE差異 ... 78
表4-3-20 使用TWO-WAY REPEATED MEASURES ANOVA分析實驗組女教師(N=9)及
對照組女教師(N=11)於訓練前、後及訓練後一個月之MPFR結果 ... 78
表4-3-21使用STUDENT-T TEST分析兩組女教師的MPFR分別在訓練前、後及訓練
後一個月之差異 ... 78
表4-3-22 使用REPEATED MEASURES ONE WAY ANOVA分析實驗組女教師(N=9)於訓
練前、後及訓練後一個月之MPFR差異，與對照組女教師(N=11)於訓練 前、後及訓練後一個月之MPFR差異 ... 78
表4-3-23 使用TWO-WAY REPEATED MEASURES ANOVA分析實驗組男教師(N=6)及
對照組男教師(N=4)於訓練前、後及訓練後一個月之MPFR 結果 ... 79
表4-3-24 使用STUDENT-T TEST分析兩組男教師的MPFR分別在訓練前、後及訓練
後一個月之差異 ... 79
表4-3-25 使用TWO-WAY REPEATED MEASURES ANOVA分析實驗組及對照組男女教
師於訓練前、後及訓練後一個月之MPFR結果 ... 79
表4-3-26使用STUDENT-T TEST分析兩組的MPFR分別在訓練前、後及訓練後一個
月之差異 ... 80
表4-3-27 使用REPEATED MEASURES ONE WAY ANOVA分析實驗組於訓練前、後及
訓練後一個月之MPFR差異及BONFERRONI’S T事後比較，與對照組於訓 練前、後及訓練後一個月之MPFR差異 ... 80
表4-4-1實驗組（N=15）與對照組（N=15）於訓練前、後及訓練後一個月氣動學
測量結果之平均數與標準差 ... 83
表4-4-2使用TWO-WAY REPEATED MEASURES ANOVA分析實驗組及對照組於訓練
前、後及訓練後一個月之MPT結果... 84
表4-4-3 使用STUDENT-T TEST分析兩組的MPT分別在訓練前、後及訓練後一個月
之差異 ... 84
表4-4-4 使用REPEATED MEASURES ONE WAY ANOVA分析實驗組於訓練前、後及訓
練後一個月之MPT差異及BONFERRONI’S T事後比較，與對照組於訓練 前、後及訓練後一個月之MPT差異... 85
表4-4-5使用TWO-WAY REPEATED MEASURES ANOVA分析實驗組及對照組於訓練
IX
前、後及訓練後一個月之S/Z RATIO結果 ... 85
表4-4-6使用TWO-WAY REPEATED MEASURES ANOVA分析實驗組及對照組於訓練
前、後及訓練後一個月之MFR結果 ... 85
表4-4-7使用TWO-WAY REPEATED MEASURES ANOVA分析實驗組及對照組於訓練
前、後及訓練後一個月之PTP結果 ... 85
表4-4-8使用STUDENT-T TEST分析兩組的PTP分別在訓練前、後及訓練後一個月
之差異 ... 86
表4-4-9使用REPEATED MEASURES ONE WAY ANOVA分析實驗組於訓練前、後及訓
練後一個月之PTP差異及BONFERRONI’S T事後比較，與對照組於訓練前、
後及訓練後一個月之PTP差異 ... 86
表4-5-1使用TWO-WAY REPEATED MEASURES ANOVA分析實驗組及對照組於訓練
前、後及訓練後一個月之VHI-10總分數結果 ... 88
表4-5-2使用REPEATED MEASURES ONE WAY ANOVA分析實驗組於訓練前、後及訓
練後一個月之VHI-10總分數差異及BONFERRONI’S T事後比較，與對照組 於訓練前、後及訓練後一個月之VHI-10總分數差異 ... 88
X
1
第一章 緒論
嗓音是教師授課最直接、快速的方式以及與學生溝通的重要謀介，也是教師維持生 計的主要工具，然而教師卻為嗓音問題高危險群(Titze, Lemke, & Montequin, 1997;
Williams, 2003)。根據國外研究發現，教師「曾經」有嗓音問題的盛行率為32.1%∼69.9%，
非職業用聲者「曾經」有嗓音問題盛行率則為28.8%∼36.1%。比較之下，明顯反映出 教師發生嗓音問題比率明顯高於非職業用聲者(Charn & Hwei Mok, 2012; Lee, Lao, &
Yu, 2010; Roy, Merrill, Thibeault, Parsa, et al., 2004)。國內亦有類似研究，陳麗鈴(2009) 問卷調查，台北市小學教師「曾經」有嗓音問題盛行率為65.6%，比起一般民眾有31.1%
「曾經」有嗓音問題的比率高出一倍。根據統計，台灣中、小學專任教師總人數為149,901 人，約佔專任教師總人數的一半(教育部統計處，2014)，若以教師嗓音問題盛行率 65.6%
計算，估算台灣約有63,927位中、小學教師「曾經」有嗓音問題。
國內、外學者皆認為，教師需長時間處於吵雜環境中大聲說話(盛華、張學逸、傅 秀雯、張斌，1985；Chen, Chiang, Chung, Hsiao, & Hsiao, 2010; Roy, Merrill, Thibeault, Parsa, et al., 2004; Sliwinska-Kowalska et al., 2006; Thibeault, Merrill, Roy, Gray, & Smith,
2004)，在噪音遮蔽效應下，會不自覺的提高音量和音高說話，長期的嗓音誤用或濫用，
容易造成嗓音問題。此外，造成教師嗓音問題其他危險因素還有很多，包括教師內在的 個人因素及外在的環境因素等。內在的個人因素為性別、年齡、疾病史等；外在的環境 因素為背景噪音、教學年資、教學時數等因素有關(Behlau, Zambon, Guerrieri, & Roy, 2012; Russell, Oates, & Greenwood, 1998)。
根據國際衛生組織(WHO, 2001)之「國際健康功能與身心障礙分類」 (International Classification of Functioning, Disability, and Health，簡稱ICF)基礎為理論架構，嗓音問題 對教師所造成的影響，包含身 體 結 構(structure)與 功 能(function)， 以 及 活 動
2
(activit y)限 制 與 參 與(participate)侷 限(Ma, Yiu, & Abbott, 2007)。在身體結構與功 能方面，數篇研究調查發現教師常見的嗓音問題為說話無力或嗓音疲勞 (董吟貞、殷蘊 雯、黃乾全、宋慧娟、張家儒，2002；Bele, 2008; Franca, 2013; Laukkanen, Ilomäki, Leppänen,
&Vilkman, 2008)。由於長期過度使用嗓音，使兩側聲帶過度摩擦和撞擊，導致喉部肌 肉過度緊張，易產生喉部不適、喉部疲勞或肌肉緊張性失聲(muscular tension
dysphonia)。這些生理機能問題易造成喉部生理結構改變，如：聲帶結節(vocal nodules)、
水腫(edema)或慢性發炎(chronic laryngitis)等病理現象(Preciado-López, Pérez-Fernández, Calzada-Uriondo, & Preciado-Ruiz, 2008; Stemple et al., 2014)。而聲帶的病理現象則會反 映在生理功能上的改變，如：說話無法持久、音量控制變差及嗓音音質改變(如：沙啞、
低沉、單調、緊(Chen et al., 2010)，甚至影響心情，使心情變得沮喪及擔憂(Da Costa, Prada, Roberts, & Cohen, 2012; de Medeiros, Assuncao, & Barreto, 2012; Morton & Watson,
1998)。以上這些身體結構與功能改變易造成教師活動能力的限制。有嗓音問題的教師 由於喉部不適、嗓音疲勞、音量控制不佳、音域變窄、輕唱或發聲有困難等(Chen, Hsiao, Hsiao, Chung, & Chiang, 2007; Roy, Merrill, Thibeault, Gray, et al., 2004; Yiu, 2002)，導致 在口語授課、歌唱及一般對話均受到限制，如：無法以正常嗓音教學一堂課、減少以音 調變化大的方式授課或歌唱，以及下課後避免繼續用聲(Roy, Merrill, Thibeault, Gray, et al., 2004)。這些活動能力限制導致教師在活動參與度受到影響，根據研究調查發現，有 嗓音問題的教師，課堂上會減少以口語與學生互動，減損教學效果，影響學生的學習效 果(Bele, 2008; Morton & Watson, 2001; Roy, Merrill, Thibeault, Gray, et al., 2004)。此外，
黃盈翠(2003)、Bassi 等人(2011)及Ma與Yiu (2001)皆調查發現，有嗓音問題的教師，下 課後會避免用聲，減少參與工作及社交活動溝通，如避免與同事、朋友及家人交談，甚 至為了休息禁聲或就醫治療，增加請假次數(廖國翔、王泰隆與張欣平，2005；Bassi et al.,
3
2011; Cantor Cutiva & Burdorf, 2014; Kooijman, Thomas, Graamans, & de Jong, 2007;
Russell et al., 1998)。長期下來，不只影響教師的生活品質，最終更可能使教師選擇離職 轉換職場或提早退休回家休養，而造成職業人力損失(Sliwinska-Kowalska et al., 2006)。
Verdolini 與 Ramig ( 2001) 表示，在美國如果每位教師ㄧ年內因嗓音問題請假3天，政
府則需花費3億多美元請代課老師，約為台幣90億。雖然目前台灣無此方面的資料，但 教師就醫健保費用及代課教師費用的支出，會加重國家及納稅人的經濟負擔。因此，教 師的嗓音問題不只影響教師喉部生理結構及功能、教學活動能力、工作與社交溝通及生 活品質等層面，也會影響學生上課時的專注力，降低學生的學習效果和學業表現，甚至 對國家經濟也造成負擔。鑒於以上問題的重要性，改善教師嗓音問題並加以預防，以減 少教師身體的不適感，提升教學效果，增加學生的學業表現，以促進教學品質，延長教 師職業生涯及提升其生活品質，進而減少國家醫療費用的支出。
國內、外諸多學者提出各種預防及改善教師嗓音問題的方法。其中常見的兩種方法 為嗓音衛生教育(Vocal Hygiene, VH)及生理性嗓音訓練(physiologic voice training)。生理 性嗓音訓練項目中，又以共鳴嗓音治療 (Resonance voice therapy; RVT) 及嗓音功能運 動(vocal function exercises, VFE) 最常被使用於預防及改善教師嗓音問題(黃盈翠，2003;
Bovo, Galceran, Petruccelli, & Hatzopoulos, 2007; Chen et al., 2007; Duffy & Hazlett, 2004;
Nanjundeswaran et al., 2012; Nguyen & Kenny, 2009; Pasa, Oates, & Dacakis, 2007; Roy et
al., 2001; Roy et al., 2003)。VH的原理，為降低不適當的嗓音誤用行為及提升嗓音保健
觀念的自我覺識( Andrews, 2002)。經研究證實，VH可以減少教師嗓音誤用行為，改善 嗓音症狀(黃盈翠，2003)。然而，Duffy與Hazlett (2004)比較VH、生理嗓音訓練及無介 入，用於實習教師嗓音問題的預防成效。結果發現雖然三組在訓練前後，失聲嚴重程度 指數(the dysphonia severity index, DSI)及嗓音障礙指數量表(Voice Handicap Index, VHI)
4
的結果皆無顯著差異。但生理嗓音訓練組於訓練後的DSI上升、VHI下降，反映出嗓 音音質及生活品質均有改善的趨勢；VH組的DSI無改變，但VHI卻上升，顯示未能直 接改善受試者嗓音音質且生活品質有下降的趨勢。Roy 等人( 2001) 使用問卷，比較
VH、VFE及無介入，用於改善教師嗓音問題的成效，結果發現治療後，VFE組在整體
嗓音症狀改善程度(voice symptom improvement)、嗓音清晰度(vocal clarity )及發聲容易 度(ease of voice) 的自評分數皆顯著高於VH組。且僅有VFE組在治療前後VHI分數卻 有顯著下降，顯示VFE可改善嗓音狀況及生活品質。然而，Pasa等人(2007)比較使用
VH、VFE及無介入於嗓音正常的澳洲小學教師之成效。結果發現在訓練後，僅有VH
組的嗓音知識有顯著進步，然而三組的最長發聲時間(maximum phonation time; MPT)及 最大發聲頻率範圍(maximum phonation frequency range; MPFR)於治療前後均無顯著差 異。該學者認為VFE與VH均沒有改善發聲生理方面，推測可能因為VFE面對面訓練 僅有三次，時間不足影響訓練效果。
Nanjundeswaran等人(2012)比較單獨使用VH、VH搭配LMRVT(Lessac-Madsen
Resonant Voice Therapy)及無介入方式，用於VHI≤18分的實習教師，探討預防嗓音問題
成效。結果發現接受VH或VH+LMRVT的實習教師，在VHI的平均分數皆有下降。
顯示不論單獨使用VH或VH+LMRVT均可預防實習教師嗓音問題，提升生活品質。國
內學者Chen 等人(2007)使用RVT，提供中、小學有嗓音問題女性教師嗓音訓練。結果
發現MPT及氣流速率(airflow rate)在治療後無顯著改變。該學者認為，可能由於MPT 及氣流速率在治療前已介於正常範圍內，故無顯著進步，但亦顯示RVT無明顯改善發 聲生理。Stemple, Lee, D'Amico 與Pickup (1994)及Sabol, Lee與Stemple (1995)研究比較 正常嗓音大學生實施VFE訓練，對增強發聲生理的成效。結果發現，有接受VFE訓練 者於訓練後較無接受VFE訓練者的發聲容積(phonation volume)、頻率範圍(frequency
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range)及MPT顯著增加，氣流速率顯著減少，反映喉部肌肉對發聲氣流控制的強度及
協調度增加。此結果顯示VFE可增強正常嗓音的發聲生理功能。學者認為VFE是一套 系統化的聲帶肌肉運動(Stemple, 2014)，直接訓練聲帶肌肉，增強喉部肌肉的強度與耐 久度及增加呼吸、發聲及共鳴三個系統的協調度(Gorman, Weinrich, Lee, & Stemple, 2008; Sauder, Roy, Tanner, Houtz, & Smith, 2010; Stemple, Roy, & Klaben, 2014)。由於言 語產出需仰賴喉部肌肉及呼吸肌的力量及耐力，以及呼吸、發聲及共鳴三個系統相互配 合 (Thomas, Harrison, & Stemple, 2008)。聲帶肌肉如同人體骨骼肌，骨骼肌需要藉由運 動來強化其彈力和耐久力，避免運動時造成的傷害(Thomas et al., 2008；Woods, Bishop,
& Jones, 2007)。聲帶肌肉規律的伸展運動，可維持充足的血液及肌纖維收縮的能力，增 加聲帶的彈性。嗓音功能運動屬於高度密集短期嗓音課程，運動生理學中高度密集嗓音 課程可有效增加聲帶力量(vocal power)、耐力(stamina)、呼吸功能(respiratory function) 及聲帶其它系統的動態功能(dynamic funtioning) (Patel, Bless, &Thibeault, 2011；Titze, 1994)。
VFE除了可以增強正常嗓音的聲帶功能外，VFE亦用於治療教師的嗓音問題。學
者比較以VFE+VH及無介入方式，對自覺有嗓音問題小學教師之治療成效。結果發現，
接受VFE+VH的教師於訓練後，在自評嗓音症狀嚴重程度(Voice Symptom Severity Scale,
VoiSS)總分及嗓音知識皆較無介入有顯著改善(Gillivan-Murphy, Drinnan, O'Dwyer,
Ridha, & Carding, 2006)。Nguyen 與 Kenny (2009)研究比較接受全程VFE之肌肉緊張
性失聲(Muscle tension dysphonia; MTD)越南小學教師及只接受VFE的喉部暖身運動治 療之教師，其治療成效的差異。結果發現，接受全程VFE治療的教師於治療後，頻率 擾動係數(Jitter)、振幅擾動係數(Shimmer)顯著下降、諧音噪音比(Harmonic to noise ration;
HNR)顯著增加、聲調控制能力顯著增加及失聲嚴重程度顯著下降。而只接受喉部暖身
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運動治療的教師，於治療後上述變項未顯著改善。Gorman等人 (2008)與Sauder等人
(2010)研究發現，使用VFE可顯著改善60~90歲年長者的MPT、氣息聲(breathiness)與
拉緊聲(strain)、自覺發聲費力指數及VHI分數。由上述研究顯示，使用密集且全程VFE 訓練，不但可增強正常嗓音的嗓音功能，亦可改善嗓音異常者，如有嗓音問題的教師及 年長者老化的嗓音。又因VH可以改善教師嗓音誤用行為的習慣及建立嗓音保健的觀 念，所以有助於預防嗓音問題的產生。若為預防教師嗓音問題發生，可使用Stemple等 人(1994)的短期密集全程VFE介入方式，搭配使用VH課程，應可增強教師的呼吸及發 聲的控制，增強其嗓音功能，減少用聲過度或用聲不當之因素。
因此，本研究之目的為探討使用密集且全程之VFE訓練，對預防中、小學教師嗓 音問題於聽知覺、聲學、氣動學及嗓音生活品質自評之短期成效。以下為本研究問題及 假設：
一、 研究問題
1. 無嗓音問題的教師接受VFE訓練前、後於聽知覺、聲學、氣動學及嗓音生活品質 自評的結果是否有差異?
2. 無嗓音問題的教師接受VFE訓練前及訓練後一個月於聽知覺、聲學、氣動學及 嗓音生活品質自評的結果是否有差異?
二、研究假設
1. 無嗓音問題的教師接受VFE訓練前、後於聽知覺、聲學、氣動學及嗓音生活品質 自評的結果有差異。
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2. 無嗓音問題的教師接受VFE訓練前及訓練後一個月於聽知覺、聲學、氣動學及嗓 音生活品質自評的結果有差異。
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第二章 文獻探討
本章節首先回顧國內、外教師嗓音問題之盛行率、教師嗓音問題及其相關因素、嗓 音問題對教師之影響、及嗓音之評估方法，並進一步討論過去對於教師嗓音問題之預防 及改善成效、和嗓音功能運動及其成效等相關研究。全章共分為六節，整理如下：
第一節 教師嗓音問題之盛行率
嗓音問題常出現於「職業用聲者」(Williams & Carding, 2005)。職業用聲者意指持 續依賴嗓音為主要謀生工具者，以及因發聲困難(dysphonia)或失聲(aphonia)感到困擾，
造成工作心情沮喪及轉換職業跑道者(Thibeault et al., 2004; Titze et al., 1997)。職業用聲 者包括有推銷員、教師、演員、歌手、播報員和律師等，其共同特徵為需在各自的工 作職場上，與聽眾、客戶、學生等人，進行大量的口語互動。其中，教師即為職業用 聲者之一，佔全美國總工作人數之4.2%，僅次於推銷員人數12.97%，但教師因嗓音異 常求診比率卻為最高，佔嗓音門診量的19.6% (Titze et al., 1997) 。2003年波蘭統計數 據也發現，教師佔該國整體嗓音異常確診人數之25% (Sliwinska-Kowalska et al., 2006)。
由兩國求診及確診嗓音異常數據顯示，教師為發生嗓音問題之高危險群。
此外，亦有許多國內、外學者使用問卷方式，調查教師發生嗓音問題的比率(如表
2-1-1)。澳洲學者調查結果發現，教師「曾經」有嗓音問題者比率為19% (Russell et al.,
1998)。其他國家也針對教師嗓音問題的盛行率進行調查，例如：新加坡教師「曾經」
有嗓音問題比率為32.1%，而同一組教師中在「過去一年」有嗓音問題比率為25.4%
(Charn & Hwei Mok, 2012)；西班牙教師「曾經」有嗓音問題比率為57% (Preciado-López
et al., 2008)；香港小學教師在「過去一年」有嗓音問題者佔69.9% (Lee et al., 2010)。國
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內學者盛華等人（1985）亦使用問卷方式。統計結果發現，中學教師自覺聲音沙啞、說 話吃力等症狀佔46%。從中隨機抽樣876位教師，進行軟式喉內視鏡檢查，檢查結果發 現371位教師有聲帶結節(vocal nodules)，約佔自覺有嗓音問題的教師的42%。上述研 究結果證實，教師嗓音問題普遍存在於各地，亦是各國所面臨的重要共同課題。
表 2-1-1 教師嗓音問題之比率
學者、年份 調查對象 比率
Russell et al., 1998
澳洲1168位學前及中、
小學教師
「曾經」有嗓音問題者佔19%
Charn & Hwei Mok, 2012
新加坡214位小學教師 「曾經」有嗓音問題佔32.1%；
「過去一年」有嗓音問題佔25.4%
Preciado-López et al., 2008
西班牙905位教師 「曾經」有嗓音問題比率為57%
Lee et al., 2010 香港498位小學教師 「過去一年」有嗓音問題佔69.9%
盛華等人，1985 台灣5218位中學教師 自覺有嗓音問題佔46%；
自覺有嗓音問題的876位教師中，有聲 帶結節佔42%
至於教師與非教師發生嗓音問題比率之比較的議題，國外有多位學者亦採用問卷調 查的方式研究(如表2-1-2)。美國學者Roy, Merrill, Thibeault, Parsa等人(2004)調查發現，
曾經有嗓音問題的教師比率為57.7%，明顯高於一般民眾28.8%；而目前有嗓音問題的 教師比率則為11.0%，仍比一般民眾6.2%比率高。巴西學者Behlau等人(2012)也調查 發現，曾經有嗓音問題的教師比率為63%，非教師為35.8%；而目前有嗓音問題的教師
比率為11.6%，非教師則為7.5%。波蘭學者亦有相同的調查結果，發現曾經有嗓音問
題的教師比率為69%，而非職業用聲女性為36% (Sliwinska-Kowalska et al., 2006)。至於
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國內統計數據上，學者陳麗鈴(2009)同樣以問卷調查方式，比較台北市小學教師及一般 民眾有嗓音問題的比率。結果發現，台北市小學教師曾經有嗓音問題的比率為65.6%，
高於一般民眾31.1%的比率，而目前有嗓音問題的教師為34.9%，亦比一般民眾15.2%
高。綜合上述結果，顯示國內、外中、小學教師不論是「曾經」或「目前」有嗓音問題 之比率，均較非教師高出有一倍之多。
表 2-1-2 教師與一般民眾有嗓音問題之比率
學者、年代 調查對象 比率
Roy, Merrill, Thibeault, Parsa et al., 2004
美國Iowa及Utah兩州 1243位中、小學教師及 1279位一般民眾
曾經有嗓音問題：
教師：一般民眾=57.7%：28.8%；
目前有嗓音問題：
教師：一般民眾=11.0%：6.2%
Behlau et al., 2012 巴西1651位中、小學教師 及1614位非教師
曾經有嗓音問題：
教師：一般民眾=63%：35.8%；
目前有嗓音問題：
教師：一般民眾=11.6%：7.5%
Sliwinska-Kowalska et al., 2006
波蘭425位女性全職教師 及83位非職業用聲女性
曾經有嗓音問題：
教師：一般民眾=69%：36%
陳麗鈴，2009 台灣台北市小學教師 曾經有嗓音問題：
教師：一般民眾=65.6%：31.1%；
目前有嗓音問題：
教師：一般民眾=34.9%：15.2%。
台灣教育部統計處(2014)公布102學年度各級學校專任教師總數為303,118位，其 中以中、小學專任教師數佔多數，中學專任教師總數為52,451位，小學專任教師總數
為97,450位，共149,901位，約佔專任教師總數50%。若以國內學者陳麗鈴(2009)調查
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台北市小學教師曾經有嗓音問題比率為65.6%之結果作計算，粗估台灣約有63,927位教 師曾經有嗓音問題，因此有預防教師發生嗓音問題之必要性。
第二節 教師嗓音問題及其相關因素
國內外學者均調查發現，自覺有嗓音問題之教師都會表示喉部不適或嗓音徵狀。國 外學者對於1651位巴西教師發生嗓音問題癥狀比率進行調查，結果發現77.4%教師表示 自覺有嗓音問題癥狀，其中最多數教師自覺有五個或五個以上之嗓音問題癥狀，佔34.9%
(Behlau et al., 2012)。國內學者也調查發現，有嗓音問題之教師表示至少有三種嗓音問 題癥狀的發生(Chen et al., 2010)。教師常見的嗓音問題癥狀主要為沙啞、喉嚨痛、喉嚨 乾、喉嚨緊、說話吃力或無力及嗓音疲勞 (黃盈翠，2003；盛華，1998；Chen et al., 2010;
Roy, Merrill, Thibeault, Gray et al., 2004; Sliwinska-Kowalska et al., 2006) 。
造成教師嗓音問題之相關危險因素甚多，其中可分為教師內在的個人因素及外在的 環境因素。以下針對這兩種造成教師嗓音問題的相關因素研究進行回顧。
一、內在的個人因素
以下描述教師嗓音問題發生與教師內在的個人相關因素。當中最常被探討的 相關因素包括性別、年齡及疾病史。
(一) 性別
不論教師或一般民眾，女性因嗓音問題就診比率皆均高於男性(Morton &
Watson, 1998)，同時許多學者亦指出，女性教師發生嗓音問題比率也高於男性教 師(Russell et al., 1998; Williams, 2003)。國外學者Roy, Merrill, Thibeault, Parsa 等人
(2004)發現，女教師嗓音異常比率為46%，男教師則為36.9%。而Thibeault 等人
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(2004)亦發現，1243位教師中，有嗓音問題教師佔58%，其中有嗓音問題的女教師
佔60.6%，男教師佔52.8%。國內學者亦研究發現，男女教師發生聲帶節結之比率 為1：6.0~6.3(盛華等人，1985)。根據以上研究結果均顯示，女教師發生嗓音問題 比率高於男教師。
關於男、女教師發生嗓音問題比率之間的差異，有學者認為可能與人格特質 有關，女教師較男教師容易以聲音起伏方式表達情緒及情感，特別是在憤怒之情 境下(盛華，1998)。除了人格特質這項因素外，亦有學者認為可能與男女聲帶的 生理構造不同有關係，原因主要在於女性的聲帶長度較男性的短，且女性發聲時 的基頻高，較少的聲帶面積組織可阻擋大量震動的力量，所以可能造成聲帶組織 承受的壓力愈大(Russell et al., 1998)。另有學者研究比較男女聲帶結構之差異，結 果發現，女性的聲帶表面的上皮層(superficial area)含玻尿酸(hyaluronic acid, HA) 較男性少，反而是在聲帶深層接近聲帶肌(vocalis muscle)所含的HA較男性多。HA 具有滋潤、保護及修復的效果，但由於女性聲帶表層含HA量較男性少，聲帶組織 的保護能力較男性低，當聲帶大量的快速振動時，容易導致受傷且修復能力不佳 的情形產生(Butler, Hammond & Gray, 2001)。
(二) 年齡
許多學者以問卷方式調查教師年齡與嗓音問題之相關性。Thibeault 等人 (2004)比較不同年齡層教師發生嗓音問題之比率，結果發現，40~49歲年齡層的 教師有嗓音問題佔多數，佔所有年齡層的62.4%。Roy, Merrill, Thibeault, Parsa 等 人(2004)亦發現，年齡介於40~59歲的教師，發生嗓音異常的比率最高。Russell 等人(1998)則發現，年齡介於31~40歲或大於51歲的教師，自覺有嗓音問題的比
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率較其他年齡層的教師高。
(三) 疾病史
神經性疾病及直接或間接手術都可能對聲帶正常發聲功能造成負面影響。依 據解剖構造分析，某些間接性手術治療可能會影響聲帶的功能。例如：甲狀腺、
心、肺及頸椎等手術，若因手術過程不慎傷害上喉神經(superior laryngeal nerves) 或喉返神經(recurrent laryngeal nerves)，將會影響神經支配喉部肌肉運動的功能 (Stemple et al., 2014; Stojadinovic et al., 2002)。除了上述疾病或醫療處置可能影響 聲帶功能外，過敏或上呼吸道疾病，亦可能影響發聲功能。Sliwinska-Kowalska 等 人(2006)發現，教師有過敏現象的比率低於一般人，但其發生嗓音問題比率卻高 於一般人，可見過敏與嗓音問題並非正相關因素。國內學者使用問卷，調查教師 的健康狀態與嗓音問題之間的關係。結果發現，有嗓音問題教師患上呼吸道感染 病史比率高於正常嗓音教師(Assuncao, Bassi, de Medeiros, Rodrigues Cde, &
Gama, 2012; Chen et al., 2010)。但陳麗鈴(2009)調查發現，教師與一般民眾有上 呼吸道問題比率並無顯著差異。
二、外在的環境因素
外在環境因素包括環境噪音、教學年資、教學時數。
(一) 環境噪音
國內、外學者均指出，環境噪音也是造成教師嗓音問題之外在環境因素之 一。針對這項因素，國外學者研究發現，905位西班牙教師當中，有91%的教師 認為教室有背景噪音的存在，其中67%的教師表示教室內的噪音來自於學生的 說話聲，而43%的教師則表示，教室外的噪音大多為學生於校園裡遊戲的聲音
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(Pizolato et al., 2013)。教室內、外的背景噪音越大，在噪音遮蔽效應下教師便不
自覺提高其說話音量。當中，自覺常大聲說話的教師，發生嗓音問題比率比起 無自覺者顯著提高(Chen et al., 2010)。Roy, Merrill, Thibeault, Gray 等人(2004) 亦表示，教師若需長時間處於吵雜環境大聲說話，又加上未能有足夠時間讓聲 帶休息或修復，因此較非教師者容易出現嗓音問題。國內學者則比較，處於低、
中、高三種背景噪音的中學教師其發生聲帶節結的比率。結果發現，處於背景 噪音越大的教師聲帶節結的發生率越高(盛華等人，1985) ，顯示背景噪音與聲 帶節結發生率有相關。背景噪音過大，教師於無形中提高說話音量，長期大聲 說話便成為嗓音問題產生因素之一。許多教師於嗓音異常發生後，開始使用擴 音系統，如：麥克風(Chen et al., 2010)。可見教師使用麥克風可以降低大聲說話 的情形。Roy等人(2002)發現有使用擴音系統之嗓音異常教師，使用六週後，無 論在VHI分數、嗓音嚴重程度指數、Jitter、Shimmer及NHR均較使用前改善，顯 示嗓音異常教師於使用擴音系統後，在嗓音品質及生活品質皆有提升。Jónsdóttir (2002)亦調查發現，教師使用麥克風授課一週後，82-97%教師自覺發聲較容易 及發聲持久度增長，63-84%學生較容易聽清楚授課內容。台灣學校教師使用麥 克風普遍率高，目前約有五至八成的教師使用麥克風授課，九成的教師認同使 用麥克風授課可降低嗓音的負擔，僅有小於一成的教師不贊成，主要理由為音 量太大可能會干擾別班上課(王淑莉，2003；李卿菲，2010)。
(二) 教學年資
國外學者Russell等人(1998)發現，教師嗓音問題與教學年資並無顯著相 關。國內學者盛華等人(1985)亦發現，雖教學年資為35-40年的教師，其發生聲
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帶節結比率最高，但其比率高可能是受人數不足所影響。次之則為教學年資 10-15年的教師，但進一步評估這群教師的用聲需求量及用聲方式，推測為舊 聲帶節結延遲被診斷或是因長期錯誤發聲方式，導致聲帶節結產生的比率高，
該學者認為並非教學年資長造成增加聲帶節結之發生。國內學者卻發現教學年 資0-3年教師的MPT，比教學年資11-20年的教師顯著較長(黃盈翠，2003)，顯 示教師的教學年資越長，其嗓音狀態表現越差。但是Kooijman等人(2007)使用 問卷，調查1875位中、小學教師嗓音問題對其造成之影響。結果發現，教師於 教學第七年，因嗓音問題請假之比率達最高峰，以及教學年資越久的教師較年 資短的教師少抱怨有嗓音問題。根據上述研究結果，研究者推測教學年資長且 無嗓音問題之教師，可能已學會正確發聲方式因而降低對聲帶的傷害。
(三) 教學時數
學者研究指出教學時數與聲帶節結的產生有密切相關性。每週授課超過 25節課的教師，其發生聲帶節結的比率顯著提高，每週授課小於10節者，則 發生比率顯著下降(盛華等人，1985)。目前台灣教育部針對中、小學教師授課 節數有訂定基準，於101年修正規定為「依授課領域、科目及學校需求，每週 安排十六節至二十節為原則，且不得超過二十節之上限。專任教師授課節數應 以固定節數為原則，不宜因學校規模大小而不同。」因此，目前教師若依規定，
每位教師授課節數應均介於十六節至二十節，仍大於十節課，仍有發生嗓音問 題之風險。
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第三節 嗓音問題之影響
根據WHO(2001)的ICF模式作為基礎理論架構，ICF主張許多因素與面向組成一種 互動性的動態過程，而嗓音問題對教師產生的影響亦須多面向考量。嗓音問題對教師所 造成的影響，包 含 身 體 結 構(structure)與 功 能(function)，以 及 活 動(activit y) 限 制 與 參 與(participate)侷 限(Ma et al., 2007)。整理如下：
一、 身體結構與功能
在身體結構與功能方面，數篇研究調查發現教師常見的嗓音問題為說話無力或 嗓音疲勞 (董貞吟等人，2002；Bele, 2008; Franca, 2013)。研究發現教師持續2小時 的嗓音負載量(vocal loading)後，教師便覺得嗓音疲勞，需要12~18小時的嗓音恢復 期(Hunter & Titze, 2009)。若在嗓音疲勞狀態下持續用聲，兩側聲帶便會過度摩擦 和撞擊，導致喉部肌肉過度緊張，而產生喉部不適、喉部疲勞或肌肉緊張性失聲 (muscular tension dysphonia)。這些生理機能問題易造成喉部生理結構改變，如：聲 帶結節(vocal nodules)、水腫(edema)或慢性喉部發炎(chronic laryngitis)等病理現象 (Preciado-López et al., 2008; Stemple et al., 2014)。聲帶的病理現象會導致生理功能 改變，教師授課時，覺得喉嚨緊、說話吃力及無法持久，音量控制也變差，自己或 他人也可察覺其嗓音音質的改變，如：沙啞、低沉、聲音單調。甚至因嗓音問題影 響教師的心情，心情變得沮喪，並且因而擔憂嗓音問題影響其工作效果，也可能面 臨經濟支出之心理壓力(Chen et al., 2010; Da Costa et al., 2012; de Medeiros et al., 2012; Morton & Watson, 1998)。
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二、活動能力的限制
身體結構與功能改變易造成教師活動能力的限制。有嗓音問題的教師由於喉部 不適、嗓音疲勞、音量控制不佳、音域變窄、輕唱或發聲有困難等(Chen et al., 2007;
Roy, Merrill, Thibeault, Gray et al., 2004; Yiu, 2002)，導致在口語授課、歌唱及一般 對話等口語表達活動能力皆受到限制，例如：無法如預期的以正常嗓音持續授課一 節課、減少以音調變化大的方式授課或歌唱，以及下課後避免繼續用聲(Roy, Merrill, Thibeault, Gray, et al., 2004)。Roy, Merrill, Thibeault, Gray 等人( 2004)研究調查發 現，超過43%的教師表示，過去一年內有超過五天的教學日出現嗓音狀況不佳而無 法持續說話。58%的教師表示曾因嗓音問題而請假休息或影響溝通效果。Behlau等 人 (2012)調查1651位教師關於嗓音問題限制用聲活動的情形。結果發現，29.9%的 教師因嗓音問題導致工作需求的用聲受限，42.5%的教師也表示過去一年內有超過 五天的天數因嗓音問題導致用聲活動或溝通互動能力受到限制。
三、活動的參與侷限
活動能力限制導致教師在活動參與度受到影響。許多學者研究調查發現，有嗓 音問題的教師，課堂上會減少以口語與學生互動而減損教學效果，進而影響學生的 學習成效(Bele, 2008; Morton & Watson, 2001; Roy, Merrill, Thibeault, Gray et al.,
2004)。此外，學者黃盈翠(2003)、Bassi 等人 (2011)及Ma 與 Yiu (2001)皆調查發
現，嗓音問題不僅對教師工作層面造成影響，同時也影響了教師的社交溝通。有嗓 音問題的教師，下課後會避免用聲以減少工作參與及社交活動溝通，如避免與同 事、朋友及家人交談。甚至為了休息禁聲或就醫治療而增加請假次數(Bassi et al., 2011; Kooijman et al., 2007; Russell et al., 1998)。國外學者Cantor Cutiva & Burdorf
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(2014)發現，438位有嗓音問題的教師，約25%曾因嗓音問題尋求醫療照護，7%教
師表示上個月因嗓音問題而請假休息。國內學者廖國翔等人(2005)針對台北市士林 區871位小學教師進行問卷調查，發現其中約20%教師也曾因嗓音問題請假。教師 也可能因此無法負荷多重的壓力和不適，而選擇離職。國外學者Behlau等人 (2012) 調查1651位教師請假狀況發現，約11%教師表示過去一年內曾因嗓音問題請假1 至5天，34%的教師曾因嗓音問題就醫治療。Sliwinska-Kowalska 等人(2006)問卷 調查甚至發現，教師因嗓音問題而辭職的比率高達24.8%。由此可見，嗓音品質對 教師而言極為重要，長期下來，嗓音問題不但會影響教師生活品質，甚至最終可能 使教師選擇離職、轉換職場或提早退休回家休養而造成職業人力損失。
因此教師的嗓音問題不只造成教師喉部生理結構及功能、教學活動能力、工作 與社交溝通及生活品質等層面的影響，進而也會影響學生上課時的專注力，降低學 生的學習效果和學業表現，甚至對國家經濟也造成負擔。有鑒於這些問題的重要 性，改善教師嗓音問題並加以預防，以減少教師身體的不適感便變得很重要。若教 師嗓音問題能有效改善，教學品質才能提升，同時更能增加學生的學業表現，延長 教師職業生涯及提升其生活品質，亦可撙節醫療資源及降低醫院人力成本。
第四節 嗓音之評估方法
嗓音表現可能受到心理或生理層面的影響，因此臨床及研究上建議同時採用多種的 嗓音評估方法，以多面向的嗓音評估結果呈現受試者的嗓音狀況(Oates, 2009)。評估嗓 音治療效果的方法有聽知覺評估、嗓音生活品質測量、聲學評估及氣動學評估(ASHA, 2004; Chen et. al., 2007)。
一、聽知覺評估
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聽知覺評估為評斷他人嗓音狀態最直接的方式，透過嗓音專業評估者的耳 朵，判斷受試者嗓音品質狀況，為臨床上最普遍使用的嗓音評估方式(Oates, 2009)。目前有許多正式的知覺評估量表，其中最為專業評估者廣為使用且可快 速評估嗓音狀況的是GRBAS(Grade, Rough, Breathy, Aesthena, Strain)量表(Nemr et al., 2012)。此聽知覺評估量表由日本發聲功能測驗委員會所發展，其評估嗓音 變項為五個，其中程度(Grade)指整體的沙啞程度。每個變項皆以四點量表評分，
“0”表示正常，“1” 表示輕度，“2”表示中度，“3”表示重度(Stemple et al., 2014)。
此外，American Speech-Language-Hearing Association’s (ASHA) Special
Interest Division 3 於2002年發展一種標準化聽知覺評估量表，為Consensus
Auditory-Perceptual Evaluation of Voice (CAPE-V)。Kempster, Gerratt, Abbott,
Barkmeier-Kraemer 與 Hillman (2009)重新呈現CAPE-V的臨床評估標準流程，包
含語料樣本、記錄格式及錄音標準流程。語料樣本為母音、短句及自發性言語內 容。評估嗓音的五個變項為整體嚴重程度(overall severity)、粗糙聲(roughness)、
氣息聲(breathiness)、拉緊聲(strain)、音調(pitch)、音量(loudness)。整體嚴重程度 指對整體嗓音異常的聽覺印象；粗糙聲指對聲帶不規則振動之印象；氣息聲指對 從聲門漏風程度之印象；拉緊聲指對聲帶機能過度(vocal hyperfunction)之印象；
音調指依據性別、年齡及文化條件下，對基頻變化之印象；音量指依據性別、年 齡及文化條件下，對音強變化之印象。每個變項均採用100毫米視覺類比量表作 為評分方式，評估者亦可於評估量表上評註受試者的共鳴及其它相關嗓音特徵。
CAPEV的優點為，(1) 以視覺類比量表作為評分方式的特色，使得CAPE-V較
GRBAS四點評分量表可更以敏銳反應出受試者微小的嗓音品質變化，使更具臨
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床評估效益(Nemr et al., 2012; Zraick et al., 2011)； (2) 測驗過程中使用一套標準 語料樣本，透過相同紀錄格式及錄音流程，讓研究者及臨床專家可共同使用同一 種標準評估方式，提升內部一致性及重測信度，降低在評估結果上的誤差；以及 (3) CAPE-V量表上的空白處，提供評估者可填寫其它異常的相關嗓音特徵，增加 評估者在評估紀錄時的彈性(Oates, 2009; Kempster et al., 2009)。
為提升CAPE-V臨床的實用性，許多學者進一步驗證CAPE-V之信效度。
Karnell等人(2007)透過四位嗓音專業語言治療師分別使用GRBAS及CAPE-V兩
種不同評估工具，將34位嗓音異常受試者的語言樣本進行嗓音品質評分。研究 結果顯示，評估者無論在採用CAPE-V或GRBAS兩種不同評分方式，在評估結 果上具高度一致性(r=0.89-0.95)，且四位語言治療師使用CAPE-V，在評估整體 嚴重程度變項的結果上，不論評估者間信度或評估者內信度均通過標準(r
>0.80)。Nemr等人(2012)研究中，三位語言治療師也使用CAPE-V與GRBAS為
評估嗓音品質之工具，三位評估者內信度亦通過標準(ICC=0.923-0.985)。Kelchner 等人(2010)由三位語言治療師評估50位嗓音異常兒童及青少年之嗓音品質，實 驗結果同樣驗證CAPE-V具良好之信度。Zraick等人(2011)更大規模驗證CAPE-V 之信效度，該實驗評估者跨足全美國21位嗓音專業語言治療師，並針對21位正 常嗓音及37位嗓音異常之嗓音品質進行評分。結果發現CAPE-V在評估者間信 度或評估者內信度均較GRBAS高，而且在當評估者使用CAPE-V為評估工具 時，評估正常嗓音及異常嗓音的嚴重程度正確性高，這樣的結果證明CAPE-V 信度及內容效度佳。同樣有學者發現，兩位語言治療師在臨床上直接以CAPE-V 評估接受甲狀腺切除手術術後嗓音品質，結果兩者評估結果具高度一致性。此 外，該學者採單盲研究設計，再增一位語言治療師評估錄音檔語料，結果三位語
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言治療師亦可一致評估受試者的嗓音狀況，顯示出CAPE-V於臨床的信效度
(Solomon, Helou, & Stojadinovic,2011)。綜合以上研究，驗證了CAPE-V為一種
具有良好信效度的聽知覺評估工具，可實際測得受試者嗓音品質及其改變。
近期也有學者開始使用CAPE-V評估嗓音狀況及治療成效。Stemple 等人
(2014)的個案評估報告中，以CAPE-V作為評估雙側聲帶節結之嗓音品質的工
具。Patel, Pickering, Stemple 與 Donohue(2012)也使用CAPE-V評估聲帶有肉芽 腫(Granuloma)之受試者，於VFE治療前後之效果，發現治療後整體嗓音嚴重程 度，由原本輕微程度改善至正常嗓音品質，顯示CAPE-V可反應治療的效果。
除此之外，亦有學者以CAPE-V評估聲帶萎縮的老化嗓音，作為治療前後嗓音 品質變化的比較。結果發現，受試者在治療後的CAPE-V整體嚴重程度改善結 果與聲學結果相符(Radhakrishnan & Scheidt, 2012)。由以上研究顯示，CAPE-V 可作為臨床評估診斷嗓音症狀或嗓音治療前後評估之依據。
二、 嗓音生活品質測量
嗓音生活品質測量主要由受試者對自己嗓音感受，及其嗓音問題對其造成社 交溝通及生活品質之影響。通常透過問卷方式，而目前常被使用之受試者自評問 卷為嗓音障礙指數量表(Voice Handicap Index, VHI)，由Jacobson等人於1997所 發展出，問卷共含30題，包括生活功能、生理、情緒層面，以0知4等及分數 之五點量表作評分(Stemple et al., 2014)。諸多國外嗓音治療研究，均使用Jacobson
所發展的VHI-30作為教師嗓音異常治療介入成效之測量工具(Bovo et al., 2007;
Chen et al., 2007; Nanjundeswaran et al., 2012; Roy et al., 2001; Roy et al., 2002)。
Rosen, Lee, Osborne, Zullo 與 Murry (2004)發展出簡易版的嗓音障礙指數量表，
為Voice Handicap Index-10 (VHI-10)，該量表已通過大規模受試者考驗，驗證其
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信效度。亦有學者以此方式評估治療前後，受試者於嗓音生活品質的改善 (Radhakrishnan & Scheidt, 2012)。
國內學者王南梅、黃國祐、蘇茂昌與辛宗翰(2011)將VHI-10設計為更適合 台灣社會文化的華文版「嗓音障礙指數量表」(Voice Handicap Index-10 in
Mandarin Chinese, VHI-10)。10題問卷內容，同樣包含生理、情緒、生活功能之
三個項目，也以五點量表分別評估嗓音障礙反應在三個項目的自身感受。 “0”
表示沒有，“1”表示很少，“2”表示有時，“3”表示經常，“4”表示總是。總分數越 高，顯示受試者自覺嗓音障礙程度越嚴重，影響生活品質下降。該學者也證實華 文版「嗓音障礙指數量表」信效度。其優點為填寫快速、省時，且適用於台灣本 土嗓音問題受試者。
三、聲學評估
評估嗓音預防及治療成效的聲學評估項目為最大發聲生理頻率範圍 (Maximum phonation frequency range; MPFR)、頻率擾動係數(frequency
perturbation; Jitter)、振幅擾動係數(amplitude perturbation; Shimmer)、噪音諧音比
(Noise to harmonic ration; NHR)。MPFR指可發最高音及最低音間的範圍，MPFR
越廣，表示聲帶的彈性越佳(Ellis & Beltyukova, 2011)。Jitter是指每個基礎頻率 週期間的不規則性；Shimmer是指聲帶振動幅度的差異。噪音諧音比又稱為噪音 訊號比(Noise to signal ratio)，是指計算一段時間內，噪音和訊號的比值。Jitter、
Shimmer及NHR均可反應沙啞聲的測量參數，若受試者有沙啞聲，表示聲帶振
動頻率及幅度不規則增加，除此之外，其噪音諧音比值會上升，因沙啞嗓音的噪 音成分多過於訊號(Baken &Orlikoff, 2000；Stemple et al., 2014)。
許多國外研究測量MPFR作為VFE增強及預防正常嗓音之效果。Sabol等
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人(1995) 與Stemple等人(1994)均使用基頻範圍測量發聲時的音域範圍。Stemple 等人的研究中發現，訓練後頻率範圍有明顯增廣，顯示聲帶彈性增強。近期研究
則使用MPFR，測量訓練前後增強聲帶生理功能及預防嗓音問題之效果(Ellis &
Beltyukova, 2011; Pasa et al., 2007; Tay, Phyland, & Oates, 2012)，其中Ellis 與
Beltyukova發現，在VFE訓練後，MPFR有明顯增加，顯示MPFR可作為臨床
評估生理性嗓音運動訓練成效的重要指標。
許多國內、外以生理嗓音治療法增強及改善嗓音狀況的研究也使用Jitter、
Shimmer及NHR作為治療成效之依據(Bovo et al., 2007; Chen et al., 2007；Sabol et al., 1995; Sauder et al., 2010; Stemple et al., 1994)。越南學者Nguyen 與 Kenny
(2009)使用Jitter%及Shimmer%，測量VFE用於治療肌肉緊張性失聲的教師治
療之成效。發現Jitter由0.559%降至0.356%，Shimmer %由4.434%降至2.935%，
HNR由18.6 dB增加至22.4 dB，三個參數在治療後均有顯著改善，表示Jitter、
Shimmer及NHR可測量出嗓音生理的變化，反應治療的效果。Tay等人(2012)
同樣使用Jitter %、Shimmer %及NHR方式，測量VFE訓練前後，增強正常嗓
音歌手的嗓音生理狀況之效果。發現Jitter %、Shimmer %及NHR於VFE訓練 後均有明顯改善，且與知覺評估中沙啞聲明顯改善的結果相符。根據上述研究 顯示，Jitter %、Shimmer及NHR可作為生理嗓音訓練及治療成效客觀數據之 呈現。
四、氣動學評估
常用於評估生理性嗓音預防及改善成效的氣動學評估項目，包括最長發聲 時間(maximum phonation time; MPT)、s/z 比值 (s/z ration)、發聲閾值壓力 (phonation threshold pressure; PTP)、平均氣流速率(mean airflow rate；MFR)。
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MPT是指深吸一口氣後，能發聲的最長時間，MPT不需嗓音儀器測量，因此 其為最常見的客觀氣動學數據(Stemple et al., 2014)。Sabol等人(1995)表示MPT 越長，顯示聲門控制的效能愈佳。s/z比值指聲帶無振動時的氣流長度及聲帶振 動時得比值。正常值為1，若比值大於1.4則預測聲帶有病理性的病變(Eckel &
Boone (1981)。PTP是指聲門下方的氣體壓力，聲門下的氣體壓力與說話時聲帶
振動及音量的控制有很大的關係，可作為聲帶振動時，預測其結構及功能狀態 的重要指標(Baken &Orlikoff, 2000; Stemple et al., 2014)。MFR是指聲門通過的 氣流量。MFR與說話時的音高有極大相關，當音高增加，氣流速率亦會增加，
因為拉直喉部肌肉的關係(Stemple et al., 1994)。
許多國內外嗓音治療研究常使用氣動學方式，作為治療前後效果比較之參 數(Pasa et al., 2007; Sabol et al., 1995; Sauder et al., 2010; Stemple et al., 1994)。
Ellis 與 Beltyukova (2011)、Gorman等人(2008) 及Tay等人(2012)使用氣動學 方式，測量VFE治療前後MPT的變化，發現治療後平均MPT明顯增加，由
17-22秒增長至21-37秒左右。顯示MPT越長表示可以最小的氣流，發出最大
的發聲容積，顯示聲帶振動效率穩定性佳(Stemple et al., 1994)。Watts等人(2015) 以MPT及s/z 比值方式，測量生理嗓音治療之效果，發現治療後，MPT及s/z 比值明顯改善，顯示呼吸及共鳴的協調性改善。國內學者Chen等人(2007)也以
MPT、MFR及PTP方式，測量RVT治療介入成效之評估項目，其中發現於治
療後，PTP明顯改善，由7.04 cmH2O降至5.42 cmH2O，也同時發現電視頻閃 喉鏡(Videostroboscopy)結果，聲帶振動及聲帶用力閉合明顯改善，顯示PTP可 敏銳客觀監測聲帶功能狀態。Stemple等人(1994)則發現，接受VFE訓練受試 者於治療後，發高音時的MFR由153ml/s下降至121ml/s，顯示受試者習得如
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何以最小的氣流速率讓聲帶發聲，增強喉部肌肉控制的協調能力。綜合以上結 果顯示， MPT、s/z 比值、PTP及MFR的改善，可顯示生理嗓音治療對聲帶 生理功能的改變，如：喉部肌肉的控制及呼吸、發聲與共鳴三個系統的協調性 的改善，作為生理嗓音訓練及治療成效的客觀數據。
第五節 教師嗓音問題之預防及改善成效
嗓音治療常用於治療嗓音異常個案，當中又可分為嗓音衛生教育、症狀性嗓音治療
（symptomatic voice therapy）、心理性嗓音治療（psychogenic voice therapy）及生理性 嗓音治療 (Stemple et al., 2014)。最常被使用的嗓音異常治療方法為嗓音衛生教育治 療、症狀性嗓音治療及生理性嗓音治療。生理性嗓音治療又分別有共鳴嗓音治療、嗓音 功能運動、李斯爾門嗓音治療 (Lee Silverman Voice Therapy; LSVT)及重音嗓音療法 (Accent Method therapy) (Thomas & Stemple, 2007)。國內、外學者常實施VH、RVT及 VFE三種嗓音治療法以預防及改善教師嗓音問題之嗓音治療(黃盈翠，2003; Bovo et al., 2007; Chen et al., 2007; Duffy & Hazlett, 2004; Nanjundeswaran et al., 2012; Nguyen &
Kenny, 2009; Pasa et al., 2007; Roy et al., 2001; Roy et al., 2003)。
嗓音衛生教育(Vocal Hygiene, VH)的原理為降低對傷害聲帶的嗓音誤用行為，以及 提升嗓音保健觀念的自我覺識( Andrews, 2001; Thomas & Stemple, 2007)。為了探討VH 對改善教師誤用行為及嗓音特性之成效，國內學者將100位有嗓音問題之中、小學及幼 稚園教師，依照有無實施VH分為兩組做比較。結果發現，有接受VH之教師於介入後，
無論在嗓音誤用行為及嗓音症狀兩方面，均較無VH介入之教師有顯著改善(黃盈翠，
2003)。
至於國外相關研究，Duffy與Hazlett (2004) 將55位預計接受8週教育實習課程的
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北愛爾蘭學生分成三組，分別為VH組、生理嗓音訓練組及無介入組。實習前，實驗者 依組別分別給予不同的訓練方式。VH組著重於衛教內容，如受試者的飲水量、飲食及 生活等習慣；生理嗓音訓練組，除了提供衛教內容，另外增加一堂嗓音訓練課程；而嗓 音訓練課程內容則強調維持正確姿勢、協調呼吸、減緩喉部張力及增加共鳴效果與嗓音 投射；至於無介入組並未給予任何嗓音訓練。訓練後，所有受試者開始接受8週教育實 習課程，並比較三組於8週教育實習課程後，其失聲嚴重程度指數(the dysphonia severity index, DSI)及嗓音障礙指數量表(Voice Handicap Index, VHI)之結果。結果發現三組在訓 練前後，DSI及VHI的結果皆無顯著差異。但是，比較三組訓練後的進步情形，發現 無介入組的DSI及VHI皆下降，表示音質變差但卻反而自覺生活品質提升；生理嗓音 訓練組的DSI上升、VHI卻下降，表示嗓音音質及自覺生活品質有改善；VH組的DSI 無差異，VHI卻上升，表示VH組在介入後音質並無任何改變，卻自覺嗓音音質及生活 品質變差。顯示VH的介入提升了受試者察覺嗓音問題的能力，但受試者雖能覺識嗓音 問題影響生活品質，卻未能直接改善其嗓音音質。另外，Roy 等人( 2001) 使用問卷的 方式，比較VH、VFE及無介入用於改善58位教師嗓音問題的成效。該學者使用傳統 的VH內容及綜合其他學者提供的建議，內容包括用聲習慣及生活習慣。VFE採取四次 面對面直接治療的方式。訓練內容上，則依據Stemple等人於2000年所建議的居家練 習方式，提供受試者VFE練習內容之錄音帶，要求每天早晚各練習VFE兩遍並且自行
記錄MPT。結果發現，於六週治療後，VFE組在整體嗓音症狀改善程度(voice symptom
improvement)、嗓音清晰度(vocal clarity )及發聲容易度(ease of voice) 的自評分數顯著高
於VH組。最後三組於治療後的VHI分數結果皆無顯著差異，但VFE組在治療後與治 療前相比，數值卻有顯著下降。
Pasa等人 (2007)比較使用VH、VFE及無介入，用於預防39位嗓音正常的澳洲小
