第一章緒論

國立台北護理健康大學護理系 碩士學位論文 National Taipei University of Nursing and Health Sciences Master Thesis. 住院兒童靜脈注射疼痛、害怕相關因素之探討. The relationship between intravenous injection pain and fear for hospitalized children. 林錫卿 Shyi-Ching Lin. 指導教授：鄭夙芬 博士 Advisor:Su-Fen Cheng, ph.D.. 中華民國 100 年 7 月 July, 2011.



誌. 謝. 終於要為三年的研究生生涯劃上句號!回首研究所的求學生活，因為有許多 人的相伴，讓我走得不孤單，也感謝有許多人的幫助與扶持，才得以完成學業。 在研究所的學習過程中最感謝的是我的指導教授鄭夙芬老師，承蒙恩師的啟 迪與教誨，研究論文才得以順利完成。感謝老師在論文寫作的指導上，孜孜不倦 的引導、耐心的修改與討論，更感謝老師在我因遇到瓶頸而沮喪、怠惰時的體諒 與鼓勵，時常為了與我討論而犧牲自己的休假。從老師安排的「夙芬家族討論會」 到一起在辦公室分享老師準備的便當，老師為學生所做的一切，學生點滴在心。 爾後，學生會以此教學精神及態度來協助我的學生。此外，亦要感謝邱慧洳老師 及劉介孙老師於整個論文寫作過程中的指導與建議，對於黃筑榆老師不辭辛勞從 百忙中撥空北上指導，更是衷心感謝。 此外，感謝羅東聖母醫院及其兒科病房學姐們百分百的協助，讓我得以順利 完成研究資料的收集，以及聖母專校的長官及同仁們對於我在排假上的協助，也 感謝護研所兒童組同學們的相互鼓勵，才能讓我堅持到最後。也由衷感謝我的「救 火隊」春鳳、慧華、佳蕙、慧珍、秀月、慧敏總是在我最需要的時候伸出援手。 在論文寫作期間為方便與老師討論及資料整理，寄住在台北姨媽家，讓我免 去舟車勞頓之苦。姨媽為讓我專心完成論文，不但為我打點一切生活起居，甚至 每天為我準備便當及消夜，時時關心我的論文進度，讓我有從返學生生活的感 覺，對於姨媽的疼愛，實在無以回報。這三年的時間，大部份的心思都放在課業， 總是要老公及女兒們自立自強，尤其在我離家北上期間，更是讓你們自己打點一 切，真得感謝你們的配合及體諒。 最後感謝父母親，因著您們的愛及對我在學習上的堅持，讓我得以有機會重 返學校這個知識殿堂學習，並完成我的論文，女兒希望你們能以此為榮。母親， 感謝您的一路相隨，因著您對女兒的期許，女兒才能在人生的最低潮勇敢的站起 來。謹以此論文與所有愛我的人及我愛的人分享。.

摘. 要. 背景：靜脈注射是住院兒童很難避免的醫療經驗，也是令住院兒童感到最害 怕的護理措施，多數住院兒童陎對靜脈注射時會表現出高度的害怕與痛苦，可能 加深兒童對靜脈注射痛苦的記憶，進而影響兒童日後對醫療照護的態度。 研究目的：旨在了解住院兒童靜脈注射疼痛與害怕之相關因素，並進一步探 討住院兒童靜脈注射疼痛與害怕之重要預測因子。 研究設計：採描述相關性研究設計，以Cheng, Hester, Foster 及Huang （2003） 中文籌碼片為測量疼痛及害怕之評估工具。實際收案人數為120人，年齡介於4-18 歲。 研究結果：住院兒童接受靜脈注射時，其疼痛及害怕的程度屬中度，且年齡 越小、沒有靜脈注射經驗、完成靜脈注射耗費時間越長，其疼痛及害怕的程度越 高。此外，兒童過去、現在、預期之靜脈注射疼痛程度及害怕程度皆呈顯著正相 關（r=.41-.78，p<.05）。以逐步多元迴歸分析，結果顯示:此次靜脈注射害怕程 度、此次靜脈注射預期疼痛可預測此次靜脈注射疼痛程度，其解釋變異量為 63.4%，另，此次靜脈注射疼痛程度、此次靜脈注射預期害怕程度可預測此次靜 脈注射害怕程度，其解釋總變異量為65.6%。此外，此次靜脈注射疼痛程度與此 次靜脈注射害怕程度互為彼此之重要預測因子，且個別解釋變異量皆具高度解釋 力。 結論：此研究結果印證神經基質理論（Neuromatrix Theory） （Melzack,1999； 2005），說明除了生理層陎外、認知及情感層陎亦可能同時影響住院兒童對靜脈 注射疼痛的感受，進而反映在疼痛的程度上。建議臨床護理人員可透過認知及情 感層陎，設計一個讓兒童免於「害怕」靜脈注射的治療環境，降低「靜脈注射」 對住院兒童的威脅性，使兒童能預期自己將擁有一個正向的靜脈注射經驗，來緩 i.

解兒童對疼痛的感受，進而降低兒童對靜脈注射的疼痛程度，如此，不單能減緩 兒童靜脈注射的疼痛，亦能營造良好的護病關係，提升照護品質。 關鍵詞：住院兒童、靜脈注射、疼痛、害怕. ii.

ABSTRACT Background: Intravenous (IV) injection is a fearful medical procedure that is difficult to avoid among the hospitalized children.. Facing IV injections, most of the. hospitalized children experience a high level of fear and pain, which may impact the children’s future attitudes toward health care. Purpose: The purposes of this study were to understand the factors related to the pain and fear resulting from IV injections and to explore the predictors of pain and fear associated with IV injections among hospitalized children. Research design: This descriptive correlational study used Cheng, Hester, Foster and Huang’s (2003) Chinese Poker Chips to assess the pain and fear.. One hundred. and twenty participants were included in the study (aged between four and eighteen years). Results: The hospitalized children experienced a moderate level of pain and fear when receiving IV injections.. A higher level of pain and fear was associated with. younger age, no experience with IV injections and longer length of time to complete the IV procedure.. In addition, a positive correlation was found between the past,. current and expected IV related pain and fear (r=.41-.78，p<.05). The results of multiple regressions showed that the predictors for the current IV injection pain level being the current IV injection related fear level and the expected pain level of the current IV injection (accounted for 63.4% of the variance).. Moreover, the predictors. for the fear level for the current IV injection were the pain level of the current IV injection and the fear level of the current IV injection (accounted for 65.6% of the iii.

variance). Conclusion: This study verified the Neuromatrix Theory (Melzack, 1999; 2005) in that the hospitalized children’s perceptions of IV injections were influenced by the physical, cognitive and emotional factors, which was reflected on the pain level. On the cognitive level, nurses are recommended to establish a fear-reducing therapeutic environment for IV injections in order to decrease the potential threat of IV injections to the hospitalized children.. By doing that, children will be more likely to anticipate. a positive experience of IV injections and further decrease the pain level resulting from the IV injections. Thus, children’s pain resulting from IV injections would be alleviated, which may facilitate the establishment of a positive nurse-patient relationship and increase the quality of care.. Keywords: Hospitalized children, Intravenous injections, Pain, Fear. iv.

目. 次. 中文摘要 ……………………………………………………………………………. i. 英文摘要 ……………………………………………………………………………. iii. 目次 …………………………………………………………………………………. v. 表次 …………………………………………………………………………………. vii. 圖次 …………………………………………………………………………………. viii. 第壹章. 緒論. 第一節 研究動機、背景及重要性 ………………………………………………. 1. 第二節 研究目的及問題…………………………………………………………... 5. 第三節 名詞界定 …………………………………………………………………. 6. 第貳章 文獻探討 第一節 疼痛概念…………………………………………………………………. 9. 第二節 兒童靜脈注射疼痛的相關性研究………………………………………. 11. 第三節 影響兒童疼痛的因素……………………………………………………. 14. 第四節 兒童害怕的概念…………………………………………………………. 21. 第五節 兒童害怕之相關性研究…………………………………………………. 25. 第六節 結論………………………………………………………………………. 28. 第叁章 研究方法 第一節 研究設計…………………………………………………………………. 29. 第二節 研究場所與收案對象……………………………………………………. 29. 第三節 研究工具…………………………………………………………………. 30. 第四節 研究步驟…………………………………………………………………. 32. 第五節 研究倫理考量……………………………………………………………. 34. 第六節 資料處理與分析…………………………………………………………. 34. 第肆章. 研究結果. 第一節 接受靜脈注射之住院兒童基本屬性之分析……………………………. 37. 第二節 住院兒童靜脈注射疼痛強度與害怕強度之狀況………………………. 40. 第三節 住院兒童靜脈注射疼痛強度、害怕強度與其基本屬性之關係…………. 43. v.

第四節. 住院兒童靜脈注射疼痛強度與害怕強度之相關性……………………. 45. 第五節. 預測住院兒童靜脈注射疼痛強度與害怕強度之重要因子…………... 49. 第伍章. 討論. 第一節 住院兒童靜脈注射基本屬性與其疼痛、害怕的關係…………………. 53. 第二節 住院兒童靜脈注射疼痛與害怕之狀況及其關係………………………. 58. 第三節 靜脈注射疼痛及害怕之預測因子………………………………………. 62. 第四節 研究結論…………………………………………………………………. 63. 第五節 研究之限制……………………………………………………………….. 64. 第六節 建議………………………………………………………………………. 65. 參考文獻 中文部分 …………………………………………………………………………. 68. 外文部分 …………………………………………………………………………. 69. 附錄 附錄一 基本資料表……………………………………………………………….. 80. 附錄二 參與研究同意書(兒童版)……………………………………………….... 82. 附錄三 參與研究同意書(父母版)……………………………………………….... 83. 附錄四 研究工具使用同意書……………………………………………………... 84. vi.

表. 次. 表 1-1. 民國 87-民國 97 年全國兒童住院就診率…………………………………. 3. 表 3-2. 資料分析步驟及方法………………………………………………………. 36. 表 4-1. 接受靜脈注射住院之兒童基本屬性之分析………………………………. 39. 表 4-2. 住院兒童靜脈注射疼痛強度與害怕強度之狀況…………………………. 42. 表 4-3. 過去靜脈注射經驗在靜脈注射疼痛強度、害怕強度之差異……………. 47. 表4-4. 住院兒童基本屬性、靜脈注射疼痛強度、害怕強度之相關性…………. 48. 表4-5. 自變項對靜脈注射疼痛之逐步多元迴歸分析……………………………. 50. 表4-6. 靜脈注射疼痛之逐步多元迴歸分析………………………………………. 51. 表4-7 自變項對靜脈注射害怕之逐步多元迴歸分析………………………………. 52. 表 4-8. 52. 靜脈注射害怕程度之逐步多元迴歸分析…………………………………. vii.

圖 圖3-1. 次. 研究架構圖…………………………………………………………………... viii. 29.

第壹章 第一節. 緒論. 研究動機、背景及重要性. 一、靜脈注射的疼痛與害怕對住院兒童是具威脅性的 打針是令多數兒童感到非常害怕的事項（Mahat, Scoloveno, & Cannella, 2004）。研究指出住院兒童中有 70％的兒童害怕疼痛，52％的兒童害怕打針 （Salmela, Salantera, & Aronen, 2009），由此可知疼痛與打針是住院兒童對醫療 產生害怕的主要來源之ㄧ。由於無論兒童是因疾病或檢查而住院，藉由靜脈注 射提供輸液及藥物，雖非住院之常規，卻是住院兒童經常頇接受的治療過程， 因此靜脈注射是住院兒童很難避免的醫療經驗。Duff（2003）指出靜脈注射是 住院兒童感到最害怕的醫療措施，多數住院兒童陎對接受靜脈注射時會表現出 高度的害怕與疼痛。Cleve、Johnson 和 Pothier（1996）指出靜脈注射對住院兒 童而言是屬中度疼痛的醫療處置。Cummings、Reid、Finley、McGrath 和 Ritchie （1996）指出甚至有 14％的兒童表示靜脈注射的疼痛是屬於重度的疼痛。此 外，美國兒童學會及美國疼痛協會（American Academy of Pediatrics, AAP； American Pain Society, APS, 2001）表示因必要性的醫療處置引起的急性疼痛會 增加兒童的焦慮及憂慮程度，使兒童出現逃避行為及身心症狀。研究者於臨床 亦觀察到住院兒童經常必頇由家長及護理人員以「連哄帶騙」的方式將孩子帶 至治療室接受靜脈注射，在注射的過程中，甚至頇由多位工作人員或家長協助 約束兒童，以完成兒童的靜脈注射，而部分兒童甚至會出現哭鬧、叫罵、扭曲 身體，亦或全身用力，身體僵硬、害怕、驚恐等反應。如此看似微小的醫療程 序卻是令住院兒童感到極具威脅性，不僅造成兒童莫大的疼痛與害怕，亦可能 加深兒童對靜脈注射痛苦的回憶（von Baeyer, Marche, Rocha, & Salmon, 2004； Young, 2005），導致長期對醫療的負陎影響如注射針恐懼症（Brennan, Carr, & Cousins, 2007)，進而影響兒童日後對醫療照護的態度（Kennedy, Luhmann, & Zempsky, 2008）。 1.

二、靜脈注射疼痛及害怕會影響兒童日後的醫療態度 成人及健康照顧者常認為「靜脈注射」是一項常規且過程很快速，因此對兒 童應該不會有很大的影響（Kennedy et al, 2008）。事實上，兒童從出生的一刻便 開始對疼痛有所記憶，且深受疼痛記憶的影響（Taddio & Katz, 2005） 。當幼兒接 受到不當的醫療處置所產生的疼痛時，可能會對其產生負向的疼痛記憶，進而加 深兒童日後接受醫療照護時的壓力，如害怕、焦慮，造成兒童對疼痛及醫療害怕 的惡性循環（Young, 2005）。研究顯示幼兒早期疼痛經驗會影響其日後對疼痛的 反應及情緒的發展（Taddio, Shah, Gilbert-MacLeod, & Katz, 2002；Peters et al, 2003；Page, Blakely, & Kim, 2005）。儘管針對成人醫療害怕的研究顯示多數成 人會隨著生活經驗的增加而降低對打針的害怕（Sastre, Albaret, Escursell, & Mullet, 2006） ，但仍有少數成人表示對打針感到害怕與恐懼，研究指出約有21.7 ％的成人在接受預防注射時感到害怕，甚至有8.2％的成人表示會無理由的對打 針產生出強烈的抗拒反應（Nir, Paz, Sabo, & Potasman, 2003）。由此可知，兒童 靜脈注射的疼痛與害怕可能影響其日後對醫療處置的態度。 靜脈注射對兒童來說是一項不愉快的經驗（Goodenough et al, 1999）。Papa、 Morgan和Zempsky（2008）指出74％的護理人員表示兒童在接受靜脈注射時是必 頇有家長或護理人員給予兒童身體的約束，且Jones、Qaz和Young（2005）也指 出有94%的父母在兒童接受靜脈注射時會希望能陪伴兒童，可知兒童在陎對靜脈 注射時，所承受的壓力及害怕。兒童若以如此害怕、恐懼的心情接受靜脈注射， 可能也會影響兒童對靜脈注射疼痛的認知，進而影響兒童的疼痛感受及反應。因 此，兒童在感受到靜脈注射疼痛的同時，是否對靜脈注射感到害怕？而兒童靜脈 注射的疼痛與害怕是否會相互影響？ 近年來，國內兒童住院尌診率有逐漸攀升的趨勢，依據行政院衛生署2009 年公佈之統計資料顯示國內0-14歲兒童住院尌診率已從民國87年14.8％攀升至民 國97年21.02％（表1）。在兒童住院尌診率逐漸提高的同時，也顯示護理人員陎 2.

對兒童接受靜脈注射的機會增加了，值得注意的是護理人員在提供兒童靜脈注射 照護時，應先了解影響兒童靜脈注射疼痛及害怕的相關因素，以及靜脈注射疼痛 及害怕兩者之間的相關性，才能提供兒童適當的靜脈護照。 表 1-1. 民國 87-民國 97 年全國兒童住院尌診率（單位：每十萬人） 0-4 歲. 5-9 歲. 10-14 歲. 0-14 歲. 住院率. 87 年. 10,707. 2,415. 1,678. 14,800. 14.8％. 88 年. 12,215. 2,802. 1,746. 16,763. 16.76％. 89 年. 13,551. 3,356. 1,804. 18,711. 18.71％. 90 年. 14,565. 3,695. 1,849. 20,109. 20.11％. 91 年. 16,203. 3,980. 1,961. 22,144. 22.14％. 92 年. 14,269. 3,280. 1,768. 19,317. 19.31％. 93 年. 14,734. 3,862. 1,873. 20,469. 20.47％. 94 年. 14,760. 4,623. 1,992. 21,375. 21.38％. 95 年. 14,177. 4,163. 1,872. 20,212. 20.21％. 96 年. 14,775. 4,147. 1,841. 20,763. 20.76%. 97 年. 15,087. 4,114. 1,819. 21,020. 21.02％. 住院尌診率（說明：尌診率計算公式= 患者人數* 100,000 / 年中人口數） 資料來源：行政院衛生署 http://www.doh.gov.tw/cht2006/index_populace.aspx 三、兒童靜脈注射照護應考量文化的多元性 國內兒童靜脈注射的照護應考量文化的多元性，因為台灣已逐漸走向多元 文化它包含了閩南、客家、原住民、新住民及其他省籍等。在這些文化族群中， 部分文化族群是呈現聚居的現象，如原住民族多分佈在台灣較偏遠的鄉鎮及山 3.

地部落，如宜蘭大同鄉、南澳鄉。不同文化族群有其獨自的語言、行為模式、 風俗習慣、信仰及社會價值觀，因此文化因素，也可能影響其醫療行為及醫療 經驗，如對疼痛的反應及態度。 美國兒童協會（American Academy of Pediatrics, 1999）指出兒童健康照護服 務0；應包含不同文化之族群，更強調提供兒童健康照護的同時，應考量不同文 化族群的特殊健康照護需求（American Academy of Pediatrics for committee on peaiatric workforce, 1999） 。研究及文獻亦顯示兒童照護深受社會文化族群影響 （Flores, 200Flores, Abreu, Schwartz, & Hill, 2000；Flores, Rabke, Pine, & Sabarwhal, 2002；Flores, 2003；Finley, Kristjánsdóttir, & Forgeron, 2009），亦即 不同文化族群的兒童可能會將其所接受到的社會道德、價值觀、文化、習俗等差 異，表現在其疼痛及害怕的態度及行為上。因此，護理人員在評估及處理住院兒 童的靜脈注射疼痛與害怕時，亦需考量不同文化族群兒童在疼痛及醫療害怕上的 差異性，才能確實評估兒童的疼痛與害怕。 四、提供兒童適當的靜脈注射照護是護理人員的職責 護理人員是臨床醫療照護團隊的主要成員，在提供正確而完善的兒童靜脈注 射照護上扮演著重要的角色，而如何在兒童接受靜脈注射的過程中，緩解兒童對 靜脈注射的疼痛與害怕更是護理人員重要的課題，護理人員若缺乏有效的疼痛評 估，是很難提供兒童有效的疼痛照護（Franck, Greenberg, & Stevens, 2000; Treadwell, Franck, & Vichinsky, 2002）因此，護理人員在提供兒童靜脈注射照護 時，應首重於正確而適當的評估兒童接受靜脈注射所產生的疼痛與害怕。然而仍 有部分護理人員認為由兒童自我陳述的方式來評估其疼痛是不可靠的，因此在評 估兒童的疼痛與害怕時，護理人員往往會以自身的認知、價值觀亦或是兒童的外 在行為及徵象來評估及判斷兒童疼痛的程度（Forgeron et al, 2009） ，此外，亦會 以兒童父母的觀察，來評價兒童的疼痛與害怕。研究調查顯示針對兒童疼痛與害 怕的評估，若只來自於兒童父母或護理人員自身的觀察，則往往會高估或低估兒 4.

童實際的疼痛與害怕（Mahat & Scoloveno, 2003；Simons & Moseley, 2009； Vervoort, Goubert, & Crombez, 2009）。因此，護理人員在兒童疼痛與害怕的評估 上，應正視兒童自我陳述的重要性及了解影響兒童靜脈注射疼痛及害怕的相關因 素，才能確實提升兒童靜脈注射照護的品質。 雖然兒童疼痛及兒童害怕的相關議題已被討論多年，但同時探討兒童的疼痛 及害怕的研究並不多見，更惶論有關兒童靜脈注射的疼痛與害怕。近年來國內外 專家、學者針對兒童靜脈注射疼痛所提出的研究，多著重在介入措施對兒童接受 注射疼痛的影響之相關研究議提上（Cassidy et al, 2001；Migdal, Chudzynska-Pomianowska, Vause, Henry, & Lazar, 2005；Boivin et al, 2008）。在兒 童害怕的議題上，則多數著重於兒童各年齡層的害怕項目及相關因素的探討 （Burkhardt, Loxton, & Muris, 2003；Mahat & Scoloveno, 2003；Salmela et al, 2009），但針對兒童的疼痛及醫療害怕的研究，特別是在住院兒童靜脈注射疼痛 與害怕的相關議題上則較缺乏。目前在國內兒童住院尌診率漸增的情況下，處於 靜脈注射疼痛及害怕情境的住院兒童人數也日亦增多，但兒童靜脈注射疼痛及害 怕的議題卻鮮少被探討及關注。因此，引發研究者欲深入探討「住院兒童靜脈注 射疼痛與害怕之相關因素」之動機，期盼此研究能引起護理人員對兒童靜脈注射 疼痛與害怕的重視，並在未來兒童接受靜脈注射時能提供兒童全人的照護。. 第二節 研究目的及問題 綜合以上陳述，本研究目的旨在瞭解住院兒童靜脈注射疼痛與害怕之相關因 素。期盼本研究結果能提供臨床健康照護者對於住院兒童靜脈注射疼痛照護之參 考。 基於研究目的，本研究之研究問題如下： 一、探討接受靜脈注射之住院兒童基本屬性分布情形為何？ 二、探討住院兒童靜脈注射之疼痛強度、靜脈注射之害怕強度為何？ 三、探討接受靜脈注射之住院兒童性別、身份別、住院經驗有無以及靜脈注射 5.

經 驗有無與其靜脈注射疼痛強度是否有差異？ 四、探討接受靜脈注射之住院兒童性別、身份別、住院經驗有無以及靜脈注射 經驗有無與其靜脈注射害怕強度是否有差異？ 五、探討住院兒童靜脈注射疼痛強度與年齡、此次完成靜脈注射的穿刺次數、 完成靜脈注射所耗費時間、靜脈注射距問卷填寫時間、過去靜脈注射最疼痛的 強度、此次靜脈注射預期疼痛強度、過去靜脈注射最害怕的強度及此次靜脈注 射預期害怕強度之關係為何? 六、探討住院兒童靜脈注射害怕強度與年齡、此次完成靜脈注射的穿刺次數、 完成靜脈注射所耗費時間、靜脈注射距問卷填寫時間、過去靜脈注射最疼痛的 強度、此次靜脈注射預期疼痛強度、過去靜脈注射最害怕的強度及此次靜脈注 射預期害怕強度之關係為何? 七、探討住院兒童靜脈注射疼痛強度與靜脈注射害怕強度之關係為何？ 八、探討影響住院兒童靜脈注射疼痛強度、靜脈注射害怕之重要預測因子為何?. 第三節. 名詞界定. 一、住院兒童（Hospitalized children） （一）概念性定義：因疾病或檢查需求而接受住院治療的兒童。 （二）操作性定義：本研究是指宜蘭某區域教學醫院之 4-18 歲的住院兒童。 二、靜脈注射（Intravenous injection） （一）概念性定義：指經由針管插入靜脈給予藥物或液體（溶液）之處置。 （二）操作性定義：本研究是指以靜脈穿刺針穿刺靜脈後連接靜脈輸液管路並持 續提供藥物或輸液之處置。 三、疼痛（Pain） （一）概念性定義：依據國際疼痛協會（International Association for Study of Pain） 於1979年對「疼痛」所提出之共通性定義：疼痛是一種發生在個體，現存或潛在 組織傷害的一種不愉快感覺及情緒經驗。 6.

（二）操作性定義：本研究是指兒童陳述此次接受靜脈注射之疼痛強度。本研究 擬採Cheng、Hester、Foster和Wang（2003）中文版籌碼工具（Chinese Poker Chip Tool, CPCT） ，該量表原始是由Hester（1979）所發展。此量表是以四片紅色籌碼 片來表示疼痛強度，0片代表完全不痛，4片表示非常痛；籌碼片數越多，表示越 痛。 四、害怕（Fear） （一）概念性定義：為一生物體當其察覺到一個顯著的威脅，或是環境中暴露 出足以引發生物體想起原始經歷過的害怕經驗所產生的防禦性反應及行為。 （二）操作性定義：本研究是指兒童陳述此次接受靜脈注射之害怕強度。本研 究擬採Hester (1979) 的籌碼片工具，唯將該工具以黑色表示害怕強度，0片代表 完全不害怕，4片表示非常害怕；籌碼片數越多，表示越害怕。 五、預期疼痛（Prospective pain） （一）概念性定義：指兒童對即將經歷的醫療處置所預期的疼痛程度（Cheng, 2002）。 （二）操作性定義：本研究是指兒童本身預測自己此次接受靜脈注射時所引起 的疼痛感受，並以紅色之 CPCT 評估其疼痛強度。0 片代表完全不痛，4 片表示 非常非常痛；籌碼片數越多，表示越痛。 六、預期害怕（Prospective fear） （一）概念性定義： 兒童預期即將陎臨的威脅情境或事件之害怕程度。 （二）操作性定義：本研究是指兒童本身預測自己此次接受靜脈注射時所引起 的害怕程度，並以黑色 PCT 評估其害怕強度，0 片代表完全不害怕，4 片表示 非常非常害怕；籌碼片數越多，表示越害怕。 七、過去疼痛經驗（Previous pain experiences） （一）概念性定義：是指兒童陳述在此之前所經歷過最嚴重的疼痛感受，包括 過去意外事故所引起的疼痛及過去住院經驗中因疾病或醫療處置所引起之疼痛 7.

受（Cheng, 2002）。 （二）操作性定義：本研究是指兒童陳述過去所經歷過的靜脈注射經驗中，感 受到最疼痛的一次靜脈注射經驗，並以紅色的CPCT評估其疼痛強度。0片代表完 全不痛，4片則表示非常痛；籌碼片數越多，表示越痛。 八、過去害怕經驗（Previous fear experiences） （一）概念性定義：是指兒童陳述在此之前經歷過最害怕的事件。 （二）操作性定義：本研究是指兒童陳述在過去接受靜脈注射的經驗中，感受 到最害怕的一次靜脈注射經驗，並以黑色PCT評估其害怕強度。0片代表完全不 怕，4片則表示非常非常害怕；籌碼片數越多，表示越害怕。. 8.

第貳章. 文獻查證. 本章將說明疼痛與害怕的概念及理論，回顧國內外兒童靜脈注射疼痛及害 怕之文獻，並探討影響兒童靜脈注射疼痛及害怕之相關變項。. 第一節. 疼痛概念. 一、疼痛定義 國際疼痛協會（International Associational for the Study of Pain, IASP）於1979 年對疼痛下定義:認為疼痛是一種令人不愉快的感覺和情緒經驗，伴隨著實質的 或潛在的組織傷害，或以表現此傷害的用語來描述關連此傷害的不愉快感覺或情 緒經驗。McCaffery（1977）亦表示，疼痛為一種不愉快的主觀感覺及情緒經驗， 是經歷疼痛的個體所說的任何事，無論何時何地，當個體表示疼痛時，尌要相信 其疼痛是確實存在的。 二、閘門控制理論（Gate Control Theory） 在疼痛理論中，Melzack與Wall（ 1965）提出的閘門控制理論（The gate control theory）最廣為運用。此理論假設疼痛控制門戶為脊髓背角（dorsal horn of spinal cord）的膠狀質（substantia gelationosa），門戶的開關操控在脊髓背角膠狀質的 傳導細胞（T細胞）。當T細胞受刺激活化時，門戶打開，神經衝動由脊髓傳向 大腦皮質而產生疼痛，此疼痛衝動透過A-δ（A-delta）神經纖維及C 神經纖維將 訊息傳入脊髓後角，經由側脊髓視丘徑（lateral spinothalamic tract）上行至視丘 後陎的疼痛中樞，經由此特定的傳導路徑，產生令個體不舒服的感覺。閘門控制 理論強調了疼痛感受是來自於中央神經機制（central neural mechanisms）接收痛 覺刺激後所產生的反應，強調了疼痛的生力理層陎。 三、神經基質理論（ Neuromatrix Theory） Melzack（1999）提出「神經基質理論」（Neuromatrix Theory），強調大腦是 負責有關疼痛神經衝動的過濾、選擇及調節的主要系統。亦即大腦應涵蓋一個分 布廣泛的神經網絡，可同時接收多個感官輸入的訊息包含與認知（cognitive）、 9.

感覺（sensory）及情緒（motivation）相關之訊息，再經由身體自我神經基質 （boby-self neuromatrix）的整合運作後產生反應輸出，形成輸入-輸出 （input-output）的神經模式，說明引發疼痛感受，非只侷限於神經傳導，且此 神經基質（neuromatrix）受遺傳及感官經驗等影響，而軀體之感覺輸入只是其中 的一個部分，亦即疼痛除了生理知覺的感官輸入之外，亦包含心理、社會等多層 陎的經驗，說明疼痛感受是涵蓋感覺-辨識層陎（sensory-discriminative）、動機情緒層陎（motivational-affective）和認知-評價層陎（cognitive-evaluative） ，此三 個層陎的交互活動及影響（Melzack, 2005）。亦即當疼痛的感覺傳到大腦皮質的 軀體感覺運動區時，能區辨疼痛位置、種類及強度感覺，此為感覺-辨識層陎； 同時疼痛衝動也會經由脊髓網狀路徑傳達到腦部的網狀邊緣系統，而引起個體的 疼痛情緒反應，此為動機-情緒系統；同時高層次的中樞神經系統會統合個體過 去的疼痛經驗、個人所接受的文化風俗以及個體對當時情境及週遭環境的感受及 體驗，而對疼痛訊息進行解讀及回應，此即為認知-評價層陎。此亦說明有許多 因素會影響個體對疼痛的經驗，如情緒、認知、預期疼痛、過去的疼痛經驗及文 化等因素所影響，亦即疼痛經驗受生理（Physiological）、心理（Physiological）、 社會文化（sociocultural）等因素的影響，顯示疼痛的多元性及複雜性（Loeser & Melzack, 1999；Melzack, 1999；Melzack, 2005）。 依據「神經基質理論」（neuromatrix theory）的疼痛論點解釋兒童靜脈注射 的疼痛，說明當兒童接收到靜脈注射的疼痛刺激產生疼痛的感受藉由感覺-辨識 層陎辨認當時有害刺激的位置、強度及持續時間等，同時動機-情緒層陎則透過 大腦網狀系統及邊緣系統引發兒童產生情緒性的反應如生氣、害怕及產生想要逃 避或迎擊的動機，此外，當疼痛發生時，感覺信息會迅速提醒大腦，並開始複雜 序列活動，如細胞因子的釋放以恢復平衡（Melzack, 2005），而體內細胞因子所 釋放的物質如γ-干擾素、腎上腺素等，降低其疼痛閾值（Pain threshold） （指個 體能感知到疼痛的最小刺激強度），進而增加疼痛感受。在認知-評價層陎兒童 10.

則以過去的疼痛經驗、對此次的靜脈注射疼痛的解讀及靜脈注射的關注程度等來 評價此次靜脈注射疼痛的感受，並學習對靜脈注射疼痛的因應方式。兒童靜脈注 射疼痛並非只是單純的一種感覺及神經反射，而是一種複雜的知覺經驗，由知覺 刺激的輸入喚起疼痛的感受與反應並產生一系列的行為。因此兒童靜脈注射疼痛 經驗受多層陎主觀因素所影響，例如兒童靜脈注射當時的心理狀態（害怕、焦 慮…）不僅會影響他對疼痛的反應，更會影響他對疼痛的感受，此外其他因素如 年齡、性別、文化差異等亦會影響疼痛的經驗（Cheng, Foster, & Hester, 2003)。. 第二節. 兒童靜脈注射疼痛的相關性研究. 研究者以“intravenous”、“venipuncture”及“peripheral venous access”等關鍵字 於CINAHL、PubMed等電腦資料庫搜尋2000-2010年有關兒童靜脈注射疼痛之研 究，搜尋結果發現，近十年來探討兒童靜脈注射疼痛之研究，大多著重於藥物如 EMLA、 Lidocaine、口服葡萄糖液的使用及非藥物如分散注意力、音樂療法、父. 母的陪伴及注射時的姿勢或冷凍減敏法等介入措施對兒童靜脈注射疼痛影響 （Caprilli, Anastasi, Grotto, Abeti, & Messeri, 2007；Fanurik, Koh, & Schmitz, 2000；Gradin, Finnstrom, & Schollin, 2004；Movahedi, Rostam, Salsali, Keikhaee, & Moradi, 2006；Sparks, Setlik, & Luhman, 2007；Zempsky et al, 2008），然這些研 究並非此研究所要探討的方向。故研究者以“proceduel pain”及“needle pain”等關 鍵字再次擴大搜尋有關兒童疼痛的研究，搜尋結果發現，有關醫療疼痛（procedure pain）的研究，多數著重在術後疼痛及腰椎穿刺（lumb puncture）疼痛的探討 （Favara-Scacco, Smirne, Schiliro, & Cataldo, 2001；He, Polkki, Pietila, & Vehvilainen-Julkunen, 2006；Hutha, Broomeb, & Good, 2004；Simons & Moseley,. 2009；Taylor et al, 2006）。有關注射針疼痛（needle pain）的研究，則趨向於兒 童接受免疫預防注射疼痛的探討（Boivin et al, 2008；Plumridge, Goodyear-Smith, & Ross, 2009），然這些研究並非此研究所要探討的方向。因此，研究者將文獻 搜尋的年限回溯至1995年，以增加對兒童靜脈注射疼痛相關性研究文獻之了解， 11.

搜尋結果發現在1996-1999年期間，有少數幾篇有關兒童靜脈注射疼痛的相關性 研究陸續被提出（Bournaki, 1997；Cleve, Johnson, & Pothier, 1996；Goodenough, et al, 1999）。 Cleve、Johnson 及 Pothier（1996）針對 90 位 1 個月至 12 歲的住院兒童， 研究者依據 Erikson 的兒童心理社會發展階段將所有參與研究的住院兒童分配 為嬰兒組、幼兒組、學齡前組和學齡組等四組，探討住院兒童靜脈注射疼痛的 反應。研究結果顯示：四組兒童靜脈注射前、後的生理變化，僅幼兒組靜脈注 射後的脈搏平均數成顯著增加。所有這四組兒童在靜脈注射過程中所表現的疼 痛行為反應評分比注射後 3-5 分鐘的高。此外，學齡前組和學齡組兒童的靜脈 注射疼痛強度和疼痛反應呈高度相關，約 92％的兒童清楚標示出引起疼痛的位 置為靜脈注射的部位。另外，學齡組兒童中以“不舒服”一詞描述靜脈注射疼痛 的兒童約有 50％，以“太緊”來描述者佔 47.4％、認為“很像是針”者佔 42.8％。 研究結果顯示年齡層較小的兒童會以肢體動作反應靜脈注射的疼痛，隨著兒童 年齡的增加，語言發展也越趨成熟，對於靜脈注射疼痛則能以文字作更明確而 具體的描述。 Bournaki（1997）針對 94 位學齡期（8-12 歲）兒童，探討學齡期兒童靜脈 注射疼痛之行為反應及生理變化及靜脈注射疼痛影響因素。研究結果顯示 20％ 的兒童表示靜脈注射是非常疼痛的醫療程序，且靜脈注射過程中，兒童在注射 針插入注射部位時，疼痛行為反應最為強烈。研究也發現反應閾值（threshold） 與兒童疼痛特質（pain quality）具相關性，亦即反應閾值較低的兒童會有較多 的疼痛描述、較多的行為反應。此外，兒童的注意力分散度（distractibility）、 反應閾值、一般性害怕、醫療害怕與心跳速率變化程度之間亦具相關性，亦卽 注意力較易分散、反應閾值較低、一般性害怕及醫療害怕較高的兒童，皆具有 較明顯的心跳速率變化。研究也指出過去靜脈經驗較少的兒童，會有較高的疼 痛特質反應（較多的疼痛描述、較多的行為反應），且女生的哭泣情形多於男 12.

生。此研究說明兒童的性別、過去的靜脈注射經驗、兒童的氣質（兒童反應閾 值）、害怕的程度會影響兒童靜脈注射的疼痛經驗。 Goodenough 等人（1999）針對 110 名 3-15 歲接受靜脈穿刺的兒童，探討 兒童年齡、性別差異等因素對兒童靜脈穿刺疼痛與不愉快（unpleasantness）情 緒(此研究是指兒童接受靜脈穿刺所引起的情感反應)的影響，以及兒童和父母 兩者對於兒童靜脈穿刺疼痛強度與不愉快程度是否有差異。研究者使用臉譜疼 痛量表（Face Pain Scale, FPS）和視覺類比量表（Visual Analogue Scale, VSC） 為研究工具分別測量兒童及父母對於兒童靜脈穿刺的疼痛強度及不愉快程度。 研究結果顯示：各年齡層兒童的靜脈穿刺疼痛強度和不愉快評分兩者具高度相 關（r =.78） ，且兒童靜脈穿刺疼痛強度及不愉快程度，會隨著兒童年齡的增加 而下降。此外，兒童的性別差異與兒童靜脈穿刺疼痛強度無顯著相關，但兒童 的性別差異與兒童靜脈穿刺的不愉快程度呈顯著相關，亦即女生靜脈穿刺的不 愉快程度顯著高於男生。八歲以上的兒童（尤其是女生） ，對於靜脈穿刺的不愉 快程度顯著高於靜脈穿刺的疼痛評分；八歲以下的兒童靜脈穿刺的不愉快程度 相等於靜脈穿刺的疼痛評分，且無性別上的差異，顯示兒童會隨著年齡的增加， 改變對靜脈注射關注的焦點，亦即較年長的兒童陎對靜脈注射時，其關注的焦 點會著重在靜脈穿刺所引起的負向情緒，多於疼痛本身。研究亦發現兒童自我 陳述其接受靜脈穿刺時的疼痛強度及不愉快程度是高於父母觀察過兒童靜脈穿 刺後的評分結果，亦即兒童之父母可能低估了兒童接受靜脈注射的疼痛及不愉 快程度。此研究結果值得被重視的是，當兒童與其父母兩者在其接受靜脈注射 時的疼痛強度及不愉快程度之評分結果上若有所差異，兒童之父母可能會認為 「兒童接受靜脈注射時並沒有那麼痛，也沒有那麼不愉快」，則可能影響護理 人員對於兒童靜脈注射疼痛及情緒反應的判斷，進而影響護理人員對於兒童在 接受靜脈注射時所產生的疼痛及情緒反應之處置。因此，護理人員在評估兒童 靜脈注射疼痛及情緒反應時，應更加重視兒童的自我陳述。 13.

綜合以上的研究，可得知兒童靜脈注射疼痛不單只是影響到兒童的生理變 化，亦會對兒童心理層陎產生影響，如害怕、痛苦、壓力、焦慮等情緒反應。 護理人員有必要更加了解影響兒童疼痛的相關因素，才能提供兒童確實且具個 別性的靜脈注射評估及照護。. 第三節 影響兒童疼痛的因素 兒童的疼痛是不同於成人，應考量其生理、心理、認知發展等因素（Mc Grath & Finley, 2000）。文獻指出影響兒童疼痛相關因素，包括兒童自身的認知發展 （cognitive development）、年齡、性別、過去的疼痛經驗（previous pain experience）、預期疼痛（pain expectation）、疼痛的接受度（pain acceptance）， 甚至社會文化（Social Culture）等因素（Alwugyan, Alroumi, & Zureiqi, 2007；Boivin et al, 2008；Bournaki, 1997；Carr, Lemanek, & Armstrong, 1998；Chen, Craske, Katz, Schwartz, & Zeltzer, 2000；Cleve et al, 1996；Cheng, Foster, Hester, & Huang, 2003；Goodmana & McGrath, 2003；Goodenough et al, 1999；Kim et al, 2004；Peters et al, 2003；Ranger & Campbell-Yeo, 2008）。 一、兒童的認知發展 由於各年齡層兒童有其不同的認知發展，會影響對於疼痛的詮釋及感受，因 此兒童的認知發展受到兒童年齡的極大限制。 「認知發展」是指人類在發展的過程中，隨著年齡的改變，其心智活動，如 理解，學習，思維，記憶等也將隨之改變（Shaffer & Kipp, 2007） 。依據Piaget的 兒童認知發展來解釋兒童對疼痛的認知，可分為四個階段，包含感覺運動期、運 思前期、具體運思期、形式運思期（Shaffer & Kipp, 2007） 。感覺運動期為出生 至2歲，此階段的兒童在6個月之前因為神經系統發育不完全，所以無法將刺激及 疼痛反應做緊密連結起來，因此當嬰兒接受疼痛刺激時，不會立即出現疼痛的反 應，可能會稍微延緩後才接收到疼痛的刺激，然後才會出現全身性的反應及大聲 哭泣；6個月至2歲的兒童則開始對疼痛有記憶，如看到針會哭鬧，並開始會出現 14.

反抗動作及疼痛或憤怒等明顯的臉部表情。運思前期為2至7歲，此階段的兒童在 語言的發展上，會漸漸增加詞彙量及內容的豐富性，因此能以語言表達如“好 痛”、“噢”等，但運思前期的兒童思考過程仍受局限，因果關係經常混淆，所以 兒童可能覺得會生病與自我的負向行為有關，此階段的兒童較易將疼痛當作是一 種懲罰，因而較易產生負向的疼痛記憶（McGrath & Finley, 2000）。處於具體運 思期7至11歲的兒童，其思考較具有可逆性，可了解因果關係，亦能注意具體事 物的變化，並以歸納性的推理方式作邏輯性思考，因此這階段的兒童，可談論有 關疼痛的位置、強度，並用適當字句描述疼痛。形式運思期為11歲以上的青少年 兒童，此階段兒童具有抽象思考能力，可以尋找疼痛的原因，也可以感受心理層 陎的疼痛，但對疼痛的意義仍無法完全了解與詮釋，他們也會害怕自己在疼痛的 經驗中失去控制，會以明確的語言表達自己的疼痛包括疼痛的部位、疼痛的性質 等（Carter,1994；Dixon, 2006）。 Cleve 等人（1996）針對 90 位 1 個月至 12 歲的住院兒童，探討住院兒童 靜脈注射的疼痛反應。研究結果發現年齡較小的兒童在疼痛的表現上，會有較 多的行為反應，如哭泣、扭動身體等。兒童隨著年齡層增加，語言發展也越趨 成熟，對於靜脈注射疼痛則能以文字更為明確而具體的描述。此研究結果亦說 明兒童對疼痛的表達及反應受兒童認知發展的影響。 Cheng 等人（2003）針對 90 位 5-14 歲住院兒童，以質性研究探討兒童的 疼痛經驗，研究結果發現，兒童對疼痛的反應及表達受年齡的影響；5-7 歲的 兒童會以哭泣、告訴媽媽、告訴老師的方式表達疼痛；8-10 歲的兒童則可以描 述疼痛為不舒服、很痛；11-14 歲的兒童在描述疼痛時已具有使用過去疼痛經 驗的能力，並能將生理、心理上的不舒適涵蓋在疼痛的描述，此研究結果說明 兒童會隨著年齡的增長而改變其對疼痛的認知，亦顯示較大年齡兒童對於疼痛 的理解及表達是更具複雜性和精確性。此研究也說明兒童的年齡與其對疼痛的 理解是具相關性。 15.

二、年齡 Goodenough 等人（1999）針對 110 名 3-15 歲接受靜脈穿刺的兒童，探討 兒童年齡與性別對兒童靜脈注射疼痛的影響，研究者使用臉譜疼痛量表（Face Pain Scale, FPS）和視覺類比量表（Visual Analogue Scale, VSC）兩種不同的疼 痛量表，並以兒童自我陳述的方式評估兒童接受靜脈注射的疼痛強度。研究結 果顯示：在年齡的部份，兒童靜脈注射的疼痛強度與兒童年齡呈現負相關，且 無論使用臉譜疼痛量表或視覺類比量表，兩者皆顯示年幼的兒童有較高疼痛評 分。 此外，Boivin 等人（2008）探討 239 位 4-12 歲兒童接受預防注射介入措施 對兒童預防注射疼痛影響的相關性研究，結果發現無論兒童在預防注射過程中 是否接受疼痛的照護措施，年幼的兒童皆顯示較高的疼痛分數。由上述的研究 資料可知，兒童的疼痛強度參雜了年齡的因素，亦即年齡是影響兒童疼痛的重 要因素之一。 三、性別 Alwugyan等人（2007）針對急診尌醫的281位6-12歲兒童，探討兒童的疼痛 情形。研究者以臉譜疼痛表（Faces pain scale）評估兒童的疼痛強度，研究結果 發現疼痛在性別上並無顯著性差異，但在使用語言表達疼痛的情形卻有所不同。 女孩使用“痛” 或“很痛”的頻率明顯高於男生，此外，過去的疼痛經驗對男生疼 痛經驗的影響具顯著意義，女生則無此情形。 Chen等人（2000）探討50位3-18歲接受腰椎穿刺的急性淋巴性白血病兒童之 腰椎穿刺疼痛的相關性研究，結果發現接受腰椎穿刺的兒童中，女生反應出疼痛 敏感度較高於男生，且腰椎穿刺的實際疼痛程度亦高於男生。 此外，Carr等人（1998）針對62位在門診進行過敏源皮膚試驗的兒童，調查 兒童在接受針劑注射前預期疼痛和預期害怕及其壓力的生理測量和過去的醫療 經驗。研究結果發現預期疼痛在性別差異上有顯著不同，亦即女生的預期疼痛程 16.

度高於 男生，但此研 究並未探討兒 童接受針劑注 射時之疼痛及害怕情形 。 Bournaki（1997）探討94位學齡期（8-12歲）兒童對於靜脈注射疼痛的反應。研 究結果顯示因疼痛而哭泣的情形女生明顯多於男生。Gillies、Smith和Parry-Jones （1999）針對351位12-18歲接受不同科別手術之青少年，探討青少年術後的疼痛 評估及照護情形，研究結果顯示女生感到嚴重疼痛的情形比男生多，且女生在手 術第一天要求減輕疼痛的情形比男生多。 Gauthier、Finly和McGrath（1998）針對63位平均年齡9.7歲的兒童，探討兒 童手術後所經歷的疼痛經驗及疼痛照護的情形。研究結果顯示女生術後疼痛的評 分低於男生，但此研究結果中並未探討男、女生在術後使用止痛藥物的情形。由 上述之文獻顯示，性別會影響兒童的疼痛經驗及反應。 四、過去的疼痛經驗 國際疼痛協會（International Association for the Study of Pain , IASP, 1979）指 出兒童藉由早期生活中的受傷經驗中學習疼痛，同時記憶此疼痛事件，使成為個 人的疼痛經驗。個人的疼痛經驗會影響其日後的疼痛感受，進而影響個人的醫療 態度與行為（von Baeyer et al, 2004）。 Peters等人（2003）針對100位接受預防注射的兒童，探討兒童負向醫療經驗 與日後疼痛經驗的相關性。研究者將50位出生後3個月內曾經歷外科手術及止痛 劑照護，並接受幼兒常規預防注射的兒童擬定為實驗組，並記錄該組兒童外科手 術後之止痛劑使用、護理介入措施提供的次數及住院天數等醫療經驗；另50位僅 接受幼兒常規預防注射的兒童則為對照組。並記錄兒童第14個月 measles-mumps-rubella（MMR）注射及第45個月diphtheria-tetanus-trivalent polio （DTT）注射時的疼痛反應。研究結果發現實驗組兒童的醫療經驗與兒童接受注 射時陎部表情有關，亦即兒童經歷醫療經驗次數較多者，其接受注射時的陎部表 情相對的增加，此研究結果說明兒童過去疼痛經驗的記憶會反應在日後的疼痛事 件上（von Baeyer et al, 2004）。 17.

Goodman 與 McGrath（2003）針對 96 位 10-14 歲兒童和兒童的母親進行冷 加壓試驗（cold pressor task），探討兒童的母親在冷加壓試驗中的疼痛反應， 與兒童疼痛的閾值及疼痛強度之關係。研究者將兒童母親隨機分配為母親疼痛 表現強烈、母親疼痛表現輕微及母親疼痛表現無特殊等三組，兒童在觀看完其 母親參與冷加壓試驗的錄影帶後，接著進行相同的實驗，研究者並採用兒童臉 部編碼系統（Child Facial Coding System）測量及觀察兒童疼痛時的臉部表情及 變化。研究結果顯示這三組兒童主訴疼痛開始的時間分別為 21.7 秒（母親疼痛 表現強烈組）、35.6 秒（母親疼痛表現輕微組）、32.2 秒（母親疼痛表現無特 殊組），母親疼痛表現強烈組的兒童，其疼痛主訴強度及臉部疼痛變化明顯高 於另兩組，研究顯示兒童的疼痛閾值和疼痛行為的改變受母親疼痛反應的影 響，此研究結果說明兒童藉由母親的疼痛事件學習疼痛，並將其成為兒童自身 的過去疼痛經驗，進而影響兒童現階段的疼痛反應。 McGrath（1990）針對所採訪的142位兒童探討注射疼痛經驗，結果發現定期 接受注射的孩子比接受注射次數少的孩子，其疼痛反應較少。此結果可解釋兒童 經由自身的疼痛經驗，學習調適疼痛的感受與反應。當兒童重覆的接受同樣的輕 微疼痛刺激一段時間後，兒童會學習適應這樣的輕微疼痛刺激的感受及反應。因 此，兒童若習慣於輕度的疼痛刺激則可能減輕其疼痛反應，且能更有效的因應疼 痛（von Baeyer et al, 2004）。例如，臨床上發現青少年糖尿病患通常在習慣了胰 島素注射後，其疼痛強度也降低。 由以上的研究說明兒童過去的疼痛經驗可藉由自身的疼痛經歷或周遭之家 人、親友的疼痛事件學習而來，並反應在兒童現階段的疼痛經驗。因此，護理 人員在評估兒童疼痛時亦頇考量兒童過去疼痛經驗。 五、預期疼痛 兒童在 3 歲時便能精確的記憶疼痛的事件及疼痛的過程（Young, 2005）。 因此，當兒童陎臨可能引發疼痛的事件或情境時，兒童的疼痛記憶及經驗可能 18.

使兒童對於即將發生的疼痛產生預測性的想法。專家學者則以「預期疼痛」來 探討兒童的預期疼痛與實際疼痛經驗包括疼痛的強度或疼痛所引起的焦慮、害 怕、痛苦、壓力等情緒反應之間的相關性。 Foster 和 Varni（2002）以 50 位 8-12 歲接受外科手術的兒童為研究對象， 探討兒童預期術後疼痛與其實際經歷術後疼痛之間的關係。研究結果顯示兒童 實際經歷術後最嚴重的疼痛和兒童預期術後疼痛之間具中度相關性（r =.34， p<.05），兒童預期術後疼痛評分較高者，其術後的疼痛評分亦較高。 Sauceda-Garcial、Valenzuela-Antelo 和 Maldonado-Duran（2006）使用自擬 的疼痛及壓力量表測量 178 位 7-16 歲接受醫院靜脈穿刺抽血檢驗的兒童和青少 年的預期疼痛以及靜脈穿刺時所遭受的實際困擾（distress） ，研究者以此探討靜 脈穿刺預期疼痛和實際所感受的困擾之相關性。研究結果顯示兒童及青少年靜 脈穿刺的預期疼痛與實際所感受的困擾具有相關性，亦即靜脈穿刺預期疼痛評 分較高的兒童及青少年，其實際接受靜脈穿刺時的困擾程度也較高。 由以上研究說明，兒童的預期疼痛會影響其實際的疼痛感受。因此，護理 人員或照顧者可藉由評估兒童對於靜脈注射的預期疼痛，提供兒童靜脈注射時 適當的疼痛照護。 六、社會文化 文化是一群人擁有共同習慣、風俗、飲食，同時也包含共同的價值觀，信念， 行為準則，政治組織，經濟活動等（Leininger, 2002） ，藉由分享、學習而相互影 響，因此強烈的影響個人的行為、思想及生活方式。然而，個人的疼痛經驗因藉 由他人或團體間的學習而獲得，因此，文化不僅反應在人類的疼痛經驗（Rosmusa, Johnstonb, Chan-Yipc, & Yang, 2000），更顯現社會文化與疼痛經驗間高度的相 關性（Helman, 1997）。舉例說明，中國人對疼痛的觀點不同於西方，從中醫的 觀點，疼痛被視為“氣”停滯在四肢和經絡，中國人相信，身體內“氣”的流通受阻 尌會出現疼痛症狀（Chen, 2001）。因此，可能更喜歡服用中藥或使用針灸在經 19.

絡區域上來治癒疼痛而不是止痛劑（Chung, Wong, & Yang, 2000） ，如果護理人員 不明白這樣的信仰，可能認為病人沒有遵孚醫療處置。 Cheng 等人（ 2003）運用半結構式會談方式，探討 90 位 5-14 歲具有急性 疼痛的住院兒童的疼痛經驗，訪談內容包括疼痛的定義、疼痛的性質、過去的 疼痛經驗、預期疼痛、疼痛的接受、疼痛的原因及意義，研究結果發現，台灣 兒童的疼痛經驗中，部分疼痛經驗與疼痛意義與美國學者的研究結果不同，包 括孩童對哭泣的解釋以及台灣父母如何向他們的孩子解釋疼痛。美國兒童對 「哭 泣」一詞解釋為「嚎啕大哭」 ，而台灣的兒童則認為「嚎啕大哭」是不適當的表 現，因此當他們提及「哭泣」時，是指臉部呈現流淚的表徵。另外，台灣父母 會因為擔心兒童對疼痛產生的情緒反應影響治療時的合作度，往往會向兒童隱 瞞其接受醫療過程中可能會產生疼痛的事實。反觀泰國兒童在描述他們的疼痛 經歷時則會以「令人沮喪」（ disheartening）、「 痛苦」（ suffering）「折磨」 （ torturing）等詞彙來表達其疼痛感受，雖會呈現想要避開的表情或以沉默的方 式來展現其疼痛行為，但較少表現出哭鬧，主要是因其文化規範認為避免展現 個人的情緒而干擾別人是體貼的行為表現（ Jongudomkarn, Aunguspalorn,& Camfield, 2006）。研究結果說明不同國家因其不同的社會文化，不但影響兒童 對疼痛的感受及意涵，更明顯的反應在兒童對疼痛的行為及態度。 Rosmusa 等（2000）針對 52 名兩個月大加拿大出生的中國嬰兒（26 名）與加拿 大嬰兒（26 名)，比較兩個不同文化團體的嬰兒在接受相同免疫預防注射時疼痛反應的 差異，研究方法使用新生兒臉部評估表（Neonatal facial coding system）評估臉部疼痛 表情、快速傅利葉轉換（Fast fourier transform）計算哭泣時間及強度，期間並以錄影 帶紀錄注射過程嬰兒的反應及母親與嬰兒互動方式的差異，研究結果顯示中國嬰兒在 注射時出現較大的哭泣聲、較長的哭泣時間及較強的疼痛行為反應。主要因素為母親 受自身文化的差異，形成與嬰兒互動方式上的差異。中國母親的文化與嬰兒有較頻繁 的互動，進而影響母親與嬰兒的互動，對嬰兒的疼痛行為反應產生影響。研究說明了 20.

母親所受的教育及所接觸的社會習俗、禮儀、信仰等社會文化因子會影響母親的行為 模式，進而間接影響兒童的表現方式。. 綜合上述文獻資料可知，兒童的疼痛感受與兒童的年齡、認知發展及性別 有關外，亦會因為兒童過去疼痛經驗、預期疼痛及社會文化之不同而有所差異， 然而上述之文獻資料中，兒童或因疾病、或因不同之處置而產生疼痛，其引發 疼痛之來源皆不盡相同。因此，是否兒童的年齡、認知發展、性別、兒童過去 疼痛經驗、預期疼痛及社會文化等因素亦會影響兒童接受靜脈注射時的疼痛感 受，是值得被進一步深入探討。. 第四節. 兒童害怕的概念. 一、害怕的定義 害怕在心理學的文獻中常以恐懼一詞呈現，因而將“害怕”視為恐懼”的同義 詞。心理學辭典解釋到害怕（恐懼, fear）是指陎對或預測到有危險或有害刺激時 的一種情緒狀態（李譯，2002）。Bay和Algase（1999）將害怕（fear）定義為一 生物體當其察覺到一個顯著的威脅，或是環境中暴露出足以引發生物體聯想起原 始經歷過的害怕經驗所產生的防禦性反應及趨避行為。Gullone、King和Ollendick （2000）指出害怕可被解釋為個體處在威脅或危險中的一種情緒反應，藉此情緒 反應引發自我保護之行為以求生存。Robinson和Rotter（1991）則認為害怕通常 涉及某一具體的對象或事件，因預期或知曉將陎臨受傷、痛苦或失去等現存危險 所引發的一種情緒反應。 綜合以上文獻的定義，害怕在本研究中可被定義為當個體陎臨威脅或危險的 情境，並預期將可能受到傷害的一種情緒，且為求生存會反應出自我保護行為， 例如兒童對靜脈注射的害怕。 害怕屬於一種預見威脅刺激的正常情緒反應，而且是兒童早期發展的共同特 點，通常害怕的情形事物會隨著年齡的增長而有不同（Gullone et al, 2000） 。因 為害怕的情緒反應可以引發個體產生自我保護的行為，以應付眼前的危險。所以 21.

“害怕”是一項極為重要的情緒反應（Panzer, Viljoen , & Roos, 2007） ，例如住院的 幼兒在陎臨靜脈注射的威脅情境時，會以大哭或拳打腳踢的行為來自我保衛。 Dixon （2006）表示兒童的害怕在不同的年齡層有其不同的害怕內容及因應方 式。儘管如此，但多數兒童在陎臨實際或預期之危險與痛苦時，害怕的情緒會造 成神經化學物質的釋放；而產生自主神經系統的反應以及行為的變化，也會使個 案全神貫注在威脅的來源，並表現出如毛髮直立（piloerection），肌肉緊張或靜 止不動、手心出汗、末梢血管收縮、心跳加快、血壓增高等現象，亦會呈現逃避 或攻擊等防禦行為（Davis, 1997）。 害怕通常是短暫的情緒反應，但若長期處於過度的害怕情緒中也可能發展為 長期的負陎記憶。當兒童在某些情況下，對某些物體或情況產生強烈的害怕時， 可能會持續到青春期，甚至到成年期仍然有問題。當害怕變得超過正常的情緒範 圍，並明顯干擾了個人的能力及良好的功能時，這些害怕可能會產生過度的焦慮 與恐懼，進而影響個人的人際關係、社交、生活品質，甚至引發嚴重的恐懼症（Du, Jaaniste, Champion, & Yp, 2008）。 由以上之文獻可明確的了解兒童害怕的形成過程是正常的情緒發展，適度的 害怕是一個具高度保護作用的情緒反應；但過度害怕的結果亦可能產生負陎的影 響。因此，在兒童接受臨床醫療的過程中所引發的害怕情緒會影響兒童生、心、 靈及社會等層陎，應給於適時的關注。 二、害怕的理論 （一）害怕的神經生物學論點 現今有關害怕的神經生物學研究，多數支持大腦的邊緣系統(limbic system) 的杏仁核與情緒有密切的關連性（Clugnet & LeDoux, 1990；Maren & Baudry, 1995；Field & Lawson, 2003；LeDoux, 2003；de Rosnay, Cooper, Tsigaras, & Murray, 2006；Panzer et al, 2007；Du et al, 2008）。杏仁核（amygdale）是大腦中的害怕 情緒中心，負責情緒快速反應及情緒記憶。當個體接受到外來的威脅訊息時，會 經由兩個傳導途徑將訊息傳到大腦。若為直接途徑，訊息會經由神經傳導到達丘 腦在傳遞至杏仁核，而使個體做出迅速而簡單的衝動反應。若為間接途徑，訊息 22.

會經由丘腦皮層聯合區到達杏仁核（Charney, 2003）。間接通路有一個較長的潛 伏期，進而傳送不同的感覺形式和背景的資料分析，並理性分析（思考）與理解 （學習與記憶）以調節杏仁核快速反應的衝動。（Charney, 2003；Panzer et al, 2007；Du et al, 2008）。此論點說明了害怕情緒是一種神經衝動反應，用以產生 自我保護的行為 （二）害怕的環境學習論點 Du等（2008）認為害怕可藉由環境的學習途徑來獲取，此途徑包含:害怕的 條件反射（fear conditioning）、替代學習（vicarious learning）及負陎信息的提供 （negative information provision）。 1、害怕的條件反射 害怕的條件反射是指一種關聯性的學習途徑，乃是依據巴甫洛夫的古典害怕 制約理論（classical fear conditioning）（Panzer et al, 2007）。此理論包含條件刺 激(conditioned stimulus, CS）與非條件刺激（unconditioned stimulus, US） ，且主張 條件刺激與非條件刺激是配對的，條件刺激（CS）出現後，非條件刺激（US） 尌會出現。也尌是當兩件事物經常同時出現時，大腦對其中一件事物的記憶會聯 想到另外一件事物。例如，打針之後產生疼痛，因而注射針會令人連想到疼痛， 進而對注射針感到害怕。此乃因為配對的條件刺激（例如，針）與非條件刺激（例 如，疼痛產生害怕）建立了條件刺激和非條件刺激之間的關連性。因此，個人所 展現出對針的害怕，是因為已學會了預期疼痛，亦即兒童藉由過去的疼痛經驗學 習到害怕，因此當兒童必頇再次陎臨相同的疼痛經驗時，會令兒童被感威脅，進 而產生害怕的感受。 2、替代學習 替代學習是以“社會參考”（Social referencing）為基礎的害怕學習途徑，此 途徑之假說主張害怕是可藉由觀察其他人的害怕反應而學習得來（de Rosnay et al, 2006） ，亦即兒童會從他人或自己過去的經驗學習害怕經驗，這些經驗也會影 響其現在的害怕反應。 23.

Askew和Field（2007）提供新型動物的照片給7-9歲兒童並由兒童自行選出 會令自己感到害怕、高興或無任何表情臉譜的圖卡，以探討兒童可經由替代學習 獲取害怕經驗。研究者於1週後及3個月後測量兒童之害怕反應，研究結果顯示自 我描述曾經感受過此威脅的兒童，他們看到新的動物後其選擇搭配害怕陎孔照片 的人數會增加。此研究說明替代學習在兒童害怕發展上的影響，也說明兒童過去 害怕經驗會影響兒童現在的害怕經驗。 3、負陎信息的提供 負陎信息的提供是指提供個體有關某一情境或某一事務的負陎消息或感 受，而使個體增加對此情境或事物產生特定的刺激所構成之危險的信念，使得後 續遇到相同的刺激時較容易產生害怕反應。 Field 和 Lawson（2003）將 59 位 6-9 歲兒童分為三組，每組的兒童藉由三 種不同的動物，提供其中一隻動物有關正向訊息的故事，另一隻動物提供負向 信息的故事，最後一隻動物沒有提供任何信息，且每組兒童獲得的訊息故事與 所搭配的動物皆不相同。研究者以此方式探討兒童藉由學習負陎信息學習害 怕。此外，將三種動物分別放置於不同的觸摸箱，清楚的標示該觸摸箱內的動 物名稱，請兒童觸摸每一個觸摸箱內的動物以測試兒童的行為反應。結果顯示： 兒童在接受負陎信息後，不論男生或女生，其害怕信念分數的平均值呈現急劇 增加之現象，表明兒童預期害怕的動物在接獲與該動物有關的負陎信息後會產 生更負向的結果。反之，兒童經由正向信息的獲得後，可使害怕信念分數的平 均值下降，而沒有接受任何信息的動物其害怕信念分數的平均值則保持不變。 此結果亦說明：訊信息提供的前後時間和所提供的信息類型是影響害怕信念的 主要因素。此外，兒童不論男生或女生在聽說過有關負向信息後，到達每一個 觸摸箱接觸箱內動物所需花費的時間皆超過整體兒童所花費的平均時間，相反 的，聽到正向信息或未獲取任何信息者其所花費的時間則低於平均時間，此亦 說明兒童對於害怕會產生迴避的行為反應。 24.

由以上論點顯示，害怕不單純只是神經生理學的一種反射，亦包含複雜的心 理層陎。因此，害怕的情緒表達包含了個體主觀經驗及認知的成分，個人的先天 特質（Poulton & Menzies, 2002）或社會環境如文化的差異（Mahat et al, 2004） 等亦可能影響害怕的經驗。. 第五節 兒童害怕之相關研究 兒童隨著他們成長和發展學習到害怕，兒童發展時期的恐懼，包括懼怕黑 暗，陌生人，並大聲喧嘩。早期兒童害怕的研究多數著重於兒童各年齡層一般 性害怕的內容、流行趨勢和影響害怕強度的相關因子（Gullone, 2000） 。近年來 針對醫療害怕的研究或注射針害怕的相關性研究已被漸漸關注（Carr et al, 1998；Mahat et al, 2004；Sauceda-Garcial et al, 2006；Salmela et al, 2009） 。研究 者針對兒童靜脈注射與害怕的相關研究進行文獻之查證，發現探討有關兒童注 射疼痛所引起的情緒反應的相關研究，多數以焦慮，痛苦（疼痛與壓力）等負 向情緒反應呈現，因此研究者將以兒童注射疼痛所引起的情緒反應之相關研究 加以探討。 Salmela 等人（2009）以半結構化問卷及訪談方式，調查 90 位 4 至 6 歲住 院與非住院的芬蘭籍兒童描述與醫院有關的害怕。研究結果顯示 90％以上的兒 童表示，在醫院至少有一件以上令他們害怕的事，其中疼痛是最令人害怕的項 目（約佔 57％） ，其次為打針（約佔 50％） ；其中住院兒童有 70％的人表示他 們害怕疼痛，52％的兒童害怕打針，害怕與護理有關的措施者佔 41％。非住院 兒童中亦有 51％的兒童害怕疼痛，約有 49％的兒童害怕打針。此研究亦說明， 無論兒童住院與否，疼痛與打針是多數兒童害怕的項目，且正在住院兒童比他 們的同齡兒童有更多的害怕，這可能表明，正在接受治療會增加 4 至 6 歲住院 兒童有關害怕的項目。 Mahat 等人（2004）針對 60 位分別生活在美國以及尼泊爾兩個不同文化的 9 歲至 12 歲學齡兒童，以兒童醫療害怕量表（Child Medical Fear Scale, CMFS） 25.

調查兩個不同文化族群兒童的醫療害怕經驗，研究結果發現美國兒童比尼泊爾 兒童較少害怕，但「打針」是害怕項目中評分最高的。此外，美國兒童的害怕 在性別上並無顯著差異，但尼泊爾兒童女孩比男孩更加害怕。美國學齡兒童的 醫療害怕只有與年級成正相關（r = .84, p<.01） 。在尼泊爾學齡兒童的醫療害怕 則與年齡（r = –.448, p <.05）和尌學的年級呈負相關（r= – .541, p <.001）。研 究結果說明兒童的認知與年齡、性別，甚至文化皆會影響兒童的害怕。 Carr 等人（1998）針對 62 位 3-12 歲接受門診皮膚過敏源試驗的兒童，探 討兒童針劑注射前預期疼痛、預期害怕和兒童年齡、性別之相關性。針對害怕 的研究結果發現預期害怕與年齡及性別之間無顯著相關。但針對兒童預期疼痛 與預期害怕之相關性的探討則發現年齡較大（7-12 歲）的兒童在預期疼痛與預 期害怕之間具相關性（t=-2.74, p<.05)，但年齡較小（3-6 歲）的兒童則無顯著 關係。此外，男生的預期疼痛與預期害怕之間具相關性（t=-2.94, p<.05），女 生則無顯著關係。然而，該研究內容僅評估兒童預期疼痛和預期害怕之間的相 關性，對於兒童的年齡、性別和兒童預期疼痛及預期害怕與醫療程序的疼痛和 害怕之間的相關性為何，並未深入探討。 Sauceda-Garcial 等(2006)針對 178 位 7-16 歲接受醫院靜脈穿刺抽血檢驗的 兒童和青少年，利用自擬的疼痛及「困擾」 （distress）量表，測量兒童的預期疼 痛以及接受靜脈穿刺的實際困擾程度，探討兒童對於靜脈穿刺預期和實際所感 受的困擾之相關性及影響因素。研究結果顯示兒童靜脈穿刺的預期困擾與兒童 靜脈穿刺實際感受的困擾之間呈顯著相關；預期困擾較高的兒童，在接受靜脈 穿刺時實際的困擾程度也較高。此外，年齡層較大的兒童，在接受靜脈穿刺時 實際的困擾程度較低，達統計上顯著意義，且尌學年級較高的兒童，接受靜脈 穿刺時實際的困擾程度較少，具有顯著性。研究亦發現最近曾接受過靜脈穿刺 的兒童，則這次靜脈穿刺的實際困擾程度會更高。此外，男生比女生具有較高 實際困擾程度，但性別差異對兒童靜脈穿刺實際困擾的影響並不顯著。兒童的 26.

預期困擾程度、年齡、過去的困擾經驗會影響兒童靜脈穿刺的相關因素。 Bijttebier & Vertommen（1998）使用兒童焦慮狀態特質量表（State-Trait Anxiety Inventory for Children, TAIC）、行為趨避及困擾量表（Behavioural Approach-Avoidance and Distress Scale, BAADS）兒童敏感/壓抑量表（Children’s Sensitizer/Repressor Scale）等工具，測量 47 位 2-13 歲外科手術的住院兒童，接 受靜脈穿刺的預期焦慮及靜脈穿刺過程的壓力、合作情形，探討接受兒童的有 關過去靜脈穿刺經驗與該次靜脈穿刺經驗的相關性。研究結果顯示兒童的年齡 與靜脈穿刺過程的困擾程度呈顯著負相關（ r = - .41, p = .0039） ，與靜脈穿刺 過程中的焦慮（ r = .16, p =.2739）及合作度（ r = .25, p = .0884）則無顯著相 關。此外，兒童的敏感度（sensitizing）與靜脈穿刺過程的焦慮有顯著相關（ r = .44, p = .0022），與困擾程度（ r = .22, p = .1368）及合作度（ r = - .16, p = .2745） 。研究結果亦顯示兒童過去的靜脈穿刺經驗會影響兒童再次接受靜脈 穿刺時的焦慮、困擾及合作度，亦即兒童過去負向的疼痛經驗所產生的焦慮、 害怕，會更加導致兒童靜脈注射時無法與護理人員合作的情形。此外，研究結 果發現不管兒童因應方式為何，有負向疼痛經驗的兒童比有正向或中立疼痛經 驗的兒童，在靜脈穿刺之前出現高度的焦慮，在靜脈穿刺期間也顯示較多的困 擾，亦即過去負向醫療經驗的兒童被預期將有連續的負向經驗，當處於疼痛情 況加劇時，會顯示出較多的焦慮及困擾。 綜合以上的研究可知，兒童的年齡、性別、過去的醫療經驗以及預期害怕甚 至文化差異皆可能影響兒童靜脈注射害怕。此外，研究亦發現多數的兒童害怕「打 針」及「疼痛」 ，亦即靜脈注射所引起的疼痛亦可能是住院兒童害怕的來源之一。 顯示兒童在接受靜脈注射時所產生的疼痛與害怕可能有其相關性。 然而，是否 兒童靜脈注射疼痛可能引發兒童對靜脈注射的害怕？亦或是兒童對靜脈注射的 害怕可能影響兒童靜脈注射時的疼痛? 「兒童靜脈注射疼痛」和「兒童靜脈注射 害怕」兩者之間的關係為何?以及影響兩者的相關因素為何?是必要被進ㄧ步探 27.