d ftrl',{eat\ rlln r Al ljelvlr_rt\ttftst 1l\lJ\Jt\Er\lA reru Li.fLt\\JAt\

MODELEB-l1

DAFT,AR

RIW.ATYAT HID LIP

BAI{AL

CAIO

N

ANGGOTA

D P

R/

D

PRD

PROr/I

NsIl

D

PBI}

HABU

PATEI{/

D

pRD NOTA*}

1

t,

3- ?-1

_G.

L1^-^ _{r\ama iengiiap}

l--r-^-7.

Tempatttanggal

iahir/Limur

R

Ieni< tr{elnrrrin n _{,- APalrrat} ^^--u i fi tr-t'.. Eo.Lo.',i-o-t 9- uBtld i llBgltlllgl I 1 A lorra* "l'pmmt 'Ti---oI ,1. l1r4rrr4a rvrr{.B} rrrrii&4r d

ftrl',{EAT\

DAnT l T nra rnTln a n, nln^t]Fflt A nriltl llt- t 1T

rlln

r

Al

lJElvlr_rt\ttftst

1l\lJ\Jt\Er\lA rEru

Li.fLt\\JAt\

-rc _{a-rai IEAT-riNI}

TEr:ili

-\.i

il

_rr\ri

jii

r!tgvlJlr!at llvl& l t-lsilll_,

I /

q.aTlr \ ! _\ uialL, _/

7.AlAn1',X\ln?1nnn1

r1r^ E^l ,11rr,nl' r1t+n EAJV1EAI'{Lj- i(tiiv1iji-itJi-"1

ii{A

W AI'i i

u

TEGAL,

20

OKTOBER

19?1 / 42

TAHUN

I yrlri-lnlri'IPsrerreggo* * _J

l

TfiT tAI .tifLiaM

-rC-.,,i-r*^*^L i,^,.,j-ri-^i,.* l.--.,i- *\

rr4lrrl! _I&lllgl ngtrrll a,u utr n4tYrt, -! . n r hatntnnnI q J\ro,no ,Fr',"tffi 4'r ' \aHrullut r\lH *. a=srls rJgil uE.saali _i , L'r uu rai!'Juaaa

i. r-_*i,-i.,-*.--i-u. J ulllt$ll iltlijltt

RTisebuian

iain

:

fiOi

P1L',/oshiif.ril Iain nn?

Iiei.urr$amrDesa+i

:

.IATINEGARA

Keearuatau{Dis*

: JATINEGARA

fF L nt . ',m^ar

I\ADUpatErf/iEefft

:

I .Dt-rllL

Ilrn-.,inci

TA\IIA

TFNIf}AIJ

iiu?iiiti . diatira ttualursa

B-

SD N J_,{TI}J_EGAEA 01

LULUS

T}T

1985

D.

SIVlF N

JAI

l;\titrAl(A

LULLTD I

rl.

lvEE

drEiar nlrl^u Irr TTTT TTO rnr tl'Ml

E, Divlu 1\ r}1.r\ut\ilr1 LULuo 7t1.- Ltal hlnmnr TInrf Pcr*ci

Dnli+il-ar-,--- n-f,-: h-r:i:r

11q4ma

rarBl

ruuElK

n^a,ai.

rf^*.'tiL--LtQ+rt lLtt t,!,tt!It&+!!

il^'D^? ,r-rt h6f d, -dr^5

t 'f l? irrrorro+ aorrlirli lron rF)F 1

13.

KsrssslDiklat v*ng

perneh

_diikuti

:

e. h ;*e*

14.

Rir*'ayat

arga*isasi*++i

15,

Rirvayat pekerjaen

**t*l

i6.

TanCapenghargaan

lV.

RiwaS'at Perjr:angan

ANCGETA

DPRD

KAEi"]PATE}I

dst , (t. b. . tl, 4. h a, Lt. ,t{r

dst...

Demikian

daftar

riwayat hidup

ini

<iibua-t dengan sesungguJrnya

r$tuk

da.pat

dig$nat'ar

sebagai bui<ti

pemeauiran pers,varatan bat<ai

caion Anggota

ffiFRD

KabupatervEFRF{oia+}

sebagpimana ciimalsuri <iaiam Fasai 19

huruf n Ferafiuar Knmisi Peiniiiiian Umuui Nomor

07 Tahuri

2Si3

tsntang

Pencalonan

anggoia

Dewan

Perwaliiaa

Rakyai,

Dsw-an Perwaieiiaa

Rakyat

Daerah Pruv-insi rian

Dswan

Ferw-akilan

Rakyai

Daerarl

Kai:upaienfioia

dan

saya bersedia;tidak bersedia+i unluii dipublikirisitran

hepd*

masyarakat.

ilrienaefihrri-Pirapiaaa

Parki

Polifik T:*gkat

*at#

Frsvinsil-Klirupaienl*fu *a * I'-t "EGAL

rErliil

iA

FERTIJANGAN

tr(dl**lU**m,il{etus

ataii

sebutan

lair

+)

ffikretcri*

i

RoJrKm{ AH, Sg,

SE

i

{

BfiJAK}

Eeteraag*n:

1.

i')

Coret yang tidak <iiperlukan.

?.

*o]

Memgat penjelasan tentang nama. aiarnat sekolalv'pergunnn tinggi *ian tahun

kelulusan-3.

**h-i

Memuar F€nieia-saa teatang nama organisasi,alamat, <ian iama waktu menjadi anggcta.

4.

****i

Memuai

penjeiasan sssara iengkap

jalatan/nama

insiansifiembaga.iTaama kosatuan Caiam

li\iijroin.

.

SLAg/i,9

APRIL

?*i3

tf.iItr @

\aug

mea;*=hk*a

#ti'i:il:.,,frV\Nt

_-^

6#wrffiffi

MODEL

88.11

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CATON

ANGGOTA

DPR/DPRD

PROVTNST/DPRD

_{KABUPATENIDPRD}

_KOTA*)

1.

Nomor Urut Partai

politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama lengkap

7.

Tempat/tanggallahir,{Jmur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

AlamatTempat

Tinggal

12.

Riwayat pendidikan

**)

13.

Kursus/Diklat yang pernah

_diikuti

:

4

(EMPAT)

PARTAI DEMOKRASI INDONESIA

PERruANGAN

KABUPATEN TEGAL

V (LIMA)

I

CarA)

332803650468000 I

ARI

SETYANING

KARANAWATI

TEGAL,25 APRIL

1968145

TAHTIN

Lt*i-+aki,Perempuan

*)

ISLAM

Kawin/pemah{<ard*belum{<andn

*)

a.

Nama trstr#Suami

*)

:

M.

ARSYAD

b.

Jumlah anak

:2(DUA)ORANG

RT/sebutanlain

:

003

RWsebutan

lain

_:

001

Keli*rahan/Desa*)

_:

BOJONG

Kecamatan/Distrik

:

BOJONG

Kabupaten/Keta

:

TEGAL

Provinsi

:

JAWA TENGAH

a. b. c. d. a. b. a. b.

SD

N

2 BOJONG

TAHUN

1978

LULUS

SMP

N

TUWEL TAHI.IN

1984

LULUS

SMA

KI

AGENG

_{PANDANARAN TH.}

₁₉₈₇

_LULUS

IAIN

WALISONGO TAHTIN

1992

LULUS

14.

Riwayat

organisasi***)

15.

Riwayat peke{aan

*t**)

16.

Tandapenghargaan

17.

Riwayat Perjuangan

a.

SWASTA

b.

GURU

MTs HASRI

TAHLIN

1992-t998

c.

GURU

KB.

AMANAH

TAHLTN 2007 -

2Afi

:4.

b.

:4.

dst

b.

dst

Demikian

daftar

riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan

_{bakal calon Anggota}

DPBDPPS\

Previnsi/DPRD

Kabupaten/DPR}{futa*)

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19

huruf n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor

07 Tahun

2013

tentang Pencalonan

Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat

Daerah

Provinsi

dan

Dewan

Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota

dan

saya bersedialtidak bersediat) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

METERAI

SeI

T#.*ARHII

W

SLAWI,9

APRIL

2013 Ya rvatakan q

'

-(

ARr

SETY

Mengetahui,

Pimpinan

Partai Politik

+inelt*t+usat/

G

KARANAWATI

₎

I+o{dnsi[Kabu

*)

TEGAL

Partai DEMO

Kefu+$mns*/Ketua

atau sebutan

lain *)

atau sebutan

lain *)

(

ROJIKIN AH,

SH,

_{Sf, )}

(ROJAK)

Keterangan:

1.

*)

Coret

yangtidak

diperlukan.

2.

**)

Memuat peqjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan

tingg

dan tahun kelulusan.

3.

***)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alarnat, dan lama waktu menjadi anggota.

4.

{<{'{'{')

_Memuat

_{penjelasan secara}

_lengkap

_{jabatan/nama instansillembaga/lnama kesatuan dalam}

TNVPolri

ANGAN

8A297A8F282562064

MODET

88.11

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAT

CALON

ANGGOTA

DPR/DPRD

_{PROVTNST/DPRD KABUPATE}

_{N/DPRD KOTA*)}

1.

Nomor Urut Partai

politik

2.

NamaPartai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama lengkap

7.

TempaVtanggallahir/Umur

8.

Jenis

Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

Alamat Tempat Tinggal

4

(EMPAT)

PARTAI DEMOKRASI INDONESIA

PERruANGAN

KABUPATEN TEGAL V

(LIMA

₎

l

c

tt6_aJ

82802A40871001

JELANI

TEGAL,4

AGUSTUS

1971 /

42TAHUN

Laki-laki/Perempum

*)

ISLAM

Kawir/pernah*avdn behnn-karrin

*)

a.

Nama IstnTSuami

*)

:

JUNINGSIH

b.

Jumlah

anak

_:

2

(DUA)

ORANG

RTlsebutan

lain

_:

004 RWsebutan

lain

_:

₀₀₃

Kehxa$an/Desa*)

: BATUMIRAH

Kecamatan/Dis#ile

:

BTIMIJAWA

Kabupaten/Keta

:

TEGAL

Provinsi

:

JAWA TENGAH

a.

SDN

BATUMIRAH 01

LULUS

TH.

1984

b.

PONDOK PESANTREN

SABILUSSALAM

AL

AMINULLAH

LULUS TAHUN

2OO8

c.

PONDOK PESANTREN

A]VIANATUL

MA,WAY

AL

MI'ROJ

_{PEKIRINGAN- TALANG}

LULUS TAHLIN

2012

13.

Kursus/Diklat yang pernah

_diikuti

:

14.

Riwayat

organisasi***)

15.

Riwayat pekerjaan

*'t**)

16.

Tandapenghargaan

17.

Riwayat Perjuangan dst dst a. b. a. b.

:a.

b.

:4.

b.

"a.

b. SWASTA dst dst dst

Demikian

daftar

riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan

bakal calon Anggota

MRD

Kabupaten/DPRD-Xe+a*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19

huruf n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor 07

Tahun

2013

tentans Pencalonan

_{Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat}

_Daerah

Provinsi

dan

Dewan

Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota

dan

saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

SLAWI,

9

APRIL

2013 n4ETERAT

_N-hZ

Yang

menyatakan

TEI/IPEL

\w

PrlrrMrxnrx6irnrN6sr'*:t7

,iouoorrorur"rru .

-6w:ffi{*LANr)

Mengetahui,

Pimpinan

Partai Politik Tingkat

Prlsa*/

*)

_TEGAL

Partai

DEM

I(et*a-Umr*m/Ketua

atau sebutan

lain *)

ANGAN

(

ROJTKIN

AH,

SH, SE

₎

(ROJAK)

Keterangan:

1.

*)

Coret yang

tidak

diperlukan.

2.

**)

Memuat penjelasan tentang nama? alamat sekolalr/perguruan

tinggi

dan tahun kelulusan.

3.

'r'**)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, danlama waktu menjadi enggota.

4.

****)

Memuat

penjelasan secara

lengkap

jabatan/nama instansi/lembaga/lnama kesatuan dalam

TNVPolri

kretaris

*)

MODET

BB-1X.

DAFTAR

RITSAYAT

HIDUP

EAKAT

CALON

ANGG

OTA

DPR/DPRD

_{PROVTNSI/DPRD KAEUPATE}

_N/DPRD

_K$TA+)

l.

"| L. J, n .t.

Nomor Llrut Fartai

Politik

Nanra Partei

P+litik

Daerah Pemiiihan l.lomor urut bakal calon

:

4

(EMPAT)

PARTAI DEMOKRASI

TLABUPATEN

TEGAI

INDONESIA

PERruANGA}-J

V TI

IMA\

5.

Nomor Induk Kependudurkan

6.

Nama iengkap

7.

Tempat/tanggallahirAJmur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Pe.rkawinan

11.

Alamat Tempat Tinggal

12.

Riwayat pendiiiikan ++)

13.

KursusiDiklat

yang pemah

diikuti

:

4,

(

€rt^

Pa+r

)

3328A26sA68300s3

WANTI SUPRIYATi}{

TEGAL,25

JTINI 1983 L.*ki*laki/Perempuan *

)

ISLAM

Kawinl@*)

a.

Nama Is##Suami

_")

:

FERY

SUSANTO

b.

Jumiah anak

:i(SaT-U)ORANG

RT/sebutanlain

:003

R.Vl/sebutan

lain

_:

003

Keinr+ha*lDesa*)

:

CAWITALI

KecamatanlBistrik

: BUMIJAWA

Kabtrpate#Kota

:

TECAL

Frovinsi

:

JAWA TENGAH

a,

SD

N

2

CA'fl,iTALi

TAHLTI{ 1995

Li"LUS

b.

SMP N

2

BALAPULANG TAHUN

1998

LULUS

c.

SMIJ--NEGERI

i

BALAPU-LANG TH.

20OI

LULUS

d.

UPS

TECAL TAi{iJN

2011

LULUS

dst a. b.

'.

a. lr

14.

Rir*ayat

orsanisasi*t*)

rf(f

15.

Rir,vayat pekerjaan

*{'+*)

15,

Tantla penghargaan 14 n: _- ,1h- -:

-i

i.

i(lway-a-r i'erJuaiigart

'.

_a.

SWASTA

b.

dst rlct . lL. h

:4.

b.

dst

Demikian

ciaftar

riwayat

hi<iup

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan

bakal caion Anggota

MPRD

KabupatenlDPR}-Ifuta*)

sebagaimana dimaiisud daiam Pasai

i9

huruf n

Peraturan

Komisi

Pemiiiiran Umum

Nomor

07 Tahun

20i3

tentang Pencaionan

anggota

Dew'an

Perwakilan

Raky'at,

Dewan Perwakiian Rakyat

Daerah

Provinsi

dan

Dewan

Perwakilan

Rakyai

Daerah KabupaienlKota

dan

saya berseiiia/tidak berse<iia*)

uniuk dipubiikasikan kepada masyarakai.

SLAWI,

9

APRIL

2013

Montraiahrri

Pimpiran

Partai

Politik +i"gl<a*+u*etl

P#o{'{*sl(Ka

*) TEGAL

Partai

DE

PERruANGAN

I

Rn-IILIN

All

S1{

SF I

tr(eterensen _{-_-a-_-} :_

i. *)

Corst yang tidak iiiperiukan.

A **\

I

f,-

:-

_{-r -:cnjelasan tcniang nama, alamai sekolah/perguruan tinggi tian iahun keluiusan.}

t.

'"

₎

rvlcmuar

_l

^ ***\

I

f,---'-r'renjelasarr _{teii'rang fiatn'a Orgaliisasi,alainat, riatt laitra wa'r<tu irienjadi arrggota.}

J. "')

rvrgrnuatf

4

****\

]\{^*,,^+

_{penjelasan secara iengkap jabatarr'-rrama instar-rsi/lembagarTnama kesatuan Cralam}

.i. ' ) tvlgiltuixl Tr r r/T)^l*.' -l. 1\I-lI (JII I

w**"

*r*"

rrr.{

₎

iRft.IAH}

MODEL

BB-II

}AFTAR

RTWAI'AT HIDUP

BAI({L

CAT.ON ANGGOTA DPR / }PBID

PROI'INSI

I DPRD

IC{BIIPATTN

/ DPRD

KGTA *}

No l-irr-rt Par-tai Pr"rlitik l.Iama ?artai

Potitik

Daerah Pemilihan No urut bakel caloa

Ncmor

Induk Kependudukan Nama Lengkap

Tempat/tangral lahir / umur Jenis

Kelamin

Agama

Status Perkawinan

i

i.

Alamai tempat iinggal

11 Pirxrqrrol I)+nr{r'rliLan 8*\

I

13.

Kursus /

Diklat

yang pernah

Diikuti

/ /Famlr\

+

(I,tvu-Al,l

PARTAI DEMCKRASI

I}.IDONESTA PER.IUAI.{GAN

KABUPATEN TEGAL

V

{LlIv{A)

..t..

C.

Lna.eJ

33280722*1 80000 1

NI]RFENDI

TEGAI.

22 -

0l

-

1980133 Tahun Laki-lakiiPeremBtan* ₎

ISLAM

Kawiniffiin*)

a. N-ama Istri

i Sr*ami-*)

:

N-ILA ROSTIAN-I b. Jumiah Anak nTn/r E r r r nYi^

:

IJUr\UI-I LUI\TJUAIJUI\U

DT/^^L..r^-- l^i-- . 1t .i\IrirEt tttirr-ftatfft lJ Dllli.aL,,+^- l^,'- ni T\ ?Y /TEUETEEETTT.ITTT

v-lr.eluraharuiDesa*;

:

TAI4,a.i*iS.^Ri

KecamatanlBistrik

:

iATiNF,GA-RA

t7-1- ---- -ftl , l\ HFtllDZ l CIi *e+t{+} --_- -_r_"---D-^-.i*-.i rr(rvlilsl 1EI_TAL, TAII//1'T'ElT//lArT .,r\YYrn I r-l\Lrr\f1

e.

SDN

TAMA]'{SARI01

Lulus Tahun 1992

b.

L{Ts

NUF-I-rr.

HUDA

MERENG

_-

L4OGA

Lulus

Tahun 1995

c.

SMU PGRI

STAWI

Lulus Tahun 1999

:4.

i4.

R.iw.ayat Organisasi

***)

:

a.

L l^r

u. ust

I5.

Riwa5rat Pekeriaen ri''({tri! \ _a. iI/IF.r{ _{Si,i,iAS T.E}

b. dst

15.

TandaPenghargaan

:4.

l^ l.+ U. UJI

17.

Riway.at

Perjuangan :

a. b

Demikian

daftar

riwayat

hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan

bakal

calon

RD

Kabupaten'€FRHfu+ax)

sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 19

huruf

n

Peraturan

Komisi

Pemiiihan

Umum

Nomor

07

Tahun 2013

tentang Pencaionan

Anggota Dewan

Perwakilan

Rakyat, Dewan Perwakiian Rakyat

Daerah

Provinsi

dan

Dervan

Ferwakiian Rakyat

Daerah KabupatervKota tlan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk <iipublikasikan kepacla masyarakai.

METERAT TTMPEL

\!.A.WI Y A|JKII, /UiJtLr-'L

Yang menyalakan 1

NLIRFENDI

Mengetahui, dst

-z??

_{( RO.rA,K-.l}

(--I H(--I (--I(--I(--IK (--IN AH \H \F I Keterangan : ,f\ _, /-,-*-+,,^--+il^1-.,{;^-.1,,1-.^*_uvrwr

_YsrrH !ru4A uryvrluA(!lr.

**)

_{lderaual penjelasan tenteilg nama, alamat sekolah/perguruafl}

_tinggi

_{dan tahun kelulusan.}

*E*)

_{Memuat penjelasan tentang fiafira organisasi,alamat, dan lama waidu men;adi anggota.}

*x**)

_Memuat

_{psnjelasax secara}

_lengkap

_{jabalanlnama instansillembagallnama kesatuan}

TNlrPoki-MODETBB-11

DAFTABBII#AYAT

_HID1IP

BAKAL

CATON

AJ{GGOTA

_{DPRIDPRD PR$YINSIIDPRD KABUPATENIDPRD KOTA*}}

1.

Ncm+r

UrutPartai

Politik

2.

Nema Pertai Fcriitik_

3.

Daerah Pemilihan

4.

N+mor urut bakai caion

5.

Nomar Induk Kependudukan

6.

Nama leirgliap

7.

Tempv'unggallahisUmur

8.

Jenis Kelar:rin

9.

Agama

i,;.

StatusPerkarvina*

11.

AlarnatTempatTinggal

4

_{Era,{T}

FARTAI

PEMOKRA".qI INDONES

IA FELII-]ANGAN

KABUP.i.TEN TEGAL V

_&iMal

/ / Frr a r . r

o

( E.I\lLlvt

'

332Efi36t097$il0*6 SRI

LESTARI

KEBUMEN,

28 SEPTEMBER I97O / 43

TAHLII{

tat+l*l#Perempuen

*)

T(1r lU l$L"11V1

Kawinl@d**i

a.

i{amals+r#Suami

*i

_:

_{IR.h,I. K. IBNU EFE}{DI}

b.

Jumlah anak

:

1

(SATU) ORANG

RTisebuian lain Ri&'lse.butan

iain

I{eir*rahan/Desa*}

Keeamakrul*i*trilr

Kabupateru?{ok Drn rinc'i \ttl

t

LIUI nrl lhr t7

,tlElvtttuL

BOJONG

rEtJf\L

JAWA

TE}{GAH

iL

SI}N

PAN-JER 02 KEBLTvIEN

LULUS

T}l

1983

b.

SMPN 2

iLEBUMEN LIJLUS

Tii.

i986

c.

SMAI{

I

KUTO.*T}'IANCLN KEBi_jtu{E}j ! r Lr ! It '!-IJ i oeo

LVLVJ llt, lJg'

13.

Kursus/Diklatyangpernahdiikuti

:

14.

Riwayat

organisasi***)

15.

Riwayat peke{aan 'F*x*)

16.

Tandapenghargaan

17.

Riwayat Perjuangan a. b. a. dst

b.

dst

:4.

b. c. a. b. a. b. dst dst dst

Demikian

daftar

riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan

bakal calon Anggota

DPIL/DPPSI

_{ProvinsilDPRD Kabupaten/DpRD-Keta*)}

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19

huruf n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor 07

Tahun

2013

tentang Pencalonan

_{Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat}

_Daerah

Provinsi

dan

Dewan Perwakilan

Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

METERAI TE^^PEL

WI,9

APRIL

2OI3

]*lm"",,

s

LA

Ya

F

cDA41ABF28484 lri4l.r-Bllv 5g"?-r,l:

6"w

Mengetahui,

Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusa# P+evinsi/KabupatenAkta *) TEGAL Partai DEMOKRASI SIA PERruANGAN

Ketn*#m,nm/Ketua

atau

sebutan

lain *)

kretaris

atau sebutan

lain *)

(

ROJIKIN

AII,

SH, SE

)

Keterangan

I

1.

*)

Coret yang tidak diperlukan.

2.

**)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggr dan tahun kelulusan.

3.

***)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.

4.

**'r'*)

_Memuat

_{penjelasan secara}

_lengkap

_{jabatan/nama instansi/lerrbagallnama kesatuan dalam}

MODET

BB-11

DAFTAR RI}t,'AYAT

HTD UP

EAICAL

CALON ANGGOTA

DPRIDPRD

PRSVTNST/DPRD

_{KABUPATEN/DPRD HOTA*)}

1.

2. 3.

n

5.

){omor

krd'rik Kependudukan

6.

Nama iengkap

7.

Tempat/tanggallahir/[Jmur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perk-aw.inan

I

l.

Alamat Tempat Tinggal

4

(EMPAT)

PARTAI DEMOKRASI INDONESIA PERJUANGAN

KABUPATEN TEGAL V (L,IMA)

.7

C'ruJurr

)

? aaorl 1n en'rlnA^Aa JJLOULVVVJ I'TVVVL

WAWAN

KURF{IAWAN

TEGAL.

6

MARET

1974 139

TAHUN

Laki - I aki/Peremp**e *

)

TqT A T/I

Kawini@i**)

a.

ir'anla Istri/Suami

*)

:

SlTl

L{AESAROH

b.

Jumiah anak

:

3

(TIGa)

RT/sebutan

lain

:

003 RWlsebutan

lain

:

003

Kehrraha#Desar)

. CINTAMANIK

Kecamatan/Distri{<

: BUMIJAV/A

Kabupaten/I(ota

:

TEGAL

Provinsi

:

JAWA TENGAH

SD NEGERI 2 CiNTAfu.LANiK

TH.

i986 LUI,US

Ol ,T)I\fDrfETlf I I)f Tl/fiTAIIIA'rTT lnofiI III TTC!

Jrvr-l.

r\l-\Jr-r\l

r rJlJrvrlJfryY^

ttl. l70j

iJrJt-.tJo

hl^ TPtlfAkTI

_- T _utruv lllr-{rtvat_ _{1 v t-rurtai}

ktrntpTTIJ

_{i rr. aJtJ} loo?

l Itr

_LvLUJr rQ

DAR.I-TI ULLIh/1-.IOMBANG TH. 2OI

I

LLTLUS Nomor Urut Partai

Politik

Nama Partai

Politik

T)aprah Pemilihan

l{omor

ur-ut bakal calon

'^

L

U.

A

1)

Riwevnf

nendidilrln

**\

_j

13.

KursuslDiklat

yang pemah

_diikuti

: a.

b.

dst

l'i.

Riwayat orranisasi*++)

i5.

Riwayat peke{aan +**+')

16.

Tandapenghargaan

1i

Riw6,v6.i Pei-jr.rarigan

,

a7. h

:a.

b.

:a.

L

:a.

L_U.

PETANi

rl<+ dst rI o* A^+ gJt

Demikia*

daitar

ri','rayat

hidup

ini

dibuat dengan

sesmgguhni?

ufltuk

dapat digunakan sebagai bukti pemenuhsn persirsrsten

bakal calon

A.nggota

wRD

_{F-abupatenrDpR}.&et**i}

sebagaimana dimaksud ciaiam Pasal

i9

huruf n

Perat,.ran ic:omisi Femiiihan Umum

_{Nomor 07}

_Tahun

2a!-7

tentang Pencalonan

Anggot:I

Del^ran

Fer*,akilan Rakyai,

De.,*ran per,,vakiian Rak;rat _Daerah

Provinsi

<ian

Dewan

Perwakilan F-ak,vat Daerah Kabupaten/Kota

dan

saya .hersediartidai: irersedia*i

r;rtuk

dipuLrlikasika_n kcpa-cla masyarakat.

SLAWI,

9

APRiL

2Oi3

+Eil,rrH

_{*,+[i,,I!MM'\,:,N!i}

W

_.dne

Yang

menyatakan

iu *)

(-{

RO-TIKIN

AH, SII,

SE _}

(ROJAK)

Keterangan

:

1.

_")

Coret yang tidak diperlukan.

2-

**)

tvjemLrat _{penjelasan tentang}

_rama,

_{aia-mal. sekola-hipergurua-n}

_tinggi

_{tjan ia-hun kelLriLrsan.}

3-

EE*)

Meinuat pei-rjelasan teniang naiila orgarrisasi,alamat, dan lama waktu nieirjadi anggota.

1.

****)lv{emuat

_{peiijelasan secara}

_lengkap

_{jabaian/rrama}

instanstJleffbaeallnama kesatuan dalam 'r}\rr,{)^1*:_II\r/l

ulll-IHenget*hui,

Pimpinan

Partai Politik

+ingle+gu+s+/

Ifut*+$mrim/F-etua