BAB III TINJAUAN KASUS

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 25 April 2011

1. Identitas Pasien

Tahap pengkajian dilakukan pada tanggal 25 april 2011 pada Ny. Mk.

Klien berumur 81 tahun, perempuan, dengan alamat Ngalian, Semarang.

Klien bersuku bangsa jawa dan beragama Islam. Klien adalah seorang

janda, pada saat ini klien sudah tidak bekerja. Klien masuk ke RSUD

Tugurejo pada tanggal 23 April 2011, No. Register 254970 dengan

diagosa medis stroke hemoragik. Selama dirawat yang menanggung

biaya perawatan klien adalah Tn. Ng, 55 tahun, pekerjaan swasta. Tn.Ng

adalah anak dari Ny. Mk.

2. Riwayat Kesehatan Klien

a. Keluhan utama

Saat dikaji klien tidak bisa mengatakan kata-kata dengan jelas, klien

mengalami penurunan kesadaran, klien dalam keadaan apatis dengan

pengukuran

tingkat

kesadaran

Glasgow

Coma

Scale

(GCS)

E

3

M

5

V

afasia

.

b. Riwayat penyakit sekarang

Keluarga mengatakan dua hari yang lalu (21 April 2011) sekitar pukul

14.00 WIB, saat mengikuti kegiatan pengajian di mushola, klien

duduk berdampingan dengan jamaah lain dan tiba-tiba jatuh tidak

sadarkan diri, tidak ada muntah, tidak kejang, kemudian oleh keluarga

dibawa ke IGD RSUD Tugurejo, TD klien saat masuk

215/110

mmHg dan dianjurkan untuk rawat inap. Klien sudah mendapat terapi

dari dokter dan sudah dilakukan CT Scan, hasilnya terjadi perdarahan

intra serebral.

c. Riwayat perawatan dan kesehatan dahulu

Keluarga mengatakan bahwa klien menderita hipertensi sudah lama

kira-kira 5 tahun, namun jarang dikontrolkan karena klien menolak

untuk periksa. Setiap kali sakit klien hanya minum obat yang dibeli di

warung, obat yang biasa dibeli adalah obat sakit kepala. Klien akan

periksa ke dokter jika kondisi sudah lemah dan tidak berdaya.

Keluarga mengatakan klien belum pernah dirawat di rumah sakit

sebelumnya karena penyakit hipertensi.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang menderita

penyakit stroke, hipertensi, dan tidak ada riwayat diabetes melitus

ataupun penyakit jantung.

3. Pengkajian Pola Fungsional (Data Fokus)

a. Pola nutrisi dan metabolik

Keluarga mengatakan sebelum sakit klien makan 3 x sehari dengan

nasi, lauk, sayur, dengan porsi sedang habis. Dengan mengurangi

garam karena klien menderita hipertensi, garam yang digunakan

seperempat sampai setengah sendok teh, klien juga tidak makan

makanan seperti daging kambing, sayuran dari bayam, daun singkong,

melinjo. Klien lebih sering makan tahu atau tempe sebagai lauk, klien

sesekali makan daging ayam. Kurang lebih 3 hari sebelum dirawat

klien tidak mau makan karena klien tidak nafsu makan, klien ingin

semua anak-anaknya berkumpul. Selama dirawat klien mendapat diit

cair (susu) 200 cc/ 4 jam, karena keluarga menolak dipasang

Nasogastrik Tube (NGT) maka keluarga hanya menyuapi klien 2-3

sendok makan susu. Pada hari ke 3 perawatan, setelah mendapat

penjelasan dari dokter keluarga klien menerima untuk dilakukan

tindakan pemasangan NGT karena kondisi klien mulai melemah.

Klien mengalami gangguan menelan, hal itu bisa diketahui karena

setiap kali klien disuapi susu cair atau air putih selalu keluar lagi. Dan

pada saat dilakukan tindakan pemasangan NGT pada klien mengalami

kesulitan menelan sehingga NGT sulit masuk, namun akhirnya NGT

bisa masuk. Susu masuk 100 cc pada sore hari.

Sebelum sakit klien minum 4-5 gelas sehari, pagi teh manis, siang dan

sore hari air putih biasa. Klien tidak mengkonsumsi kopi. Selama

dirawat klien sehari minum tidak menentu. Keluarga menyuapi 2-3

sendok makan air putih tiap kali minum. Klien terpasang infus Ringer

Lactat (RL) 20 tetes permenit, dalam sehari klien menghabiskan 3

flabot infus (1500 cc) dan Manitol 4 x 125 cc perhari.

b. Pola eliminasi

Keluarga mengatakan sebelum sakit klien biasa BAB 2 hari sekali

dengan konsistensi sediki padat, warna kuning, bau khas. Selama

dirawat klien belum BAB, klien terpasang diapers.

Sebelum sakit klien BAK 3-4 kali sehari dengan warna kuning, bau

khas, jernih. Selama dirawat klien terpasang DC kateter. Dalam satu

hari keluarga mengaku membuang urin tampung 2 kali kurang lebih

sebanyak 500 cc tiap kali membuang urin dengan warna kuning agak

keruh.

c. Pola aktivitas dan latihan

Keluarga mengatakan sebelum sakit klien mampu mandi, makan,

BAB, dan BAK sendiri tanpa bantuan orang lain. Selama dirawat,

karena klien mengalami hemipharese pada separuh bagian tubuh yang

kiri dan adanya penurunan kesadaran, semua kegiatan baik mandi,

BAB, BAK, makan dibantu oleh keluarga atau perawat.

d. Pola istirahat tidur

Keluarga mengatakan klien sering bangun tengah malam dan sulit

untuk tidur lagi. Di siang hari klien bisa tidur 1-2 jam. Selama dirawat

klien terlihat tidur terus dan mengalami penurunan kesadaran.

e. Pola persepsi sensori dan kognitif

Keluarga mengatakan sebelum sakit klien tidak mengalami gangguan

pendengaran,

klien

tidak

pikun,

klien

mengalami

penurunan

penglihatan. Selama dirawat klien mengalami penurunan kesadaran

GCS 8 (E

3

M

5

V

afasia

)

4. Pemeriksaan Fisik

a. Pengkajian primer

1) Circulation

Nadi 78 x/menit, suhu 38,2

0

C, Tekanan darah 170/110 mmHg.

Denyut nadi dangkal dan kuat, kapilery refil < 3 detik, tidak ada

sianosis.

2) Airway

Terdapat lendir pada jalan napas, terdengar bunyi snoring.

3) Breathing

Sesak nafas, nafas cepat, RR: 44 x/menit, nafas cuping hidung,

terpasang O

2

kanul 3 liter/menit.

4) Dissability

Tingkat kesadaran klien apatis (klien akan mudah bangun bila

dirangsang nyeri dan akan mudah tidur lagi), klien gelisah, GCS

E

3

M

5

V

afasia.

b. Pengkajian sekunder

1) Keadaan umum

: lemah

2) Tingkat kesadaran : apatis, klien gelisah

3) Tanda-tanda vital : TD: 170/110 mmHg, nadi: 78 x/menit,

suhu: 38,2

0

C, RR: 44 x/menit

5) Kepala

: bentuk mesochepal, tidak terdapat luka

Rambut

: lurus, mulai memutih, kotor

Mata

: tidak anemis, isokor 2 mm kanan/kiri,

reflek cahaya positif kanan/kiri

Hidung

: kotor, ada sekret, nafas cuping hidung,

terpasang O

2

kanul 3 liter/menit

Telinga

: kemampuan pendengaran menurun,

terdapat serumen, tidak menggunakan alat

bantu dengar

Mulut

: mukosa kering, warna pucat, bau mulut,

gigi kotor

Leher dan tenggorok

: tidak ada pembesaran kelenjar

limfe, tidak terdapat distensi Jugularis Vena

Presure (JVP), tidak ada batuk, adanya

lendir.

6) Paru-paru

I

: dada simetris kanan/kiri, retraksi dada kanan/kiri sama

Pa

: taktil vremitus kanan dan kiri teraba sama

Pe

: sonor seluruh lapang paru

A

: snoring

7) Jantung

I

: ictus cordis tidak tampak

Pe

: pekak

A

: bunyi jantung I dan II terdengar tunggal

8) Abdomen

I

: supel, datar

A

: bising usus positif

Pe

: tympani

Pa

: tidak ada pembesaran organ, tidak ada nyeri tekan

9) Genital

Memakai diapers, terpasang DC kateter hari ke 3, kotor.

10) Ekstremitas

Klien mengalami hemipharese pada separuh anggota badan

sebelah kiri, kapilery refil < 3 detik, nilai kekuatan otot tangan

kanan 3, tangan kiri 0, kaki kanan 3, kaki kiri 0. Kuku bersih,

turgor cukup, terdapat decubitus di bawah lutut kiri dengan

diameter 2 cm berbentuk bula, bulat tidak rata. Plebitis pada

tangan kiri yang terpasang infus.

11) Kulit

Warna sawo matang, kering, turgor kulit cukup, kulit kotor,

tidak terdapat edema, terdapat decubitus di bawah lutut kiri

dengan diameter 2 cm berbentuk bula, bulat tidak rata.

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium tanggal 23 April 2011

Hematologi

hasil

nilai normal

satuan

Lekosit

9,1

3,6 – 11

10

3

/uL

Eritrosit

5,0

3,8 – 5,2

10

6

/uL

Haemoglobin

10,7

11,7 – 15,5

g/dl

Hematokrit

33,2

35 – 42

%

Trombosit

177

150 – 440

10

3

/uL

Diff count

Eosinofil

0,0

2 – 4

%

Basofil

0,1

0 – 1

%

Neutrofil

86,1

50 – 70

%

Limfosit

6,5

25 – 40

%

Monosit

7,3

2 – 8

%

Kimia klinik

Gula darah sewaktu

136

<125

mg/dl

Asam urat

4,0

2,4 – 5,7

mg/dl

Ureum

52,0

10,0 – 50,0

mg/dl

Creatinin

0,80

0,60 – 0,90

mg/dl

SGOT

25

0 – 35

u/L

SGPT

13

0 – 35

u/L

Kalium

3,6

3,5 – 5,0

mmol/L

Natrium

137

135 – 147

mmol/ L

b. Radiologi tanggal 24 April 2011

Hasil pemeriksaan CT Scan tanpa kontras

Kesan: perdarahan intra serebral pada lobus temporo periero occipital

dextra volume perdarahan kurang lebih 100,82 cc

c. Therapy tanggal 25 April 2011

Parenteral: Infus ringer lactat 20 tetes/menit selang seling Manitol 125

cc/6 jam / IV

Injeksi

: Piracetam 3 gr / 6 jam / IV

Citicolin 500 mg / 12 jam / IV

Asam Tranexamat 1 gr / 8 jam / IV

Oral

: Isosorbit Dinitrate 5 mg / 8 jam / oral

Paraetamol 500 mg / 8 jam / oral

B. Pathways Kasus

Penyakit yang mendasari stroke ( Hipertensi, usia lanjut )

Kepekatan darah meningkat elastisitas pembuluh darah

Pembentukan thrombus

Sirkulasi darah terhambat

Obstruksi thrombus di otak kerja jantung meningkat

aneurisma

pecahnya pembuluh darah otak

Perdarahan serebral

Perdarahan intracranial Defisit neurologi pada korteks serebri Defisit neurologi korteks parietalis

Darah merembes ke dalam defisit neurologis korteks frontalis kegiatan pemrosesan dan

parenkim otak integrasi informasi sensorik

kerusakan/kelemahan primer

peningkatan TIK Gerak motorik primer gangguan sensorik kontralateral

penurunan kesadaran Hemiplegi kontralateral

Kelemahan pada Nervus Kranialis

Penurunan reflek mengunyah dan menelan penurunan reflek batuk dan menelan

gangguan area bicara Broca Akumulasi sekret

Afasia Global

C. Analisa Data

No Data (DS dan DO) Masalah Etiologi

1. DS:

-DO: klien gelisah, penurunan kesadaran, GCS= E3M5Vafasia, hasil

rongtent CT Scan tanpa kontras

Gangguan perfusi jaringan otak Perdarahan intraserebral Gangguan perfusi

jaringan otak _{Gangguan mobilitas}

fisik

Bersihan jalan napas tidak efektif

Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

Kerusakan komunikasi verbal

2.

3.

4.

5.

pada lobus temporo parieto occipital dextra dengan volume perdarahan kurang lebih 100,82 cc, klien terlihat lemah. Pupil isokor 2 mm / 2 mm, TD= 170/110 mmhg, N= 78 x/menit, S= 38,20 C, RR= 44 x/menit, capilery refill < 3 detik. DS:

-DO: RR= 44 x/menit, terdapat snoring, napas cuping hidung,

hemipharese separuh bagian tubuh

kiri, penurunan kesadaran dengan GCS= E3 M5Vafasia, terdapat lendir

di tenggorokan, hasil rongtent CT Scan tanpa kontras terdapat perdarahan intraserebral pada lobus temporo parieto occipital dextra dengan volume perdarahan kurang lebih 100,82 cc. Terpasang O2kanul

3 l/menit. Ds :

-Do: klien tidak mau makan dan minum, penurunan kesadaran, BB :38 kg , TB : 148 cm, Hemoglobin:10,7 g/dl, Albumin (tidak tercantum pada hasil laboratorium tanggal 23 April 2011), diit cair 200 cc/4 jam, GCS= E3 M5 Vafasia, Terpasang NGT,

hemipharese pada separuh bagian

tubuh sebelah kiri, hasil rongtent CT Scan tanpa kontras terdapat perdarahan intraserebral pada lobus temporo parieto occipital dextra dengan volume perdarahan kurang lebih 100,82 cc

Ds :

-Do : klien terlihat lemah,

hemipharese separuh bagian tubuh

sebelah kiri, penurunan kesadaran dengan GCS E3M5Vafasia, ADL

dibantu, nilai kekuatan otot tangan kanan 3, tangan kiri 0, kaki kanan 3, kaki kiri 0

DS:-DO: Klien mengalami gangguan

Bersihan jalan napas tidak efektif Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Gangguan mobilitas fisik Kerusakan komunikasi Penumpukan sekret sekunder adanya penurunan reflek batuk dan menelan

Kelemahan otot mengunyah dan menelan Hemipharese Kerusakan sirkulasi serebral

komunikasi verbal. Klien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E3 M5 VAfasia, hasil

rongtent CT Scan tanpa kontras terdapat perdarahan intraserebral pada lobus temporo parieto occipital dextra dengan volume perdarahan kurang lebih 100,82 cc

verbal

D. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan

intraserebral.

2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya

penumpukan sekret sekunder adanya penurunan reflek batuk dan

menelan.

3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

adanya kelemahan otot mengunyah dan menelan.

4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemipharese.

5. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi

serebral.

E. Intervensi

No Dx

Waktu Tujuan dan KH Intervensi Rasional

1. 25/4/11 16.00 WIB Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam perfusi jaringan otak dapat tercapai optimal dengan KH :

1. Klien tidak gelisah 2. Tidak ada keluhan

seperti pusing mual dan muntah 3. GCS= E4V5M6 4. Pupil isokor 5. Reflek cahaya positif 6. TTV normal 1. Observasi TTV dan kelainan tekanan intra kranial

2. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 derajat dengan letak jantung

3. Anjurkan bed rest total

1. Mengetahui tiap perubahan pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat. 2. Mengurangi tekanan

darah arteri dengan meningkatkan drainase vena dan memperbaiki sirkulasi cerebral. 3. Batuk dan mengejan

meningkatkan tekanan intrakrainal dan potensial terjadi

4. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat

neuroprotector:Piraceta

m 3 gr/6 jam/IV

5. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat

osmotic diuretic: Manitol 125 cc/6 jam/IV 6. Kolaborasi dengan dokter pemberian Citicolin 500 mg/12 jam/ IV 7. Kolaborasi dengan dokter pemberian Asam Tranexamat 1 gr/ 8 jam/IV 4. Memproteksi otak dari kerusakan-kerusakan yang lainnya. 5. Manitol berefek diuresis, menarik oedem otak dan perdarahan pada otak, berefek urin banyak dan TD turun.

6. Mengurangi iskemik dan infark pada otak.

7. Asam tranexamat berfungsi sebagai anti perdarahan 2. 25/4/11 16.00 WIB Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam jalan nafas efektif dengan KH: 1. Klien tidak sesak 2. Tidak terdapat bunyi nafas tambahan. 3. Tidak terdapat sekret 4. RR teratur

1. Observasi pola dan frekuensi nafas

2. Ubah posisi tiap 2 jam

3. Lakukan fisioterapi dada sesuai KU pasien

4. lakukan suction bila perlu

5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian vasodilator: Isosorbit Dinitrat 5 mg /8 1. Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas . 2. Perubahan posisi dapat melepaskan sekret dari saluran nafas 3. Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru 4. Suction dilakukan untuk mengurangi sekret dan memperlancar saluran napas 5. Untuk mengurangi O2konsumsion

jam/oral

6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian 02adekuat 6. Bantu oksigenasi adekuat 3. 25/4/11 16.00 WIB Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam tidak terjadi gangguan nutrisi dengan KH:

1. BB dipertahankan atau ditingkatkan 2. Hb dan Albumin

dalam batas normal

1. Pasang NGT

2. Pasang infus, monitor intake cairan

3. kolaborasi pemberian diit cair 6x200 cc tiap hari 1. Membantu intake nutrisi adekuat. 2. Menjaga intake nutrisi adekuat. 3. Mempertahankan intake nutrisi adekuat. 4. 25/4/11 16.00 WIB Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuan dengan KH: 1. tidak terjadi kontraktur sendi 2. bertambahnya kekuatan otot 3. menujukkan tindakan kenaikan mobilitas

1. Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal dengan cara teratur

2. Lakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit

3. ajarkan pada keluarga untuk melakukan alih baring tiap dua jam pada klien

4. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien 1. Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan

2. Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak digerakkan. 3. Supaya tidak terjadi

decubitus, alih baring meningkatkan

sirkulasi darah 4. Mempertahankan

kekuatan tonus otot 5. 25/4/11 16.00 WIB Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam kerusakan sirkulasi serebral berkurang dengan KH: 1. Tidak terjadi perdarahan lebih lanjut pada otak 2. Tekanan darah

dalam batas normal 3. Tidak terjadi

muntah, kejang

1. Kaji tipe atau derajat disfungsi 2. Monitor tanda-tanda vital 1. Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh tahap proses komunikasi

2. TD harus selalu di monitor, jika TD tinggi diatas normal

3. Berikan posisi kepala elevasi 15-300

4. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat

neuroprotektor:

piracetam 3 gr/6 jam/IV 5. Kolaborasi dengan

dokter pemberian Asam Tranexamat 1 gr/8 jam/IV

perdarahan ulang 3. Mengurangi tekanan

darah arteri dengan meningkatkan drainase vena dan memperbaiki sirkulasi cerebral. 4. Memproteksi otak dari kerusakan-kerusakan yang lainnya. 5. Asam tranexamat berfungsi sebagai anti perdarahan

F. Implementasi

No Dx

Waktu Tindakan Respon Klien Paraf

1. 2,5 2. 2. 2. 1,5 25/4/11 15.00 15.00 15.00 15.05 15.10 15.15 1. Memberikan 02 kanul 3 l/menit 2. Mengukur ttv

3. Mengkaji pola dan frekuensi pernapasan

4. Menganjurkan dan

menjelaskan untuk dilakukan suction

5. Menjaga kepatenan jalan napas

6. Memberikan posisi kepala lebih tinggi 300

S:

O: RR : 44x/menit, klien terlihat sesek, menggunakan otot bantu nafas, kepala ekstensi

S: -O : TD : 170 / 110 mgHg N: 78x / menit RR: 44x/menit S : 38,20celcius S:-O: RR: 44 x/menit, terpasang O2

kanul 3 l/menit, nafas dangkal dan dalam. Terdengar snoring S: Keluarga mengatakan menolak

untuk dilakukan suction, keluarga mengatakan sudah ikhlas perihal kondisi klien O: RR: 38 x/menit, nafas cepat dan

dalam, nafas tidak teratur, terdengar snoring

S:-O: Terpasang O2 kanul 3 l/menit,

kepala ekstensi

4. 4. 4. 3. 3. 2. 2,5 2,5 1,5 15.20 15.30 15.45 16.00 17.15 17.30 18.00 18.30 20.00

7. Mengkaji nilai kekuatan otot

8. Menganjurkan klien untuk bed rest total

9. Menganjurkan alih baring pada keluarga dan mendemonstrasikan cara alih baring

10. Mengajarkan keluarga untuk melatih gerak pasif pada extremitas yang tidak sakit dan yang sakit

11. Memasang infuse

12. Memasang NGT

13. Memberikan Obat oral isosorbit dinitrat 5 mg dan paracetamol 500 mg

14. Memberikan injeksi asam tranexamat 1 gr/IV

15. Memberikan injeksi citicoline 500 mg/IV

arteri, mengurangi perdarahan intraserebral

S:-O: Kekuatan otot: tangan kiri 0, tangan kanan 3, kaki kiri 0, kaki kanan 3

S:-O: Klien terlihat tidur

S:-O: Keluarga mengerti tiap 2 jam dilakukan alih baring

S:-O:Klien tenang , dilakukan latihan dengan menggerakkan exrimitas atas bawah

S:-O: Klien sedikit gelisah, tangan kiri plebitis, infus dipindah ke tangan kanan

S: Klien sedikit gelisah

O: NGT masuk , pemberian diet cair ½ gelas (75 cc).

S:-O: Obat masuk, obat oral di tumbuk hingga lembut dan di campur sedikit air dimasukkan per sonde. Suhu belum turun, klien masih panas S:-O: Klien tenang S:-O: Klien tenang 2. 4. 26/4/11 11.00 11.15

1. Berkolaborasi dengan petugas fisioterapi melakukan

fisioterapi dada

2. Berkolaborasi dengan petugas fisioterapi melakukan latihan

S:-O: Klien mengeluarkan air liur kurang lebih 5cc, secret tidak keluar maksimal. RR: 30 x/menit

1,5 2. 2. 2. 1,5 20.00 20.10 20.10 20.15 22.00

gerak pasif pada ektremitas untuk mengurangi kontraktur sendi

3. Mengukur TTV

4. Menjaga kepatenan jalan nafas

5. Menjaga kepatenan 02

6. Mengkaji frekuensi pernapasan, auskultasi

7. Memberikan injeksi piracetam 3 gr/IV

pada ekstremitas sebelah kiri dan kanan. Terdapat dekubitus dibawah lutut kiri dengan diameter 2 mm, berbentuk bula bulat

S:-O: TD : 160/100 mgHg, S :38 C, N:78 x /menit, RR : 36 x/menit, klien lemah, mata cekung, pupil isokor

S:-O: RR : 36 x/menit Kepala sedikit extensi

S:-O: O2 3 l/menit, RR: 36 x/menit

S:-O: Terdengar snoring , RR : 36 x/menit

Menggunakan otot bantu nafas, napas cepat dan dalam

S:-O: Injeksi piracetam 3gr/IV, klien tenang 2. 1. 1. 1,2 27/4/11 02.00 02.05 02.05 02.10 s/d 02.20 02.20

1. Melakukan bugging dan Resusitasi Jantung Paru selama 20 menit 2. Mengukur TD

3. Melakukan pengkajian auskultasi bunyi jantung 4. Melakukan bugging dan resusitasi jantung paru 5. Melakukan EKG

S:-O: Klien apnea, tekanan darah tak terdeteksi, nadi tak teraba, usaha napas tidak ada

S:-O: Tekanan darah tak terdeteksi, nadi tak teraba

S:-O: Bunyi jantung tak terdengar

S:-O: Usaha napas tidak ada, nadi tak teraba

S:-O: Hasil perekaman timbul garis lurus, HR=0, oleh dokter klien dinyatakan meninggal dunia

6. Melakukan perawatan jenasah

7. Mengantar ke kamar jenasah

pada pukul 02.20

S:-O: Klien meninggal dunia, melepas pakaian, melepas semua alat yang terpasang, mengikat anggota gerak dan kepala

S:-O: klien meninggal dunia

G. Evaluasi

No Dx

Waktu Evaluasi Paraf

1. 26/4/11 08.00 WIB

S:-O: Klien gelisah, Capileri refil <3 detik, penurunan kesadaran, GCS 8 dengan E3M5Vafasia TD: 160/110

mmHg, S: 370C, N: 78x/menit, RR: 40x/menit, A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

1. Observasi TTV dan kelainan tekanan intra kranial 2. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 derajat

dengan letak jantung 3. Anjurkan bed rest total

4. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat Piracetam 3 gr/6 jam/IV, Manitol 125 cc/ jam/IV, Citicolin 500mg/12 jam/IV, Asam Tranexamat 1 gr/8 jam/IV.

2. 26/4/11 08.10 WIB

S: Keluarga mengatakan menolak dilakukan suction, keluarga mengatakan sudah ikhas dengan kondisi klien.

O: RR: 40x/menit, klien tampak sesek, klien lemah, menggunakan otot bantu nafas, terpasang O2 kanul 3

l/menit, kepala ekstensi, terdapat bunyi napas snoring, retraksi dada kanan dan kiri sama.

A: Timbul masalah baru yaitu pola nafas tidak efektif berhubungan dengan intake O2tidak adekuat sekunder

adanya penurunan reflek batuk dan menelan P: Lanjutan intervensi

2. Ajarkan dan anjurkan keluarga klien mengubah posisi klien tiap 2 jam

3. Kolaborasi dengan petugas fisioterapi melakukan fisioterapi dada sesuai KU pasien

4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian vasodilator (Isosorbit Dinitrat 5 mg/8 jam/oral) 5. Berikan O2adekuat

3. 26/4/11 08.20 WIB

S:-O: Klien lemah, diit masuk ½ gelas (75 cc), tidak terdapat residu, terpasang infus RL 20 tpm,

A: Masalah belum teratasi P: Lanjutan intervensi.

1. Pemberian nutrisi adekuat, diit sesuai terapi (200 cc/ 4 jam/ parenteral)

2. Monitor terapi cairan inus RL 20 tpm 4. 26/4/11

12.00 WIB

S:-O: Klien lemah, hemipharese separuh bagian tubuh sebelah kiri, nilai kekuatan otot tangan kanan 3, tangan kiri 0, kaki kanan 3, kaki kiri 0. Sendi masih sedikit kaku.

A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutan intervensi

1. Lakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit 2. Ajarkan pada keluarga untuk melakukan alih baring

tiap dua jam pada klien

3. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan gerak pasif pada klien

5. 26/4/11 09.00 WIB

S:-O: Klien mengalami afasia, klien mengalami penurunan kesadaran, KU lemah, TD: 160/110 mmHg, S: 370C, N: 78x/menit, RR: 40x/menit. Klien tidak mengalami muntah, tidak kejang

A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi

1. Berikan posisi kepala elevasi 15-300 2. Monitor tanda-tanda vital

3. Observasi adanya muntah dan kejang 2. 26/4/11

22.00 WIB

.

S:-O: KU klien lemah, tingkat kesadaran apatis, GCS: E3M3

VAfasia,TD: 160/100 mmHg, S: 38 0

C, RR: 34 x/menit, N: 78 x/menit. Klien sesek, terdengar snoring, mata cekung, napas cepat dan dalam.

A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi

1. Berikan O2adekuat

2. Posisikan kepala ekstensi sedikit miring 3. Observasi pola dan frekuensi pernapasan 27/4/11

02.20 WIB

S:-O: Apnea, TD tidak terdeteksi, nadi tak teraba, A: gangguan pola nafas: apnea

P:

1. Lakukan bantuan hidup dasar (bugging dan Resusitasi Jantung Paru (RJP))

2. Lakukan pemeriksaan jantung 3. Lakukan perekaman jantung (EKG) I:

1. Melakukan bugging dan RJP selama 20 menit 2. Memeriksa bunyi jantung

3. Melakukan perekaman EKG pada klien E:

1. Klien mengalami gagal nafas 2. RR tidak ada

3. Denyut nadi tidak teraba

4. Auskultasi bunyi jantung tak terdengar 5. Hasil perekaman EKG, Hearth Rate (HR): 0 6. Klien dinyatakan meninggal oleh dokter

padapukul 02.20 WIB

R: Melakukan perawatan jenasah dan mengantar jenasah ke ruang jenasah