Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk : diplomsko delo

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE. ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA PO KARDIOKIRURŠKI OPERACIJI SRČNIH ZAKLOPK DIPLOMSKO DELO. MARIBOR, 2008. FRIDRIH NATAŠA.

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE. Mentor: predav. Marjeta Kokoš, viš. med. ses., univ. dipl. org. Somentor: asist. Robert Lipovec, dr. med..

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk. IZVLEČEK V diplomski nalogi smo želeli predstaviti zdravstveno nego bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk. Prvi del diplomske naloge prikazuje anatomijo in fiziologijo srca. Poznavanje in razumevanje teh dveh poglavij je ključ za razumevanje vseh nadaljnjih poglavij diplomskega dela. V nadaljevanju sledi opis prirojenih in pridobljenih bolezni srčnih zaklopk. Nekaj besed smo namenili tudi diagnostiki in zdravljenju pridobljenih okvar. Osrednji del naloge predstavlja zdravstvena nega bolnika z obolenjem srčnih zaklopk. Poudarek je na psihofizični pripravi bolnika na operativni poseg, zdravstveni negi bolnika v enoti intenzivne terapije ter kasneje na kardiokirurškem oddelku. Zadnji del naloge pa obsega bolnikov odpust, vlogo medicinske sestre pri odpustu ter rehabilitacijo. Ključne besede: srčni bolnik, srčne zaklopke, operacija, medicinska sestra, zdravstvena nega, rehabilitacija. i.

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk. DIE ZUSAMMENFASSUNG In dieser Diplomarbeit möchten wir die Krankenpflege eines Herzkranken nach der kardiochirurgischen Operation an den Herzklappen vorstellen. Im ersten Teil der Diplomarbeit ist die Anatomie und Herzphysiologie geschildert. Die Kenntnisse und das Verständnis dieser beiden Kapitel ist der Schlüssel zum Einstieg aller nachfolgenden Kapitel der Diplomarbeit. In der Fortsetzung erfolgt die Beschreibung der angeborenen und im Laufe des Lebens entstandenen Krankheiten an Herzklappen. Einige Worte haben wir auch der Diagnostik und der Heilbehandlung der im Laufe des Lebens entstandenen Beschwerden gewidmet. Der Mittelpunkt dieser Diplomarbeit stellt die Krankenpflege eines Herzkranken mit Herzklappenleiden dar. Der besondere Nachdruck liegt auf der psychophysischen Vorbereitung des Patienten für den operativen Eingriff, des Weiteren auf der Nachbehandlung des Kranken zuerst auf der Intensivpflegestation und später in einer kardiochirurgischen Abteilung. Die Abschlusstexte dieser Arbeit enthalten die Krankenentlassung, die Bedeutung der Krankenschwester bei Entlassung des Herzpatienten und die Rehabilitationsmaßnahmen. Die Schüselwörter: der Herzkranke, die Herzklappen, Krankenschwester, die Krankenpflege, die Rehabilitation. die. Operation,. die. ii.

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk. KAZALO IZVLEČEK...................................................................................................... I DIE ZUSAMMENFASSUNG ....................................................................... II 1. UVOD ........................................................................................................... 1 2. ANATOMIJA IN FIZIOLOGIJA SRCA ................................................. 2 2. 1. OBLIKA IN LEGA SRCA........................................................................................... 2 2. 2. ZGRADBA SRCA........................................................................................................ 2 2. 3. ZGRADBA SRČNE STENE ....................................................................................... 5 2. 4. KRVNI OBTOKI SRCA.............................................................................................. 5 2. 5. SRČNE ZAKLOPKE................................................................................................... 6 2. 6. PREVODNI SISTEM SRCA....................................................................................... 7 2. 7. PREHRANA SRCA ..................................................................................................... 8 2. 8. INERVACIJA SRCA................................................................................................... 8 2. 9. FIZIOLOGIJA SRČNEGA CIKLUSA...................................................................... 9. 3. BOLEZNI SRČNIH ZAKLOPK ............................................................. 10 3. 1. PRIROJENE BOLEZNI ZAKLOPK....................................................................... 10 3. 1. 1. Vrste okvar ........................................................................................................ 11 3. 2. PRIDOBLJENE BOLEZNI ZAKLOPK ................................................................. 12 3. 2. 1. Vrste okvar ........................................................................................................ 13 3. 2. 2. Diagnostika pridobljenih okvar ........................................................................ 15 3. 2. 3. Zdravljenje pridobljenih okvar ......................................................................... 16 3. 2. 3. 1. Zunajtelesni krvni obtok (ZTO)..................................................................... 17 3. 3. PREPREČEVANJE BOLEZNI SRČNIH ZAKLOPK........................................... 18. 4. ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z OBOLENJI SRČNIH............ 19 4. 1. SPREJEM BOLNIKA NA ODDELEK ZA OPERATIVNI POSEG..................... 20 4. 1. 1. Psihična priprava bolnika na operativni poseg................................................ 22 4. 1. 2. Fizična priprava bolnika na operativni poseg.................................................. 23 4. 1. 3. Priprava bolnika na dan operativnega posega................................................. 24. 5. SPREJEM BOLNIKA V ENOTO INTENZIVNE TERAPIJE .......... 26 5. 1. IZVAJANJE AKTIVNOSTI ZDRAVSTVENE NEGE V ENOTI INTENZIVNE NEGE IN TERAPIJE ........................................................................................................ 27 5. 2. OKOLJE – VZROK PSIHIČNEGA STRESA ZA BOLNIKA IN SVOJCE ........ 34 5. 2. 1. Zmanjševanje in preprečevanje psihičnih stresorjev........................................ 34. 6. PREMESTITEV BOLNIKA IZ EIT NA ODDELEK ZA KARDIOKIRURGIJO ................................................................................. 36 6. 1. IZVAJANJE AKTIVNOSTI ZDRAVSTVENE NEGE NA ODDELKU ZA KARDIOKIRURGIJO...................................................................................................... 37. iii.

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk. 7. NAČRTOVANJE BOLNIKOVEGA ODPUSTA .................................. 40 7. 1. VLOGA IN NALOGE MEDICINSKE SESTRE OB ODPUSTU BOLNIKA ...... 40 7. 1. 1. Prehrana bolnika .............................................................................................. 41 7. 1. 2. Telesna aktivnost, delazmožnost in vrnitev na delo .......................................... 42 7. 1. 3. Terapija............................................................................................................. 42 7. 1. 4. Kontrolni pregled in zdravljenje v zdravilišču ................................................. 43 7. 1. 5. Antikoagulantna terapija po operaciji srčnih zaklopk...................................... 43 7. 2. REHABILITACIJSKI PROGRAM BOLNIKOV PO OPERACIJI SRCA ......... 44 7. 2. 1. Zgodnja bolnišnična rehabilitacija................................................................... 45 7. 2. 2. Rehabilitacija po odhodu iz bolnišnice............................................................. 46 7. 2. 3. Pozna rehabilitacija.......................................................................................... 46. 8. RAZPRAVA .............................................................................................. 48 9. SKLEP........................................................................................................ 50 10. SEZNAM LITERATURE IN VIROV .................................................. 51 11. ZAHVALA. iv.

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk. 1. UVOD Bolezni srca in ožilja (BSO) sodijo med množične kronične bolezni in predstavljajo pomemben zdravstveno-socialni problem, ki se povečuje s staranjem prebivalstva. Pojavljati se začnejo lahko že v otroštvu, predvsem pa v srednji življenjski dobi, ko je človek še delovno aktiven. BSO predstavljajo v razvitih deželah najpomembnejši vzrok umrljivosti prebivalstva. Umrljivost v starosti od 54-64 let: 33% moških in 10% žensk (Jerše, 2004a, str.31). Med najpogostejše kardiovaskularne bolezni uvrščamo tudi bolezen srčnih zaklopk, ki prizadene ljudi vseh starostnih skupin. Bolezni srčnih zaklopk so dandanes redkejše kot v preteklosti. Pogosteje obolevajo moški starejši od 40 let. Bolezen lahko spremeni zaklopke tako, da je odprtina zaklopke manjša (stenoza) ali pa se zaklopka ne zapira dovolj in omogoča vračanje krvi (regurgitacija ali insuficienca). Najbolj pogosto imamo opravka s kombinacijo stenoze in insuficience. Prirojene bolezni zaklopk so redke. Približno 10% prirojenih hib povzročajo genske napake, preostalih 90% pa skupno delovanje gensko pogojene nagnjenosti in dejavnikov okolja Pridobljene kronične okvare srčnih zaklopk so posledica revmatične vročice, infekcijskega endokarditisa ali degenerativnih sprememb zaklopk. Večji delež pridobljenih napak srčnih zaklopk je v današnjem času posledica degenerativnih sprememb in infekcijskega endokarditisa. V začetku lahko poteka sama bolezen zaklopk asimptomatsko. Kasneje se bolezni zaklopk kažejo s pestrimi simptomi in znaki. Za oceno zmanjšane telesne zmogljivosti je v široki rabi funkcijska razdelitev newyorškega kardiološkega združenja, ki temelji na dveh osnovnih simptomih: dispnoi in bolečini za prsnico. Glede na stopnjo obremenitve, pri kateri se pojavljata ta simptoma, uvrščamo bolnike v I. – IV. funkcijski razred. Za omilitev simptomov bolezni srčnih zaklopk se uporabljajo zdravila, ki delno razbremenijo srce, v skrajnem primeru pa je potrebno kirurško zdravljenje (Delovna skupina za preventivo in rehabilitacijo, 1996). Zdravstvena nega srčnega bolnika je celovita dejavnost, ki se ukvarja s posameznikom, družino in družbeno skupnostjo v času zdravja in bolezni. Zdravstvena nega bolnika po operaciji srca mora biti kompleksna, kontinuirana in zasnovana na procesni metodi dela. Pomembno je, da zdravstveno nego v vseh fazah obolenja izpolnjuje merilo kakovosti (Kadivec, 1998, str. 109). Medicinska sestra, kot nosilka zdravstvene nege se mora zavedati kako pomembno je, da bolniku prisluhne, mu nudi tisto kar si sam ne more narediti. Vsakega bolnika mora medicinska sestra obravnavati celostno in ne kot enega bolnika več. Le tako bo zagotovila bolniku dobro počutje, kljub njegovi bolezni. Ugotavlja fizične, psihične in socialne potrebe po zdravstveni negi (Irurita, 1997, str. 138).. 1.

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk. 2. ANATOMIJA IN FIZIOLOGIJA SRCA Srce (cor) opravlja v življenju posameznika tako velikansko mehansko delo, da nima tekmeca med organi: od prvega meseca po spočetju novega bitja v materi in tja do človekove smrti mora nepretrgoma poganjati kri po ožilju, pa naj bo organizem zdrav ali bolan, naj telo počiva ali naporno dela. To nadvse naporno delo opravlja srce tako, da se na eni strani polni s krvjo iz tkiv in potiska kri v pljuča, na drugi strani pa zbira kri iz pljuč in jo potiska nazaj v tkiva. Srce je torej nekakšna »dvojna črpalka« za kri in od njenega delovanja so odvisne telesne celice vsak trenutek in vse življenje. Če kri preneha cirkulirati, je organizem po nekaj minutah mrtev (Jerše, 2004b, str. 15). 2. 1. OBLIKA IN LEGA SRCA Srce leži v mediastinumu, v prostoru med levimi in desnimi pljuči, tik za prsnico. Oblika srca spominja na stožec, ki ga obdaja osrčnik. Na njem ločimo širšo bazo (basis), kjer vstopajo in izstopajo žile in vrh (apex) srca. Večji del srca leži na levi strani. Srce leži poševno, tako da je baza zadaj in bolj zgoraj, apex pa spodaj in bolj levo. Srce odraslega človeka meri od baze do konice približno 12 cm in največji prečni premer znaša 8 - 9 cm. Njegova lega, velikost in oblika so od človeka do človeka različne. Srce je veliko kot pest in tehta pri moškem okoli 280 - 300 g, pri ženski 230 - 280 g, pri športnikih pa lahko srce tehta tudi do 500 g (Vrabič, 1995, str. 3). 2. 2. ZGRADBA SRCA Srce je po zgradbi votel mišičast organ, ki ga delimo v štiri votline: dva preddvora (desni in levi) in dva prekata (desni in levi). Na meji med desnima in levima votlinama je srčni pretin. Desni preddvor (atrium dextrum) V desni preddvor priteka kri iz vseh delov telesa: po spodnji votli veni (vena cava inferior) priteka iz spodnjih udov in trebuha, po zgornji votli veni (vena cava superior) pa iz zgornjih udov, prsnega koša, iz vratu in glave. Med desnim preddvorom in desnim prekatom je desno atrioventrikularno ustje. V desni preddvor se pod ustjem spodnje votle vene odpira še koronarni sinus (sinus coronarius), ki prinaša vensko kri iz koronarnega obtoka. Levi preddvor (atrium sinistrum) V levi preddvor se na zadnji steni izlivajo štiri pljučne vene (venae pulmonales), ki dovajajo arterijsko kri iz pljuč. Spodaj se odpira levo atrioventrikularno ustje. Desni prekat (ventriculus dexter) Notranje stene prekatov niso gladke, temveč so prepredene z mišičnimi snopi (trabeculae carneae), ki dajejo notranjosti mrežast izgled. Od teh snopov so najvažnejše tri papilarne mišice (m. papillaris anterior, m. papillaris posterior, m. papillaris septalis), ki. 2.

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk. izhajajo iz stene prekatov. Iz vrha vsake papilarne mišice izhajajo tanke vezivne nitke (chordae tendineae), ki se pripenjajo na rob loputk trikuspidalne zaklopke. Desni prekat deli od preddvora desno atrioventrikularno ustje. Spodnji del prekata je vtočni del, zgornji del pa iztočni del. Iz iztočnega dela izhaja pljučna arterija (truncus pulmonalis). Levi prekat (ventriculus sinister) Stena levega prekata je trikrat debelejša od stene desnega prekata. Mišična stena je debela zlasti proti bazi in tanjša na vrhu. Vtočni (spodnji) del prekata ima mrežast videz, oblikujejo ga mišični snopi (trabeculae carneae), iztočni (zgornji) del pa ima gladke stene in iz njega izhaja aorta. Od mišičnih snopov sta najvažnejši dve papilarni mišici (m. papillaris anterior in m. papillaris posterior), ki se z vezivnimi nitkami pripenjajo na rob loputk mitralne zaklopke. Srčni pretin (septum cordis) Srčni pretin ima dva dela; del, ki je med obema preddvoroma (septum interatriale) in del med obema prekatoma (septum interventriculare). Del, ki je med obema preddvoroma je tanek in zgrajen iz veziva. Pretin med obema prekatoma pa je v zgornjem delu tanek in zgrajen iz veziva, v ostalem delu pa je zgrajen iz mišic in je debel 10 – 12 mm.. 3.

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk. Slika 1: Zgradba zdravega srca. Vir: http://regi.si/srce/src_napake.php. 4.

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk. 2. 3. ZGRADBA SRČNE STENE Srčna stena je zgrajena iz notranje, srednje in zunanje plasti. Notranja srčna plast ali endokard (endocardium) Je tanka, gladka in lesketajoča se membrana, ki prekriva vso notranjost srca in je nadaljevanje notranje plasti velikih žil. Endokard je sestavljen iz ene plasti ploščatih endotelijskih celic. Pod to plastjo se nahaja plast elastičnih vlaken, redkih gladkih mišičnih vlaken in vezivno tkivo, ki povezuje endokard z miokardom. Srednja srčna plast ali miokard (myocardium) Miokard je zgrajen iz srčnih mišičnih vlaken, ki so priraščena na srčni skelet. Srčni skelet sestavljajo štirje vezivni ali fibrozni obroči, ki obkrožajo vsa štiri ustja srca (obe atrioventrikularni ustji, ustje aorte in pljučne arterije) in dve vezivni trikotni polji, ki vezivne obroče povezujeta. Srčni skelet razmejuje mišičje preddvora od mišičja prekatov ter daje oporo zaklopkam in srčnemu mišičju. Mišična vlakna preddvorov so razporejena v dve večji skupini, povrhnjo, ki ovija oba preddvora in globoko, ki ovija vsak preddvor posebej. Mišična vlakna prekatov so razporejena v treh plasteh. Povrhnja in globoka vlakna ovijajo oba prekata, srednje niti pa ovijajo vsak prekat posebej. Stene preddvorov so tanke, stene prekatov pa so mnogo debelejše, zlasti debele stene ima levi prekat. Debelina stene desnega prekata meri okoli 5 – 6 mm, debelina stene levega prekata pa 10 12 mm. Zunanja srčna plast ali epikard (epicardium) Zunanja plast srčne stene je serozna membrana, pod katero se nahaja več ali manj maščevja, zlasti ob krvnih žilah. Z miokardom jo povezuje plast vezivnega tkiva. Epikard je notranji list osrčnika. Osrčnik ali perikard (pericardium) Perikard je vreča, v kateri je srce. Sestoji se iz zunanje, vezivne plasti in notranje dvojne serozne membrane. Zunanja vezivna plast osrčnika prehaja na velika krvna obtočila, ki vstopajo oziroma izstopajo iz srca. Zunanji list dvojne serozne membrane se tesno spaja z vezivno plastjo osrčnika. Notranji list pa se tesno prilega na miokard in ga imenujemo epikard. Med obema listoma serozne membrane se nahaja ozka osrčnikova votlina (cavum pericardii), v kateri je normalno do 50 ml rumenkaste, sluzaste (mukozne) tekočine, ki preprečuje trenje srca z okolnimi organi. Osrčnik je z ligamenti pripet spredaj na prsnico, spodaj na kitasto središče trebušne prepone, ob straneh pa na medpljučje (mediastinum). 2. 4. KRVNI OBTOKI SRCA Krvni obtok delimo v: - veliki ali telesni krvi obtok, - mali ali pljučni krvni obtok.. 5.

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk. Veliki ali telesni krvni obtok Oskrbuje vse telesne celice z arterializirano krvjo in vrača izrabljeno, vensko kri v srce. Obtok krvi se začenja v levem prekatu, se širi po vsem telesu ter se nato po venah vrača v desni preddvor. Mali ali pljučni krvni obtok Omogoča stalno arterializacijo krvi v pljučih. Začenja se v desnem preddvoru, nato steče venska kri v desni prekat in odteka iz njega po pljučni arteriji (truncus pulmonalis). Pljučna arterija se razveja v dve veji (a. pulmonalis dextra in sinistra), ki vodita v leva in desna pljuča. V pljučih se arteriji razvijeta v arteriole, ki se v ostenju pljučnih mešičkov razdelijo v pljučne kapilare. Iz pljučnih kapilar se kri pretaka v venule in nato v vene. Iz levih in desnih pljuč vodijo arterializirano kri v levi preddvor štiri pljučne vene (Brumec, Vučetić – Zavrnik, 1989, str. 93). 2. 5. SRČNE ZAKLOPKE Srčne zaklopke skrbijo za pravilen, enosmeren pretok krvi skozi srčne votline. Sestavljene so iz dveh ali treh polkrožnih lističev. Delujejo tako, da se odpirajo, kadar teče kri v pravo smer, nato se zaprejo in preprečijo povraten tok krvi. V srcu imamo štiri zaklopke, ki so loputaste gube endokarda iz endotelija in čvrstega veziva. Med levim preddvorom in prekatom je dvolistna zaklopka, ki jo imenujemo mitralna zaklopka (valva bicuspidalis ali mitralis). Trilistno zaklopko med desnim preddvorom in prekatom imenujemo trikuspidalna zaklopka (valva tricuspidalis). Z robov lističev obeh zaklopk potekajo vezivne nitke, ki se vežejo na papilarne mišice, le te pa zagotavljajo tesnost zaklopk med stiskanjem prekatov, da se kri ne vrača v preddvora. V ustju pljučne arterije je pulmonalna zaklopka (valva trunci pulmonalis), v ustju aorte pa je aortna zaklopka (valva aortae). Obe zaklopki sta žepkasti (valva semilunaris), vsako zaklopko sestavljajo po tri žepkaste gube endokarda. Pljučna zaklopka ločuje desni prekat od pljučne arterije, aortna zaklopka pa levi prekat od aorte. Obe žepkasti zaklopki preprečujeta, da bi se kri iz pljučne arterije oziroma aorte vračala v prekata (Jerše, 1994, str. 27).. 6.

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk. Slika 2: Zdrave srčne zaklopke. Vir: http://regi.si/srce/src_napake.php. Slika 3: Izgled odprte in zaprte pljučne in aortne zaklopke. Odprta zaklopka. Zaprta zaklopka. Vir: http://regi.si/srce/src_napake.php. 2. 6. PREVODNI SISTEM SRCA Usklajena kontrakcija celotnega miokardija je pod nadzorom specializiranega prevodnega sistema, ki je sestavljen iz sinuatrialnega - SA (Keith – Flackov vozel) in preddvornoprekatnega (atrioventrikularnega – AV) vozla ter Hisovega snopa in njegovih dveh vej, ki se končata s Purkynjevimi vlakni.. 7.

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk. SA - vozel (nodus sinuatrialis) leži v sprednji steni desnega preddvora, ob vtočišču zgornje vene kave. V običajnih pogojih je dominantni srčni spodbujevalnik. Iz SA - vozla se val vzburjenja širi v AV - vozel, ki leži v interatrialnem septumu levo od odprtine koronarnega sinusa. Nadaljuje se kot Hisov snop (fasciculus atrioventricularis), ki poteka do interventrikularnega septuma, kjer se deli v desno in levo vejo (crus dextrum et crus sinistrum), ki potekata po prekatnem pretinu navzdol in se nato razvejata v Purkynjeva vlakna v steni desnega in levega prekata. Vsak od vozlov je sposoben samostojno stvarjati dražljaje. Čim nižje leži v prevodnem sistemu, manjše je število dražljajev v minuti (Dahman Gošnak, 2005, str. 111, 112). 2. 7. PREHRANA SRCA Srce prehranjujeta dve venčni arteriji, desna in leva, ki izvirata iz ascendentne aorte tik nad aortno zaklopko in potekata pod epikardijem. Desna venčna arterija (arteria coronaria dextra) Izhaja na desni strani aorte in poteka v venčnem (koronarnem) žlebu navzad. Večja veja desne venčne arterije poteka navzdol po zadnjem interventrikularnem žlebu do srčnega vrha in prehranjuje desni preddvor in prekat ter večji del prevodnega sistema srca. Leva venčna arterija (arteria coronaria sinistra) Izvira na levi strani aorte in poteka v levo za pljučnim deblom ter oddaja svojo glavno vejo, ki poteka descendentno v sprednjem interventrikularnem žlebu do srčnega vrha. Prehranjuje sprednjo steno in večji del medprekatnega pretina. Druga veja leve venčne arterije poteka krožno (cirkumfleksno) in prehranjuje stransko in zadnjo steno levega prekata ter levi preddvor. V srčni mišici se koronarni arteriji razvejita v kapilare, te pa prehajajo v srčne vene, ki vodijo vensko kri v koronarni sinus (sinus coronarius). Ta kratka, široka vena se izliva direktno v desni preddvor, pod ustjem spodnje votle vene. Opisni del krvnega obtoka je venčni ali koronarni obtok, ki je namenjen samo srčni mišici. (Dahman Gošnak, 2005, str. 112). 2. 8. INERVACIJA SRCA Srčna mišica prejema pobude iz lastnega prevodnega sistema, poleg tega pa tudi iz osrednjega vegetativnega (avtonomnega) živčevja, ki ga uravnavajo možgani, deluje pa neodvisno od naše volje. Živci srca prihajajo direktno ali indirektno iz srčnega živčnega pleteža (pleksusa), ki se nahaja znotraj aortnega loka. Ta pletež oblikujejo parasimpatična živčna vlakna 10. možganskega živca (klatež, vagus) in simpatična živčna vlakna spinalnih (hrbteničnih) živcev.. 8.

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk. Središče za uravnavanje srčne akcije (kardialni center) je v podaljšani hrbtenjači. Iz enega dela kardialnega centra vodi v srce parasimpatično živčno nitje, iz drugega dela pa poteka simpatično živčno nitje. Živci srca vplivajo na delo prevodnega sistema, tj. na frekvenco srčnih kontrakcij. Parasimpatična vlakna zavirajo, simpatična vlakna pa pospešujejo srčno delo (Brumec, Vučetić – Zavrnik, 1989, str. 93). 2. 9. FIZIOLOGIJA SRČNEGA CIKLUSA Črpalno delovanje srca sestavljajo tri faze, ki skupaj predstavljajo ciklus, ki ustreza enemu srčnemu utripu. Imenujemo jih atrijska diastola (polnjenje preddvorov), atrijska sistola (skrčenje preddvorov), ventrikularna diastola (polnjenje prekatov) in ventrikularna sistola (skrčenje prekatov). V povprečnem življenju se srce skrči več kot dva tisoč petsto milijonkrat. Zanimivo je, da se srčna mišica vedno skrči maksimalno, torej kolikor zmore. Tudi če dražljaj povečamo, je odgovor mišice vedno enak. Takšno, za srčno mišico značilno krčenje imenujemo zakon vse ali nič.  Med sistolo atrijev, ki traja 0,1 sekunde, se oba atrija skrčita in potisneta kri v ventrikla.  Med sistolo ventriklov, ki traja 0,3 sekunde, se oba ventrikla skrčita, desni ventrikel iztisne kri skozi pljučno deblo v pljuča, levi pa skozi aorto v ostale dele telesa.  Med diastolo atrijev, ki traja 0,7 sekunde, se desni atrij polni s krvjo iz velikih ven, ki vodijo kri iz telesa v srce, levi atrij pa s krvjo iz pljučnih ven, ki vodijo kri iz pljuč v srce.  Med diastolo ventriklov, ki traja 0,5 sekunde in se prične že pred sistolo atrijev, se ventrikla polnita s krvjo iz atrijev. Med sistolo ventriklov se v ventriklu poveča tlak, ki zapre atrioventrikularni zaklopki, medtem se odpreta aortna zaklopka in zaklopka pljučnega debla. Levi ventrikel potiska s kisikom bogato kri skozi aortno zaklopko v aorto. Desni ventrikel iztiska s kisikom revno kri skozi pljučno deblo v pljuča. Levi in desni ventrikel črpata kri skoraj istočasno tako, da enaka količina krvi, kot vstopa v srce, srce tudi zapušča. V tem času se pričneta atrija polniti s krvjo in pripravlja se na naslednji srčni ciklus. Število srčnih utripov v minuti znaša povprečno 70. Ventrikla iztisneta pri vsaki sistoli približno 60 ml krvi v pljučno arterijo in aorto, kar imenujemo utripni volumen. Vsak ventrikel iztisne v minuti okrog 4 – 5 litrov krvi, kar je minutni volumen srca. Pri mišičnem delu se minutni volumen srca lahko poveča 4 – 5X (Štiblar Martinčič et al., 2007, str.100).. 9.

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk. 3. BOLEZNI SRČNIH ZAKLOPK Srčne zaklopke so zelo nežne tvorbe znotraj srca, ki delujejo kot ventil na meji med desnim preddvorom in desnim prekatom (trikuspidalna zaklopka), med levim preddvorom in levim prekatom (mitralna zaklopka), med desnim prekatom in pljučno arterijo (pulmonalna zaklopka) in med levim prekatom in aorto (aortna zaklopka). Če bolezensko spremenjena zaklopka ne tesni več dovolj dobro, govorimo o puščanju (insuficienci). Kri se deloma vrača v srčno votlino, iz katere je pritekla, s čimer srce dodatno obremenjuje, ker mora črpati več krvi. Kadar bolezen zaklopko zoži, to imenujemo zožitev (stenoza). Zožena zaklopka ovira pretok krvi. Obe hibi se lahko pojavita skupaj, tako, da je zaklopka preozka in hkrati pušča kri v napačni smeri; to je kombinirana hiba (stenoza in insuficienca). Bolezni srčnih zaklopk sodijo med dokaj pogosta kardiovaskularna obolenja in prizadenejo ljudi vseh starostnih skupin. Bolezen lahko prizadene posamezno zaklopko, lahko pa tudi več zaklopk hkrati. Delimo jih na prirojene in na pridobljene bolezni srčnih zaklopk. Klinično se bolezni zaklopk kažejo s pestrimi simptomi in znaki. Za oceno zmanjšane telesne zmogljivosti je v široki rabi funkcijska razdelitev newyorškega kardiološkega združenja (New York Heart Association – NYHA), ki temelji na dveh osnovnih simptomih: dispnoi in bolečini za prsnico. Glede na stopnjo obremenitve, pri kateri se pojavljata ta simptoma, uvrstimo bolnike v I. – V. funkcijski razred.  I. razred - simptomov ni ali pa se pojavljajo ob hudih naporih;  II. razred - težave se pojavljajo pri srednjih naporih kot je hoja po stopnicah, med mirovanjem prenehajo v nekaj minutah brez zdravil;  III. razred - simptomi omejujejo vsakodnevna opravila. Počitek jih pomiri;  IV. razred - vsa telesna dejavnost je zelo omejena, bolnik je vezan na stol ali posteljo in ima simptome tudi med mirovanjem (Arnež, Smrkolj v: Pirc, 1995, str. 299). 3. 1. PRIROJENE BOLEZNI ZAKLOPK Prirojene bolezni zaklopk so redke. Spremembe, ki nastanejo so lahko tako hude, da je potrebno takojšnje ukrepanje. Pogosto pa so minimalne in do odrasle dobe nepomembne. Kasneje se lahko na blago spremenjeni zaklopki pojavijo degenerativne (starostne) spremembe, kar včasih privede do hujših motenj, ki zahtevajo zdravljenje. S prirojeno napako srčnih zaklopk se rodi okrog 5 na 1000 živorojenih otrok. Približno 80% otrok doživi odraslo obdobje. 10 % prirojenih hib povzročajo genske napake, preostalih 90% pa skupno delovanje gensko pogojene nagnjenosti in dejavnikov okolja. Med slednjimi so: virusne okužbe, kemične snovi, alkohol, ionizirajoče sevanje, rdečke v prvih treh mesecih in nekatera zdravila ( Kanič v: Krajnc, Pečovnik Balon, 2000, str. 37).. 10.

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk. 3. 1. 1. Vrste okvar Najpogosteje gre za prirojene zožitve, predvsem na pulmonalni in aortni zaklopki. Stenoza pulmonalne zaklopke Pulmonalna stenoza je zožitev v področju pljučne zaklopke, in sicer je lahko lokalizirana v področju same zaklopke, nad njo (že v področju pljučne arterije) ali pod njo (v področju iztočnega trakta desnega prekata) ( Kanič v: Krajnc, Pečovnik Balon, 2000, str. 44). Kot samostojna napaka nastopa v 8 – 10 % vseh prirojenih srčnih napak. Zaklopko pljučne arterije navadno sestavljajo trije dobro razviti lističi, ki pa so lijakasto zraščeni z različno veliko odprtino v sredini. Zraščene komisure so dobro vidne. Obroč pljučne arterije je po navadi primerno širok, deblo pljučne arterije pa za zožitvijo razširjeno. Desni prekat opravlja večje delo kot normalno, zato se zadebeli (hipertrofira). Posledice hibe so odvisne od stopnje zožitve zaklopke. Pacient je manj zmogljiv, navaja dispnoične težave ob naporu in občutek pritiska v prsih. Telo ima zaradi zožitve pulmonalne zaklopke na razpolago manj oksigenirane krvi, zato je pogosta periferna cianoza. Kadar je zožitev prevelika, postane tlak v desnem prekatu višji od sistemskega. Pogoste so motnje srčnega ritma in hitro popuščanje prekata. Avskultatorno slišimo nad pljučno zaklopko iztisni sistolični šum, v elektrokardiogramu najdemo obremenitev desnega prekata, na rentgenogramu prsnih organov pa povečan desni prekat (Kanič v: Krajnc, Pečovnik Balon, 2000, str. 44). Izrazite zožitve moramo zdraviti že pri novorojenčku ali dojenčku. Vse pogosteje se uporablja balonska razširitev pulmonalne stenoze, če le ta ne uspe, je operacija nujna. Poseg ima majhno tveganje, razbremenitev desnega prekata nastopi takoj. Brez korektivnega posega bolniki umrejo med 15. in 20. letom (Arnež, Smrkolj v: Pirc, 1995, str. 285). Stenoza aortne zaklopke Aortna stenoza se pojavlja pri 3 – 5 % otrok s prirojenimi srčnimi napakami. Nastane zaradi spremenjenih in deloma zraščenih lističev aortne zaklopke, pri čemer je obroč zaklopke lahko normalnega obsega ali zožen. Zaklopka je dostikrat dvolistna, tretja komisura pa le nakazana. Odpira se izrazito ekscentrično in pri otrocih skoraj nikoli ne kalcinira. Pri tej hibi je tok krvi iz levega prekata v aorto oviran. Zaradi slabšega odpiranja zaklopke, je prisotna obremenitev levega prekata, ki mora ustvarjati večji tlak, da lahko odpre zaklopko. Prekat se zadebeli (hipertrofira) in čez čas popusti. Prirojena zožitev aortne zaklopke, ki je v zgodnjem otroštvu blaga ali zmerna, lahko sčasoma napreduje. Blaga stenoza nima večjih simptomov, pri težji obliki pa opažamo hitro zadihanost, utrujenost, pomanjkanje sape ob naporu, stiskajoče bolečine za prsnico in v težjih primerih tudi nezavest. Huda tlačna obremenitev levega prekata povzroči hipertrofijo prekatnega mišičja, temu pa ne sledi tudi ustrezno povečanje prekrvavitve skozi venčne arterije. Zato je lahko hud telesni napor pri bolniku, ki je sicer brez težav, vzrok za nenadno srčno odpoved in je neprepoznana bolezen stalna preteča nevarnost za starejše otroke in mladostnike. Srčno popuščanje, hipertrofija in obremenitev levega prekata pa so razlogi za. 11.

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk. hitro operacijo pri dojenčkih s kritično zožitvijo aortne zaklope že v prvih dneh ali tednih življenja. Pri najtežjih oblikah je srčno popuščanje prisotno že ob rojstvu in otrok potrebuje takojšnje zdravljenje, ki je praviloma kirurško. Umrljivost zaradi posega je pri novorojencih precejšnja, pri večjih otrocih pa manjša. Po operaciji je zaklopka manj zožena, pojavi pa se lahko puščanje (insuficienca). Ta lahko postane sčasoma tako izrazita, da je treba zaklopko nadomestiti z umetno. Telesne obremenitve pri takšnih bolnikih niso zaželene in so lahko celo nevarne. Sicer otroci živijo normalno (Arnež, Smrkolj v: Pirc, 1995, str. 283). 3. 2. PRIDOBLJENE BOLEZNI ZAKLOPK Prirojene srčne napake pri odraslih v zadnjem času postajajo pomembne, ker preživi vedno več otrok z operirano ali neoperirano srčno napako. Med odrasle bolnike s prirojenimi napakami srčnih zaklopk štejemo tiste, ki do odraslega obdobja niso potrebovali operacije, tiste, ki so bili uspešno operirani, tiste ki so bili le paliativno operirani in neoperabilne bolnike (Kocijančič, Mravlje, 1998, str. 154). Pridobljene kronične okvare srčnih zaklopk so posledica degenerativnih sprememb zaklopk (ateroskleroza), infekcijskega endokarditidsa, revmatične vročice. Revmatično okvaro srčnih zaklopk srečamo v razvitem svetu redko, ker je že več desetletij v uporabi zaščita pred revmatično vročico z ustreznim antibiotičnim zdravljenjem žrelnih okužb, angin, škrlatinke, vnetij srednjega ušesa in gnojnih kožnih okužb. Revmatična vročina, katere povzročitelj je beta hemolitični streptokok skupine A, je predvsem bolezen otrok med 7 in 15 letom starosti. Pojavi se nekako 2 – 6 tednov, ko se organizem že pozdravi. V obdobju pred odkritjem penicilina je veliko ljudi prebolelo streptokokno angino, ki je marsikdaj povzročila revmatično vročico in posledično okvaro zaklopk. Ta ni posledica neposrednega delovanja streptokokov, temveč zapletenih imunskih dogajanj. Bolniki se po navadi spominjajo, da so imeli nekoč v mladosti otekle velike sklepe in da so jim kasneje ugotovili šum na srcu. Najznačilnejša revmatična srčna hiba je stenoza mitralne zaklopke. S podaljševanjem povprečne starosti prebivalstva se povečuje število bolnikov z degenerativnimi okvarami srčnih zaklopk, predvsem gre za degenerativne spremembe na mitralni in aortni zaklopki. Te so posledica nevnetnih bolezenskih sprememb v tkivu zaklopk. Pri tej bolezni se zaklopka zadebeli in njena površina se poveča. Z leti se v tkivu zaklopk kopičijo kalcijeve soli. Najhujšo okvaro na zaklopkah pa zapušča bakterijsko (redko virusno in glivično) povzročeno vnetje zaklopk – infekcijski endokarditis. Zanj so najbolj dovzetni bolniki z že prej okvarjenimi zaklopkami; bolniki z boleznimi, ki slabijo telesno obrambo (diabetes, karcinom, ledvična odpoved, aids); in narkomani. Infekcijski endokarditis zelo ogroža tudi bolnike z umetnimi srčnimi zaklopkami. Pri njih namreč poteka huje, potrebno je daljše zdravljenje in po navadi ponovna operacija še pred končanim antibiotičnim zdravljenjem (Jerše, 2004b, str. 92, 93).. 12.

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk. 3. 2. 1. Vrste okvar Bolezni srčnih zaklopk najpogosteje prizadenejo mitralno in aortno zaklopko, manj pogosto trikuspidalno in zelo redko pulmonalno zaklopko (Miksić, Flis, 2003, str. 209). Stenoza mitralne zaklopke Približno 90 % mitralnih stenoz je posledica revmatičnega vnetja. Revmatični proces povzroči zadebelitve in kalcinacije listov zaklopke, tipična sprememba so zraščene komisure in celo horde. Te spremembe povzročajo preoblikovanje mitralne zaklopke in zoženje ustja zaklopke. Srčna napaka se razvija do klinične pomembnosti nekaj deset let po akutni revmatični vročini. Normalna velikost mitralnega ustja je med 4 in 5 cm². Ko se ustje zoži na 1 cm², gre za hudo mitralno stenozo. Za vzdrževanje zadovoljivega minutnega srčnega iztisa se mora tlak v levem preddvoru postopoma zviševati, kar pa povzroči povečanje in hipertrofijo levega preddvora. Porast tlaka v pljučnem obtoku lahko obremeni desno srce, pojavijo se tudi znaki popuščanja (ascites, povečana jetra). Težave se pojavijo, ko se mitralno ustje zoži na manj kot 2 cm². Glavni simptomi so: težka sapa pri naporu, hemoptiza, utrujenost, slaba zmogljivost, otekanje nog, značilen obraz (facies mitralis) z blago cianozo ustnic in rožnato obarvana lica. Insuficienca mitralne zaklopke Pri insuficienci mitralne zaklopke gre lahko za motnjo na kateremkoli delu mitralnega aparata: sprednjem ali zadnjem listu, obroču, hordah ali papilarnih mišicah mitralne zaklopke. Najpogostejši vzroki so: prolaps mitralne zaklopke, revmatična vročina, infekcijski endokarditis, sistemske bolezni veziva, degenerativne spremembe in dilatacija obroča, ruptura hord ali ruptura papilarnih mišic. Prolaps mitralne zaklopke je najpogostejši vzrok mitralne insuficience v razvitem svetu, pogosteje so prizadete ženske, pri moških pa bolezen hitreje napreduje. Gre za miksomatozno spremenjeno rahlo vezivo v listih in hordah zaklopke. Zaklopka se v sistoli pomakne nazaj v levi preddvor preko preddvorno - prekatne meje, ob tem se pojavi puščanje zaklopke različne stopnje. Insuficienca mitralne zaklopke ima akuten ali kroničen potek. Regurgitacija krvi v levi preddvor povzroči povečanje levega preddvora ob majhnem povečanju tlaka v njem, če puščanje nastaja počasi. Pri akutni insuficienci normalna raztegljivost levega preddvora ne omogoča hitrega širjenja in tlak v levem preddvoru hitro poraste. Tako poraste tudi tlak v pljučnih venah, kar povzroči pljučni edem. Del utripnega volumna zateka v levi preddvor, zato se mora dejanski utripni volumen levega prekata povečati, da se vzdržuje normalen minutni volumen srca. Levi prekat se zato poveča in pojavi se ekscentrična hipertrofija prekata. Bolniki z insuficienco mitralne zaklopke so lahko veliko let brez težav. S časoma se pojavi težka sapa pri naporu, razbijanje srca in hitra utrudljivost. Z napredovanjem bolezni pa se pojavijo vsi znaki srčnega popuščanja. Z roko otipamo značilno poskakujoče gibanje srca (rocking motion); pri razviti pljučni hipertenziji se pojavi po obrazu modrikavost v obliki metulja – facies mitralis.. 13.

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk. Stenoza aortne zaklopke Aortna stenoza je zožitev v področju aortne zaklopke in je najpogostejša srčna hiba. V preteklosti je bolezen povzročala revmatična vročina, danes pa predvsem aterosklerotične spremembe na zaklopki. Hemodinamske motnje se pojavijo šele, ko se zaklopka odpira le še za četrtino normalne površine. Zaradi motenega iztoka iz levega prekata se tlak v njem poveča. Kompenzatoren mehanizem je hipertrofija levega prekata. Zaradi hude hipertrofije levega prekata pride do ishemije in fibroze miokarda, kar povzroči osnovne simptome stenoze aortne zaklopke: angino pektoris, težko sapo in aritmije. Obstrukcija iztoka iz levega prekata je bolj izražena pri telesnem naporu. Telesno obremenitev spremlja povečanje minutnega volumna srca. Pri kritični zožitvi aortne zaklopke se minutni volumen pri naporu ne more več povečevati. Tako krvni tlak pri naporu pade, poveča se miokardna ishemija in pojavijo se motnje srčnega ritma, ki lahko vodijo v nenadno srčno smrt. Bolniki s stenozo aortne zaklopke tožijo o težki sapi in bolečini za prsnico pri naporu, imajo palpitacije in pri hujših oblikah bolezni pri naporu doživijo omotico ali nezavest (Kocijančič, Mravlje, 1998, str. 162). Insuficienca aortne zaklopke Aortna insuficienca lahko nastane akutno ali pa gre za kronični potek. Izolirana aortna insuficienca je lahko posledica revmatičnega vnetja, infekcijskega endokarditisa ali bolezni vezivnih tkiv. Zaradi aortne insuficience se kri, ki je že bila iztisnjena iz levega prekata v aorto, vrača (regurgitira) v levi prekat, kamor priteka po normalni poti tudi kri iz levega preddvora. Volumen krvi, ki se pri aortni insuficienci vrača po aorti v levi prekat (regurgitacijski volumen), je lahko do 75% utripnega volumna – to seveda obremenjuje levi prekat, ga razširja in hipertrofira, končno pa se pojavi še oslabelost. Pri lažji obliki bolniki za hibo sploh ne vedo, če pa hiba napreduje, imajo občutek razbijanja srca in pomanjkanja sape, hitro pa se tudi utrudijo ( Kanič v: Krajnc, Pečovnik Balon, 2000, str. 52). Stenoza trikuspidalne zaklopke Ta srčna napaka se pojavlja izjemno redko. Lahko je posledica revmatične okvare in jo najdemo ob revmatično prizadeti mitralni in aortni zaklopki. Zaradi stenoze trikuspidalne zaklopke se poveča tlak v desnem preddvoru. Pojavi se sistemski venski zastoj, zaradi česar se povečajo jetra, pojavi se ascites in edemi. Bolniki so slabo zmogljivi, hitro se utrujajo, otekajo v trebuh in spodnje okončine. Insuficienca trikuspidalne zaklopke Insuficienca trikuspidalne zaklopke je organska in funkcionalna. Organska insuficienca trikuspidalne zaklopke je lahko prirojena napaka, posledica infekcijskega endokarditisa, revmatične vročine ali prolapsa zaklopke. Pri funkcionalni trikuspidalni insuficienci so listi trikuspidalne zaklopke normalni, puščanje zaklopke pa nastane zaradi razširitve in preoblikovanja obroča zaklopke, ki nastane posledično zaradi povečanja desnega prekata. Najbolj pogosta je funkcionalna oblika trikuspidalne zaklopke. Bolniki imajo težave predvsem s hitro utrudljivostjo in otekanjem v trebuh in okončine. Težave zaradi. 14.

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk. insuficience trikuspidalne zaklopke pa so ponavadi prikrite s težavami, ki nastanejo zaradi levostranske srčne napake. Stenoza pulmonalne zaklopke Pulmonalna stenoza je najpogosteje prirojena. Pojavlja se lahko v sklopu drugih prirojenih srčnih napak. Lahko je tudi posledica revmatične okvare in karcinoidne srčne bolezni. Glede na mesto zožitve je subvalvularna, valvularna ali supravalvularna. Motnja v iztoku iz desnega prekata povzroči hipertrofijo desnega prekata. Huda obstrukcija iztoka iz desnega prekata ni združljiva z življenjem. Blaga pulmonalna stenoza ne dela težav. Sicer pa se bolniki pri telesnem naporu hitro utrujajo, lahko doživijo sinkopo ali imajo tiščoče bolečine za prsnico. Nenadna srčna smrt zardi motnje ritma je redka. Insuficienca pulmonalne zaklopke Insuficienca pulmonalne zakloke je posledica infekcijskega endokarditisa in dilatacije pulmonalne arterije. Lahko je tudi rezidualna po širjenju ali operativnem zdravljenju pulmonalne stenoze. Lahko pa je le funkcionalna zaradi razširitve obroča pulmonalne arterije pri pljučni hipertenziji. Dolgotrajna huda pulmonalna insuficienca povzroči povečanje desnega prekata in preddvora, kar lahko vodi do popuščanja desnega prekata in nezmožnosti povečanja minutnega volumna srca. Bolniki se hitro utrujajo in imajo palpitacije. Znaki desnostranskega srčnega popuščanja so redki (Kocijančič, Mravlje, 1998, str. 173). 3. 2. 2. Diagnostika pridobljenih okvar Pridobljene bolezni srčnih zaklopk ugotavljamo in potrjujemo na osnovi dobro narejene anamneze, kliničnega pregleda in številnih instrumentalnih preiskav. Anamneza in klinični pregled bolnika Kljub hitremu tehnološkemu napredku v medicini bo ostala klinična preiskava nenadomestljiva: je poceni, dostopna, hitra, omogoča pogoste zaporedne kontrole, usmerjeno izvajanje dodatnih preiskav in s tem povečuje njihovo napovedno vrednost. Pri navajanju simptomov (dispnea, prsna bolečina), je pomembno, da bolnik opredeli simptome kvantitativno in sicer tako, da pove kako in koliko so motili njegove dejavnosti. Zelo pomembna sta opisa okoliščin in hitrost nastanka simptomov. Pomembna je tudi opredelitev spremembe bolnikovega stanja in telesne zmogljivosti. Potrebno je poizvedeti, katere dejavnosti je bolnik zmogel brez težav in kakšni simptomi ga sedaj omejujejo. Pomembna je natančnost pri opisovanju zdravil, ki jih bolnik jemlje. Natančen spisek zdravil lahko opozori na dejstva ali bolezni, ki jih je bolnik pozabil opisati ali pa zanje sploh ne ve. Včasih so lahko prav zdravila ali pa njihova nepravilna uporaba vzrok težav. Pomembni so podatki o morebitnih kroničnih boleznih (arterijska hipertenzija, sladkorna bolezen, hiperlipidemija), o revmatični vročici v otroštvu, o spolnih bolezni. V družinski anamnezi je zelo pomemben dejavnik tveganja srčni infarkt, ki so ga starši ali kdo drug v družini preboleli pred starostjo 50 let.. 15.

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk. Od razvad je pomembno kajenje, vensko injiciranje drog ter pitje alkoholnih pijač. Pomemben je tudi podatek, da bolnik opravlja delo, ki zahteva zdravo srce (pilot, voznik avtobusa). Klinični pregled bolnika obsega ogledovanje (inspekcijo) bolnika, pregled arterijskega in venskega ožilja, palpacijo, perkusijo in avskultacijo srca. To so običajni načini pregleda, ki ne zahtevajo dragih pripomočkov, vendar nudijo veliko podatkov o stanju srca in ožilja. Rentgenogram (rtg) pljuč in srca RTG posnetek pokaže velikost srca. Vidijo se kalcifikacije v perikardu, miokardu in na zaklopkah. Vidne so tudi povečane žile. RTG prsnega koša se opravi iz več strani. Elektrokardiogram (ekg) EKG pri diagnostiki obolenj srčnih zaklopk opredeli hipertrofijo srčnih votlin in pojav aritmije (Meško, 2007, str. 21). Ehokardiografija (uz srca) Pokaže funkcionalno stanje in anatomske podrobnosti prizadete zaklopke, ki pogosto niso dostopne nobeni drugi preiskovalni metodi, so pa pri načrtovanju operacije bistvene. Z dvodimenzionalno ehokardiografijo se natančno prikažejo spremembe na lističih in subvalvularnem aparatu, natančno se oceni velikost srčnih votlin in delovanje levega in desnega prekata. Pokažejo se tudi morebitni krvni strdki v srčnih votlinah. UZ srca je varnejši kot kateterizacija in ima zato prednost pred invazivnimi preiskavami. Dopplerjeva preiskava je dodatek ultrazvočni preiskavi srca in prikaže fizikalne značilnosti pretoka krvi. Invazivna diagnostika Prikaže v grobem delovanje srca, funkcijo srčne mišice in zaklopk, predvsem pa morebitno pridruženo koronarno bolezen. Invazivna diagnostika je kateterizacija srca. Opravimo jo pri vseh bolnikih, ki so kandidati za kirurško terapijo, razen pri tistih, pri katerih lahko z veliko verjetnostjo izključimo koronarno bolezen. 3. 2. 3. Zdravljenje pridobljenih okvar Način zdravljenja je odvisen od vrste in stopnje stenoze ali insuficience. Prvi ukrep je omejitev telesnih naporov, ki bolniku povzročajo težave. V začetku zdravimo subjektivne težave in zaplete, ki so nastali zaradi bolezensko spremenjenih zaklopk, simptomatsko, z zdravili. Odločitev za operativno terapijo pa temelji na oceni zmanjšane telesne zmogljivosti, ki se kaže v obliki dveh osnovnih simptomov: dispnoe in bolečine za prsnico. Bolniki so tako razvrščeni v štiri funkcijske razrede po NYHA. Praviloma se operirajo bolniki, ki so v II., III. in IV. funkcijskem razredu. Kirurško zdravljenje Operativni poseg traja približno 3 – 5 ur. Namen kirurškega zdravljenja je izboljšati telesno zmogljivost in kakovost življenja ter podaljšati bolnikovo življenje. Ena prvih srčnih operacij nasploh je bila zaprta komisurotomija pri čisti stenozi zaklopke, ob delujočem srcu in brez uporabe zunajtelesnega krvnega obtoka – ZTO. Ker. 16.

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk. imajo bolniki dandanes zaradi dolgotrajne bolezni močno napredovale bolezenske spremembe, pogosto kalcinacije, je tveganje te operacije preveliko in jo delamo le izjemoma. Pri indikacijah, ki so veljale za zaprto komisurotomijo, je danes možna balonska razširitev stenoze, s katero se izognemo nevšečnostim odpiranja prsnega koša. Mesto zaprte komisurotomije je pri današnjem razmeroma varnem ZTO in zaščiti srčne mišice zavzela odprta komisurotomija, to je poseg pri praznem, mirujočem srcu in pod nadzorom očesa. Ob teh pogojih naredi kirurg korekcijo zaklopke. S korekcijo zaklopko preoblikujemo (odpravimo zožitev in zagotovimo tesnenje) in tako zagotovimo njeno dobro delovanje. Če to ni možno se okvarjena zaklopka nadomesti z umetno (mehanično) ali z biološko zaklopko (Križovnik, 1998). Kot mehanične srčna zaklopke se najpogosteje uporabljajo dvolistnate in diskaste zaklopke. Slaba stran teh zaklopk je, da so trombogene in bolniki po operaciji potrebujejo doživljenjsko antikoagulantno terapijo. Biološke zaklopke (bioproteze) pa so izdelane iz govejega ali svinjskega materiala – naravnih lističev zaklopk ali iz perikarda, v uporabi pa so tudi presadki človeških zaklopk, ki so odvzete umrlemu do 24 ur po smrti. Slaba stran bioprotez je, da podležejo degenerativnemu dogajanju in jih je včasih potrebno celo zamenjati. Če ima bolnik ohranjen normalni srčni ritem, ne potrebuje antikoagulantne terapije. Kot novost v operacijski tehniki se ponekod uvaja endoskopska operacija srčnih zaklopk. To pomeni, da med operacijo ni treba uporabiti kirurške tehnike rezanja prsnice, prav tako pa ni bilo treba uporabiti pripomočkov za razpiranje operativne rane. Glavne prednosti takšne operacije so manjši rez, manjša krvavitev in manjše pooperativne bolečine. Bolnik ostane tudi krajši čas v enoti intenzivne terapije, veliko hitrejša pa je tudi rehabilitacija (http://bam.vecer.com). 3. 2. 3. 1. Zunajtelesni krvni obtok (ZTO) Veliko srčnih operacij lahko opravimo le na mirujočem srcu. Zato moramo srce in pljuča med operacijo nadomestiti s posebno napravo (naprava srce – pljuča). Ta prevzame črpalno delovanje srca in omogoča izmenjavo plinov, ki sicer poteka v pljučih. Ko odpremo prsni koš, speljemo deoksigenirano (s kisikom revno) kri, ki priteče v desni preddvor iz telesa v oksigenator naprave, kjer se obogati s kisikom in odda ogljikov dioksid. Oksigenator omogoča tudi hlajenje ali ogrevanje krvi in s tem celotnega telesa. Oksigenirana (s kisikom bogata) kri teče skozi filter (odstrani morebitne drobne delce, ki bi lahko povzročili embolijo) v veliki krvni obtok, običajno v aorto. Da se kri ob stiku z umetnimi površinami ne bi strdila, dobi bolnik heparin, ki preprečuje strjevanje. Ker zahtevajo posegi dve uri in več dela na mirujočem srcu, moramo srčno mišico zavarovati pred okvarami. Srčno mišico zaščitimo tako, da upočasnimo presnovo z znižanjem temperature (hipotermija), naglo zaustavitvijo srčnega utripanja (kardioplegija) in dovajanjem snovi, ki sodelujejo v presnovi. Ohladitev dosežemo z napravo za zunajtelesni obtok in dodatno z lokalnim ohlajanjem, kardioplegijo pa z vbrizgavanjem raztopine soli v venčne dovodnice in odvodnice. V zadnjih nekaj je močno napredovala zaščita srčne mišice, ki je potrebna med operacijami srca, tako da npr. za. 17.

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk. prehrano srca med njimi uporabljamo polno, s kisikom bogato kri z dodatkom zdravil za ustavitev delovanja srca. Pri posegih, med katerimi odpremo srce, a ga ne želimo ustaviti, pa je bolnik priključen na zunajtelesni obtok, srce pa ima svoj sistem prekrvitve in utripa (Jerše, 2004b, str. 199). 3. 3. PREPREČEVANJE BOLEZNI SRČNIH ZAKLOPK Revmatične srčne okvare zaklopk učinkovito preprečujemo z 10 dnevnim antibiotičnim zdravljenjem streptokoknih okužb dihal, predvsem angin. Ne sme se ga prekiniti prej, čeprav se bolnik že po nekaj dneh počuti dobro. Ljudem občutljivim na penicilin, se daje eritromicin. Zdravljenje z antibiotikom je primarna preventiva revmatične vročice in njenih posledic na srcu. Če pa kljub temu pride do revmatične vročice, potrebuje bolnik večletno zaščito jemanja penicilina, saj se bolezen rada ponavlja. V tem primeru gre za sekundarno preventivo. Nujno je potrebno ozdraviti vsa žarišča, kjer se zadržujejo bolezenski klici. Na prvem mestu so tu zobna gniloba, ponavljajoča se vnetja v srednjem ušesu in žrelu. Infekcijski endokarditis preprečujemo z antibiotično zaščito ogroženih bolnikov pred nevarnimi (septičnimi) posegi. Mednje spadajo vsi diagnostični in terapevtični posegi, pri katerih pridejo bakterije v kri. Najpogostejši so v ustni votlini (npr. izdrtje zoba), vendar pridejo bakterije v kri tudi pri različnih posegih v območju dihal, prebavil, sečil in rodil. Za preprečitev infekcijskega endokarditisa morajo vsi bolniki s srčnimi hibami eno uro pred posegom prejeti velik odmerek ustreznega antibiotika, polovični odmerek pa še šest ur po njem. Bolnik, ki ve, da ima okvarjeno zaklopko, mora zdravnika pred posegom o tem seznaniti (Jerše, 2004b, str. 95).. 18.

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk. 4. ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z OBOLENJI SRČNIH ZAKLOPK Zdravstvena nega kardiokirurškega bolnika obsega zdravstveno nego bolnika, ki zaradi patofizioloških motenj potrebuje kirurški nadzor, zdravljenje in zdravstveno nego ter rehabilitacijo. Zdravstvena nega srčnega bolnika je celovita dejavnost, ki se ukvarja s posameznikom, družino in družbeno skupnostjo v času zdravja in bolezni. V zdravstveni negi je pomembno, da želimo pomagati pacientu, mu vrniti zdravje, pri čemer je potrebno upoštevati, da je pridobljeno zdravje treba tudi vzdrževati in doseči njegovo najboljšo možno ravan (Ivanuša, Železnik, 2000, str. 25). Uspešnost zdravljenja bolezni srčnih zaklopk ni odvisna samo od operativnega načina zdravljenja ampak tudi od posebnosti zdravstvene nege srčnega bolnika, ki mora temeljiti na kontinuiteti kakovostne predoperativne in pooperativne zdravstvene nege. Zdravstvena nega bolnika po operaciji srca mora biti kompleksna, kontinuirana in zasnovana na procesni metodi dela. Pomembno je, da zdravstveno nego v vseh fazah obolenja izpolnjuje merilo kakovosti. Cilj zdravstvene nege je omogočiti neodvisnost srčnega bolnika, če ima zato potrebno moč, voljo in znanje (Kadivec, 1998, str. 109). Medicinska sestra, kot nosilka zdravstvene nege, ima v zdravstveni negi srčnega bolnika pomembno vlogo, saj pomaga pospeševati zdravje in preprečevati posledice obolenja. Te aktivnosti mora vključevati v načrtovanje, izvajanje in vrednotenje zdravstvene nege med pripravo na operacijo, med samo operacijo, po operaciji in pri načrtovanju bolnikovega odpusta. Medicinska sestra, ki neguje bolnika po operaciji na srcu, mora poleg splošnega znanja pridobiti še dodatna strokovna teoretična in praktična znanja. Bolniku mora omogočiti aktivno sodelovanje in ga ustrezno motivirati. Biti mora strokovno usposobljena, osebnostno zrela in tolerantna osebnost. Njena aktivnost zahteva etično in moralno zavzetost, delovno in socialno zavest, sposobnost ustreznega čustvovanja in empatije, ter ustrezne psihofizične sposobnosti, ki omogočajo human in odgovoren odnos do bolnikov. Vzgojno deluje individualno na bolnika s tem pa tudi na njegovo družino. Poznati mora osnove anatomije in fiziologije srca ter prirojene in pridobljene napake na srcu. Poznavanje bolezenskih znakov ji je v veliko pomoč pri trenutni oceni bolnikovega zdravstvenega stanja in je pomemben prispevek k procesu zdravljenja bolnikov. V skrbi za bolnika operiranega na srcu, so tako medicinske sestre kot tudi ostali člani negovalnega in zdravstvenega tima odgovorni za varno, učinkovito in etično zdravstveno nego. Srčni bolniki so po končani operaciji premeščeni v enoto intenzivne nege in terapije, kjer poteka intenzivno opazovanje in zdravljenje bolnika. Medicinska sestra v enoti intenzivne terapije (EIT) izvaja kompletno zdravstveno nego. Opazuje in zapisuje različne podatke ter bolnika v celoti nadzira.. 19.

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk. Tretji dan po operaciji so bolniki premeščeni v enoto intenzivne nege na oddelek za kardiokirurgijo. Pred odhodom bolnika na oddelčno stran pa težimo k temu, da se je bolnik sposoben oskrbeti sam (Kersnič, 1997, str. 3). 4. 1. SPREJEM BOLNIKA NA ODDELEK ZA OPERATIVNI POSEG Sprejem bolnika za predvideno operacijo je načrtovan. Zdravniški konzilij naredi izbor bolnikov na osnovi diagnostično obdelanih popisov bolezni in Republiške liste čakajočih bolnikov. S telegramom je bolnik seznanjen o času in kraju sprejema ter kdaj naj preneha jemati antikoagulantno terapijo. Bolniki pridejo v bolnišnico dva dni pred operativnim posegom tešči, zato mora sprejem potekati hitro, vendar z dovolj pozornosti do bolnika, da ne bi dobil občutka, da se nam pretirano mudi, njegovi problemi pa so zapostavljeni. Sprejem poteka v dopoldanskem času. Na oddelku sprejeme bolnika vodja negovalnega tima, se mu predstavi ter ga seznani s člani negovalnega tima. Pomembno je zavedanje, da se zdravstvena nega bolnika začne že ob sprejemu, ki naj bo prijazen in razumevajoč, kajti vsak sprejem v bolnišnico je povezan z občutki negotovosti in strahu, ki se izražajo na različne načine. Oseben in razumevajoč odnos do bolnika bo pregnal marsikatero negotovost in nakazal začetno pot zaupanja med medicinsko sestro in bolnikom. Bolnika na sprejem velikokrat pripeljejo svojci. Vodja negovalnega tima jih seznani o času obiskov, s hišnim redom, pove jim kdaj in kje dobijo informacije o bolnikovem stanju. Pomembno je, da povemo, kdaj in kje bodo po končanem operativnem posegu lahko dobili informacije od zdravnika – operaterja. Nato bolnika in njegove najbližje povabimo, da vprašajo o vsem, kar jih skrbi in zanima. Svojcem ponudimo tudi vizitko s pomembnimi telefonskimi številkami ter urami za obiske in informacije. Takšen sprejem bo svojce pomiril in jih motiviral za njihovo aktivno vključevanje v proces zdravstvene nege bolnika. Ob takem sprejemu bolnik in svojci z razumevanjem sprejmejo tudi določene omejitve, ki nastajajo zaradi prostorskih problemov. Medicinska sestra ob sprejemu nastavi in napiše na temperaturni list: ime in priimek bolnika, matična številka bolnika, letnica rojstva, krvni tlak, srčni utrip, frekvenca dihanja, telesna temperatura, telesna teža in višina ter negovalni načrt zdravstvene nege. Izpolni se tudi negovalna anamneza. Urejena dokumentacija ob sprejemu je osnova za nadaljnje učinkovito delo. Bolnika registriramo v oddelčni računalnik in mu naročimo ustrezno prehrano. S sprejemom bolnika seznanimo tudi oddelčnega zdravnika. Za administrativni del sprejema poskrbi uradnica oddelka za kardiokirurgijo. Ob sprejemu mora imeti bolnik urejeno zdravstveno dokumentacijo, ki je sestavljena iz: - potrjene zdravstvene kartice z urejenim zdravstvenim zavarovanjem, - morebitnih odpustnic prejšnjih hospitalizacij, - napotnice osebnega zdravnika. 20.

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk. Celotna zdravstvena dokumentacija se evidentira na posebej pripravljenem obrazcu. Oddelčna administratorka napiše sprejemni zapisnik, bolniku dodeli matično številko in ga vpiše v register hospitaliziranih bolnikov (Smonkar, 2004). Pri nadaljnjem usklajevanju sprejemnih postopkov bolnika na oddelek je obseg aktivnosti zdravstvene nege sestavljen iz:  higienske oskrbe bolnika in preoblačenja Ta poteka v kopalnici kjer se bolniki okopajo, ponudi se jim bolnišnično perilo, lahko pa uporabljajo tudi svoje. Bolnikova oblačila se lahko shranijo v centralni garderobi ali pa jih svojci odnesejo domov. Po končani higienski oskrbi in preoblačenju bolnika namestimo v bolniško sobo. Predstavimo mu bolnike v sobi in ga seznanimo s posteljno enoto.  napisanih diagnostičnih intervencij Bolnik je preko vsebine telegrama obveščen, da mora priti na sprejem tešč. Po protokolu predoperativnih preiskav za operacijo mu vzamemo kri in urin.  meritev vitalnih funkcij Po odvzemu krvi in urina izmerimo bolniku vitalne funkcije (krvni tlak, srčni utrip, telesna temperatura in frekvenca dihanja). Temu sledi še meritev telesne višine in tehtanje bolnika. Telesna teža bolnika ima pomembno vlogo pri določanju premedikacije, prav tako pa je pomembna v postoperativni terapiji, ker nam pomaga pri odkrivanju latentnih edemov. Da bi preprečili preobremenitev srca pred operativnim posegom, poučimo bolnika o tem, da mora omejiti uživanje tekočine na 1,5 l. v 24 urah. Po opravljenih meritvah ponudimo bolniku zajtrk in vse dobljene vrednosti vpišemo na temperaturni list ter uredimo negovalno dokumentacijo.  ureditve zdravstvene dokumentacije Prihod bolnika najprej registriramo v dnevni raport, na temperaturno tablo pa izobesimo z vsemi podatki pravilno izpolnjen temperaturni list. Nato uredimo in zložimo vso spremljajočo zdravstveno dokumentacijo, ki je prispela na oddelek preko Republiške liste čakajočih bolnikov.  ocene trenutnega negovalnega stanja bolnika Sestavni del aktivnosti zdravstvene nege ob sprejemu bolnika je ocena trenutnega negovalnega stanja bolnika in oblikovanje individualnega načrta zdravstvene nege, saj potrebe po zdravstveni negi izhajajo iz ocene bolnikovega trenutnega negovalnega stanja in primanjkljajev do želenega oziroma potrebnega stanja. V negovalni anamnezi zberemo podatke o bolnikovem fizičnem stanju (stanju kardiovaskularnega sistema, dihalnega sistema prehranjenosti, razmerju med telesno aktivnostjo in počitkom, navadah v zvezi z izločanjem in odvajanjem, pri mlajših ženskah o menstrualnem ciklusu, prisotnosti bolečine) in psihični pripravljenosti, ki se na različne načine kaže z občutkom tesnobe pred predvidenim operativnim posegom.. 21.

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk. Negovalna anamneza obsega tudi socialno stanje bolnika. Socialno stanje pove, od kod bolnik prihaja in kam se bo vrnil po končanem zdravljenju ter s kom živi in kdo bo zanj skrbel, ko bo potreboval pomoč.  oblikovanja individualnega načrta zdravstvene nege Individualni načrt zdravstvene nege se oblikuje na osnovi anamnestičnih podatkov in vsebuje navedbo prednostnih negovalnih diagnoz glede na bolnikove potrebe, načrtovane intervencije zdravstvene nege, čas izvedbe, način izvedbe, izvajalce, vrednotenje med izvajanjem in zaključno vrednotenje (Meško, 2007). 4. 1. 1. Psihična priprava bolnika na operativni poseg Psihična priprava je potrebna pri vseh operativnih posegih, pa čeprav jo zelo radi zanemarimo. Osnova psihične priprave je informiranost bolnika. Ljudje na različne načine dojemajo pomen operacije, zato se nanjo tudi različno odzivajo – najpogosteje so prestrašeni in zaskrbljeni. Medicinska sestra je z bolnikom največ časa, zato ima pomembno vlogo pri psihični pripravi bolnika na operativni poseg. Le ustrezno poučen bolnik bo lažje sodeloval in obvladoval neprijetnosti in neugodja (Celostni pogled na bolnika, 2000). Psihična priprava na operacijo je timsko delo. Sodelujejo zdravnik operater, zdravnik anesteziolog, medicinska sestra, zdravstveni tehnik, fizioterapevt, diabetičarka in drugi strokovnjaki. Priprava bolnika se začne že po opravljeni kardiološki diagnostiki, ko zdravnik - operater bolniku priporoča operativno zdravljenje (Ivanuša, Železnik, 2000, str. 58). Zdravnik operater predstavi bolniku pomembnost operativnega zdravljenja, ga seznani z vrsto in načinom operacije, mu razloži potek pooperativnega zdravljenja. Pouči ga o pomembnosti v zvezi z dejavniki tveganja, zaradi katerih bo moral spremeniti način življenja in razmišljanja, z dieto, aktivnostjo in morebitnim doživljenjskim jemanjem antikoagulantne terapije. Ko zdravnik bolnika seznani z operacijo, bolnik podpiše izjavo in tako privoli v operativni potek zdravljenja. S tem načinom je vzpostavljen tudi odnos zaupanja, ki je prav na tem področju še posebej pomemben. Medicinska sestra pozna bolnikovo stisko v zvezi z operacijo in mu skuša pomagati. Bolnika poučimo o pomenu:  psihične in fizične predoperativne priprave;  zbujanja iz narkoze in mu povemo, da bo takrat v enoti intenzivne terapije, da bo intubiran in priključen na aparat za dihanje, da se mu bo iz pljuč aspiriral sekret, da ne bo mogel govoriti in bo lahko svoje želje napisal;  poostrenega pooperativnega nadzora z monitoringom (EKG - monitor, invazivno oz. neinvazivno merjenje krvnega tlaka, direktno merjenje centralnega venoznega tlaka – CVT in perkutane oksigenacije krvi – SaO2);  pravilnega položaja (leže na hrbtu, polsedeči položaj s podloženimi rokami in koleni);. 22.

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk.  lajšanja bolečine;  izkašljevanja in pomoči pri izkašljevanju;  torakalne drenaže in redne masaže drena;  prehrane in pitja po operaciji;  postopne pooperativne respiracijske in lokomotorne fizioterapije;  razmerja med aktivnostjo in počitkom po operaciji. 4. 1. 2. Fizična priprava bolnika na operativni poseg Fizična priprava bolnika pomeni doseganje čim boljše fizične kondicije za predvideni operativni poseg in anestezijo. Fizična priprava bolnika na operativni poseg obsega:  pregled kirurga Čez dan bolnika pregleda in se z njim pogovori tudi kirurg. Poleg bolnika pregleda tudi izvide, naroči potrebne preiskave in predpiše medikamentozno terapijo.  neposredno predoperativno diagnostiko Bolniku vzamemo kri za določitev: kompletne krvne slike, diferencialne krvne slike, elektrolitov, retentov, sedimentacije, izoencimov, krvnega sladkorja, testov strjevanja krvi, hepatalnih testov, krvne skupine, RhD – faktorja in virusnih markerjev. V urinu se določajo: glukoza, proteini in sediment. V primeru patološkega izvida vzamemo urin za določitev urokulture po Sanfordu. Pri vsakem bolniku se posnamemo EKG, naredi se RTG pljuč in srca, če je predhodni izvid starejši od enega meseca. Pri obolenju srčnih zaklopk se po potrebi naredi še UZ srca.  pregled anesteziologa Pred operacijo pregleda bolnika in njegovo zdravstveno dokumentacijo tudi anesteziolog. Bolniku razloži potek anestezije in posebnosti zbujanja iz narkoze. Z bolnikom se pogovori o predhodnih hospitalizacijah in anestezijah; o zdravilih, ki jih jemlje; o morebitni preobčutljivosti na določeno zdravilo; o kajenju in pitju alkohola. Za določanje premedikacije je anesteziologu pomembno razmerje med bolnikovo telesno težo in višino. Anesteziolog predpiše bolniku ustrezna zdravila za pomiritev in spanje, antibiotično terapijo, prav tako tudi premedikacijo in krvne sestavine.  higiensko oskrbo bolnika Dan pred operacijo se bolnik okopa, umije lase in uredi nohte. Poskrbeti moramo za pravilno izvedbo teh postopkov in na koncu preveriti uspešnost izvedbe. Po higienski oskrbi se bolnik preobleče v sveže perilo, preoblečemo tudi bolnikovo posteljo.. 23.

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk.  predoperativno prehrano Za operativni poseg v splošni anesteziji mora biti bolnik tešč, kar pomeni, da ne sme jesti, piti, lizati ali kaditi najmanj 6 ur pred predvideno operacijo. Pri diabetičnih bolnikih je treba upoštevati priporočilo diabetologa.  predoperativno čiščenje prebavnega trakta Dan pred predvideno operacijo srca naredimo po naročilu zdravnika bolniku čistilno klizmo.  predoperativno fizioterapijo Diplomiran fizioterapevt razloži bolniku pomen pravilnega dihanja po operaciji. Nauči ga pravilno dihati z izvajanjem dihalnih vaj in dihati z ustnikom. Psihično ga pripravi na to, da bo en dan ali več po operaciji priključen na dihalni aparat, kar zmanjšuje možnost nastanka zapletov na pljučih. Pripravi ga tudi na pojav bolečine pri dihanju, kar je posledica odprtja prsnega koša. Fizioterapevt izmeri tudi bolnikove vitalne funkcije  sedacijo bolnika Na večer pred operacijo damo bolniku po naročilu anesteziologa sedativ, da se naspi in spočije (Meško, 2007, str. 35, 36). 4. 1. 3. Priprava bolnika na dan operativnega posega Priprava bolnika na dan operativnega posega obsega:  meritev vitalnih funkcij in ocena bolnikovega stanja Na dan operacije izmerimo bolniku vitalne funkcije (telesno temperaturo, krvni tlak, dihanje in srčni utrip). V primeru patoloških sprememb takoj obvestimo zdravnika. higiensko oskrbo bolnika K higienski oskrbi bolnika spadata priprava operativnega polja in jutranja toaleta. Britje bolnika opravimo po standardu priprave operativnega polja za srčno operacijo. Obrijemo prsni, trebušni, aksilarni in ingvinalni predel ter noge. Zaradi možnosti nastanka okužb, opravimo to na dan operacije. Po britju se bolnik oprha in preobleče v sveže perilo. Preoblečemo tudi bolnikovo posteljo in na njegovo roko namestimo identifikacijsko zapestnico. . odstranitev telesnih pomagal in nakita ter shranjevanje bolnikove lastnine Pred operacijo (praviloma v operacijskih prostorih) se odstranijo vsi telesni pripomočki: zobna proteza, očala, očesne leče in slušni aparat, nakit in ura. Popis bolnikovih stvari se naredi v zvezek, strinjanje s popisom bolnik potrdi s svojim podpisom. V času bolnikove odsotnosti so njegove stvari zaklenjene v posebni omarici. Z odstranjenimi pomagali mora biti seznanjeno osebje v operacijski sobi in enoti intenzivne terapije (EIT). Po premestitvi bolnika iz EIT na oddelek za kardiokirurgijo predamo bolniku njegovo lastnino. .  aplikacijo premedikacije Premedikacija predstavlja neposredno pripravo bolnika na operativni poseg. Premedikacijo apliciramo po pisnem naročilu anesteziologa. Najprej na hrbtišču desne roke nastavimo. 24.

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk. periferno venozno kanilo. Temu sledita aplikacija sedativa intramuskularno ali per os ter intravenozna aplikacija antibiotične zaščite. Čas aplikacije dokumentiramo na posebej pripravljenem obrazcu. Prav tako moramo zabeležiti tudi ime medicinske sestre, ki je zdravilo aplicirala. Glavni namen premedikacije je zmanjšati bolnikov strah in ga psihično pripraviti na operacijo. Po aplicirani premedikaciji, bolnik ne sme več vstajati, do odhoda v operacijske prostore ga neprestano opazujemo.  ureditev bolnikove dokumentacije Vsa bolnikova dokumentacija mora biti zbrana in urejena ter zložena v mapi, ki smo jo nastavili ob sprejemu. Ob premestitvi bolnika v operacijske prostore izpolnimo bolnikov odpustni list, ki zagotavlja kontinuirano zdravstveno obravnavo. Sobna medicinska sestra odpelje bolnika v operacijske prostore, kjer ga prevzame tim zdravstvene nege (Smonkar, 2004).. 25.

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk. 5. SPREJEM BOLNIKA V ENOTO INTENZIVNE TERAPIJE Pooperacijsko stanje bolnika je odvisno od: temeljne bolezni zaradi katere je bil operiran in drugih spremljajočih bolezni, prizadetosti srčne mišice zaradi operacijskega posega, bolnikovega odgovora na zunajtelesni krvni obtok, podhladitve pri operacijskem posegu, trajanja operacije in zunajtelesnega krvnega obtoka. Značilnosti bolnika v pooperativnem obdobju so zaspanost, psihomotorični nemir, motnje v dojemanju, motnje v motoričnih funkcijah, navzeja in bruhanje (Ivanuša, Železnik, 2002, str. 456). Za operiranca je najbolj kritično obdobje neposredno po operaciji (obdobje zbujanja), ko ga moramo natančno opazovati, dokler glavni učinki anestetika ne popustijo in se celotno bolnikovo stanje ne stabilizira. Prav zaradi tega se v enoti intenzivne terapije izvaja poostren nadzor, zdravljenje, zdravstvena nega ter rehabilitacija. Intenzivna nega pomeni izvajanje kontinuirane profesionalne zdravstvene nege bolnika in nadzor nad njim, saj je v trenutnem stanju delne ali popolne odvisnosti. Podpora in vzdrževanje vitalnih funkcij, ki so bile življenjsko ogrožene, pa sodita v intenzivno terapijo. V intenzivni terapiji se združuje delo visoke tehnologije in delo osebja za potrebe bolnika, ki je v življenjski nevarnosti. Sestrska centrala je prostor, opremljen s posebnimi napravami, ki omogočajo nadzor bolnikov, nameščenih po več sobah. Način opazovanja je za medicinsko sestro ugoden, saj lahko opazuje več bolnikov naenkrat. Tak nadzor bolniku sicer zagotavlja varnost, ni pa ugoden zanj, ker mu jemlje zasebnost (Ivanuša, Železnik, 2000, str. 319). Premestitev bolnika iz operacijskih prostorov v enoto intenzivne terapije, kjer preživi prvih 24 – 48 ur po operativnem posegu, poteka vedno v spremstvu anesteziologa, kirurga operaterja in dveh medicinskih sester iz oddelka za kardiokirurgijo. Anesteziolog skrbi med premeščanjem za bolnikovo dihanje in glavo ter odloči, kdaj bodo bolnika premestili, ostale tri osebe pa istočasno premaknejo bolnika na posteljo. Premestitev mora biti počasna in previdna. Za premestitev bolnika mora biti postelja primerno segreta in opremljena s prenosnim ventilatorjem in monitorjem z možnostjo razširjenega monitoringa ter setom za ročno ventilacijo. Vsaka postelja ima vodno ali zračno blazino, ki preprečuje nastanek razjede zaradi pritiska. Bolnik mora biti pokrit s svežo rjuho, koža mora biti čista. Infuzija, dreni in kateter morajo biti nameščeni tako, da ne ovirajo premestitve in transporta ter namestitve bolnika v posteljo. Anesteziolog, operater in medicinska sestra predajo pisno in ustno poročilo o bolnikovem stanju medicinski sestri, ki prevzame bolnika (medicinska sestra iz EIT), in tako zagotavljajo neprekinjenost zdravstvene nege (Ivanuša, Železnik, 2000, str. 104). Bolnik je ob sprejemu intubiran, sediran in priključen na dihalni aparat. Na monitorju spremljamo EKG – krivuljo, direktno merimo arterijski tlak - AT, centralni venski tlak – CVT in tlak v levem atriju – LA, po potrebi tudi tlak v pljučni arteriji – PA. Za urno merjenje količine urina ima bolnik uveden trajni urinski kateter - TUK; za dajanje krvi, tekočin in zdravil pa ima vsaj eno centralno in dve periferni venski liniji. Naredi se RTG. 26.