國立臺北護理健康大學旅遊健康研究所

國立臺北護理健康大學旅遊健康研究所 National Taipei University of Nursing and Health Sciences Graduate Institute of Tourism and Health Science 碩士學位論文 Master Thesis 寓「健」於樂—以全人工膝關節置換術之居家復健為例. AN APPLICATION OF REHABILITATION IN THE LEISURE ENVIRONMENT OF TOTAL KNEE ARTHROPLASTY SURGERY: AN EXAMPLE OF HOME-BASED REHABILITATION 研究生：林宗熙 Name: Lin, Tsung-Hsi 指導教授：陳建和 博士 Name: Chen, Chienho 中華民國一○三年七月三十一日 July, 2014.

誌謝. 首先要感謝台北榮民總醫院骨科部關節重建科，在研究期間之協助。能讓我 進入這神聖的學術殿堂要感謝很多人，除了管教嚴格的父母，還有工作領域夥 伴，眾多醫界長官的支持，陳天雄副院長、陳威明主任、陳正豐醫師、吳博貴醫 師，復健部的高崇蘭主任、邱然偉醫師、陳旻孝臨床教師，病房單位 A134(181)、 A182、A183、A184 四個病房的護理長及林麗華督導，門診單位的王美華護理長 及門診護理師們，彰化秀傳醫院古鳴洲副總裁與助理婷伊的指教。 這兩年的研究生涯在陳建和老師不斷給予鼓勵及指導，還有另一位上帝派來 的天使張靜芬老師，給了很多研究上的建議。謝謝旅健所第 12 屆同學的陪伴與 支持，讓我度過快樂的兩年研究所生活，能在這裡遇見大家是我生命中最美好的 回憶。 研究所生涯的兩年，我用力感受全職學生的義務與權利。就學期間也付出學 生應盡的義務，每日早早到學校報到，甚至假日也是如此。與指導老師保持良好 溝通，除了學習所上規定的科目，也參加學校的大大小小活動，如所上評鑑或研 討會等，讓我學習以專業的態度，在研討會報告研究成果，更以學者的態度在期 刊發表研究貢獻。這兩年除了學習做研究的方法，還有學習生活的態度。享受學 生的權利努力的玩，和同學玩遍台灣各地還有泰國、北京。也赫然發現，原來台 灣的學生證有很多好處，在文藝活動、搭乘大眾交通工具等都享有優惠，感謝國 家栽培下我得以快樂成長。最後，再次感謝這兩年所有幫助過我的人，讓我的研 究有所成果。. 宗熙 謹誌于臺北 2014.7 I.

目錄 誌謝................................................................................................................................. I 目錄................................................................................................................................ II 表目錄...........................................................................................................................IV 圖目錄............................................................................................................................V 英文摘要......................................................................................................................VII. 第一章 緒論.................................................................................................................. 1 第一節 研究背景與動機 ............................................................................... 1 第二節 研究重要性 ....................................................................................... 2 第三節 研究目的 ........................................................................................... 4 第二章 研究現況與文獻查證回顧.............................................................................. 5 第一節 膝關節退化與全人工膝節置換術 ................................................... 5 第二節 居家復健 ........................................................................................... 8 第三節 全人工膝關節置換術復健之效益 ................................................. 14 第四節 休閒效益 ......................................................................................... 19 第三章 研究方法........................................................................................................ 22 第一節 研究設計 ......................................................................................... 22 第二節 研究假設 ......................................................................................... 23 第二節 受試者選擇 ..................................................................................... 25 第三節 研究步驟 ......................................................................................... 26 第四節 研究工具 ......................................................................................... 28 第五節 資料分析 ......................................................................................... 30 第六節 研究倫理考量 ................................................................................. 31.

第四章 結果與討論.................................................................................................... 32 第一節 研究對象人口學統計描述 ............................................................. 32 第二節 客觀成效指標 ................................................................................. 35 第三節 主觀成效指標 ................................................................................. 37 第五章結論與建議...................................................................................................... 40 第一節 全人工膝關節置換術後與休閒為導向之居家下肢運動 ............. 40 第二節 研究限制 ......................................................................................... 40 第三節 建議 ................................................................................................. 41 參考文獻...................................................................................................................... 48 中文文獻 ....................................................................................................... 48 英文文獻 ....................................................................................................... 54 附錄.............................................................................................................................. 61 WOMAC 量表............................................................................................... 61 基本資料表 ................................................................................................... 65 寓「健」於樂—以全人工膝節置換術之居家復健為例復健運動成效功能 測試紀錄表.......................................................................................................... 66 對照組居家復健運動執行日誌紀錄表 ....................................................... 67 實驗組居家復健運動執行日誌紀錄表(術後一至二週專用) ..................... 68 實驗組居家復健運動執行日誌紀錄表(術後二至六週專用) ..................... 69 寓「健」於樂-以全人工膝關節置換術之居家復健為例說明書 .............. 70 全人工膝關節置換術後衛教本之衛教單張內頁 ....................................... 71 臨床試驗證明書 ........................................................................................... 72 研究介入影片之背景照片授權書 ............................................................... 73 受試者實做休閒為導向之居家下肢運動照片 ........................................... 74. III.

表目錄 表 3-1 研究設計模式 ................................................................................................. 24 表 3-2 專家建議 ......................................................................................................... 25 表 3-3 研究設計收案流程 .......................................................................................... 27 表 3-4 統計資料分析表 .............................................................................................. 30 表 4-1. 研究對象基本屬性類別變項卡方檢定一致性分析表 ............................... 33. 表 4-2. 研究對象基本屬性連續性變項獨立樣本 t 檢定一致性分析表 ................ 34. 表 4-3 對照組-實驗組術後六週獨立樣本 t 檢定效益指數分析表 ......................... 35. IV.

圖目錄 圖 3-1 研究架構圖 ............................................................................. 22 圖 3-2 研究設計流程 ......................................................................... 27. V.

中文摘要. 隨著國人人口快速老化，罹患慢性骨關節疾病而接受全人工膝關節置換術之 比例逐年增高。本研究目的為探討以休閒為導向之下肢運動方式，介入全人工膝 關節置換術後復健過程之成效。研究方法採實驗設計，透過前後測數據、WOMAC 與活動日誌，共收集台北市某醫學中心骨科病患共 42 位個案，分為對照組（常 規居家運動）與實驗組（休閒為導向運動），進行六週之實驗。身體功能成效評 估以主動關節活動度、30 秒坐站測試與計時起走繞行，並統計兩組個案參與活 動的執行率加以分析比較。研究結果顯示，實驗組進行六週居家下肢運動介入後 發現，成效指標之關節活動度、計時起走步行、30 秒坐站測試、WOMAC 量表、 活動日誌之執行率均達顯著差異（ p< .05）。由此結果可知，經六週以休閒為導 向之下肢運動，可提升病患術後復健意願及成效，以改善其術後生活品質。. 關鍵詞：全人工膝關節置換術、休閒導向下肢運動、實驗設計. VI.

英文摘要. In aging society, the rate of patients of Total Knee Arthroplasty (TKA) surgery among those suffered osteoarthritis knee is increasing. The purpose of this study is to investigate the effectiveness from leisure-oriented rehabilitation intervention. The study adopts experimental design to evaluate data for both mental and physical assessments from that before and after Total Knee Arthroplasty surgery. Expectedly, 42 orthopedic patients who are going to undertaking unilateral total knee replacement surgery was recruited and classified into control and experimental groups (21 patients for each) with general rehabilitation and leisure-oriented rehabilitation respectively at a medical center in Taipei. The mental assessment, Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) , and exercise diary are applied as the evaluating basis. As for the physical assessment, patients have to do specific physical activities including range of motion for knee joint, lower limb muscle training for a 30-second chair-stand test, and 8-feet up-and-go test. The results show that effectiveness assessments between control and experimental groups are significant. It reveals that the patients are more willing to apply to leisure-oriented rehabilitation. So we can conclude that TKA surgery helps to improve quality of life, which is expected that the leisure-oriented rehabilitation be a new model of rehabilitation in the future.. Keywords: Total Knee Arthroplasty surgery, leisure-oriented rehabilitation, experimental design.. VII.

第一章 緒論. 第一節 研究背景與動機 隨著科技與醫藥發達進步，人類的壽命日漸延長，行政院主計總處在 2013 年底統計，我國自 1993 年起邁入高齡化社會以來，65 歲以上老人所占比率持續 攀升，2013 年底已達 11.5％。衡量人口老化程度之老化指數為 80.5％， （內政部 統計處，2014）。經建會顯示 2012 年至 2060 年之人口中推計估算，2025 年台 灣人口開始轉為負成長，65 歲以上人口將達 20％，老化指數突破 160 萬而邁入 超高齡社會（Super Aged Society） （劉見祥、吳秀玲，2009） 。預估台灣地區人 口成長至 2036 年將達到最高峰，屆時總人口數將超過二千五百萬人，預期男性 壽命將由現在的 72 歲增至 79 歲，女性壽命則者增至 83 歲。將使台灣人口結構 更趨於高齡化。2028 年時，65 歲以上的老人佔總人口的比例將大幅成長，遽增 至 31.9% （行政院經建會，2012） 。2040 年比率將達 30%，比率直逼歐洲的 英國、法國，以及美國；屆 2046 年老人人口比率為 34%，亦即我國每 3 人即 有 1 名 65 歲以上老人（劉見祥、吳秀玲，2009）。 人口結構改變老人市場蓬勃發展，相對老人問題值得重視。在生理方面，關 節退化是臨床最常見的老化問題，退化性膝關節炎病患求助於基層門診日益劇增 （吳岱穎、楊榮森、廖振焜、郭冠良、林光洋，2009）。世界衛生組織預估西元 2025 年將有高達 25%之人口會因膝關節問題導致行動不便，也將會有 70%的年 人口飽受膝關節炎之苦。國外提到退化膝關節炎是美國老年人最常見的慢性疾 病，而 65 歲以上人口罹患比例就佔了 74%（Barid, Schmeiser, & Yehle,2003） 。在 台灣退化性關節炎依 2006 年全民健保統計顯示，至少有兩百多萬（2,738,547 人） 病患為關節病變所苦；其中，膝關節障礙患者就有 92,581 人，一年內有一萬多 人接受人工膝關節置換手術。 根據中央健康保險局 2000 年全民健保總醫療費用分析，全人工膝關節置換 1.

術醫療費用支出約 26.3 億元，位居住院醫療費用支出第二位（陳彥宇、楊榮森， 2010）。2009 年健保給付在人工膝關節材料的費用約為 11 億元，如再加上手術 費用，約為 26 億元。自 2009 年至 2011 年台灣平均每年約有 2 萬人次置換人工 膝關節，每年約增加 1 千餘件。2009 年至 2011 年膝關節置換共 59,386 組，其中 女性居多，占 74.55%，使用人數為 50,546 人（行政院中央健康保險局，2012）。 申報全人工膝關節置換術之總數量，前五名醫院全人工膝關節復健運動。依序為 台北榮民總醫院、郵政總局郵政醫院、長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院、中 正骨科醫院、長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院、國立成功大學醫學院附設醫 院（行政院衛生署全民健康保險醫療品質資訊公開網，2012）。 綜合上述，得知全人工膝關節置換術對國民生計影響甚鉅。而全人工膝節置 換術後影響個體最大的事項就是自我照顧能力與行動不便（陳信水，2008）。在 復原過程中這些事情均需要家屬協助照顧，此外病患術後積極復健之餘，受到傷 口疼痛而中止復健運動，使用止痛藥與復健科做復健造成資源浪費（Glassner, Slover, Bosco, & Zuckerman, 2011），亦影響社會成本至鉅。為了提高復原效果讓 患者的治療過程更有趣，避免因不斷重覆同一訓練動作，感覺乏味而放棄復健運 動，衛生署署立豐原醫院應用視覺引導的復健運動，強化虛擬實境互動系統之「居 家健康促進個人化運動電玩」 ，透過電玩有趣特性，增加復健患者訓練的持續性， 進而提升治療效果（華人健康網，2012）。因此一套設計完整的居家復健活動， 不但可減少術後復健帶來之不適，而且良好的復健設計可增進活動執行率，進而 提升生活品質，使得縮短恢復時間減少社會負擔。. 第二節 研究重要性 近年美國的人口之老化問題也日益明顯，戰後嬰兒潮之老年人口在 2010 與 2011 年退休加入社會安全金與老人醫療保險，對於老人之醫療保險開支負擔日 益加重。老人照護服務佔全國醫療保健預算支出的 75%，預估 2015 年美國醫療. 2.

保健開銷會加倍到四兆美元，醫院照顧費用則增加至 1.23 兆美元（李宗派， 2010）。台灣老年人口使用醫療資源與需求較全體國頻繁，健保支出方面在循環 與骨骼肌肉系統疾病分類最多（蔡明哲，2013）。 2012 年台灣 60 歲以上老人人口比率達 17.04%，台北市 60 歲以上比率高達 19.86%（行政院主計處，2013）。台灣人口快速老化，老年人口常因慢性病或受 傷導致失能（Anderson, 2003; Fortin, Lapointe, Hudon, Vanasse, Ntetu& Maltais, 2004） ，以致日常生活需要照護與協助（李宜玲、胡名霞，2012） 。高齡化社會（Aging Society）影響國家財政、經濟、社會及衛生面向與衝擊，也是大多數國家共同面 臨的挑戰。人口快速老化與醫療需求大幅提高，高齡化社會對於全民健康保險衝 擊、影響，是政府與民眾共同關切的課題（劉見祥、吳秀玲，2009）。 高齡社會中膝關節炎是老化重要問題之一。行全人工膝關節置換術病患之居 家復健執行度與恢復成效為正比，可突顯出居家復健之重要性，由於關節置換手 術為健保支出臨床路徑，約七日便返回家中，術後在疼痛下執行居家下肢運動， 對病患及家屬兼具困難（週秀芬、陳鈺如、劉孟芬、蔡明修，2012）。居家物理 治療可協助下肢骨折、膝關節與髖關節置換，改善病態的功能並提早返家（李宜 玲、胡名霞，2012）。但術後運動得依靠病患自身控制力，常因術後疼痛而無法 繼續。 依文獻顯示臨床專業人員依照個案背景與個人喜好設計復健活動，可轉移病 患對疼痛的注意力，可增進復健持續執行力。且全人工膝關節術後之持續復健， 可減少合併症發生，降低再次回到醫院之風險，並延緩進入長期照護階段。建立 一套實用性高且安全的全人工膝關節術後居家下肢運動，使病患在休閒引導環境 下執行下肢運動，以促進膝關節活動度與肌力，值得探討與發展。國外研究利用 遠距醫療復健系統，提供病患私人空間之簡易操作更可減少往返醫院，達到持續 支持感之復健治療（Kairy, Tousignant, Leclerc, Côté, Levasseur, Researchers, 2013）。因此面對自然老化的生理機能衰退之向下拉力，使得生活功能不良、生. 3.

活品質降低、自我照護不良、影響自主活動之能力（Anderson, 2003; Fortin et al., 2004），如何提升復健執行率與正確的運動與預後有緊密關係，以提供病患妥善 之照護計畫。 手術後第六週軟組織癒合開始進行進階性復健運動，現行全人工膝關節置換 術後之傳統復健運動，透過臨床護理人員口頭衛生教育、住院期間觀看衛教影片 及攜回衛教手冊，雖有完整資訊傳達，惟照本宣科之居家下肢運動較為無趣，也 無法持續其效益。早期居家復健將肌肉力量維持在水平上，進階式運動可引起受 試者對新事物的注意力，持續力足夠所得之效益更佳。完善的居家輔助療程可讓 患者自行管理疼痛、改善生活功能，更可減少至物理治療門診求治之花費與減輕 健保支出（Hanten, Olson, Butts & Nowicki, 2000）。用居家復健活動設計，可讓 治療過程中較不疼痛也增進復健之趣味性（王美惠、陳秀麗、張梅杏、洪秀蓉， 2010），大幅提升復健效果，但卻乏實證研究。因此本研究針對膝關節置換之復 健運動設計改良，減緩術後急性疼痛的效用，以提升病人滿意度、減低止痛藥物 使用量與藥物成本及合併症。有系統的探討居家下肢運動護理設計介入後能否改 善膝關節功能、下肢肌力訓練成效、生活品質與執行率，期望全人工膝關節置換 術後病患可盡早回復原來生活，減少健保支出與社會成本，同時將此構想推廣至 其他術後患者以提倡健保局相關治療式遊憩之給付。. 第三節 研究目的 依據本研究之研究背景與動機，具體研究的目的如下： 1. 探討休閒為導向之居家下肢運動對全人工膝關節置換術患者關節活動度、肌 耐力及疼痛之效果。 2. 探討休閒導向之居家下肢運動對全人工膝關節置換術後患者恢復期的生活品 質滿意度。. 4.

第二章 研究現況與文獻查證回顧. 第一節 膝關節退化與全人工膝節置換術 一、退化性膝關節炎與治療方式 膝關節是人體最大的關節，由膝股關節及內外脛骨關節組成，屬於負重關節 中最易磨損之一，因此造成退化性關節炎（Wooden & Donatelli, 2010；梁雁秋、 邱艷芬、林寬佳、施信農、林燕慧，2005）。隨著台灣老年人口的上升，退化性 膝關節炎為老人常見的慢性疾病，台灣每十人就有一人有退化性膝關節炎，好發 在中年五十歲以後，約有五成有此困擾，65 歲以上發生率達八成，75 歲的患者 高達 85% （Prince & Wilson, 2003）。退化性關節炎中以膝關節炎盛行率最高， 隨年齡增加而提高（Felson, Naimark, Anderson, Kazis, Castelli, & Meenan, 1987; McAlindon, Snow, Cooper, & Dieppe, 1992; Verzijl, Bank, TeKoppele, & DeGroot, 2003）。造成年長者身體行動不便與疼痛，嚴重影響日常生活不便（羅文忏， 2013）。隨著年齡增長退化性膝關節炎盛行率或發生率皆有逐年增加的現象，70 至 79 歲達最高峰，80 歲以上則稍低。2008 年退化性膝關節炎病患申報人數， 50 至 59 歲 11 萬人，60 至 69 歲則 14.2 萬人，80 歲 6.8 萬人（李丞華，2009） 。 退化性膝關節炎好發膝關節內側，通常膝蓋內外側拉力保持平衡，而前膝痛的患 者股內斜肌的收縮較股外肌慢，因此膝蓋會被拉向外側，外側軟組織過緊也會導 致膝蓋外拉。膝蓋軌跡異常而摩擦股骨軟骨，引起疼痛及退化（Prins & Wurff, 2009; Long-Rossi & Salsich, 2010;黃炳堯、王昱棠 、張棋興 、王元慶 、陳文英 、 李雪禎 、施怡芬，2012） 。初期的症狀呈現酸痛，膝關節本身或附近的肌肉變緊， 後期關節活動範圍變小，上、下樓梯時疼痛加劇，甚至從較低的椅子起身有困難， 最明顯是無法執行蹲踞的動作。 由於膝關節長期使用，退化性膝關節炎會隨著年齡逐漸惡化，造成膝關節面 的軟骨磨損，膝關節囊的潤滑液變少，而造成膝關節疼痛、腫脹、無力、蹲鋸困 5.

難。關節炎常見的障礙有肌力衰退、疼痛、僵硬、關節活動度受限、姿勢步態不 良等現象（陳建祥、蕭德瑛、葉廷仁、傅建中、陳嘉玲、陳協慶、方維倫，2006）。 關節表面軟骨是減緩骨頭之間的摩擦，過度使用膝關節族群，與年齡、過度負重 工作、肥胖、個人體質、年老或關節受傷有關（許家禎，2008），通常運動員及 體重肥胖易造成膝關節過度負荷，造成股骨頭在髖關節的角度偏差及股四頭肌、 內收肌群緊張，影響膝關節的受力面造成膝關節的磨損與退化，膝關節內側受力 較大，於是內側軟骨磨損加速，內側關節間隙變小，兩腿逐漸變成 O 字型，形 成惡性循環，退化愈來愈嚴重（臺北市立聯合醫院陽明院，2013）。骨關節炎的 發生與基因相關，女性比男性高出十倍也較嚴重（Prince & Wilson, 2003） 。骨關 節炎（Osteoarthritis, OA）造成個體疼痛影響移動意願無法遠行，進而造成肌肉 無力或不活動後僵硬的動作受限，甚至本體感覺與平衡感降低容易造成跌倒（王 淑宜，2013）。 輕微的膝關節炎優先採取保守療法，對關節要有保暖的措施，在冬天或是在 冷氣房內工作，也要穿上衣物避免膝關節受寒，可減緩膝關節不適症狀。利用控 制體重以減少膝關節負荷，減少上下樓梯的次數，爬山則使用登山杖，日常生活 少蹲踞動作。有氧運動和水中運動可強化肌力、體位覺運動和超音波治療可改善 功能障礙減輕疼痛（楊榮森，2013）。必要時使用藥物治療，常見止痛藥為第一 線的藥物非類固醇抗發炎止痛藥物（NSAIDS），但偶有引發腸胃不適症狀，進 而使用環氧化酶（cyclooxygenases 2, COX-2）專一性抑制劑，例如：偉克適 （Vioxx） 、希樂葆（Celebrex） ，以減少腸胃問題。症狀嚴重時可使非類固醇抗炎 性止痛用藥物緩解症狀（Maurer, Stern, Kinossian, Cook & Schumacher, 1999） 。少 數人無法使用止痛藥則可以選擇施打抗風濕免疫製劑或玻尿酸（ARTZ） （李淑 芳、王秀華，2012；朱唯廉，2013）。或使用物理治療，包含熱療（深部熱療有 短波或治療性超音波）、及表淺熱療（熱敷包、水療或紅外線燈）、經皮電刺激 （Transcutaneous Electric Nerve Stimulation 簡稱 TENS）及向量干擾波，另搭配. 6.

運動治療訓練肌肉預防症狀加劇（週正亮、宋文旭、柳復威、李雪楨、黃麗龍、 陳俊忠，2013；李淑芳、李麗晶，2010）。 二、全人工膝關節置換術 當退化性膝關節炎情況惡化保守治療無效，侵犯兩個以上關節面並內側軟骨 磨損超過二分之一，則考慮接受全人工膝關節置換術，也是常用來增進退化性膝 關節炎病人之生活品質（Lenssen, van Steyn, Crijns, WaltjéE, Roox, Geesink, van den Brandt, ＆ De Bie, 2008; Schache, McClelland, & Webster, 2013），其目的可 緩解疼痛與提升關節活動度、改善關節功能（戈伊莉、洪麗玲、林碧珠，2009； 林柳池，2006；許文蔚，2004;梁雁秋等，2005） 。退化性膝關節炎是目前施行全 人工膝關節置換術最常見的原因，年齡在 65 至 75 歲間，但年齡範圍有更年輕與 更老的年紀日趨增廣現象，病患平均年齡超過 60 歲，以女性患者居多（Brander, Stulberg, Adams, Harden, Bruehl, Stanos & Houle, 2003; Hsu et. al.,1998; Huang et. al, 1996; Jasvinder, Sherine, Lewallen , 2008）。 美國每年平均全人工膝關節置換術約 450,000 個（Kurtz, Ong ,Lau ,Mowat , Halpern, 2007） 。2006 年全民健保統計，台灣地區至少有兩百多萬（2,738,547 人） 病患為關節病變所苦，其中因膝關節障礙就有 92,581 人，一年內有一萬多人接 受人工膝關節置換手術（全民健康保險醫療品質資訊公開網，2013）。自 2009 年至 2011 年台灣平均每年約有 2 萬人次置換人工膝關節，每年約增加 1 千餘件。 2011 年健保給付在人工膝關節材料的費用約為 11 億元，如再加上手術費用，約 為 26 億元。如健保無給付每位置換人工膝關節患者必須自付 13 萬到 14 萬元。 2007 年至 2011 年膝關節置換共 59,386 組，其中女性占 74.55%。使用人數為 50,546 人，平均每人使用 1.17 組，更換 1 組者占 82.62%，更換 2 組以上者占 17.38%， 再置換率男性為 3.57%，女性 2.75%。若依各年齡層統計所占比率依序為，65-75 歲最多占 41.76%，75-85 歲占 35.14%，56-65 歲占 16.27%，86 歲以上者占 4.11% 及 55 歲以下者占 2.72%（健保局，2012） 。依據行政院衛生署全民健康保險醫療. 7.

品質資訊公開網公告 2012 年上半年之人工膝關節置換案件數，依序為台北榮民 總醫院 551 件，郵政總局郵政醫院 522 件，長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院 546 件，中正骨科醫院 377 件，長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院 328 件，國 立成功大學醫學院附設醫院 288 件（行政院衛生署全民健康保險醫療品質資訊公 開網，2012） 。此手術分佈族群以 60 歲以上之老年人口佔絕大多數，台灣老年人 口每年攀升，預估 65 歲以上高齡人口比率 2060 年為 41.6%，2060 年老化指數將 高達 441.8%。依照目前人口老化速度預測 2015 年時進行全膝關節置換人數將由 2008 年之 17,540 人增加至 31,594 人（溫靜微，2012）。不久的將來進行全膝關 節置換術所花費之健保財務負擔，是值得正視刻不容緩的重要政策。. 第二節 居家復健 一、全人工膝關節置換術之復健重要性 2004年全民健保後，為有效運用醫療資源，給付之外科住院天數減少（黃韻 伊，2009）。2007年11月開辦關節置換數之論病例計酬給付，節省經費與臨床路 徑結合，縮短住院天數由原來的20.2天降為14.4天縮短約28.7%（鄭錦翔，2004； 陳信水，2008）。全人工膝關節置換術住院之復健照會及門診復健次數，相較國 外明顯較其他及本土路徑高，顯示台灣對於關節置換之復健運動重視程度還有進 步空間（陳蘭蕙，2004）。手術效果指標包含主動、被動性膝關節活動、住院天 數、疼痛、經濟效益等（Brosseau, Milne, Wells, Tugwell, Robinson, Casimiro, Pelland, Noel, M, Davis& Drouin, 2004; Lucas, 2008；週秀芬等，2012） 。病患出院 返家一週內最主要之問題有疼痛、傷口照護、擔心需要依賴他人、害怕物理治療 過快，超出自我預期、不知助行器正確使用時間造成膝關節傷害，大部分身心疑 慮出現在出院後的一至兩週，爾後隨著時間延長而獲得改善（Barksdale、Backer， 2005；蘇秀惠，2008）。因應健保制度，提倡病患能盡早恢復至居家生活，需臨 床護理人員指導居家復健及照護原則，而病患返家後之復健運動正確性與執行率. 8.

影響術後成效。研究171位全人工膝關節置換術後居家疼痛顯示，手術後兩週有 52% 的 病 患 必 須 使 用 止 痛 藥 緩 解 嚴 重 的 疼 痛 （ Chan, Blyth, Nairn & Fransen,2013） 。良好的術前指導，可減少術後合併症及不確定感（林碧珠、張蘇 鈺、莊琴英，2000；林梅絹、陳琼香，2007）。 美國對急性照護需求較高的疾病如：中風、髖膝關節置換、股骨骨折、慢性 阻塞性肺疾病、心臟疾病個案，提供多元跨專業的介入，需定期評估，視病患功 能狀況的改善以調整照護內容及照護強度（李宜玲、胡名霞，2012）。復健治療 目前在健康保險局給付內並非診斷關聯群之強制施行項目。術後盡早持續復健有 助於降低總體醫療支出，可強化人工關節週圍肌力與肌力平衡，置入物有效達到 最大穩定度及提升患肢關節的最大活動度（Temple，2006）。肌肉活動限制六小 時蛋白質開始分解，三天後達高峰，預防肌肉萎縮要儘早介入運動措施（黃韻伊， 2009）。臨床常見利用持續被動運動機器協助復健，但因傷口疼痛而懼怕復健， 影響復健成效（Ranawat, Ranawat & Mehta,2003；劉瓊真，2010） 。肥胖、有膝關 節手術史、僵直性脊椎炎等患者，髕骨和髕韌帶較緊做彎曲動作會受限。感染和 外傷引起之膝關節自發性骨融合、股四頭肌嚴重纖維變性、退化無力、伸膝肌群 嚴重攣縮，都會引起全人工膝關節置換術後復健困難。預防術後軟組織攣縮，復 健運動及疼痛控制格外重要（李為，2013）。 全人工膝節置換術後短期內行動能力受到影響，日常生活照顧能力降低，使 得原有的獨立生活功能喪失（Jones, Beaupre, Johnston & Suarez-Almazor,2005）。 影響個體最大的就是自我照顧能力與行動不便，早期下床是臨床標準照護，復健 運動包含持續被動運動、全關節運動、肌肉強化運動、功能性運動、步態訓練、 下床活動等（Brosseau, Milne , Wells , Tugwell, Robinson, Casimiro, Pelland, Noel, Davis & Drouin ,2004；週秀芬等，2012）。中年過後是人類老化的關鍵期，骨盆 與大腿週遭肌群是下肢老化最明顯部位（鐘維軒，2010）。儘早執行下肢運動可 避免大腿肌群加速老化，重建關節活動度之餘保留快速老化肌力。人類移位對膝. 9.

關節造成體重之2.5至3倍重量，是身體受力最大的關節（黃韻伊，2009）。人工 關節置換術後加強復健，可幫助人工關節週邊組織及肌肉恢復，使置入物達到最 大穩定度，恢復關節活動度（詹美華、鄭誠功、王淑芬，1997；楊淑雅、馬素華、 許光宏、吳基銓，2001）。 運動治療增加循環與關節面的修復以提升肌力及柔軟度，是退化性膝關節炎 最 重 要 的 治 療 方 式 （ Ravaud, Giraudeau, Logeart, Larguier, Rolland, Treves, Euller-Ziegler, Bannwarth, & Dougados, 2004）。然而全人工膝關節置換術後復健 運動與膝關節活動度影響因素眾多，包含術前膝關節自彎角度、體重及該關節是 否手術過、關節構造（Kawamura & Bourne, 2001）。專業人員在手術前提供復健 運動衛教，效果較住院後指導效果佳，更可減少術後合併症、減緩疼痛、降低焦 慮有效，並改善術後因應技巧與自我照顧能力（張惠娟、蕭如玲、蔡佩玲，2013） ， 同時提升運動之規律性與正確性及增加復健運動之意願（林碧珠、林麗嬋、林金 真，1997）。 全人工膝關節置換術後股四頭肌與大腿後側肌群較無力，需有特定復健方案 （Schache et al., 2013），膝關節置換術之疼痛分數及下床活動時間較下肢骨折術 後患者差，與手術觸及股四頭肌和傷口位於關節處相關（Berman, Bosacco & Israelite, 1991） 。因此全人工膝關節置換術後之復健運動為首要目標（梁雁秋等， 2005;戈伊莉等，2009） 。復健主要目標是為了增進失能者的生活獨立程度及，促 進個案重新適應生活的能力。復健計劃中擬定必須考量疼痛控制、給予情緒支 持、強化行走能力、提升關節活動度及發展肌力（Ranawat et al., 2003） 。研究顯 示使用CPM復健其成效並無顯著差異，術後活動三個月內執行最為有效（李為， 2013）。復健運動除保持重建關節之活動度，預防肌肉萎縮或變形，維持肌肉力 量改善關節活動範圍並建立活動耐受力（黃韻伊，2009）。 骨關節疾病術後早期復健目的，利用關節活動維持關節活動度，同時防止肌 肉萎縮，有骨骼肌肉活動可減少水腫與併發症，使個體儘早恢復行走能力提升自. 10.

我獨立能力（王淑宜，2013）。全人工膝關節術後對患者自我照顧能力影響甚鉅 （陳昱均，2009），病患藉由復健運動縮短受限時間，礙於傳統復健受到疼痛之 主要干擾因素（林淑惠，2011） 。學者指出疼痛程度會受到各方面心理情緒影響， 而加重疼痛因子，如：生理、知覺、情感、認知行為、社會文化等。嚴重疼痛最 易造成病患對日常生活、身體功能之阻礙（劉瓊真，2010）。全人工膝關節置換 術手後，有85至90％病患可減緩疼痛，70至80％功能獲得改善滿意手術成果，三 至六個月內改善最為明顯（Jones, Voaklander & Suarez- Almazor, 2003）。國外在 116位平均年齡66歲病患之研究中，發現行全人工膝關節置換術後的三個月內有 約50%病患得到緩解，而其他病患要3個月後才緩解，其中1%的病患疼痛問題持 續一年（Brander et al., 2003）。 居家復健與住院復健的療效發現，在功能、認知與生活品質方面居家復健的 療效較佳，病人滿意度也較高，居家復健為骨酪肌肉系統老年病患之有效治療方 式。關節置換個案術後一週轉入不同的急性後期照發地點，接受復健醫院與居家 物理治療。比較兩者的花費、療效、病人滿意度、生活品質與併發症發生的機率， 住院治療復健平均為1 7.7天，居家復健則平均僅接受八次治療。兩者療效在疼痛 程度、功能、併發症的發生、病人滿意度方面沒有顯著差別，而居家復健之經濟 效益較佳（Stolee, Lim, Wilson & Glenny , 2012；李宜玲、胡名霞，2012）。 綜合上述，居家復健是骨科術後病患首選照護。護理目標除了緩解疼痛、恢 復膝關節的活動能力，也應注意預防措施及協助適應，逐漸增加生理活動並促進 身體活動功能（黃璿樺、傅家芸，2009）。全人工膝關節置換術之臨床表徵除了 疼痛問題以外，也造成行動困難產生自我照顧能力缺失的問題。肌肉力量不斷喪 失，術後的復健運動更要即時，加上術後兩週內傷口疼痛，常會畏懼移動腿部， 影響復健效果。然而術後復健運動有助於日後人工關節的活動，關節活動黃金時 間三個月，在可忍受程度之內，患者最好能克服障礙進行肢體復健運動。實施居 家復健介入，在出院後立即獲得適時的照護服務，降低再次回到急性醫院並延緩. 11.

進入長期照護階段，節省國家及社會各項醫療與照護成本，減少家庭負擔，讓病 患獲得最佳的醫療服務與生活品質。 二、復健之實施 復健運動可分為兩部分，一是手術後當天與手術後第二天拔除身上管路至出 院返家之居家下肢運動。包含床上運動及下床後運動實施，本研究針對居家下肢 運動設計，因此著重返家後的下床運動探討。全人工膝關節置換術後復健目標是 為了儘早回復或維持關節的活動度、保持肌肉的耐力與強度，使患者能儘快恢復 肢體功能（林碧珠、張蘇鈺、莊琴英，2000；林梅絹、陳琼香，2007）。術後護 理常規使用做連續被動性運動（continuous passive motion，CPM）為術後急性期 的首選復健照護。但近來多項研究顯示不建議將連續被動性運動列為已接受加速 性復健治療之膝關節置換術後老年病人的常規治療（鄭秀容、杜異珍、巫美惠、 潘建州、陳昆輝、李政鴻，2012）。手術後下床後的運動包含膝關節之關節運動 與下肢肌力訓練。術後一個月的股四頭肌力矩是術前的 40%及活動力只有 82%， 而術後股四頭肌無力會增加跌倒風險（Mintken , Carpenter , Eckhoff , Kohrt & Stevens, 2007）。理想的抗力訓練需六至八週，肌力可增強 30%至高原期（Gur, Cakin, Akova, Okay & Kucukoglu, 2002; 梁雁秋等，2005） 。術後訓練三週的居家 股四頭肌訓練，無論是生活品質或膝關節活動度，在後續追蹤的結果，都比常規 復健組病患效果顯著（Tungtrongjit , Weingkum & Saunkool ,2012）。髖部側外旋 轉肌群訓練強壯可增加下肢功能（Long-Rossi & Salsich ,2010） 。患者在全人工膝 關節置換術手後，受到術後傷口疼痛影響下肢運動，使得彎曲角度受限。為把握 關節活動之最佳時機，病患要在可忍受程度之內，克服障礙進行肢體復健運動。 依據行政院衛生署全民健康保險醫療品質資訊公開網公告，2012 年上半年 之人工膝關節置換案件數，探討總數量前五名之醫院全人工膝關節復健運動，依 序為台北榮民總醫院、郵政總局郵政醫院、長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫 院、中正骨科醫院、長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院、國立成功大學醫學院. 12.

附設醫院（行政院衛生署全民健康保險醫療品質資訊公開網，2012）。強調下床 後的復健運動包含足踝幫浦運動、膝關節活動及下肢肌力訓練，使用助行器行走 時間一至三個月，評估病患恢復狀況而定。手術後復健分為兩階段，一為手術後 第二天拔除身上管路至出院，教導復健運動之重要性，並開始執行每天復健運 動，每日三至四次，每個動作維持 5 至 10 秒，一次 10 至 20 下不等。第一次下 床採漸進式下床站立負重運動，雙手扶床欄健腿抬高，用患肢支撐全身重量，持 續 5 秒，換腳重複上述動作。教導使用助行器下床活動及走出病房外，每天半小 時，逐漸增加到每次半小時，每天二至三次。伸展與屈曲運動，病患採平躺姿式， 患腿慢慢屈曲再慢慢伸直。被動屈曲與加阻力運動，採坐姿雙腳自然下垂，健腿 置於患肢上，往下壓 5 秒才放鬆，停 5 秒再重複；同一姿勢，用患肢將健腿抬高 5 秒才放鬆，停 5 秒再重複。屈膝運動則以站姿，雙手扶床欄，膝彎曲蹲下，再 慢慢伸直站起，同時每天增加彎曲角度。 (一)膝關節復健運動： 臨床上使用連續被動性運動裝置，在住院期間進行被動式運動，避免傷口硬 化影響下肢功能失常，增加肌肉力量及關節活動度（劉瓊真，2010）。全人工膝 關節置換術後傷口會引發出血、血腫、顆粒化組織及纖維化的現象，進而造成關 節僵硬（王文瑜，2004）。手術後即便可進行膝關節被動運動，從 50 度角至 70 度依照病患接受程度，每日增加 20 度，出院時膝關節彎曲可達 110 至 130 度（中 正骨科醫院，2012）。正常膝關節活動範圍介於 0 至 140 度，在脛骨平台上初期 活動已滾動為主，後其則以滑動為主（Nordin, Frankel ,2001），術後關節活動角 度運動重要性要及早訓練。 (二)下肢肌力訓練： 肌力訓練是全人工膝關節置換術後最重要的指導項目，返家的病患需要持續 的居家復健（週秀芬等，2012）。學者認為提升關節活動度及發展肌力是術後首 要課題（Ranawat et al., 2003）。引發膝關節產生運動之肌肉包括：股四頭肌. 13.

（quadriceps）和腿後肌（hamstrings）。股四頭肌由股直肌、股內側肌、股中間 肌與股外側肌之肌群組成，而腿後肌是由股二頭肌、半腱肌、半膜肌構成（康莊 敬，2002）。早期復健階段要強化股四頭肌肌群可提升股四頭肌肌力（Meier, Mizner, Marcus, Dibble, Peters & Lastayo, 2008）。由於肌肉不動一週，其肌力減 少約 10%至 15%，平均一天減少 1%至 3%（ Booth,1982; Booth,1983）。為達到 最大化功能表現、獨立性與最少的合併症，為了預防深部靜脈栓塞、肺部栓塞， 促進關節活動的移動技巧、肌肉強度、運動治療、移位訓練、步態及日常生活活 動能力訓練，需要透過居家復健計畫或物理治療組織，以提升全人工膝關節置換 術之術後成效（Akodu, Giwa, Akinbo, Ahmed, 2010）。. 第三節 全人工膝關節置換術復健之效益 一、全人工膝關節術後成效 全人工膝關節置換術後，可得到良好的關節活動功能及改善疼痛等目的，因 此本節延續第二節之居家復健，回顧其術後生活品質。在本研究探討之恢復期生 活品質，又以主關觀及客觀表現做為成效指標，並以此做文獻回顧。 全人工膝關節置換術後之手術效果指標包含主動、被動性膝關節活動、住院 天數、疼痛、經濟效益等（Brosseau, Milne, Wells, Tugwell, Robinson, Casimiro, Pelland, Noel, Davis & Drouin, 2004; Lucas, 2008） 。隨著年齡增長之老化，引發各 項機能逐漸凋零，造成活動力、步伐及步態障礙，尤其是維持步態及姿勢平衡動 做受到影響，技能性操作也變得緩慢，而增加跌倒風險（Davis-Sharts, 1989）。 病患會代償動作、本體感降低甚至日常生活失能，影響健康相關生活品質，最後 合併心理方面問題（林笑，2004）。膝關節自然退化造成身體活動減少及膝關節 疼痛，嚴重關節炎病患本體感受敏銳性降低，股四頭肌肌力減少，使得膝關節退 化更加嚴重（Bennell & Hinman, 2011; Hunt, McManus, Hinman & Bennell, 2010）。病患因退化性膝關節炎行全人工膝關節置換術，就是為了保持原有活動. 14.

力，藉術後早期復健提升關節、肌肉恢復。盡早恢復日常生活後，透過規律的身 體活動，能延緩因年齡增加所造成的功能退化（李淑芳、劉淑燕，2009）。持續 運動可增加肌力預防跌倒，鍛鍊膝關節上下肌肉強度，有助支撐體重與活動行 走。物理治療師對於社區失能之關節炎個案，教導肌力訓練與簡單的環境建議與 改造，經過五個月介入發現可維持股四頭肌肌力、提升日常活動能力，可預防進 一步失能（Gitlin, Winter, Dennis, Corcoran, Schinfeld & Hauck , 2006）。心臟學者 指出，下肢肌力足夠的人心肺功能較佳，步行可使全身都受益，不僅增加肌肉減 少脂肪，增進骨質脫鈣嚴重部位繼續流失，腿部肌肉與壽命有正相關，步行也是 老年人最好的運動（劉興文、林勝勤，2006）。老年人從事身體活動可降低罹患 慢性病之風險，減緩身體功能的退化，增加日常活動的獨立性，促進老年人的健 康與尊嚴，進而提升生活品質，甚至減少醫療及社會成本支出（呂美玲，2003）。 研究抗老的日籍醫師米井嘉一提出，運動並非要到健身房或每天慢跑，只要 持續進行肌肉訓練、有氧運動、伸展運動等簡單的抗老運動互相配合，便可延緩 身體機能老化並減少慢性疾病的發生，提昇生命品質（Mazzeo, Cavanagh, Evans, Fiatarone, McAuley & Startzell, 1998；張欣綺，2010；陳嫣芬、林晉榮，2006）。 術後居家股四頭肌訓練，可增加生活品質或膝關節活動度（Tungtrongjit et al., 2012）。接受全人工膝關節置換術後短期內會受到關節活動度及步行能力受限、 疼痛、肌肉無力、平衡力下降等障礙（Westby, Kennedy, Jones,Jones, Doyle-Waters & Backman，2008）。礙於居家照護復健、居家環境常因臨床醫護人員面對常規 工作自顧不暇，無法顧及病患心理層面與術後居家照護問題（週秀芬等，2012； 陳怡文、張蘭芬、週嫚君，2009）。回顧文獻，在術後成效表現，居家復健執行 狀況可提升膝關節活動度與股四頭肌肌力，完成日常生活所需姿勢。並降低合併 症、降低死亡率、降低再次入院和跌倒的風險，及降低照顧者負擔與照護壓力， 更可改善照顧者與被照顧者的生活品質。 二、成效量表之主觀測量. 15.

依據疾病特有之個別性發展出不同量表探討生活品質。人工關節置換出院 後，功能狀況與生活品質和個人基本屬性與急病特性有關（陳信水，2008）。全 人工膝關節置換術後，患者會影響生活品質相關問題，有急性疼痛、身體活動功 能障礙與對特定醫學專業知識缺失，醫護人員要細心反覆給予指導減緩焦慮（週 秀芬、陳鈺如、劉孟芬、葉明修，2012）。評估生活品質量表種類非常多，疾病 專屬（disease-specific） 的量表著重在膝關節症候的自我評估。下肢關節相關的 評量表有西部安大略與 McMaster 大學膝部骨性關節炎指標（Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index , WOMAC）、膝部傷害及骨關節炎成效評分 表（Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score, KOOS）、關節炎衝擊量表Ⅱ （Arthritis Impact Measurement Scale-2 ,AIMS2）。 西部安大略與 McMaster 大學膝部骨性關節炎指標（WOMAC）是一種三度 空間疾病特異化、自我評估的健康評量，目前被廣泛採用之疾病專屬（disease specific）自評問卷，1982 年 Bellamy N.以碩士論文完成，現在已發展許多語言 版本（陳信水，2008）。其中包含中文版退化性膝關節炎量表，專為特定疾病的 退化性關節炎為目的之問卷，受試者經由問表現自覺臨床症狀，內容和結構的有 效性具有穩定的信效度。本研究使用之名稱為中文版退化性膝關節炎量表 （WOMAC） 。本量表在多項研究顯示 WOMAC 是評估髖和膝關節炎生活品質相 當有效的量表（Ethgen, Bruyere, Richy, Dardennes & Reginster, 2004）。已有眾多 相關骨關節疾病之研究使用此量表，替骨關節炎臨床試驗研究建立高準確度之評 價（Bellamy , Buchanan, Goldsmith, Campbell & Stitt, 1988）。問卷內容包含二十 四個題項，計分方式在 10 公分長之橫向直線為，由左開始是 0 至 4 分，左端之 0 分為最不明顯，最右端為非常明顯，依照受試者自覺程度做量化紀錄，以評估 膝關節症狀嚴重程度（Bellamy, 1989; 李淑芳、王秀華，2012）。 量表內容包含 三大題：膝關節疼痛（5 題） 、膝關節僵硬（2 題）及身體活動功能（17 題） ，三 大題加總後，分數越高代表受試者膝關節越疼痛、僵硬度越高，身體活動度受影. 16.

響程度越多（李淑芳、王秀華，2012）。 1998 年 發 表 的 膝 部 傷 害 及 骨 關 節 炎 成 效 評 分 表 （ Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score, KOOS） ，為自填式評估關節殘疾之有效量表（Roos, Roos, Ekdahl1, Lohmander, 1998） 。內容有 WOMAC 的疼痛、膝關節僵硬、身體 活動功能三構面，同時涵蓋範圍包括五個面向：疼痛、症狀、日常生活活動、運 動和休閒功能及膝部相關的生活品質，共四十二個項目，Cronbach’s alpha 值介 於 0.71- 0.95。應用於前十字韌帶、半月板及軟骨受損或膝關節損傷合併關節炎 之病患進行評量。疼痛部分最多原始得分為 36 分、症狀得分為 28 分、日常生 活活動得分為 68 分、運動和休閒得分為 20 分、膝部相關的生活品質得分為 16 分，轉換公式：100-（實際原始得分×100/最大可能原始得分）＝轉換後得分。 五個面向個別轉換後，每個面向得分最低為 0 分表示膝關節功能極度差，滿分 100 分為膝關節沒有問題，五個面向總分為 500 分；分數越高，表示膝關節功能 越好（梁雁秋等，2007）。 關節炎衝擊量表Ⅱ（Arthritis Impact Measurement Scale-2, AIMS2）是由美國 波士頓關節炎中心（Boston Arthritis Center）探討關節炎患者之生活阻礙問題， 內容針對 WHO 強調生活品質的生理、心理及社會層面。內容包含移動程度、走 路和彎身、手和手指的功能、手臂的功能、自我照顧能力、處理家事、社交活動、 家人與朋友支持、工作、緊張程度、情緒、關節疼痛，每個題項使用五點式評分， 共 46 題。題目設計採正、負向問題隨機安排，以測量實際狀況（陳昱鈞，2009）。 關節炎衝擊量表Ⅱ問卷生活品質總分越高，表示生活品質越佳。. 三、客觀成效測量： 在全人工膝關節置換術後會面臨肌力下降的問題（Berth, Urbach & Awiszus, 2002）。且術後六週內，患者最關切的問題包含膝關節活動度、膝部疼痛感受、 足夠的下肢力量及上下階梯之平衡力（Rastogi, Davis & Chesworth, 2007）。而肌. 17.

力是指身體某部位肌肉，在抵抗重量或阻力所發揮之收縮力量，與移位關係緊 密，也是老年人跌倒與骨折造成功能依賴問題主因（Fiatarone, Marks, Ryan, Meredith, Lipsitz & Evans, 1990; Mintken et al., 2007;李曉惠、朱靜宜、胡柏婷、胡 名霞，2002） 。測試股四頭肌肌力可用 6 分鐘步行測試，計時起走測驗（TUG）、 登階測驗（Mintken et al., 2007）。計時起走測驗可以量測日常生活重要的能力， 缺乏這項能力，使老年人容易跌倒而產生許多日常生活問題，老年人需要從坐姿 改為站姿、走路、轉彎或是要坐回座椅等基本活動技巧， （李曉惠等，2002） 。下 肢肌力的衰退，和老年人身體姿勢穩定性不良的表現有關（林威秀、黎俊彥， 2004）。三十秒坐站測試具有較高的信效度，且較適合用於評估老年人下肢肌力 （Rikli, & Jones, 2001; Wang, Koizumi, Islam, Yamauchi, Takeshima, & Rogers, 2002; Bohannon,1998; 黃泰諭、徐孟達、方進隆、陳玉英，2012），用來評估一般有慢 性疾病，健康、體能狀況較普通年長者的下肢肌力的功能性評估，探討不同健康 狀況年長者之下肢膝伸直肌力和三十秒坐站測試之的關係（唐翔威等，2008）。 探討台中縣新社鄉 368 位六十五歲以上老人跌倒的年發生率，及其危險因 子，利用前一年是否曾發生跌倒、工具性日常生活活動能力、以及計時起走測試 等簡易的指標，可用來篩選鄉村社區易發生跌倒的老人（林茂榮、蔡素蘭、陳淑 雅、曾信嘉，2002）。在 41 位半側偏癱之慢性中風患者，經由 12 週「居家運動 333 計畫」之研究，以三公尺起立步行、伯格式平衡量表、三十秒起坐、十公尺 步行速度、六分鐘行走及功能獨立量表來分別評估敏捷、平衡、下肢肌力、步行 速度、行走耐力及日常生活功能評估成效。實驗組靜態行為時間、敏捷性、一般 步行速度、行走耐力與生活品質等前後測之間有顯著差異，而身體活動與敏捷 性、下肢肌力、步行速度、行走耐力的等的變化率皆顯著大於對照組（李依靜， 2012） 。林素祺 2008 在 20 名 65 歲以上退化性膝關節炎患者，接受短波治療對平 衡能力的研究，使用 WOMAC 量表、關節角度、計時起走、上下樓梯、動靜態 平衡之儀器分析（KAT-4000 動作分析儀）分析與測量，結果病患得到改善。研. 18.

究 100 位中老年人，是否從事規律慢跑運動之平衡力及下肢肌力研究。以量測閉 眼單足立測驗、靜態伸展測驗、八呎起立-走測驗、敏捷與動態平衡測驗、十公 尺閉眼直線走測驗、30 秒坐椅站立測驗。發現慢跑運動可以提升中老年人的平 衡能力、下肢肌力（李世國，2004） 。探討 12 週油壓阻力訓練前、後，對於一個 月不運動之 65 歲以上老年女性肌少症之功能性體適能、肌肉型態和爆發力影 響。利用老年人功能性體適能電子測量儀、超音波和等速肌力儀進行測量。經 12 週訓練運動組 30 秒站立、2.44 公尺坐起繞物、功能性前伸以及 2 分鐘踏步明 顯改善；肌肉厚度和肌肉收縮時之肌束長度、爆發力增加，整體功能性體適能表 現提升（張立盈，2011） 。探討固定式腳踏車訓練對骨性膝關節炎療效，57 位受 試者每週三次為期八週的訓練，以膝關節活動度、膝伸肌與膝屈肌肌力、單腳站 立時間、六分鐘行走耐力及中文版退化性膝關節炎量表（WOMAC）、病患特殊 功能量表（Patient Specific Functional Scale, PSFS ）以及綜合改善評估量表 （Global Rating Scale, GRS）分析兩組結果，實驗組膝關節疼痛、僵硬、生活功 能及平衡能力得到改善（楊書響，2011） 。108 位年齡 45 歲以上接受單側全人工 膝關節置換術後患者，經平衡訓練對下肢每週 2 次，為期共八週的復健訓練。利 用功能性體前伸距離、雙側下肢閉眼及開眼單腳站立維持時間）、行走能力相關 表現 （10 公尺直線行走時間、八呎計時起走時間）、下肢肌力相關表現 （30 秒站起坐下次數、上下階梯時間） 以及 WOMAC 量表評值，結果下肢功能表現 得到顯著改善（廖峻德，2012）。因此本研究之成效檢測下肢功能項目包含計時 起身繞行及 30 秒坐姿起立測試。. 第四節 休閒效益 面臨少子高齡化現象是目前社會最大困境，自我照顧功能提升可減少照顧者 壓力與人力消耗。促進高齡者身體功能、提升自我實現、加強人際支持等生活型 態有助於降低疾病發生風險（Walker, Sechrist, &Pender,1987）。常規復健利用口 頭、影片或紙本教學正確復健動作，病患實際上的疼痛是影響持續執行復健最大 19.

問題。為有效減緩疼痛，臨床上使用深呼吸放鬆運動、轉移注意力或執行運動前 服用止痛藥降低疼痛感。曾有使用生物回饋或音樂治療減輕復健帶來之疼痛，皆 獲得良好效果（劉瓊真，2010；蕭采云，2009）。 休閒已被視為生活的一部分，是維持身心健康的重要方法。利用休閒活動促 進身體健康，提供某種形式的休閒活動對身體、心靈、情緒、或社會問題有助益， 無論靜態聽音樂或說故事，或動態的參與戶外身體活動皆達到正向助益（Avedon, 1974; kraus , 1978）。參與休閒活動可提升老年人參與休閒活動之效益及幸福感 （陳慈祥，2012）。老年人認為「成功老化」的重要途徑來自於運動休閒之參與 （張俊一，2008）。世界衛生組織（World Health Organization）亦於2002年提出 活躍老化（active ageing）的概念，透過改善老年人健康、參與、和安全的過程， 以促進老年時的生活品質為主要內涵（劉見祥、吳秀玲，2009）。在有家人陪伴 的熟悉環境裡居家復健，健康照護不因時間、地點中斷，效果比在醫療院所進行 復健之接受度高，協助個案恢復最佳功能及獨立性，幫助個案在地老化（李宜玲、 胡名霞， 2012）。休閒活動參與可提昇個人自我認同感與社會支持（ social support），能有效調適壓力與維持健康。若社會支持情況愈佳心理幸福滿足 （psychological well-being）及生活品質愈好（陳昱均，2009；曾振源、鄭佩欣、 林錫彬，2010） 。老年人有適當休閒生活可減少孤獨與寂寞感（許坋妃，1997）， 且具生理健康、心理健康、社會健康及智能發展的四種功能。休閒活動可帶給老 年人生活上的充實感及滿足感，在精神方面能獲得滿足（吳慶烜、陳俞伶，1989） ， 以解決老年人壓力，讓老年人更顯活力朝氣（謝政諭，1989）。2006年的老年學 與老年醫學檔案在一篇420名平均72歲的長者研究指出，長者從事休閒活動主觀 感到從事活動時的舒適、快樂、對生活品質的影響。休閒運動可有效控制體重， 進而減少膝關節壓力（郭哲誠，2011） 。以57位膝關節炎受試者以隨機分配兩組， 做總共八週每週三次的固定式腳踏車訓練合併物理治療儀器，可有效改善患者之 疼痛、僵硬、生活功能及平衡力（楊書響，2011）。一項40至80歲的關節炎患者 健走研究，經過8週健走訓練，減輕疼痛也減止痛藥的使用，步行距離增加更提 升了個人步行能力（楊書響，2011）。年長者流失的骨質密度與肌肉力量比個人 預期心理快速許多，靜態活動比熱心參與活動更容易惡化，因此協助老年人持續 參與各項活動可以提升骨質密度、獲得更多的肌肉力量（莊安祺，2009）。 依照活動設計形態可分為「教養的」 、 「創作的」 、 「活動的」 、 「娛樂的」 、 「服 20.

務的」 （陳思倫、歐聖榮、林連聰，1997） 。以年長者活動類別區分，八成老人以 靜態活動為主的活動型式或走路為主，少數的老年人參與較費力和需要肌耐力的 運動（李佳倫、鄭景峰，2010；吳佳儀，2002） 。2006年老年學與老年醫學在420 名平均年紀七十二歲受試者之研究，提出在家放鬆、聽音樂、唱歌、聊天可以獲 得輕鬆舒適感（郭哲誠，2011）。唱歌、書法寫作、桌上遊戲也是老年人經常從 事之靜態休閒活動之一（張德聰等，2012）。綜合上述，老年人適合之休閒運動 有靜態活動為主。而從事喜歡或感興趣的休閒運動，從中獲得樂趣也可持之以 恆，生活品質要以每天參與休閒活動的心情是否放鬆、愉快、享樂的程度做為評 量（張德聰等，2012）。因此安排長者活動之專業人員要設計刺激不同感官的活 動，讓年長者運用五感持續接受外界訊息，同時要鼓勵長者參與主動參與意願（郭 哲誠，2011）。 而治療式遊憩是一種「將休閒活動施以專業的手法，應用在特定目的的介入 上，並使某些不佳的身體狀態、負面的情緒或社會適應不良等方面問題有所改 善，進而促進個人的成長及發展」（Carter, Van Andel & Robb , 1990）。同時治療 式遊憩強調個案自願性與自發的動機從事活動的ㄧ種治療方法（Peterson & Gunn, 1984）。以自發活動為前提，藉由活動本身的滿足與喜悅等正向刺激以增強個案 動機、促進身心健康、提高社交能力及恢復社會生活，進而提供病患自主參與休 閒的能力（陳志文，2008）。 文獻回顧得知，術後復健費時耗力需要毅力完成，以休閒方式作為介入可提 升其生活品質，培養樂活的生活型態，不但有助於延緩老化，達到銀髮族樂活生 活的概念。. 21.

第三章 研究方法 第一節 研究設計 本研究採實驗型配對試驗、縱貫性研究設計，將病患分為實驗組與對照組， 採便利取樣，於台北市一家醫院之骨科病房及門診，招募符合收案條件，行單側 膝關節置換術之重度骨關節炎病人。使用第3.1.7版檢定力軟體試算樣本數。為求 實驗組得到有效的居家復健設計介入結果，設定單尾研究之α=.05，power（1-β） =0.8，兩組收案人數相等。為達統計顯著差異，依據G power統計軟體計算得兩 組樣本大小需要42人。本研究為求精確，預估有10%的參與者可能中途退出，將 樣本數多出10%的參與者總計46名。對照組接受常規照護，實驗組則接受居家復 健護理設計，由研究者教導執行介入措施的程序、執行方法與注意事項。研究進 行之架構圖如3-1。 介入措施 實驗組 休閒導向復健. 對照組 常規復健. 基本屬性 性別 年齡 教育程度 有無主要照顧者. 復健運動成效 膝關節功能 下肢肌力訓練成效 生活品質 活動日誌之執行率. 健康狀態 共病數 運動習慣 身體質量指數 術前膝彎曲程度 圖 3-1 研究架構圖. 22.

第二節 研究假設 1. 實驗組之膝關節活動度、下肢肌力及疼痛程度變化。 1a.結果在術後第六週優於對照組。 1b.兩組治療間有顯著差異。 2. 實驗組之生活品質之變化。 2a.在術後第六週表現優於對照組。 2b.兩組治療間的生活品質有顯著差異。 居家復健活動設計考量應用之復健肌群，更要斟酌銀髮族之適用性。透過音 樂節奏以娛樂之休閒化方式做休閒導向居家下肢運動，可增加趣味性減少肌肉或 軟組織運動傷害。有鑑於此，此引導式休閒為導向之居家下肢運動勢在必行，不 但提供口頭教導或書面之外的其他選擇，利用音樂節奏效果發展出具有互動和吸 引性的教材，加之遊戲學習概念，以生動活潑的方式補足傳統復健運動缺漏。 行政院主計處社會指標統計年報，調查民眾使用電腦與網際網之家庭連網普 及率達 83.3%，顯示台灣居家生活日趨現代化（行政院主計處，2014），互動式 遊戲介入模式對健康族群與疾病復健都有良好影響（沈祖望、溫蕙甄，2011）。 居家復健活動設計考量運動用具的衛生及安全性，為防止傳播疾病增加不必要之 用後徹底清潔，設計每位受試者一套居家遊戲化下肢運動物品。內容利用視覺引 導之影像帶動唱，遊戲內容如下： 本研究中居家復健活動設計為休閒為導向之下肢運動。準備物品如下，有靠 背的固定式椅子，雙腳可自然垂放在地面，若有扶手以利起身為佳，可輔助起身 動作，椅子需無附輪以預防跌倒，座椅安全穩固。使用 DVD 播放器或 3C 產品 播放休閒為導向之下肢運動影片。內容分為兩階段術後第二週及第六週居家下肢 運動，每首歌 3 至 4 分鐘影片，經剪輯後每段內容之下肢動作頻次與對照組一致。 第一階段的術後第一天至第二週居家下肢運動，內容為前奏做足踝踏點動作增加. 23.

末梢循環及暖身預備之用途，歌詞配合下方子畫面動作之直抬腿與膝彎曲下肢運 動，提供教導及視覺回饋，每個動作皆一個八拍，平均每首歌可做 10 次直抬腿 與膝彎曲下肢運動。第二階段第二週至第六週軟組織恢復後的居家下肢運動，腫 脹的膝關節會抑制股四頭肌收縮，因此鍛鍊股內斜肌在第二階段進行，膝蓋承受 壓力與屈膝程度相關，屈曲 90 度程壓最大，因此做膝部之股內斜肌運動時，會 屈膝 20~30 度。訓練肌群增加髖部外旋轉肌群包含大腿前側的肌肉股外側肌 （vastus lateralis） 、股內側肌（asyus medialis） ，除原先足踝踏點動作、直抬腿與 膝彎曲另增加患肢膝部內外側踏點動作。訓練大腿前側及股四頭肌近段之肌群， 指導患肢跟著歌曲節奏運動，每天做三首休閒為導向之下肢運動，與傳統運動之 頻次相近。活動設計包含計算歌曲及動作間的次數，每日 3 次與傳統下肢運動組 之對照組相比較，兩組每週皆會收到一次電話提醒。為求多樣化歌曲有多種語言 之國、台、客語供選擇。此項活動利用大腿肌群、股四頭肌、腓腸肌的肌力，下 肢靈敏度、本體感覺與協調性，藉以鍛鍊下肢肌群與膝關節活動度。實驗組與對 照組之分組方式為知情同意受試者自願參加研究，依據年齡、性別、身體質量指 數分配組別。實驗組與對照組之研究模式如表 3-1 所示。. 表 3-1 研究設計模式 組 別. 前. 測. 實驗組 （R）. 前測（O1）. 對照組 （R）. 前測（O2）. 居家復健介入（X） （X）. 後. 測. 後測（O3） 後測（O4）. 計畫之介入方案，透過五位專家及十位病患預先測試，修正內容為更改與住 院病患會面時間與影片字幕之字體大小，修正後再執行研究。專家包含：骨科專 科醫師、復健科醫師、復健醫學臨床教師、骨科護理病房護理長、十年以上資歷 骨科專科護理師（表 3-2），將風險降至最低並提升計畫可行性。 24.

表 3-2 專家建議 專 家. 建 議 以引導病患以休閒引導來進行居家運 動，設計新穎，應該會有良好效益。影. 骨科專科醫師 片中示範動作勿快速，須考量術後疼痛 移動緩慢之干擾因素。 以安全方式協助病患執行居家運動，可 復健科主治醫師 以得到不一樣的結果。 增加第二階段股內外旋肌群之膝部內 復健醫學臨床教師 外踏點運動。 用休閒方式促進病患執行居家運動，對 骨科護理病房護理長. 銀髮族 3C 產品方式對病患操作需要謹 慎考量。 注意音樂版權問題；引導之影片比例放. 十年以上資歷骨科專科護理師 大，讓受試者清楚看到動作。. 第二節 受試者選擇 本研究以行全膝關節置換術之骨關節炎病人為研究對象，以方便取樣，於台 北市一醫學中心之骨科病房及門診，符合下列選條件，經本人同意填寫參與同意 書，行全膝關節置換術病人參與本研究。 研究對象納入條件（inclusion criteria）： 1.經醫師診斷有嚴重膝部骨關節炎病患。 2.係指本研究的受試者而言，為年齡大於 50 歲之入院接受單側全膝關節置換術 之患者。 25.

3.意識清楚可以溝通者（由主刀醫師判斷）。 研究對象排除的條件（exclusion criteria）： 1.雙側接受全人工膝關節病患。 2.無法溝通配合遊戲之患者，如重聽、失智症、憂鬱症患者。 3. 患有下列疾病依骨科主治醫師評估，不適合參與本研究之復健運動者： （1）依紐約心臟協會標準委員會（NYHA）之第三、四級心臟疾病，身體活 動明顯受限制之病患。 （2）糖尿病控制不良之病患。 （3）患有呼吸道疾病且行走時會喘者。 （4）手術過程中或住院期間發生合併症者，如：血栓、靜脈炎、神經損傷或 感染。 （5）因其他非退化性關節炎診斷行全人工膝關節置換術者（如風濕性關節炎、 腫瘤等）。 （6）嚴重脊椎病變，影響走路功能者。 （7）神經內科疾病影響平衡者。. 第三節 研究步驟 於術前第一天在病患辦理入住後，由研究計畫主持人向病患本人與家屬詳細 說明研究後，研究助理教導執行介入措施的程序、執行方法與注意事項。由於居 家下肢運動執行地點於受試者居家單位，術後患者大部分有家屬在旁照顧，研究 內容經過向病患解釋並告知家屬後簽立同意書，使研究場域內之相關人士了解此 研究內容保障雙方權益，並隨機抽籤分組，給予問答及充分時間考慮，簽署臨床 試驗受試者說明及同意書。 居家下肢運動敘述如後。對照組之受試者接受每日三次常規傳統居家下肢運 動，介入方式為傳統臨床上使用之「全人工膝關節置換術衛教手冊」及術前觀看. 26.

「全人工膝關節手術衛教 DVD」 ，居家下肢活動包含下肢肌肉力量訓練與膝關節 活動度運動，以強調功能性任務訓練為主的治療策略。 實驗組則接受一套每日三次之休閒為導向之下肢運動。兩組皆在術前第一 天、術後第二週及術後第六週測驗 WOMAC 評估休閒導向下肢運動之生活品 質，及評估關節活動度、30 秒坐站測試、計時起身繞行以評值效能。並於每次 返診時回收活動日誌表，衡量兩組間之執行率差異。惟實驗組第二週返診時，教 導新版居家下肢運動。研究設計流程如圖 3-2 及表 3-3。. 行單側全人工膝關節置換術患者. 前 測 膝關節功能、下肢肌力、生活品質. 實驗組有效人數 21 人. 對照組有效人數 21 人. 休閒導向居家下肢運動介入. 常規居家下肢運動. 後 測（第二週、第六週） 膝關節功能、下肢肌力訓練成效、 生活品質、執行率 圖 3-2 研究設計流程 表 3-3 研究設計收案流程 收案期間. 手術前一天. 實驗組有效人數 21 人. 對照組有效人數 21 人. 1. 簽屬之情同意書並蒐. 1. 簽屬之情同意書並蒐. 集個人基本資料. 集個人基本資料. 2. 量測膝關節活動度. 2. 量測膝關節活動度. 3. 下肢肌力測試. 3. 下肢肌力測試. 4. 填寫 WOMAC 量表. 4. 填寫 WOMAC 量表. 27.

住院中. 接受住院常規運動 1. 發給衛教單張與活動 日誌表. 出院當天. 2. 實際操作休閒為導向 第一階段之居家下肢 運動 1. 返家後開始配合休閒. 居家期間. 為導向之光碟片執行 下肢運動 2. 每週電訪一次. 第一次返診（術後兩週）. 日誌表 2. 實際操作居家下肢運 動 1. 返家後開始常規執行 下肢運動 2. 每週電訪一次 1. 測量第一次成效指標. 之膝關節活動度、下. 之膝關節活動度、下. 肢肌力、WOMAC 量. 肢肌力、WOMAC 量. 表，回收活動日誌. 表，回收活動日誌. 2. 教導第二階段之居家. 2. 給予空白活動日誌，. 下肢運動並給予空白. 並持續同樣的下肢運. 活動日誌. 動. 下肢運動 2. 每週電訪一次. 第二次返診（術後六週）. 1. 發給衛教單張與活動. 1. 測量第一次成效指標. 1. 持續執行休閒為導向 居家期間. 接受住院常規運動. 1. 持續執行常規下 肢運動 2. 每週電訪一次. 測量第二次成效指標之. 測量第二次成效指標之. 膝關節活動度、下肢肌. 膝關節活動度、下肢肌. 力、WOMAC 量表，回收 力、WOMAC 量表，回收 活動日誌. 活動日誌. 第四節 研究工具 本研究為測量介入措施成效，分為兩部分衡量。一是研究問卷填寫，包含基 本屬性、關節炎疾病專一功能生活品質量表及每日活動日誌。二為客觀功能量 測，有膝關節主動運動的活動範圍及下肢功能測試。以下為研究工具說明： 1. 填寫研究問卷包括: （1） 基本屬性包括：性別、年齡、教育程度、有無主要照顧者。 （2） 關節炎疾病專一功能生活品質量表（ The Western Ontario and 28.

McMaster Universities Osteoarthritis index, WOMAC）。WOMAC三構 面包含膝關節疼痛、關節僵硬程度及身體活動功能，採Cronbach’s α 方法具有可靠的信效度，已多次使用在研究方面結果良好，因此此篇 研究選擇WOMAC為受試者主觀結果之評分量表。 （3） 每日活動日誌。 2. 客觀功能量測包括： （1） 膝關節主動運動的活動範圍 （active ROM of knee）：膝屈曲 （flexion）、膝伸展（extension）等關節活動範圍動作的角度。膝關 節功能以臨床主治醫師使用專業角度尺測量，將關節量角器置於膝關 節側面之中心點，兩端則對準股骨頭大轉子及脛骨外踝，而測得之膝 關節活動度。 （2） 下肢功能包括：30 秒坐站測試（30-second Chair Sit-to-Stand Testing, 30-s STST）、計時起身繞行。 （3）動作執行說明： 30秒坐站測試： 1.測量目的：評估個案之下肢肌力。 2.準備用品：一張靠背座椅（座椅高度17 吋）、計時器。 3.測量步驟：將座椅椅背靠牆放置，請個案臀部重心坐在座椅正中央， 雙腳打開與肩同寬，進行由坐姿變換成站姿之動作，個案須變成完全站 立（身體正直、無彎腰或屈膝情形）始計數一次。由施測者以計時器計 時30 秒，計算個案於固定時間內可完成幾次由坐姿變換成站姿之動 作，測量單位：次。若個案必須借助外物（如助行器、牆壁、桌椅等） 或壓自己腿部始能站起，計數以零次計算，並於紀錄旁備註實際次數及 狀況，以利分析說明。 計時起身繞行： 1.測量目的：評估個案之下肢肌力、步態與步行速度，評估個案生活活 動能力情形。 29.

2.準備用品：靠背座椅（高度17 吋）一張、標地物與計時器。 3.測量步驟：將座椅椅背靠牆放置，並將標地物放置於座椅正前方距離 八呎處。請個案臀部重心坐在座椅正中央，由座椅起身站立後，以最 快速度向前步行，繞過標地物再回到座椅坐下，由施測者以馬錶計 時，測量單位：秒。. 第五節 資料分析 描述統計以次數分佈、百分比、平均值、標準差、範圍等，呈現基本屬性、 健康狀態、膝關節功能、下肢肌力訓練成效、生活品質、疼痛程度及執行率。使 用 SPSS 20.0 版，以獨立樣本 t 檢定（independent t test）及卡方檢定（chi-square test）來檢定實驗組與對照組之基本屬性、健康狀態、等連續變項 （膝關節功能、 下肢肌力訓練成效、生活品質、執行率）是否有差異。如表 3-4。. 表 3-4 統計資料分析表 描述統計（descriptive. 次數分佈、百分比、平 基本屬性、健康狀態、膝關. statistics）. 均值、標準差、範圍。 節功能、下肢肌力訓練成 效、生活品質、疼痛程度及 復健執行率。. 獨立樣本 t 檢定. 實驗組與對照組之間. 膝關節活動度、下肢肌力訓. （independent t test）. 的基本屬性、健康狀. 練成效、生活品質、疼痛程. 態、等連續變項是否有 度、執行率。 差異。 相依樣本 t 檢定. 同組間的等連續變項. 評值手術前與術後六週成. （Dependent sample t. 是否有差異。. 效指標之膝關節活動度及 下肢肌力表現。. test） 30.