No
: 265/B10.3/DL/2016
19 Juli 2016
Lamp : 5 (lima) lembar
Hal
: Panggilan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar
Yth.:
Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota
(daftar terlampir)
Dengan hormat, diberitahukan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga
Kependidikan (PPPPTK) Matematika pada tahun 2016 mendapat tugas untuk melaksanakan Program Guru
Pembelajar. Dalam upaya mempersiapkan pelaksanaan kegiatan tersebut, PPPPTK Matematika akan
menyelenggarakan kegiatan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar.
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon perkenan Bapak/Ibu untuk menugaskan nama-nama terlampir
untuk
dapat hadir sebagai peserta dalam kegiatan yang akan dilaksanakan pada:
Hari, tanggal
: Kamis -
Jum’at
, 4 - 12 Agustus 2016
Tempat
: Grand Sakura Hotel
Jl. Prof. H.M. Yamin, S.H. No. 41-MNOP, 16-39 Kel. Perintis, Kec. Medan Timur
Chek-In
: Kamis, 4 Agustsus 2016 Pukul 13.30 WIB
Pembukaan
: Kamis, 4 Agustsus 2016 Pukul 15.30 WIB
Penutupan
:
Jum’at, Agustus
2016 Pukul 11.30 WIB
Ketentuan dan kelengkapan peserta:
1.
Surat tugas atasan langsung rangkap 2.
2.
Untuk kelancaran kegiatan dimohon membawa laptop dan roll kabel.
3.
Disarankan membawa modem
4.
Peserta menggunakan transportasi pesawat kelas ekonomi yang dibuktikan dengan tiket pesawat
(PP),
boarding pass, airport tax
dan tanda bukti pengeluaran lainnya.
5.
Untuk perjalanan darat menggunakan transportasi umum bukan carter.
6.
Peserta yang tidak menyerahkan karcis, tiket,
boarding pass, airport tax
serta tanda bukti
pengeluaran lainnya dengan sangat menyesal panitia tidak dapat mengganti biaya perjalanan.
7.
Perlu kami sampaikan bahwa bukti pertanggungjawaban perjalanan peserta (tiket,
boarding pass
dsb) harus sesuai dengan nama yang bersangkutan dan dipastikan nama yang bersangkutan telah
terdaftar dalam
database
maskapai penerbangan serta harga yang tertera dalam tiket harus sesuai
dengan data yang tercantum dalam manifes penerbangan.
8.
Panitia tidak akan mengganti biaya perjalanan dinas apabila tidak sesuai dengan ketentuan di atas.
Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi
Eko (085228750006)
Demikian atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.
Kepala,
Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK
DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Lampiran Surat Kepala PPPPTK Matematika
No : 265/B10.3/DL/2016
Tanggal : 19 Juli 2016
Daftar Calon Peserta
Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar
Tanggal 4 s.d 12 Agustus 2016
di Grand Sakura Hotel
Jl. Prof. H.M. Yamin, S.H. No. 41-MNOP, 16-39 Kel. Perintis, Kec. Medan Timur, Medan
Kelas Matematika SMA IN-13
NO NUPTK NAMA INSTANSI KAB/KOTA PROPINSI
1 3337754656200063 ADI DARMAWAN SMAN 2 MEULABOH Kab. Aceh Barat Aceh
2 6662768668220002 SITI NUR INTAN SMA NEGERI UNGGUL TUNAS BANGSA Kab. Aceh Barat Daya Aceh
3 1753763664120002 IWAN SAHAMHAR SMA NEGERI UNGGUL TUNAS BANGSA Kab. Aceh Barat Daya Aceh
4 2563760661120003 FASBIR SMA Negeri 2 Pulo Aceh Kab. Aceh Besar Aceh
5 3757761661300012 SUSINARLI SMAN 2 MODAL BANGSA Kab. Aceh Besar Aceh
6 8344768669220003 CUT RIA DEVIANA, S.PD SMAN 6 Darul Makmur Kab. Aceh Nagan Raya Aceh
7 3844756656200002 MULIYADI SMA Negeri 2 Percontohan Karang Baru Kab. Aceh Tamiang Aceh
8 9535760661300132 MAULIDAINI SMAN 15 TAKENGON Kab. Aceh Tengah Aceh
9 6534765667120002 KHAIDIR SMAN 1 BADAR Kab. Aceh Tenggara Aceh
10 2147758660200053 ARIANTO SMAN UNGGUL BINAAN BM Kab. Bener Meriah Aceh
11 EMI ROSITA SMA Sukma Bangsa Bireuen Kab. Bireuen Aceh
12 4563758659200103 TARMIHIM SMAN 1 Peusangan Selatan Kab. Bireuen Aceh
13 2861752652300002 BARIATI SMAN 1 Bireuen Kab. Bireuen Aceh
14 2433765665120002 ABDUL RAZAK HASBI SMAN SERIBU BUKIT Kab. Gayo Lues Aceh
15 8363761662300033 MEUTIAWATI SMAN UNGGUL SIGLI Kab. Pidie Aceh
16 7952760661300022 EVA DEFIANA SMAN 1 SIGLI Kab. Pidie Aceh
17 2259755658200003 SAIFULLAH SMAN UNGGUL SIGLI Kab. Pidie Aceh
18 4550757658300062 MARSITA SMAN 1 PEUKAN PIDIE Kab. Pidie Aceh
19 6462764665300033 NOVA KAISARYA SMAN 1 JANGKA BUYA Kab. Pidie Jaya Aceh
20 5461759660300013 CUT LAILA KULSUM SMAN 1 MEUREUDU Kab. Pidie Jaya Aceh
21 3258760661300023 CUT INAYATI SMA NEGERI 10 Kota Banda Aceh Aceh
22 9260765666210053
NURUL YUSRA
TANJUNG SMAN 3 BINTAN Kab. Bintan Kepulauan Riau
23 4538745647300013 ELSA SMAN 1 BINTAN Kab. Bintan Kepulauan Riau
24 0958746648300032 MARDIANA SMAN 1 BINTAN Kab. Bintan Kepulauan Riau
25 9741758659300072 RIKA KOMALA SARI SMAN 3 BINTAN Kab. Bintan Kepulauan Riau
26 5746755656110042 SUDIYONO SMAN 2 BATAM BELAKANG PADANG Kota Batam Kepulauan Riau
27 ARIS SETIAWAN SMAN 1 BATAM Kota Batam Kepulauan Riau
28 7534759661300043 FITRIANI SMAN 3 BATAM Kota Batam Kepulauan Riau
29 8544753657300002 SRI WAHYUNI SMAN 8 MANDAU Kab. Bengkalis Riau
30 0955762663300072 SRY WAHYUNI ZANDRI SMAN 1 MANDAU Kab. Bengkalis Riau
31 MAISIR RISMAN SMAN 3 Pinggir Kab. Bengkalis Riau
32 DEVI SEPTRIANI SMAS DHARMA BHAKTI MANDAU Kab. Bengkalis Riau
33 3247761662220003 MEGA MASRI YANCE SMA SEMEN PADANG Kota Padang Sumatera Barat
34 1440756657300042
NENNY MASNITA
SITUMORANG SMAN 1 TARUTUNG Kab. Tapanuli Utara Sumatera Utara
35 3357741643200033 SABAR SMAN 1 MEDAN Kota Medan Sumatera Utara
36 8439742644200003 MHD IMRON SMA NEGERI 1 PADANGSIDIMPUAN Kota Padang Sidempuan Sumatera Utara
37 4743758660300022 MAMI HASTUTI SMAN 1 GUNUNG MERIAH Kab. Aceh Singkil Aceh
Kelas Matematika SMA IN-14
NO NUPTK NAMA INSTANSI KAB/KOTA PROPINSI
1 7837744644300022 SULISTIYATI SMAS CENDANA MANDAU Kab. Bengkalis Riau
2 ERLIN SUSILAWATI SMA NEGERI 8 MANDAU Kab. Bengkalis Riau
3 9952755656200012 RUSTON AFENDI SMAN 1 GAUNG ANAK SERKA Kab. Indragiri Hilir Riau
4 4754764664210012
DAMERIA ELISABETH
SIMANJUNTAK SMA S PGRI RENGAT Kab. Indragiri Hulu Riau
5 8549740640200002 SRI WIDODO SMAN 1 PERANAP Kab. Indragiri Hulu Riau
6 7056759660300033 IMELDA SUPRIATIN SMAN 2 PERANAP Kab. Indragiri Hulu Riau
7 RENI PRANGSISKA SMAN 1 KELAYANG Kab. Indragiri Hulu Riau
8 0055742643300053 RAMDANI SMAN 1 BANGKINANG Kab. Kampar Riau
9 1660750652300032 WILLIS DAMILLANA SMA N 2 SIAK HULU Kab. Kampar Riau
10 2244750655300003 ERMITA SMAN 1 KAMPAR TIMUR Kab. Kampar Riau
11 2533747648300052 MISERIYATI SMAN 1 BANGKINANG Kab. Kampar Riau
12 5860745647300042
ELLY SUSITA
AMBARSARI SMAN 2 BANGKINANG KOTA Kab. Kampar Riau
13 4238745647300073 REGINA SYARI SMAN 1 KAMPAR TIMUR Kab. Kampar Riau
14 5159762663200003 ZULAKMAL SMAN 1 TELUK BELITUNG Kab. Kepulauan Meranti Riau
15 5534757659300053 SITI RAHAYU WILUJENG SMAN 1 Tebing Tinggi Kab. Kepulauan Meranti Riau
16 5838764665300082 RIDHATUL HUSNA SMAN 1 Kuantan Mudik Kab. Kuantan Singingi Riau
17 4045746648300073 YULNARIDA SMAN 1 Teluk Kuantan Kab. Kuantan Singingi Riau
18 9359747650200023 FERI OKTOBERIANDI SMAN 1 TELUK KUANTAN Kab. Kuantan Singingi Riau
19 1346759661120003 AGUNG NUGROHO SR SMA 1 PANGKALAN KURAS Kab. Pelalawan Riau
20 1544748661300003 RISNITA SMAN 1 PANGKALAN KERINCI Kab. Pelalawan Riau
21 6958764665300132 DEWI JUNIANTHY SMA N 1 RAMBAH SAMO Kab. Rokan Hulu Riau
22 9049764665210153 MITRAYANA SMA N 1 TANDUN Kab. Rokan Hulu Riau
23 0433748651200182 SOFIAN
SMA N 2 RAMBAH HILIR BERWAWASAN
KEUNGGULAN Kab. Rokan Hulu Riau
24 8545745647200042
ROBERT SIDABUTAR,
SS SMA N 1 UJUNGBATU Kab. Rokan Hulu Riau
25 6739761662300042 WENNY FITRIA SMA NEGERI 1 TUALANG Kab. Siak Riau
26 4059744645200003 HERI YULINDO SMAN 1 TUALANG Kab. Siak Riau
27 7541749652300012 AMRIDA YENITA SMA NEGERI 1 LUBUK DALAM Kab. Siak Riau
28 4947757659200032 JHON FERIZAL SMA NEGERI 1 MEMPURA Kab. Siak Riau
29 0152764665210123 HERLIND SOHARA SMA NEGERI 1 PALUPUH Kab. Agam Sumatera Barat
30 2451744646300032 NELLI HAYATI SMAN 1 TILATANG KAMANG Kab. Agam Sumatera Barat
31 7347763664300033 ERVIANI FAJRI SMAN 2 KOTO BARU Kab. Dharmasraya Sumatera Barat
32 3133755656300033 GUSTINA,S.PD.M.SI SMAN 1 SITIUNG Kab. Dharmasraya Sumatera Barat
33 4444762663300053 ROMI FITRI YENI SMAN 1 SIBERUT SELATAN Kab. Kepulauan Mentawai Sumatera Barat
34 4644758659300032 RIZA ASFA SMAN 2 KEC. HARAU Kab. Lima Puluh Kota Sumatera Barat
35 3662753655200002 BEDRIZAL SMAN 1 KEC. PANGKALAN KOTO BARU Kab. Lima Puluh Kota Sumatera Barat
36 2148757658300053 SUSI EKA PUTRI SMAN 1 KEC. LAREH SAGO HALABAN Kab. Lima Puluh Kota Sumatera Barat
37 8335748650210093 ELVI DASNA SMAN 1 KEC. AKABILURU Kab. Lima Puluh Kota Sumatera Barat
38 7458744646300003 LIZA HAMAS SMAN 1 KEC. HARAU Kab. Lima Puluh Kota Sumatera Barat
Kelas Matematika SMA IN-15
NO NUPTK NAMA INSTANSI KAB/KOTA PROPINSI
1 9643752654300002 TITIN SUMARNI SMAN 1 KEC. HARAU Kab. Lima Puluh Kota Sumatera Barat
2 4435761663210123 ANTONIO SAPUTRA SMAN 1 VII KOTO Kab. Padang Pariaman Sumatera Barat
3 1544743641200003 FREDI SMAN 1 V KOTO KAMPUNG DALAM Kab. Padang Pariaman Sumatera Barat
4 3155750650200003 HENDRA SMAN 01 ULAKAN TAPAKIS Kab. Padang Pariaman Sumatera Barat
6 9738744646300082 DEVIATRI SMAN 1 NAN SABARIS Kab. Padang Pariaman Sumatera Barat
7 M. IRSAD SMAN 1 LUBUK SIKAPING Kab. Pasaman Sumatera Barat
8 2152749651300053 ARTINIS N SMAN 1 PANTI Kab. Pasaman Sumatera Barat
9 2762747649200022 RIZKA KHAIRA SMAN 1 LUBUK SIKAPING Kab. Pasaman Sumatera Barat
10 6355749652300023 SESWITA SMAN 1 RAO Kab. Pasaman Sumatera Barat
11 4458763664200022 ETTRIZA EFFENDI SMAN 1 Ranah Batahan Kab. Pasaman Barat Sumatera Barat
12 6445761663300053 NOVI KUSUMA DEWI SMAN 1 Luhak Nan Duo Kab. Pasaman Barat Sumatera Barat
13
DHASTIA NURMAWLA
ZUNA ARNIS N. SMAN 1 Luhak Nan Duo Kab. Pasaman Barat Sumatera Barat
14 1052755657300033 YULI DARMAYANTI SMAN 2 PASAMAN Kab. Pasaman Barat Sumatera Barat
15 8138746649300033 FINALIASTI SMAN 1 PASAMAN Kab. Pasaman Barat Sumatera Barat
16 5443761662300043 DWI NOVA LINDA SMAN 2 PASAMAN Kab. Pasaman Barat Sumatera Barat
17 7635760661210182 ZURNI MARDIAN SMAN 2 LENGAYANG Kab. Pesisir Selatan Sumatera Barat
18 3259742645200003 SUHARYANTO SMAN 2 BAYANG Kab. Pesisir Selatan Sumatera Barat
19 3050764665210123 AINIL WARLIZZAH, S.PD SMAN 7 SIJUNJUNG Kab. Sijunjung Sumatera Barat
20 2141762663220003 DEVIKA RAHMI SMAN 8 SIJUNJUNG Kab. Sijunjung Sumatera Barat
21 RIRIN AFRIANI SMAN 10 SIJUNJUNG Kab. Sijunjung Sumatera Barat
22 1533747647200004 DWI SUNARYO SMAN 1 SIJUNJUNG Kab. Sijunjung Sumatera Barat
23 7940750652300052 HASMI GUSTIN ROSA SMAN 1 SIJUNJUNG Kab. Sijunjung Sumatera Barat
24 2243762662300013 DEWI SEPTIA NINGSIH SMAN 2 SOLOK SELATAN Kab. Solok Selatan Sumatera Barat
25 4436743646300003 NELVIA DENI SMAN 01 BATIPUH Kab. Tanah Datar Sumatera Barat
26 6760753654300002 MURSYIDA SMAN 01 RAMBATAN Kab. Tanah Datar Sumatera Barat
27 3260753655300053 EKA SARI ANI SMAN 01 PADANG GANTING Kab. Tanah Datar Sumatera Barat
28 4139751652300003 RIANA GUSTIA SMAN 1 PARIANGAN Kab. Tanah Datar Sumatera Barat
29 5151745647200003
ALEKSANDER
HUTAURUK SMAN 1 SUNGAI TARAB Kab. Tanah Datar Sumatera Barat
30 0933761662300012 RENTI YUNDA SARI SMAN 2 Bukittinggi Kota Bukittinggi Sumatera Barat
31 SEPTORIA HENDRIL SMAS XAVERIUS Kota Bukittinggi Sumatera Barat
32 0337740641300063 ERMIZAR SMAN 2 BUKITTINGGI Kota Bukittinggi Sumatera Barat
33 2551756658300002 ANGGIA NANDA SMAN 5 Bukittinggi Kota Bukittinggi Sumatera Barat
34 8058745648200023 NASRIAL,S.PD SMAN 4 Bukittinggi Kota Bukittinggi Sumatera Barat
35 7557756657300022
EKARINING
WIDYASTUTI SMAN 1 Bukittinggi Kota Bukittinggi Sumatera Barat
36 5645756657300042 NUR ISLAM, S.PD,M.SI SMAN 4 Bukittinggi Kota Bukittinggi Sumatera Barat
37 7962741642300002 NURWATI SMAN 5 Bukittinggi Kota Bukittinggi Sumatera Barat
38 2655746648300082 SRI SUSANTI SMAN 2 TAPUNG Kab. Kampar Riau
Kepala,
Nama Diklat
: ...
Kode Diklat
: ...
Jenjang Diklat
: SD/SMP/SMA/SMK
Tanggal
: ...
Tempat
: ... KELAS ...
Nama Lengkap & Gelar :
NIP :
NUPTK :
NPWP :
No. KTP :
Sertifikasi Pendidik :
Pendidikan Akhir :
Jurusan :
Tempat/Tgl. Lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pangkat/Golongan :
Jabatan/Pekerj. :
Telepon/HP :
Email :
Nama Sekolah Tempat Mengajar/ :
Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) :
Status Sekolah/Instansi : Negeri/Swasta
Mata Pelajaran yang Diajarkan :
Jumlah Jam per Minggu :
Alamat Instansi :
Kecamatan :
Kota/Kab :
Provinsi : KP :
Telepon : Fax :
Email Instansi :
Website Instansi :
..., ...2016
...
Ket: Tulis dengan huruf kapital
(Nama Lengkap)
DATA PROFIL KKG/MGMP MATEMATIKA
PESERTA DIKLAT
Diklat ...
Kode Diklat:……….
Tanggal ...
Di ...
A.
DATA PESERTA
Nama
: ...
Jabatan di KKG/MGMP : ...
B.
DATA PROFIL SEKRETARIAT KKG/MGMP MATEMATIKA
1.
Nama KKG/MGMP *)
:………
(Untuk KKG SD nama KKG dilengkapi dengan mencantumkan kecamatan)
2.
Tempat Sekretariat
:………
3.
Alamat Sekretariat
:………
Kecamatan
:………
Kab/Kota
:………
Provinsi
:………
...
4.
No Telepon/Fax Sekretariat
: No. Telepon :………
Fax
:………
5.
:………..
6.
Website KKG/MGMP*)
:………..
7.
Nama Ketua KKG/MGMP *)
:………..
8.
Nomor Telp/HP Ketua
:………..
9.
Jumlah pertemuan
: ……….kali/bulan
10.
Dana/Pembiayaan (Beri tanda
√
untuk pilihan yang sesuai, boleh lebih dari satu)
Swadaya
Bantuan Dinas Pendidikan
Bantuan Sekolah
Lainnya sebutkan ………
……….,………
(………)
*)
= coret yang tidak perlu
PPPPTK MATEMATIKA
