No
: 258/B10.3/DL/2016
19 Juli 2016
Lamp : 5 (lima) lembar
Hal
: Panggilan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar
Yth.:
Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota
(daftar terlampir)
Dengan hormat, diberitahukan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga
Kependidikan (PPPPTK) Matematika pada tahun 2016 mendapat tugas untuk melaksanakan Program Guru
Pembelajar. Dalam upaya mempersiapkan pelaksanaan kegiatan tersebut, PPPPTK Matematika akan
menyelenggarakan kegiatan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar.
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon perkenan Bapak/Ibu untuk menugaskan nama-nama terlampir
untuk
dapat hadir sebagai peserta dalam kegiatan yang akan dilaksanakan pada:
Hari, tanggal
: Rabu - Kamis, 3 - 11 Agustus 2016
Tempat
: Asean International Hotel
Jl. H. Adam Malik No.5 Medan
Chek-In
: Rabu, 3 Agustsus 2016 Pukul 13.30 WIB
Pembukaan
: Rabu, 3 Agustsus 2016 Pukul 15.30 WIB
Penutupan
: Kamis, 11 Agustus 2016 Pukul 11.30 WIB
Ketentuan dan kelengkapan peserta:
1.
Surat tugas atasan langsung rangkap 2.
2.
Untuk kelancaran kegiatan dimohon membawa laptop dan roll kabel.
3.
Disarankan membawa modem
4.
Peserta menggunakan transportasi pesawat kelas ekonomi yang dibuktikan dengan tiket pesawat
(PP),
boarding pass, airport tax
dan tanda bukti pengeluaran lainnya.
5.
Untuk perjalanan darat menggunakan transportasi umum bukan carter.
6.
Peserta yang tidak menyerahkan karcis, tiket,
boarding pass, airport tax
serta tanda bukti
pengeluaran lainnya dengan sangat menyesal panitia tidak dapat mengganti biaya perjalanan.
7.
Perlu kami sampaikan bahwa bukti pertanggungjawaban perjalanan peserta (tiket,
boarding pass
dsb) harus sesuai dengan nama yang bersangkutan dan dipastikan nama yang bersangkutan telah
terdaftar dalam
database
maskapai penerbangan serta harga yang tertera dalam tiket harus sesuai
dengan data yang tercantum dalam manifes penerbangan.
8.
Panitia tidak akan mengganti biaya perjalanan dinas apabila tidak sesuai dengan ketentuan di atas.
Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi
Eko (085228750006)
Demikian atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.
Kepala,
Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK
DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Lampiran Surat Kepala PPPPTK Matematika
No : 258/B10.3/DL/2016
Tanggal : 19 Juli 2016
Daftar Calon Peserta
Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar
Kelas Matematika SMP IN-19
NO NUPTK NAMA INSTANSI KAB/KOTA PROPINSI
1 1111201504131802 RIFA ATUL MAHMUDAH SMP NEGERI 2 PULO ACEH Kab. Aceh Besar Aceh 2 5060758660300083 RAUDATUL FAJRIAH SMP NEGERI 1 DARUL KAMAL Kab. Aceh Besar Aceh 3 5537748649300042 ELVINA WATY SMP N 2 PEUKAN BADA Kab. Aceh Besar Aceh 4 4940760661300092 DIAN EVAWATI SMP NEGERI 2 KUALA Kab. Aceh Nagan Raya Aceh 5 4052761662300053 MASITAH PUSPA SARI SMP NEGERI 1 BENDAHARA Kab. Aceh Tamiang Aceh 6 8342762663300153 MAYANDA SARI SMP NEGERI 1 KUALASIMPANG Kab. Aceh Tamiang Aceh 7 1937753655300052 ANNA HERAWATY SIREGAR SMP NEGERI 3 KEJURUAN MUDA Kab. Aceh Tamiang Aceh 8 4534748650200013 SAFRIYANTO SMP NEGERI 3 MANYAK PAYED Kab. Aceh Tamiang Aceh 9 8256744646300023 MARIANI SMP NEGERI 2 KUALASIMPANG Kab. Aceh Tamiang Aceh 10 7142749650300023 RUDOEF LEONARD MARPAUNG SMP NEGERI 1 KARANG BARU Kab. Aceh Tamiang Aceh 11 7642748650200022 ILYAS SMP NEGERI 2 KARANG BARU Kab. Aceh Tamiang Aceh 12 3639760661300012 EFRI CUT PANANI SMPN 10 TAKENGON Kab. Aceh Tengah Aceh 13 6762755656300012 ESMILINDA SMP N 1 BAMBEL Kab. Aceh Tenggara Aceh 14 8434758660200043 ADI MULIANTA PERANGIN-ANGIN SMP N 2 BADAR Kab. Aceh Tenggara Aceh 15 4740763664300082 SITI MURNIYATI SMPN 1 PEUDAWA Kab. Aceh Timur Aceh 16 6537747649300043 ROSLINA SMPN 1 BIREM BAYEUN Kab. Aceh Timur Aceh 17 7039753655300043 YULIA OCTAVIANTY SMPN 4 PEUREULAK Kab. Aceh Timur Aceh 18 0644761662200022 ZULFAN FADLI SMPN 5 LANGKAHAN Kab. Aceh Utara Aceh 19 1839765666220002 NURUL AMELIA SMPS ISKANDAR MUDA Kab. Aceh Utara Aceh 20 1449747649300073 HUSNIATI SMP NEGERI 1 PIRAK TIMU Kab. Aceh Utara Aceh 21 4058755656300033 NURUL IMAN SMP N 1 COT GIREK Kab. Aceh Utara Aceh
22 8153750652200013 JAFARUDDIN, M.PD
SMP N 4 CITRA BANGSA TANAH JAMBO
AYE Kab. Aceh Utara Aceh 23 3736769669220002 DIANA LISTARI SMP NEGERI 1 BUKIT Kab. Bener Meriah Aceh 24 2437752654300053 SUMARNI. A SMP N 1 PERMATA Kab. Bener Meriah Aceh 25 1536754660300002 NURHASANAH SMP N 2 TIMANG GAJAH Kab. Bener Meriah Aceh 26 4542758659300072 ZULAIHA SMP NEGERI 2 BIREUEN Kab. Bireuen Aceh 27 3044744646300033 NURMALAWATI SMP NEGERI 2 SIMPANG MAMPLAM Kab. Bireuen Aceh 28 9457758659200002 YUSLIA SMP NEGERI 2 PANDRAH Kab. Bireuen Aceh 29 0639762664300052 ARFI LIANA SMP NEGERI 1 PANTAN CUACA Kab. Gayo Lues Aceh 30 3958764663300002 RINA ASMIATI SMP NEGERI 1 MUARA TIGA Kab. Pidie Aceh
31 4740762663300132 KRISTATI PAKPAHAN SMP NEGERI 7 BINTAN Kab. Bintan Kepulauan Riau 32 5559760662110043 GOMGOM FIRDAUS SIADARI SMP NEGERI 19 BINTAN Kab. Bintan Kepulauan Riau 33 6848742644200022 HERI DWI HARTANTO SMP NEGERI 16 BINTAN Kab. Bintan Kepulauan Riau 34 0733747649200032 ANGKA SURYA WIJAYA, S.PD SMP NEGERI 8 BINTAN Kab. Bintan Kepulauan Riau 35 8551746648300013 DELIMA KRISTINA SIHOMBING SMP NEGERI 3 BINTAN Kab. Bintan Kepulauan Riau 36 6145745647300043 ULTRA FALENTINA SMP NEGERI 8 BINTAN Kab. Bintan Kepulauan Riau 37 7837747648300002 THERESIA SULASTRI SMP SWASTA SANTO YUSUP KARIMUN Kab. Karimun Kepulauan Riau 38 2837754656200012 KUSMAYDI SMP NEGERI 1 KUNDUR BARAT Kab. Karimun Kepulauan Riau 39 8255758660300003 LIDIYANA SMP NEGERI 1 MERAL Kab. Karimun Kepulauan Riau 40 6754739640300012 FITRIATI SMPN 01 2 X 11 ENAM LINGKUNG Kab. Padang Pariaman Sumatera Barat
Kelas Matematika SMP IN-20
NO NUPTK NAMA INSTANSI KAB/KOTA PROPINSI
12 TITIN VERAWATY SIBURIAN SMP NEGERI 21 BATAM Kota Batam Kepulauan Riau 13 0933765666300092 FITRI ANDRIANI SMPN 7 MANDAU Kab. Bengkalis Riau
14 6437760661300142 YUYUN SMPN 10 BENGKALIS Kab. Bengkalis Riau 15 8455751654300002 ALIS MAYETTI SMPN 8 MANDAU Kab. Bengkalis Riau 16 DHEYU SUHAIMI SMPN 1 PINGGIR Kab. Bengkalis Riau 17 3539748651300043 MAYARTINIS SMPS CENDANA Kab. Bengkalis Riau 18 5149757659200063 AGUSMAN SMPN 4 RUPAT Kab. Bengkalis Riau 19 8437745648200043 MUADIB SMPN 3 BANTAN Kab. Bengkalis Riau 20 1160753655300053 SUSI TRI RAHAYU SMP NEGERI 01 TANAH MERAH Kab. Indragiri Hilir Riau 21 2734748650300052 TIEN KASRIANI SMP NEGERI 3 RETEH Kab. Indragiri Hilir Riau 22 BUDI OKTAVIANDI K SMP NEGERI 3 Batang Gansal Kab. Indragiri Hulu Riau 23 1540757658300033 DESI HARTATI SMP NEGERI 2 PASIR PENYU Kab. Indragiri Hulu Riau 24 6641742646200022 SEMARET SMP NEGERI 1 LUBUK BATU JAYA Kab. Indragiri Hulu Riau 25 1162761662300053 MELDAWATI SMP N 2 BANGKINANG KOTA Kab. Kampar Riau 26 8160756657300043 RUSLAIDAH SMP ISLAM TERPADU Kab. Kampar Riau
27 2947734635200032 M. NURHASRUDDIN
SMP NEGERI 3 KAMPAR KIRI
TENGAH Kab. Kampar Riau 28 4145752654300003 SRI HASTUTI SMPN 2 SIAK HULU Kab. Kampar Riau 29 8957750651300012 ASFIA ROSANTI SMP NEGERI 4 SIAK HULU Kab. Kampar Riau 30 7837766667220012 SILVI OSNITA SMP NEGERI 3 RANGSANG Kab. Kepulauan Meranti Riau 31 1550753654300042 DEVI RINTA BAYU SMP NEGERI 5TEBING TINGGI Kab. Kepulauan Meranti Riau 32 2862763665120002 DWI WAHYULIANTO SMP NEGERI 2 INUMAN Kab. Kuantan Singingi Riau 33 6449762665110013 DODI SAPUTRA SMP NEGERI 5 SINGINGI HILIR Kab. Kuantan Singingi Riau 34 1433754655300142 SYAFRIDA HARYATI SMP NEGERI 6 TELUK KUANTAN Kab. Kuantan Singingi Riau 35 ADE WIDIA NINGSIH SMP NEGERI BERNAS Kab. Pelalawan Riau 36 TINOLATI,S.SI SMP GLOBAL ANDALAN Kab. Pelalawan Riau 37 3248756658300013 RICE ZURIANTI SMP NEGERI 1 PANGKALAN KURAS Kab. Pelalawan Riau 38 4251762663220003 EVA LUSIANA DEWI SMP NEGERI 2 BAGAN SINEMBAH Kab. Rokan Hilir Riau
39 5748764664200002 FRANKY SIMANGUNSONG SMP NEGERI 1 TUKKA Kab. Tapanuli Tengah Sumatera Utara 40 4633756657200002 SRI GUNAWAN TARIGAN SMP NEGERI 6 TANJUNGBALAI Kota Tanjung Balai Sumatera Utara
Kelas Matematika SMP IN-21
NO NUPTK NAMA INSTANSI KAB/KOTA PROPINSI
1 6747762664200042 SOIMAN SMPS PEMBINA ROKAN BARU Kab. Rokan Hilir Riau
2 ARMANSYAH SMP IT AL-ISTIQOMAH Kab. Rokan Hilir Riau
3 1747751654200012 ZUPRIZAL SMP NEGERI 1 RIMBA MELINTANG Kab. Rokan Hilir Riau
4 9941750652200012 ANTONIUS NAINGGOLAN SMP NEGERI 1 BANGKO Kab. Rokan Hilir Riau
5 8547750652200023 MUHAMMAD HAMDANI SMPN 1 KUBU BABUSSALAM Kab. Rokan Hilir Riau
6 1237758663200003 DEDI SAPUTRA SMP NEGERI 4 BAGAN SINEMBAH Kab. Rokan Hilir Riau
7 1533754653200002 MUSTAQIM ALI WIJAYA SMP NEGERI 7 TANAH PUTIH Kab. Rokan Hilir Riau
8 5550761662300082 TRI SUBEKTI SMP NEGERI 1 RAMBAH SAMO Kab. Rokan Hulu Riau
9 8740762663300112 DESMI YETI SMP NEGERI 2 ROKAN IV KOTO Kab. Rokan Hulu Riau
10 1958761663300072 FARKHATININGSIH SMP NEGERI 2 SABAK AUH Kab. Siak Riau
11 HELEN MARTANILOVA SMP NEGERI 1 DAYUN Kab. Siak Riau
12 0558761662300043 DWI ANITA ROSIANI SMP NEGERI 3 AMPEK NAGARI Kab. Agam Sumatera Barat
13 0250741643300023 SOFRIDA SMP NEGERI 3 TANJUNG RAYA Kab. Agam Sumatera Barat
14 5557742644200023 SUNARLI SMP NEGERI 3 BASO Kab. Agam Sumatera Barat
15 7842739640300022 ETNA SUFILMA SMP NEGERI 2 TILATANG KAMANG Kab. Agam Sumatera Barat
16 8152739641300043 GUSNELTI SMP NEGERI 3 LUBUK BASUNG Kab. Agam Sumatera Barat
17 0535764665200023 ZULFADHLY SMP NEGERI 1 IX KOTO Kab. Dharmasraya Sumatera Barat
18 9954760661300062 FITRIA DEWI,S.SI SMPN 3 KOTO BESAR Kab. Dharmasraya Sumatera Barat
19 7634746648200032 SATIMIN SMP NEGERI 1 SITIUNG Kab. Dharmasraya Sumatera Barat
20 0261750652300043 HELRIZA SMP NEGERI 1 TIUMANG Kab. Dharmasraya Sumatera Barat
21 4548756658300073 RINI MUDIANTI,S.PD SMPN 03 TIMPEH Kab. Dharmasraya Sumatera Barat
22 8563744644200053 ARBEN SMP NEGERI 1 SITIUNG Kab. Dharmasraya Sumatera Barat
24 9658759660300012 YULIA INDRIANI SMP NEGERI 2 SITIUNG Kab. Dharmasraya Sumatera Barat
25 2944750652300003 RINI SUKMAYENI SMPN 1 PULAU PUNJUNG Kab. Dharmasraya Sumatera Barat
26 7347761663300043 TESI EKA PUTRI SMP NEGERI 2 KEC. MUNGKA Kab. Lima Puluh Kota Sumatera Barat
27 7350756658300033 ELMIWATI SMP NEGERI 1 KEC. BUKIK BARISAN Kab. Lima Puluh Kota Sumatera Barat
28 3946759661300012 SANTI SMP NEGERI 2 KEC. KAPUR IX Kab. Lima Puluh Kota Sumatera Barat
29 7136764665220003 RINY GUSMULYANI
SMP NEGERI 1 KEC. PANGKALAN
KOTO BARU Kab. Lima Puluh Kota Sumatera Barat
30 3956765666220012 RIZA PUTRI YUNI SOVIA SMP NEGERI 5 KEC. HARAU Kab. Lima Puluh Kota Sumatera Barat
31 4339744647300033 INDRA MURYENTI SMP NEGERI 3 KEC. PAYAKUMBUH Kab. Lima Puluh Kota Sumatera Barat
32 2858749651300022 ENNI MAYFAL SMP NEGERI 4 KEC. GUGUAK Kab. Lima Puluh Kota Sumatera Barat
33 3359744647200003 FIRZAL SMP NEGERI 3 KEC. HARAU Kab. Lima Puluh Kota Sumatera Barat
34 4562749652300013 DELISMAR
SMP NEGERI 2 KEC. LAREH SAGO
HALABAN Kab. Lima Puluh Kota Sumatera Barat
35 6544748650300022 RENO WINTA ZURYATI SMP NEGERI 4 KEC. GUGUAK Kab. Lima Puluh Kota Sumatera Barat
36 7442734637200003 ZEDRI SMP NEGERI 1 KEC. MUNGKA Kab. Lima Puluh Kota Sumatera Barat
37 8945746649200002 ADRIANOPEL SMP NEGERI 1 KEC. LUAK Kab. Lima Puluh Kota Sumatera Barat
38 9239750652200043 M. ISRAL SMP NEGERI 1 KEC. AKABILURU Kab. Lima Puluh Kota Sumatera Barat
39 1142744647200033 RUBIYANTO SMP NEGERI 01 BELITANG III Kab. OKU Timur Sumatera Selatan
40 4547744647200072 WAS'AN
SMP MUHAMMADIYAH 1
PEKANBARU Kota Pekanbaru Riau
Kepala,
Nama Diklat
: ...
Kode Diklat
: ...
Jenjang Diklat
: SD/SMP/SMA/SMK
Tanggal
: ...
Tempat
: ... KELAS ...
Nama Lengkap & Gelar :
NIP :
NUPTK :
NPWP :
No. KTP :
Sertifikasi Pendidik :
Pendidikan Akhir :
Jurusan :
Tempat/Tgl. Lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pangkat/Golongan :
Jabatan/Pekerj. :
Telepon/HP :
Email :
Nama Sekolah Tempat Mengajar/ :
Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) :
Status Sekolah/Instansi : Negeri/Swasta
Mata Pelajaran yang Diajarkan :
Jumlah Jam per Minggu :
Alamat Instansi :
Kecamatan :
Kota/Kab :
Provinsi : KP :
Telepon : Fax :
Email Instansi :
Website Instansi :
..., ...2016
...
Ket: Tulis dengan huruf kapital
(Nama Lengkap)
PPPPTK MATEMATIKA Kode Dok : F-DAI-001
DATA PROFIL KKG/MGMP MATEMATIKA
PESERTA DIKLAT
Diklat ...
Kode Diklat:……….
Tanggal ...
Di ...
A.
DATA PESERTA
Nama
: ...
Jabatan di KKG/MGMP : ...
B.
DATA PROFIL SEKRETARIAT KKG/MGMP MATEMATIKA
1.
Nama KKG/MGMP *)
:………
(Untuk KKG SD nama KKG dilengkapi dengan mencantumkan kecamatan)
2.
Tempat Sekretariat
:………
3.
Alamat Sekretariat
:………
Kecamatan
:………
Kab/Kota
:………
Provinsi
:………
...
4.
No Telepon/Fax Sekretariat
: No. Telepon :………
Fax
:………
5.
:………..
6.
Website KKG/MGMP*)
:………..
7.
Nama Ketua KKG/MGMP *)
:………..
8.
Nomor Telp/HP Ketua
:………..
9.
Jumlah pertemuan
: ……….kali/bulan
10.
Dana/Pembiayaan (Beri tanda
√
untuk pilihan yang sesuai, boleh lebih dari satu)
Swadaya
Bantuan Dinas Pendidikan
Bantuan Sekolah
Lainnya sebutkan ………
……….,………
(………)
*)
= coret yang tidak perlu
PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-003
