Panggilan Matematika SMA IN 19....21 Palembang (Imara Hotel)

(1)

No

: 267/B10.3/DL/2016

19 Juli 2016

Lamp : 5 (lima) lembar

Hal

: Panggilan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar

Yth.:

Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota

(daftar terlampir)

Dengan hormat, diberitahukan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga

Kependidikan (PPPPTK) Matematika pada tahun 2016 mendapat tugas untuk melaksanakan Program Guru

Pembelajar. Dalam upaya mempersiapkan pelaksanaan kegiatan tersebut, PPPPTK Matematika akan

menyelenggarakan kegiatan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar.

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon perkenan Bapak/Ibu untuk menugaskan nama-nama terlampir

untuk

dapat hadir sebagai peserta dalam kegiatan yang akan dilaksanakan pada:

Hari, tanggal

: Kamis -

Jum’at

, 4 - 12 Agustus 2016

Tempat

: Imara Hotel Palembang

Jl. Jenderal Sudirman No. 1111-A, Palembang

Chek-In

: Kamis, 4 Agustsus 2016 Pukul 13.30 WIB

Pembukaan

: Kamis, 4 Agustsus 2016 Pukul 15.30 WIB

Penutupan

:

Jum’at,

Agustus 2016 Pukul 11.30 WIB

Ketentuan dan kelengkapan peserta:

1.

Surat tugas atasan langsung rangkap 2.

2.

Untuk kelancaran kegiatan dimohon membawa laptop dan roll kabel.

3.

Disarankan membawa modem

4.

Peserta menggunakan transportasi pesawat kelas ekonomi yang dibuktikan dengan tiket pesawat

(PP),

boarding pass, airport tax

dan tanda bukti pengeluaran lainnya.

5.

Untuk perjalanan darat menggunakan transportasi umum bukan carter.

6.

Peserta yang tidak menyerahkan karcis, tiket,

boarding pass, airport tax

serta tanda bukti

pengeluaran lainnya dengan sangat menyesal panitia tidak dapat mengganti biaya perjalanan.

7.

Perlu kami sampaikan bahwa bukti pertanggungjawaban perjalanan peserta (tiket,

boarding pass

dsb) harus sesuai dengan nama yang bersangkutan dan dipastikan nama yang bersangkutan telah

terdaftar dalam

database

maskapai penerbangan serta harga yang tertera dalam tiket harus sesuai

dengan data yang tercantum dalam manifes penerbangan.

8.

Panitia tidak akan mengganti biaya perjalanan dinas apabila tidak sesuai dengan ketentuan di atas.

Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi

Eko (085228750006)

Demikian atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Kepala,

Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.

NIP. 196002231985032001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK

DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA

(2)

Lampiran Surat Kepala PPPPTK Matematika

No : 267/B10.3/DL/2016

Tanggal : 19 Juli 2016

Daftar Calon Peserta

Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar

Tanggal 4 s.d 12 Agustus 2016

di

Imara Hotel Palembang

Jl. Jenderal Sudirman No. 1111-A, Palembang

Kelas Matematika SMA IN-19

NO NUPTK NAMA INSTANSI KAB/KOTA PROPINSI

1 2634754655300012 EFLINA SMAN 1 PEMALI Kab. Bangka

Kepulauan Bangka Belitung

2 4244758659300003 ERMA SURIANY SMAN 1 PUDING BESAR Kab. Bangka

3 8360744646200003 SUHENDRA SMAN 1 SUNGAILIAT Kab. Bangka

4 9038746649200003 SUPARNA SMAN 1 SUNGAILIAT Kab. Bangka

5 5641759660300042 RENI MARITA SMAN 1 BELINYU Kab. Bangka

6 2444760661200002 JONI SMA 1 KOBA Kab. Bangka Tengah

7 5160760661200023 AGUS RISNAN JAYA SMAN 2 SUNGAI SELAN Kab. Bangka Tengah

8 3252763664300093 DWI PUTRIYANTI SMAN 01 Bengkulu Selatan Kab. Bengkulu Selatan Bengkulu 9 7945764665210142 JUNITA LESTARI SMAN 07 Bengkulu Selatan Kab. Bengkulu Selatan Bengkulu 10 1539741643200023 PAJARUDDIN SMAN 01 Bengkulu Selatan Kab. Bengkulu Selatan Bengkulu 11 9155746648300013 SITI MARIYAH SMAN 01 Bengkulu Selatan Kab. Bengkulu Selatan Bengkulu 12 3447765666210073 ANJASMORO SMAN 05 BENGKULU TENGAH Kab. Bengkulu Tengah Bengkulu 13 5233750652200033

ROBERT EFFENDI

(3)

Kelas Matematika SMA IN-20

1 3046762663210133 RIKA NUR YULINDA SMAN 1 CANDIPURO Kab. Lampung Selatan Lampung 2 SONNY PATTIPAWAE SMA LENTERA HARAPAN Kab. Lampung Selatan Lampung 3 3144742644200063 SUTRISNO SMAN 1 NATAR Kab. Lampung Selatan Lampung 4 0863756657200022 WILIS RAHARDI SMA SUGAR GROUP Kab. Lampung Tengah Lampung 5 1557751652200003 ROMI DERIKO SMAN 1 BANGUN REJO Kab. Lampung Tengah Lampung 6 2161745647200003 HASANUDIN SMAN 1 KOTA GAJAH Kab. Lampung Tengah Lampung 7 5135753654200013 MURDIYONO SMAN 1 SEPUTIH AGUNG Kab. Lampung Tengah Lampung 8 2242747648200013 AGUS BUDIANTO SMAN 1 ANAK RATU AJI Kab. Lampung Tengah Lampung 9 7443744646300033 DEMIYANTI SMAN 1 TERBANGGI BESAR Kab. Lampung Tengah Lampung 10 5759762663300102 SYARIF HIDAYAT SMAN 1 PASIR SAKTI Kab. Lampung Timur Lampung 11 9733753656200002 RAHINO SMA MUH WAY JEPARA Kab. Lampung Timur Lampung 12 0638749650200012 MOHAMAD TAUFIK HIDAYAT SMA KOSGORO SEKAMPUNG Kab. Lampung Timur Lampung 13 4556760662300093 NI WAYAN SRIYANTI SMAN 1 RAMAN UTARA Kab. Lampung Timur Lampung 14 5436762663300062 JUWITA ASTUTI SMAN 1 SEKAMPUNG Kab. Lampung Timur Lampung 15 6342762663110073 ALEX CHANDRA SMAN 1 ABUNG SELATAN Kab. Lampung Utara Lampung 16 1550759660120003 RINALDO SMAN 1 ABUNG TIMUR Kab. Lampung Utara Lampung 17 6550764666220003 DWI OVASARI SMAN 1 KOTABUMI Kab. Lampung Utara Lampung 18 5350743646200013 NANANG WAHIDIN SMAN 1 ABUNG SEMULI Kab. Lampung Utara Lampung 19 6154761662200013 SURYADI SMAN 1 TANJUNG RAYA Kab. Mesuji Lampung 20 2651764666120002 I WAYAN SUDARANA SMAN 2 WAY SERDANG Kab. Mesuji Lampung 21 8847747649300062 RINAWATI HARSYAH SMAN 1 GEDONGTATAAN Kab. Pesawaran Lampung 22 5836767667220002 ALFATH ALAWIYAH SMAN 1 PESISIR SELATAN Kab. Pesisir Barat Lampung 23 YUNITA DESTARI SMAN 1 PESISIR TENGAH Kab. Pesisir Barat Lampung 24 FATMA ANITASARI SMAN 1 PESISIR TENGAH Kab. Pesisir Barat Lampung 25 9043765666220003 RINA FITRIYANTI SMAN 1 PESISIR TENGAH Kab. Pesisir Barat Lampung 26 0343764665210113 LISA TAMIMI SMAN 1 AMBARAWA Kab. Pringsewu Lampung 27 3536764666110023 EKO DIANTORO SMAN 1 SUKOHARJO Kab. Pringsewu Lampung 28 2050752652300003 YULI ASTUTI SMAN 1 PAGELARAN Kab. Pringsewu Lampung 29 6433753655200032 I MADE SULATRA SMAN 1 PRINGSEWU Kab. Pringsewu Lampung 30 6858749651200012 AGUSTINUS SUDARYANTO SMA XAVERIUS PRINGSEWU Kab. Pringsewu Lampung 31 4453761662200002 DOGOL HARJONO SMAN 1 KELUMBAYAN Kab. Tanggamus Lampung 32 1549766666300002 SITI RAMZIAH SMAN 1 GEDUNG MENENG Kab. Tulang Bawang Lampung 33 MISWANTO SMA N 1 WAY KENANGA

Kab. Tulang Bawang

Barat Lampung 34 4359747650200023 DASUKI

SMAN 2 TULANG BAWANG TENGAH

Kab. Tulang Bawang

Barat Lampung

Kelas Matematika SMA IN-21

1 3442746647200023 SAMINGUN SMA PGRI 1 TUMIJAJAR

Kab. Tulang Bawang

Barat Lampung 2 0147748650300063 ETY RUSPITAH SMAN 1 GUMAY TALANG Kab. Lahat Sumatera Selatan 3 ROZALIA FATIMAH

SMA BUKIT ASAM TANJUNG

(4)

10 5859761662300122 MERYANA SMAN 1 PEMULUTAN BARAT Kab. Ogan Ilir Sumatera Selatan 11 1451745647200022 RIDUAN SMAN 1 PAYARAMAN Kab. Ogan Ilir Sumatera Selatan 12 2551760660200002 AMRAN SMAN 1 INDRALAYA Kab. Ogan Ilir Sumatera Selatan 13 1656760660300012 RINA MEILANI SMAN 1 INDRALAYA Kab. Ogan Ilir Sumatera Selatan 14 1259763664200033 SAMARI SMAN 1 CENGAL Kab. Ogan Komering Ilir Sumatera Selatan 15 2048762664110063 ERIFAL SMAN 3 KAYUAGUNG Kab. Ogan Komering Ilir Sumatera Selatan 16 5248746650200003 AZMI SMAN 3 KAYUAGUNG Kab. Ogan Komering Ilir Sumatera Selatan 17 4342747650200013 HAIRUL EDY EDWAR SMAN 1 JEJAWI Kab. Ogan Komering Ilir Sumatera Selatan 18 2454757658300002 DIAN TRI ANGGRAINI SMAN 3 KAYUAGUNG Kab. Ogan Komering Ilir Sumatera Selatan 19 8633753654300002 TUTI RAHAYU SMAN 3 KAYUAGUNG Kab. Ogan Komering Ilir Sumatera Selatan 20 0438762663110033 TRI YOGA NOVANDRI

SMA Negeri 1 Semendawai Suku

III Kab. OKU Timur Sumatera Selatan 21 2051764666110023 AHMAD SUBRATA SMA Negeri 1 Semendawai Barat Kab. OKU Timur Sumatera Selatan 22 1837759659200002 HERI PRIYANTO SMAN 1 BELITANG II Kab. OKU Timur Sumatera Selatan 23 2261757659200023 MUH ZUHDI SMA NEGERI 1 Madang Suku II Kab. OKU Timur Sumatera Selatan 24 5333741643300053 INDRIATI SMA N 06 PALEMBANG Kota Palembang Sumatera Selatan 25 9243760661200003 SANTOSO SUHENDRA SMA KUSUMA BANGSA Kota Palembang Sumatera Selatan 26 9053764664300003 LYDIA VALENSIA SMA N 05 PALEMBANG Kota Palembang Sumatera Selatan 27 ANGGIE DWI PUTRI SMA YP PUSRI Kota Palembang Sumatera Selatan 28 3637757659200012 SUWARDI SMAN 4 Ogan Komering Ulu

Kab. Ogan Komering

Ulu Sumatera Selatan 29 8159759660200013 KISWANDI SMAN 8 Ogan Komering Ulu

Kab. Ogan Komering

Ulu Sumatera Selatan 30 GUSVITA RAHAYU SMAN 15 MUKOMUKO Kab. Muko-Muko Bengkulu 31 1857742644200022 SUNARTO SMAN 1 Curup Tengah Kab. Rejang Lebong Bengkulu 32 4841747649200042 RUSTIYONO SMAN 7 BENGKULU Kota Bengkulu Bengkulu 33 4150746647200023 WIRYO HADI SAPUTRA SMAN 2 MUARA BUNGO Kab. Bungo Jambi

Kepala,

(5)

Nama Diklat

: ...

Kode Diklat

: ...

Jenjang Diklat

: SD/SMP/SMA/SMK

Tanggal

: ...

Tempat

: ... KELAS ...

Nama Lengkap & Gelar :

NIP :

NUPTK :

NPWP :

No. KTP :

Sertifikasi Pendidik :

Pendidikan Akhir :

Jurusan :

Tempat/Tgl. Lahir :

Agama :

Jenis Kelamin :

Pangkat/Golongan :

Jabatan/Pekerj. :

Telepon/HP :

Email :

Nama Sekolah Tempat Mengajar/ :

Instansi Bekerja

Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) :

Status Sekolah/Instansi : Negeri/Swasta

Mata Pelajaran yang Diajarkan :

Jumlah Jam per Minggu :

Alamat Instansi :

Kecamatan :

Kota/Kab :

Provinsi : KP :

Telepon : Fax :

Email Instansi :

Website Instansi :

..., ...2016

...

Ket: Tulis dengan huruf kapital

(Nama Lengkap)

(6)

DATA PROFIL KKG/MGMP MATEMATIKA

PESERTA DIKLAT

Diklat ...

Kode Diklat:……….

Tanggal ...

Di ...

A.

DATA PESERTA

Nama

: ...

Jabatan di KKG/MGMP : ...

B.

DATA PROFIL SEKRETARIAT KKG/MGMP MATEMATIKA

1.

Nama KKG/MGMP *)

:………

(Untuk KKG SD nama KKG dilengkapi dengan mencantumkan kecamatan)

2.

Tempat Sekretariat

:………

3.

Alamat Sekretariat

:………

Kecamatan

:………

Kab/Kota

:………

Provinsi

:………

...

4.

No Telepon/Fax Sekretariat

: No. Telepon :………

Fax

:………

5.

Email

:………..

6.

Website KKG/MGMP*)

:………..

7.

Nama Ketua KKG/MGMP *)

:………..

8.

Nomor Telp/HP Ketua

:………..

9.

Jumlah pertemuan

: ……….kali/bulan

10.

Dana/Pembiayaan (Beri tanda

√

untuk pilihan yang sesuai, boleh lebih dari satu)

฀

Swadaya

฀

Bantuan Dinas Pendidikan

฀

Bantuan Sekolah

฀

Lainnya sebutkan ………

……….,………

(………)

*)

= coret yang tidak perlu

PPPPTK MATEMATIKA