Prinsip pemberian APP pada anak meliputi: (1) Penentuan indikasi; (2) Pemilihan jenis antibiotik, dosis, waktu pemberian, dan pengulangan dosis intraoperatif; dan (3) Durasi profilaksis.(15, 16) Antibiotik profilaksis pembedahan adalah pemberian antibiotik jangka pendek sebelum pasien dilakukan prosedur pembedahan. Jika terdapat tanda-tanda infeksi, maka pemberian antibiotik bukan lagi bertujuan sebagai profilaksis namun bertujuan untuk terapi.
Keputusan untuk memulai antibiotik harus mempertimbangkan risiko dan manfaatnya.(17)
Indikasi antibiotik profilaksis pembedahan pada anak
Indikasi pemberian APP pada anak didasarkan pada kategori jenis luka yaitu:(13,15)
y Luka bersih yaitu luka operasi yang tidak terinfeksi dan tidak ada inflamasi akut. Operasi sifatnya elektif bukan gawat darurat, ditutup primer, operasi dengan teknik aseptik dan tidak memasuki saluran napas, cerna, bilier, urogenital. Jika menggunakan drain, digunakan sistem tertutup. Risiko IDO pada luka jenis ini rendah sekitar 1-2%, sehingga secara umum tidak memerlukan pemberian APP kecuali pada keadaan risiko infeksi meningkat, seperti pada: (1) Implantasi materi prostesis intravaskular (pemasangan prostesis katup jantung) atau prostesis pada sendi; (2) Operasi jantung terbuka untuk memperbaiki struktur; (3) Eksplorasi rongga tubuh pada neonatus; (4) Sebagian besar prosedur bedah saraf.
Contoh operasi luka bersih yang tidak memerlukan APP adalah trauma tumpul abdomen yang tidak mengenai saluran cerna dan urogenital.
y Luka bersih terkontaminasi adalah operasi urgen dan emergensi yang bersih atau jika operasi elektif membuka saluran napas, cerna, bilier dan urogenital dalam keadaan terencana tanpa kontaminasi yang signifikan.
Tidak ada bukti infeksi dan dilakukan secara aseptik. Risiko IDO pada kategori ini adalah 3-15%. Pemberian APP terbatas pada prosedur yang diperkirakan terdapat kontaminasi luka yang bermakna. Contoh pemberian profilaksis pada kategori ini adalah (1) Semua prosedur yang melibatkan saluran cerna pada pasien yang mendapatkan terapi antagonis reseptor H2 dan proton pump inhibitor (PPI); (2) pasien terdapat benda asing permanen; (3) operasi saluran bilier tertentu (obstruksi common bile duct karena batu); (4) pembedahan saluran kemih atau instrumentasi pada keadaan terdapat bakteriuria atau uropati obstruktif.
Prosiding Simposium LxxiV A to Z about infections pediatric antibiotic stewardship
y Luka terkontaminasi adalah luka yang sebelumnya merupakan jaringan steril diperkirakan terkontaminasi dengan banyak kuman seperti pada luka terbuka baru, luka yang tidak dilakukan dengan teknik aseptik atau terdapat kebocoran nyata dari saluran cerna, rongga viseral terpapar saat lahir pada kelainan kongenital, luka tusuk kurang dari 4 jam dan insisi pada daerah inflamasi nonpurulen. Risiko IDO pada jenis luka ini adalah 15%. Pemberian APP diperuntukan pada pasien dengan inflamasi akut nonpurulen yang masih terbatas pada rongga yang terinflamasi (seperti pada apendiks nonperforasi atau kolesistitis). Pada luka yang sudah terkontaminasi bakteri dan berisiko untuk terjadi inflamasi dan infeksi, pemberian antibiotik ditujukan untuk terapi bukan untuk profilaksis.
y Luka kotor dan terinfeksi meliputi trauma tusuk lebih dari 4 jam, luka dengan jaringan mati dan luka dengan tanda infeksi atau terdapat perforasi visceral. Risiko IDO pada jenis luka ini adalah 40%. Antibiotik ditujukan untuk terapi bukan profilaksis. Contoh luka jenis ini adalah pembedahan pada perforasi saluran abdomen (apendiks perforasi), fraktur kompleks, laserasi karena gigitan manusia dan hewan, dan operasi dengan teknik tidak steril.
Mikrobiologi
Mikroorganisme penyebab IDO pada prosedur bersih adalah flora normal kulit seperti spesies Streptoccoccus, Staphylococcus, Coagulase negative staphylococcus.
Pada prosedur bersih terkontaminasi, mikroorganisme penyebab meliputi flora normal kulit ditambah bakteri batang gram negatif, dan enterococcus. Ketika prosedur pembedahan melibatkan saluran, kemungkinan mikroorganisme penyebab berasal dari flora endogen saluran tersebut atau permukaan mukosa terdekat yang biasanya bersifat polimikrobial.(18)
Pemilihan antibiotik profilaksis pembedahan anak
Tujuan pemberian APP adalah untuk memastikan bahwa kadar antibiotik pada serum dan jaringan tercapai saat insisi dan selama operasi.(19) Pemilihan APP harus mempertimbangkan keefektifan terhadap mikroorganisme yang dituju, kemampuan untuk mencapai kadar yang cukup di jaringan, efek samping minimal, relatif murah, dan kemungkinan kecil untuk menyebabkan perubahan resistensi atau virulensi kuman.(13)
Panduan pemilihan APP pada anak tidak berbeda dengan dewasa, kecuali dosis. Secara umum antibiotik yang digunakan adalah sefalosporin generasi I dan II, dengan Vancomycin sebagai alternatif dan hanya digunakan untuk pasien yang alergi antibiotik golongan beta lactam atau terdapat kolonisasi MRSA. Cefazolin digunakan pada sebagian besar pembedahan. Cefazolin
Penggunaan Antibiotik Profilaksis untuk Pencegahan Infeksi Daerah Operasi pada Anak
Tabel 2. Jenis antibiotik berdasarkan jenis pembedahan(15,19)
Jenis Operasi Jenis Patogen Jenis Antibiotik
Neonatus (usia <72 jam) – semua
prosedur operasi besar Streptococcus grup B, Batang Gram-negatif enterik, Enterococcus, Staphylococcus koagulase-negatif
Ampicillin DANGentamicin Neonatus (usia >72 jam) – semua
prosedur operasi besar Profilaksis sesuai bakteri koloni, bakteri HAI dan lokasi operasi Jantung
(operasi jantung, katup jantung prostesis, pacu jantung, alat bantu ventrikular lainnya, PDA, ASD, VSD)
Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Corynebacterium sp, Batang Gram- negatif enterik
Cefazolin ATAU (Bila curiga MRSA) Vancomycin
Gastrointestinal
Esofagus dan gastroduodenum (pemasangan PEG, revisi, konversi dari selang makan lain atau kondisi risiko tinggi
Traktus biliaris (lap kolesistektomi)
Kolorektalc atau appendektomi (tanpa komplikasi, tidak perforasi)
Ruptur viscus (terapi, bukan profilaksis)
Genitourinaria
Batang Gram-negatif enterik, Coccus Gram-positif
Batang Gram-negatif enterik, Enterococcus
Batang Gram-negatif enterik, anaerob (Bacteroides sp)
Batang Gram-negatif enterik, enterococcus anaerob (Bacteroides sp)
Batang Gram-negatif enterik, enterococcus
Cefazolin (hanya risiko tinggia)
Cefazolinb
Metronidazole DAN Gentamicin
ATAUCefazolin DAN Metronidazole ATAUCeftriaxone DAN
Metronidazole
Ceftriaxon DAN Metronidazole ATAUGentamicin DAN Metronidazole DAN Ampicillin
ATAUMeropenem
ATAURegimen lain untuk appendisitis dengan komplikasi
Cefazolin ATAU Ampicillin DAN Gentamicin (risiko tinggid)
memiliki waktu kerja yang cukup, spektrum antibiotiknya pun mencakup bakteri yang umum pada pembedahan, cukup aman dan harganya murah.
Cefazolin aktif membunuh streptococcus, methicillin-susceptible staphylococci dan beberapa bakteri gram negatif. Sefalosporin generasi kedua seperti Cefuroxime dapat digunakan sebagai alternative karena memiliki cakupan bakteri yang lebih luas dari Cefazolin. Fluorokuinolon tidak digunakan rutin untuk APP. Pemilihan APP pada pasien yang diketahui sudah memiliki kolonisasi mikroorganisme resisten antibiotik sangat individual berdasarkan pola kepekaan antibiotik pasien tersebut. Rekomendasi jenis pilihan antibiotik berdasarkan jenis pembedahan dirangkum pada Tabel 2.(15,19)
Prosiding Simposium LxxiV A to Z about infections pediatric antibiotic stewardship