Faringitis atau tonsilofaringitis akut merupakan inflamasi akut pada faring (orofaring) dan atau tonsil (tonsil palatina). Keadaan ini merupakan keadaan yang sering dijumpai pada anak dan remaja. Penyebab utama tonsilofaringitis akut adalah infeksi virus. Jenis virus yang paling sering menyebabkannya adalah rinovirus, koronavirus dan adenovirus sebanyak 30%. Penyebab virus lainnya meliputi influenza, parainfluenza, Epstein Barr, coxsackie dan herpes simpleks. Walaupun demikian perlu diwaspadai kemungkinan penyebab lain dari tonsilofaringitis yaitu infeksi bakteri. Pada anak usia lebih dari 5 tahun infeksi Streptokokus beta hemolyticus Grup A merupakan penyebab infeksi bakteri tersering (37%) sedangkan penyebab bakteri yang lain meliputi Mycoplasma
Acute Rhinotonsilopharyngitis in Children:When Antibiotic is Needed?
pneumonia, Streptokokus Grup C, Chlamydia pneumonia, Chlamydia trachomatis dan Neisseria gonorrhoeae. Pada negara dengan cakupan imunisasi DPT yang rendah perlu dipikirkan juga penyebab Corynebacterium diphteriae.3-5
Sebagai klinisi sangat penting untuk dapat membedakan tonsilofaringitis yang disebabkan oleh infeksi virus atau bakteri terutama infeksi Streptokokus beta hemolyticus Grup A (Streptokokus pyogenes). Hal ini agar penggunaan antibiotik yang tidak perlu dapat dicegah namun pada saat diperlukan antibiotik harus diberikan dengan tepat agar tidak terjadi komplikasi yang berat. Komplikasi infeksi Streptokokus Beta hemolyticus Grup A meliputi komplikasi supuratif dan non supuratif. Komplikasi supuratif dapat berupa penyebaran infeksi ke jaringan sekitarnya yaitu limfadenitis servikal, abses peritonsilar, abses retrofaring, otitis media, mastoiditis dan sinusitis. Komplikasi non supuratif merupakan komplikasi akibat lanjutan kondisi yang dimediasi sistem imun berupa demam rematik akut, glomerulonefritis akut pasca streptokokus, artritis reaktif, korea Sydenham dan kelainan neuropsikiatrik autoimun akibat Streptococcus pyogenes. 3,5
Gejala klinis faringitis virus umumnya bersifat gradual dan meliputi adanya rinorea, batuk, diare dan suara serak. Faringitis streptokok umumnya diawali dengan gejala demam dan nyeri menelan yang mendadak, faring yang merah, pembesaran tonsil yang disertai detritus. Selain itu dapat dijumpai petekie pada palatum dan faring posterior. Pembesaran kelenjar getah bening servikal anterior sering ditemukan pada faringitis streptokok. Gejala lain yang sering dijumpai adalah nyeri kepala, nyeri perut dan muntah. Sensitivitas dan spesifisitas gejala faringitis streptokok dapat dilihat pada tabel 1. 5
Namun demikian walaupun terdapat beberapa gejala dan tanda yang cukup mengarahkan diagnosis ke arah Streptokok faringitis, kumpulan gejala dan tanda tersebut tidak ada yang memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang cukup tinggi untuk memastikan diagnosis (tabel 2). 6-9Dari berbagai kumpulan gejala dan tanda serta karakteristik pasien yang mengarah pada faringitis
Tabel 1. Tanda dan gejala klinis Faringitis karena Streptokokus Beta-Hemolyticus Grup A (GABSH) , sensitivitas dan spesifisitas5
Temuan Tanda dan Gejala Klinis Sensitivitas (%) Spesifisitas (%)
Tidak batuk 51-79 36-68
Pembengkakan atau pembesaran KGB leher bagian anterior 55-82 34-73
Nyeri kepala 48 50-80
Nyeri otot 49 60
Bintik merah pada palatum 7 95
Eksudat faring 26 88
Demam .38oC 22-58 52-92
Eksudat tonsil 36 85
Prosiding Simposium LxxiV A to Z about infections pediatric antibiotic stewardship
streptokok, Centor skor merupakan yang paling sering digunakan (tabel 3).7 Centor skor dapat digunakan sebagai panduan prediksi kemungkinan infeksi streptokok. Namun pada kemungkinan yang rendah tetap diperlukan bantuan pemeriksaan laboratorium untuk memastikan diagnosis.
Pemeriksaan laboratorium yang dapat digunakan adalah rapid antigen detection test (RADT) untuk streptokok yang memiliki sensitivitas 70% dan spesifisitas 98%. Sedangkan kultur swab tenggorok memiliki sensitivitas 81%
dengan spesifisitas 97%.3
Hingga saat ini masih didapatkan perbedaan dari beberapa panduan di dunia dalam menindaklanjuti hasil Centor skor. Salah satu algoritma yang dapat digunakan adalah yang dikeluarkan oleh American Academy of Physician (Gambar 1).10
Tatalaksana tonsilofaringitis secara umum adalah terapi suportif karena umumnya disebabkan karena virus. Antibiotik diperlukan jika terdapat kecurigaan yang kuat kea rah infeksi bakterial terutama infeksi Streptokokus B hemolyticus Grup A. Panduan antibiotik yang direkomendasikan untuk infeksi tersebut dapat dilihat pada tabel 4.11
Tabel 2. Skor klinis Faringitis karena Streptokokus Beta-Hemolyticus Grup A (GABSH)6-9
Tanda dan gejala klinis Sensivisitas
(%) Spesifisitas (%) Paparan baru terhadap GABHS, eksudat faring, pembesaran atau nyeri tekan KGB
leher, demam 55 74
Musim, usia, sel darah putih (laboratorium), demam, tidak batuk, pembesaran KGB
leher, eksudat atau pembengkakan tonsil 68 85
Pembengkakan dan nyeri tekan KGB leher bagian anterior, eksudat tonsil 84 40 Demam, pembesaran KGB leher, eksudat atau pembengkakan atau hipertrofi tonsil,
tidak batuk 63 67
Musim, usia, demam, pembesaran KGB leher, eksudat atau pembengkakan atau
hipertrofi tonsil, nyeri tekan atau rhinitis atau konjungtivitis 22 93 Hipertrofi tonsil, pembesaran KGB leher, tidak ada rhinitis, bintik demam scarlet 18 97
Tabel 3. Centor Skor7
Kriteria klinis Skor
Tidak batuk 1
Pembengkakan dan nyeri tekanKGB leher bagian anterior 1
Suhu >38oC 1
Eksudat atau pembengkakan tonsil 1
Usia 3 - 14 tahun 1
Usian 15 - 44 tahun 0
Usia ≥ 45 tahun -1
Ket : skor 0-1 risiko 1-10%, skor 2-3 11-35% dan skor 4 atau lebih 51-53%
Acute Rhinotonsilopharyngitis in Children:When Antibiotic is Needed?
Tabel 4. Rekomendasi pilihan terapi untuk faringitis GABHS oleh American Heart Association and American Academy of Pediatrics AAP11
Obat Dosis Durasi
Penisilin
Penisilin V (oral) • Anak < 27 kg: 400.000U (250mg) 2-3 kali dalam sehari
• Anak > 27 kg, remaja, dan dewasa: 800.000 U (500mg) 2-3 kali dalam sehari
10 hari
Amoxicilin (oral) 50mg/kg satu kali dalam sehari (dosis maksumum 1 g) 10 hari Benzathin Penicilin G (intramuscular) • Anak < 27 kg: 600.000U (375mg)
• Anak > 27 kg, remaja, dan dewasa: 1.200.000 U (750mg)
Satu kali
Alergi Penicilin
Sefalosporin spectrum kecil (cephalexin,
cefadroxil) (oral)* Variabel 10 hari
Clindamycin (oral) 20 mg/kg/hari dibagi dalam 3 dosis (dosis maksimum
1.8g/hari) 10 hari
Azithromycin (oral) 12mg/kg sekali dalam sehari (dosis maksimum 500mg) 5 hari Clarithromycin (oral) 15mg/kg/hari dibagi dalam 2 dosis (dosis maksimum
250mg 2 kali sehari) 10 hari
*Pasien dengan Hipersensitivitas tipe 1 atau hipersensitivitas segera terhadap penisilin tidak dapat di terapi dengan Sefalosporin.
Gambar 1. Tatalaksana antibiotik sesuai skor Centor berdasarkan ACP10
Prosiding Simposium LxxiV A to Z about infections pediatric antibiotic stewardship
Simpulan
Rinotonsilofaringitis akut merupakan infeksi saluran napas atas yang paling sering dijumpai dalam praktek sehari-hari. Walaupun memiliki morbiditas yang tinggi namun penyakit ini memiliki mortalitas yang rendah. Penyebab tersering adalah virus sehingga secara umum tidak perlu diberikan antibiotik.
Pada kecurigaan ke arah infeksi bakteri khususnya infeksi Streptokokus Grup A Beta hemolyticus pemberian antibiotik yang tepat diperlukan untuk mencegah komplikasi jangka panjang.