國立臺北護理學院聽語障礙科學研究所碩士論文摘要
研究所別：聽語障礙科學研究所 聽力組
論文名稱：人工耳蝸開啟與關閉後其耳鳴之變化及相關因子探討 指導教授：林鴻清 副教授
研究生：黃文亭
本研究主要目的探討植入人工耳蝸前後及人工耳蝸開啟時與關閉時使用 者之耳鳴改變程度，其耳鳴改善程度是否與植入時長、植入年齡或受測時生理 年齡有相關。採立意取樣，於收案期間回診者予納入收案。最後納入之受試者 26名，受測時生理年齡分佈為15到69歲，平均為37.24±17.49歲，植入年齡3.2 歲到68歲，平均植入年齡為33.34±19.07歲，植入時長為4個月至16年2個月，平 均植入時長為3.91±4.05年。受試者於人工耳蝸開啟時及關閉後三十分鐘填寫耳 鳴基本資料、中文版耳鳴障礙量表以及中文之改良版耳鳴嚴重指標量表共三 份。
經統計顯示植入人工耳蝸能顯著改善耳鳴程度，且開啟與關閉人工耳蝸時
其TSI與THI具統計上顯著差異，顯示開啟人工耳蝸後可減緩耳鳴程度，甚至部 分受試者可達到完全抑制耳鳴。另以斯皮爾曼等級相關係數檢視，結果受測生 理年齡僅與耳鳴自覺音量呈現顯著中等之相關。植入時長與TSI及THI存有顯著 中等之負相關，植入年齡與自覺耳鳴音量、TSI及THI三變數均呈中度相關且達 顯著水準。
人工耳蝸對於重度至極度聽力損者失不單只是重建聽能的輔具之一，更是 緩解耳鳴的治療方法之一，未來或許可以加入耳鳴嚴重程度，作為將來植入人
工耳蝸側之考量，但緩解耳鳴非其主要功能，應教育此類患者對於植入後耳鳴 的緩解有合理且實際的期待。
關鍵字：人工耳蝸、耳鳴、耳鳴障礙量表、耳鳴嚴重指標量表
英文摘要
Abstract
Graduate School: Department of Speech and Hearing Disorders and Sciences, National Taipei College of Nursing
Title: An investigation to the tinnitus and associated factors in cochlear implant activated and non-activated situation.
Advisor: Hung-Ching Lin, Associate Professor Author: Wen-Ting Huang
The purpose of the study is to investigate the tinnitus improvement and its associated factors, such as implant duration and implant age in cochlear implant activated and non-activated situation. We included 26 subjects in their clinic visit day to Taipei branch of Mackay Memorial Hospital; age: 15 to 69 with an average of 37.24±17.49 years old; implanted aged: 3.2 to 68 with an average of 33.34±
19.07 years old. The implant duration was 4 months to 16years and 2months with an average of 3.91±4.05 years. The subjects had to complete the Chinese version of tinnitus handicap inventory and Tinnitus Severity Index which cochlear implants (CI) switched on and off mode.
The study result showed significantly improved after the cochlear implant.
There were significant differences between on and off mode in TSI and THI score.
Spearman rank correlation coefficient showed significant moderate correlation between age and tinnitus volume, and significant negative moderate correlation between the duration of implantation, THI and TSI; TSI and THI decreased as the
duration of implantation increased. The age at the time of surgery was significantly moderate correlated with tinnitus volume, TSI and THI. The improvement of tinnitus was also correlated with implant age.
Cochlear implants are not only an important assistive device to those who has severe to profound hearing impairment, but also a way to treatment tinnitus.
Although the tinnitus can be regard as one of consideration when choosing the implanting side, the treatment goal is still to improve hearing ability, not to alleviate tinnitus. To those who has worse cochlea condition and in geriatric population, a reasonable expectation about the reduction of tinnitus after implantation should be built and educated because there are still risks and uncertainty in the nature of medication.
Keywords: Cochlear implant, tinnitus, Tinnitus handicap inventory, Tinnitus severity index
致謝
感謝一路上幫忙的人，最感謝的是所有受試者。謝謝他們完全信任我的研 究，不質疑這研究可能對未來存有渺小的貢獻，並忍受暫時無法與外界溝通的 不安與不便，沒有這些受試者的參與是無法完成此項研究。然而整個收案過程 中並非完全順遂，仍有出現反對質疑的聲音，但對於我來說是個很好的思考機 會，因為，會有這樣的聲音代表其他受試者可能也有如此之疑慮，但基於某些 因素將疑問存放在心底，這樣的質疑是雙方知識不對等所造成，而如何使用最 簡單的解釋讓對方理解，並參與研究，了解其所作的貢獻是研究者要克服的 事。
感謝老師，明知老師很忙，但還是很死皮賴臉地希望老師能撥出一點時間 討論，尤其在時間越來越逼近的壓力下，巴不得每天都能見上老師一面，但跟 老師見面前又擔心害怕，心想：『哪個部分需要做修正？或是哪部分老師不滿 意？』，這麼矛盾心情我想研究生們都知道。也感謝兩位口試委員，黃啟原醫 師與張秀雯老師，兩位老師給予我很好的研究架構、方向與意見，使整個研究 不會繞路而行。再來要謝謝馬偕醫院聽力室的學姊們，筱曼學姊、玉琳學姊以 及聽力室的聽力師們，若不是經由聽力師將我介紹給受試者，而是由我主動邀 請受試者參與研究，受試者們有可能對於我這個研究生抱持懷疑與不信任的態 度，也就無法順利地收到個案，也謝謝他們讓我在聽力室最忙碌的下午占用隔 音室進行評測。
最後得謝謝家人，感謝爸媽很少施加畢業的壓力，讓我按著自己的速度完 成學業。
目錄
頁次 中文摘要---Ⅰ 英文摘要---Ⅲ 致謝---Ⅴ 目錄---Ⅵ 圖次---Ⅷ 表次---Ⅸ
第一章 緒論---1
第一節 耳鳴定義---2
第二節 耳鳴成因---2
第三節 耳鳴特徵---3
第二章 文獻探討---5
第一節 耳鳴機轉---5
第二節 耳鳴之治療---9
第三節 人工耳蝸對耳鳴之助益探討---13
第四節 研究動機與問題---15
第三章 研究材料及方法---17
第一節 研究對象---17
第二節 研究材料---17
第三節 研究流程---18
第四節 統計分析---20
第五章 討論---32
第六章 結論---37
參考文獻---38
附錄---48
附錄一 耳鳴基本資料---48
附錄二 耳鳴嚴重指標問卷---49
附錄三 耳鳴障礙量表---50
圖次
圖1 受試者流程圖---19
圖2 植入人工耳蝸前後耳鳴比率(n=26)---22
圖3 植入人工耳蝸後自覺耳鳴改善程度(n=26)---23
圖4 術前及術後均有耳鳴者自覺耳鳴改善程度(n=17)---24
圖5 單側耳鳴(n=8)或雙側耳鳴(n=9)其術後耳鳴變化程度---24
圖6 人工耳蝸開啟與關閉時之耳鳴變化(n=26)---26
圖7 自覺有耳鳴者(n=17)其人工耳蝸開啟與關閉時之耳鳴變化---26
圖8 單側(n=8)與雙側耳鳴(n=9)者人工耳蝸關閉與開啟時耳鳴之差---27
圖9 人工耳蝸開啟與關閉時緩解側(n=17)---27
表次
表1 受試者受測時生理年齡、植入時長和植入年齡---21
表2各量表平均數與標準差---28
表3 受測時人工耳蝸開啟後各變數之相關係數與顯著性---30
表4 人工耳蝸開啟時自變數與依變數之迴歸分析表---30
第一章 緒論
在耳鼻喉科醫師及聽力師詢問個案就診原因時，半數以上的病患最先回答 為耳朵嘰嘰叫或有轟轟聲，進一步詢問或檢查聽力後才知道聽力受損，可見耳 鳴所引起的身心影響不容小覷，耳鳴不僅活化邊緣系統也活化交感神經，產生 負向情緒及壓力(Jastreboff & Hazell, 2004)。負向反應與耳鳴之間形成迴圈，加 重耳鳴與負向反應的產生，甚至遠比聽力受損導致溝通障礙更加困擾。其中小 部分耳鳴者其生活品質嚴重受到干擾。即便醫療提供者有過相同經歷，但耳鳴 極具個別差異，所影響之程度及層面也有所不同，且無法複製重現在他人身上，
因此耳鳴極需要量化，藉由量表的主觀判斷客觀測量，更能幫助醫療提供者完 整地了解病患的困擾，當評估過程中缺少量表時，只依據病患的片面描述，醫 療提供者難以病患的角度產生同理心，更遑論投以適切地醫療處置。
雖然耳鳴聲有如在耳朵所聽到或感受到的，但表象並非一定是病灶，自
Jastreboff發表耳鳴神經生理模型(Jastreboff, 1990)，證實聽覺中樞才是產生並維
持長期耳鳴的根源(Brozoski & Bauer, 2005)，並非以往所認定的週邊聽覺器官。
主觀耳鳴通常是由週邊聽覺系統開始產生變化，進而活化神經再塑性，最終轉 變為中樞聽覺代償性的改變 (Stolzberg, Chen, Allman, & Salvi, 2011)，也因為與 長期疼痛的生理機制類似，有學者將這錯覺比擬為聽覺的幻肢痛（Tonndorf, 1987），亦即在無任何外物理性刺激下，個體在耳朵、聽神經或中樞神經系統 任一聽覺路徑上產生不正常神經活動，所產生的主觀錯誤感知(Møller,
Langguth, DeRidder, & Kleinjung, 2009)。
耳鳴其實是疾病所發展出的徵兆之一。如同其他疾病一般，病程發展過程 中會產生一個至數個徵狀，這數個徵狀都指向同一個疾病，因此了解耳鳴的起 源與機轉，再加上病患對耳鳴的病狀描述及病史，醫療提供者更能夠描繪出完 整之脈絡，給予耳鳴者合適的醫療協助。
第一節 耳鳴定義
當無外在環境聲音刺激下，卻感受到聲音的存在。起因於聽覺系統的改變，
在無物理性的聲音刺激下，聽覺系統的神經元卻增加或提升活動，大腦便將此 過度的活動解釋為聲音，產生耳鳴。(Jastreboff, 1990)
第二節 耳鳴成因
耳鳴並無特別好發年齡或性別(Sindhusake, Mitchell, Newall, Golding, Rochtchina, & Rubin, 2003)，但其發生率隨著年齡增長而增加（Ahmad &
Seidman, 2004）。任何聽覺路徑上或減少聽覺功能的病理性損傷都有造成耳鳴 的潛在可能(Nuttal, Meikle, & Trune, 2004)，其中以耳科疾病所引起的耳鳴佔多 數，例如：噪音性聽損(Kaltenbach & Afman, 2000)、耳垢堆積、耳炎、突發性 耳聾(Fetterman, Sanders, & Luxford, 1996)、梅尼爾氏症以及聽力損失(Leske, 1981)。雖多個研究指出聽力損失是引起耳鳴的主因，但仍不乏聽力閾值在臨 床正常範圍內之耳鳴者，因此有以閾值等量遮蔽法(Threshold Equalizing Noise tes)得証聽力正常卻有耳鳴者其耳蝸存在耳蝸死區（Weisz, Hartmann, Dohrmann, Schlee, & Norena, 2006）、外毛細胞損傷或聽力閾值提升等異常徵狀，而上述 之徵狀可能是聽損的早期徵狀(Poole, 2010)。因此，即便聽力在臨床正常範圍，
不一定代表其聽力正常，有可能是尚未顯現或需要特殊儀器深入檢查。
感染也是導致耳鳴的成因之一，例如：中耳炎、腦膜炎、梅毒(Morrison, 1992) 及侖謝亨特式症（Ramsay Hunt Syndrome）(Sweeney & Gilden, 2001)等。神經 方面之疾病也有引起耳鳴之可能，例：多發性硬化症(Drulović, Ribarić-jankes, Kostić, & šternić, 1994)、聽神經瘤、頭部外傷或小腦橋腦角腫瘤等。藥物之副 作用也是常見耳鳴的成因，例如：含胺基酸甘醣體(Aminoglycoside)、奎寧 (Quinine) (Jastreboff, Brennan, & Sasaki, 1991)、順鉑(Cisplatin) (Moroso & Blair, 1983)、環利尿劑(Loop Diuretics)及水楊酸(Salicylate) (Cazals, 2000)等藥物。
第三節 耳鳴特徵
耳鳴可分成客觀耳鳴與主觀耳鳴兩種，臨床上以主觀耳鳴佔多數(Dobie, 2004)。客觀耳鳴是由內部聲音源經由空氣傳導或骨傳導活化耳蝸所產生，並 非所有客觀耳鳴可被他人聽到，少部分僅耳鳴者能夠聽到，可經由儀器放大內 部聲音源，使其能被他人聽到或測量，這些內部聲音源也稱身體音源
（Somatosound）(Dobie, 2004)，起因於肌肉收縮、顳顎關節或是血液紊流導致
（Ciocon, Amede, Lechtenberg, & Astor, 1995; Hazell, 1995）。主觀耳鳴與一般 聲音傳遞傳遞路徑不同，並非由外部或內部音源導致耳蝸活動，僅耳鳴者本身 能察覺(Dobie, 2004)，也因此主觀耳鳴較難以客觀的方法評估、測量與量化，
只能依據病人的本身感受進行評測，再者，耳鳴不如一般疾病俱有可觀察測量 之疾病特徵，每個人的耳鳴都是獨特、無法複製且難以具體呈現之主觀感受，
也因耳鳴的獨特性，聲音的描述也是五花八門，有蟬鳴聲、水滴聲、風聲、
日光燈閃爍聲、瀑布聲或風吹拂樹葉聲等，Dobie在2004年提出耳鳴頻率與聽 損頻率相關，而耳鳴的強度不超過該聽損頻率之感音程度(Sensation Level)10 dB，若將此原則套用於個案上，可藉由其描述之聲音推測聽損頻率，醫療提供 者也可經由聽力圖反推其耳鳴頻率與強度。不僅如此，耳鳴程度會隨著聽力狀 況波動，當聽損者聽力加重耳鳴強度會隨之增強，而波動型聽損或是暫時性聽 力變化者其耳鳴通常也呈暫時性或波動型，例如：梅尼爾氏症與暫時性聽閾改 變(Temporary Threshold Shift) (Nuttal, Meikle, & Trune, 2004)。
第二章 文獻探討
第一節 耳鳴機轉
所有疾病本身所產生的病徵不止一項，因此耳鳴所表現的，僅是潛在疾病 所導致其中之一的『果』，因此了解病理發生過程及起源，能更完整了解耳鳴，
方能對症下藥。至今對耳鳴的產生已發展出多個理論，理論與理論間並非完 全不交集，不同成因所導致的耳鳴其病理解剖位置不同，因此並非用單一理 論即能解釋耳鳴的產生。耳鳴的起源可區分成週邊與中樞：
週邊聽覺系統—邊緣理論（Edge Theory）
耳蝸受損後，神經元收到減少丘腦皮層的輸入信號，皮質開始定位重組，
位於聽損區域具頻率特定性的皮質神經元不對其頻率定位圖（Tonotopic Map）
上對應的頻率做反應，反而開始對未受影響的臨近頻率做反應，使得邊緣頻率 在頻率定位圖上過度呈現，且受影響區域的頻率特定性神經元會增加神經同步 性，產生耳鳴(Kiang, Moxon, & Levine, 1970)。頻率定位圖好比鋼琴琴鍵，耳蝸 受損則相當于在琴鍵上拔除多個連續琴鍵，而原本固定大小的琴鍵為填補空缺 處，重新分配適合寬度，琴鍵因此變寬，以鋼琴的倍高音至倍倍高音為例：原 本對應倍高音至倍倍高音C到C的琴鍵被拔除，為填補空缺將重新分配寬度，
原本對應之音調已不存在，而是由中音或高音取代，使得這兩個聲音過度呈 現。
週邊聽覺系統—不協調理論（Discordant Theory）
起因于損傷之外毛細胞（Outer Hair Cell）與完整之內毛細胞（Inner Hair Cell）
兩者間功能不協調導致(Jastreboff & Hazell, 1993)。
外毛細胞的功能為接收、放大及分析刺激，並將刺激轉變成內毛細胞能夠 使用的形式，它們也在第二型下傳神經元的控制下，執行抑制及回饋功能，外 毛細胞最高的一排纖毛插入蓋膜（Tectorial Membrane）中，而內毛細胞的纖毛
（Cilia）不與蓋膜接觸。當基底膜（Basilar Membrane）振動，牢附在蓋膜上 的外毛細胞纖毛感受到振動，外毛細胞進而收縮改變其長度及寬度，影響基底 膜和蓋膜之間的耦合關係（Coupling），導致蓋膜移動，形成剪力（Shearing Force），
剪力使纖毛和蓋膜間的液體擾動，最高一排的纖毛接觸到蓋膜，毛細胞纖毛末 端的通道也因此收縮或伸展，如此一來神經傳導物質鈉與鉀離子進出離子通道，
內毛細胞產生去極化，而內毛細胞更進一步將刺激轉化成電化學能，傳遞給第 一型上傳神經元，引發軸突全或無的放電模式，產生動作電位，將神經訊號上 傳至腦幹。耳蝸底部的外毛細胞最容易因噪音及耳毒藥物受損，也最先死亡，
過度或持續的曝露下，也會造成內毛細胞有相同的損傷甚至死亡
(Moussavi-Najarkola et al., 2012)。在外毛細胞損壞而內毛細胞完整之區域，基
底膜不正常的運動及蓋膜的局部坍塌，造成內毛細胞的纖毛與蓋膜距離縮短，
使得纖毛彎折（Bending），造成內毛細胞興奮去極化，因而產生錯誤訊號。
此理論可以解釋為何聽力正常卻有耳鳴，即使是部分的外毛細胞損傷
（Jastreboff, 1990）。
中樞聽覺系統
雖然耳蝸受損導致週邊聽覺剝奪是耳鳴的起因，但中樞神經系統才是長
期耳鳴的起源，中樞的起源主要為背側耳蝸神經核（Dorsal Cochlear Nucleus）
(Brozoski & Bauer, 2005; Kaltenbach, Zhang, & Finlayson, 2005; Tzounopoulos, 2008)、下丘（Inferior Colliculus）(Noreñas, 2011)以及聽覺皮質層（Auditory Cortex）(Zhang, 2013)。
背側耳蝸神經核是管理興奮和抑制平衡態的要角其一，外毛細胞損傷將誘
發背側耳蝸神經核的再調整可塑性，造成背側耳蝸神經核過度活躍，而此為主 觀性耳鳴的病理性指標之一（Kaltenbach, 2007）。即便以手術切除同側或雙側 耳蝸後，背側耳蝸神經核仍過度活躍，反而適得其反（Brozoski & Bauer, 2005）。
另外，因聽覺剝奪所造成的神經自發性活動增加及增加放電同步性，不僅出現 在低層次的聽覺系統，聽覺中樞缺乏中樞抑制將增加自發性放電，導致下丘神 經過度活化，下丘也將產生相同之活動（Qiu, Salvi, Ding, & Burkard, 2000）。
聽覺剝奪導致聽神經活動減少進而造成下傳功能不良，在這樣的前提之下，切 除異常部位似乎能阻斷耳鳴生成，然而，阻斷或切除聽神經並無法帶來顯著 的改善，耳鳴可能不減反增（Baguley, Axon, Winter & Moffat, 2002; Barrs &
Brackmann, 1984）。綜論以上論證，這在在都說明造成神經過度興奮及自發性
放電增加之病灶起源於中樞。
聽覺可塑性理論（Auditory Plastity Theory）
可塑性的出現起於不正常之輸入，或原本應有之輸入不出現，改變原有抑
制和興奮的平衡態。而中樞為了維持以往的正常平衡態，活化神經再塑性，幫 助損傷之神經系統修復，最終病態的功能態會趨於穩定，但過程中可能會產生 再塑性疾病。但在感覺系統中，再塑性是種失去功能造成的代償作用，或轉而 讓神經系統改變原有需求，因此對於系統，再塑性可以是亦正亦反。耳鳴，即 是因神經的再塑性活化所產生之再塑性疾病，導致中樞神經訊息的重組及重複 傳遞訊息至其它大腦部位，形成主觀耳鳴。（Møller, 2008）
串擾理論（Crosstalk Theory）
正常的週邊神經覆有髓鞘，而髓鞘是一層脂肪組織，包裹在某些神經元的
軸突外，具有絕緣並提高神經衝動之傳導速度，及避免平行神經之間彼此直接 溝通。神經訊號之傳遞為樹突接收訊號，透過軸突傳達到終端(Terminal)，終端 透過突觸將此神經細胞之訊號傳遞至下一個神經細胞。當神經受到損傷後，髓 鞘於再生期間可能尚未包覆完整，使得裸露的軸突或神經形成神經元間接觸傳 遞耦合作用（Ephaptic Coupling），軸突和神經細胞間不靠突觸傳遞訊息，而是 透過神經膜傳遞動作電位，並與平行神經間產生串聯，導致聽神經元產生
phase-locking自發性放電，在外界無物理性刺激的情形下，製造出類似真實聲
音所誘發出的神經模式（Møsller, 1984）。再者，許多神經系統疾病在大腦是 互相串聯的，當其中一個部位是病灶，其他部位會因為接收來自異常部位的訊 號，連帶也產生異常，耳鳴就這樣產生。（Møller et al., 2009）
第二節 耳鳴之治療
近80%長期患有耳鳴之患者不需要臨床治療介入，而剩餘的20%耳鳴者則
是需要不同程度的醫療介入（Jastreboff & Hazell, 1998）。這些患者長期處在有 耳鳴的生活中，因此渴望獲得寧靜，但相較于有背景噪音下，寧靜反而會增加 耳鳴的感知，尤其在聽覺系統競爭減少下，自然而然會將注意力轉移至剩下的 訊號—也就是耳鳴上。由於耳鳴並非單一疾病，而是潛在疾病的徵狀，因此疾 病成因及機轉成了治療最大阻礙，且無單一治療方式可根除，如僅治療行為異 常部分，有可能因阻礙異常訊號之流向而達到部分治療，但效果無法持續或治 癒，再加上治療方法並非對所有人都有成效，更加深了治療難度。
根據理論的不同，發展出許多不同的治療方式，但依照治療標的可粗分為兩 類—針對非聽覺系統及聽覺系統。
非聽覺系統—藥物治療
研究指出精神安定劑（抗憂鬱劑）Nortriptyline（Robinson, Viirre ＆ Stein, 2007）、Amitriptyline（Bayar, Böke, Turan, ＆ Belgin, 2001）、精神安定劑（抗 焦慮劑）Oxazepam、Alprazolam（Johnson, Brummett, & Schleuning, 1993）和
抗癲癇劑Clonazepam（Gananca et al., 2002）具緩解耳鳴之功效，但上述藥物
一經停藥後，耳鳴可能會復發或更趨嚴重(Dobie, 1999; Murai, Tyler, Harker &
Stouffer, 1992)。另有一經靜脈注射藥物Lidocaine，Lidocaine可以降低耳蝸神
經自發性活動及耳聲傳射振幅，進而減緩耳鳴，且經正子電腦斷層造影觀察到 右側顳葉聽覺整合皮質的神經活動改變(Reyes et al., 2002)，但其藥效短且為侵
非聽覺系統—認知及行為治療
每個人對於耳鳴的認知及反應非常不同，事件所產生之情緒及行為皆來自 於事情的評價，而非事件本身，因此如何看待及處理耳鳴，將影響所衍生出的 情緒及行為。有些患者將情緒問題歸咎于耳鳴，而耳鳴的出現似乎成為正當或 合理之理由，如何處理所衍生之問題相較于耳鳴的治療反而一點也不重要，一 旦當他們認為耳鳴無法治癒或減輕時，將會變得無望與消沈，此時認知行為治 療的介入，可以幫助其矯正障礙並適應耳鳴。
認知行為治療屬心理治療的一種，目前廣泛應用在情緒及心理障礙，其 中包含耳鳴。消除或減輕因為耳鳴所帶來的心理症狀，以及增加生活品質，而 非減低耳鳴音量，並投以正面想法取代負面思考，透過重新學習克服不適應之 行為，及如何適應當下之生活環境，進而產生直接而明顯的改變。認知行為治 療教育個案，即便耳鳴聲音非常大聲，也不要因而覺得沮喪，當下應儘快控制 或轉移注意力，並搭配身體各部位做漸進式肌肉拉緊與放鬆，緩解耳鳴所帶來 的症狀（Møller et al., 2009）。
非聽覺系統—耳鳴減敏療法(Tinnitus Retraining Therapy, TRT)
環境中充斥著許多不同的聲音，而大腦必須在第一時刻挑選出認為有意義
的聲音並對其作出反應，但當聲音被歸類為無意義時，大腦便會很快的適應，
且不會對其產生反應。假若耳鳴獲得持續關注會活化掌控情緒的邊緣系統，產 生負連結，進而活化自律神經中的交感神經，導致惡性循環(Jastreboff & Hazell,
2004)。Jastreboff則利用大腦可塑性機制及耳鳴生理機轉建立此療法，幫助耳
鳴者適應耳鳴的存在並使耳鳴變得較不擾人，消除耳鳴所產生之情緒及自律神
經之反應。相較于單獨使用耳鳴遮蔽，耳鳴減敏療法更能顯著改善耳鳴(Henry et al., 2006)。多數治療是針對聽覺系統，耳鳴減敏療法是針對自律神經和邊緣 系統，而完整的治療包含再訓練諮詢及聲音治療，聲音治療是以不斷重複曝露 在適當且無害的聲音刺激下，豐富其環境聲音，產生適應的神經機制，大腦會 重新將耳鳴分類成無意義之訊號，並將耳鳴視為一個中立的聲音，製造與耳鳴 的正連結。
整個過程要達到客觀穩定的效果至少約需12個月，且效果及時間因人而
異，不僅治療師連同病人皆需熟知耳鳴生理機轉以及耳鳴神經生理模型，因此 極需病人的耐心、毅力再加上專業人員的經歷與知識，方能達到目標。（Henry, Trune, Robb, Jasterboff, 2007）
聽覺系統—聲音治療
當背景噪音低時，耳鳴聲相對突出，耳鳴信號與背景噪音比變大；增加環 境噪音音量，耳鳴聲變得不易覺察，信噪比也相對變小。如同一張白紙上有一 滴墨跡時是如此之突兀，但如果白紙換作深色紙，或紙上多了許多不同色筆的 畫痕及髒污，墨跡相對變得不明顯。聲音治療即是使用這樣的原理，以聲音部 分或完全遮蔽耳鳴，利用遮蔽音減低對耳鳴之感知，並將注意力從耳鳴上轉移，
減低耳鳴相關之神經活動，增加背景的神經活動量（Jastreboff, 2011）。耳鳴的 性質與遮蔽音的性質相當不同，多數耳鳴為高頻、尖銳極不舒適音調；遮蔽音 為水聲或音樂等，皆是緩和且音強穩定之音調。設備也從小到如助聽器能置入 耳道的配戴裝置，到桌上型機器。遮蔽效果可分為完全遮避及部分遮蔽，完全
會蓋過周遭其他聲音，因此能清楚夠辨別外部聲音。選擇適合的遮蔽音可以忽 略內部所產生之聲音，達到暫時性抑制或減緩耳鳴之效果，部分病患使用效果 可維持至遮蔽音停止之後，產生暫時性之殘餘抑制（Residual Inhibition）（Tyler, 2005）。但單獨執行聲音治療無法獲得正面改善，必須輔以改變生活形態、咨 商或心理治療，及必要時給予藥物介入，方能讓治療達到預期效果。
聽覺系統—助聽器
助聽器是另一種形式的聲音治療，不僅對溝通甚至對耳鳴的緩解也有相當
程度的助益。助聽器可以避免因週邊損傷導致聽覺輸入減少所造成的中樞改變，
例如：中樞抑制的釋放，如此的改變最終將導致不正常的神經活動，產生耳鳴。
在聽覺剝奪導致耳鳴的狀況下，恢復聽覺刺激是最常使用且最有利之治療方式，
透過增加聽覺系統輸入以強化中樞抑制作用，減低因聽力損失造成的神經過度 活動。
助聽器不僅透過放大語音轉移對耳鳴的注意力，連帶也會放大環境聲音造
成遮蔽耳鳴的效果。另外，相較於語音，大腦並不會深一步去解釋耳鳴意義，
但經過助聽器的放大作用後，提供了真實的聽覺訊號，進而幫助大腦辨別真實 聲音與假聲音（Sweetow & Sabes, 2010）。長期使用助聽器也有助於降低不正常 神經活動反應，進而降低對耳鳴的感知（Folmer, Martin, Shi & Edlefsen, 2006）。
六成使用者佩戴助聽器後，其耳鳴障礙量表及耳鳴反應問卷（Tinnitus Reaction
Questionnaire）兩量表分數逐漸改善（Sweetow & Sabes, 2010），耳鳴獲得緩解，
且配戴前與配戴後三個月後耳鳴反應問卷分數達顯著差異（McNeill,
Tavora-Vieira, Alnafjan, Searchfield & Welch, 2012），因此長期佩戴助聽器對於
耳鳴的緩解或降低耳鳴的感知確實有幫助，且改善效果會隨著配戴時長增加。
但助聽器有輸出極限，尤其在高頻更加明顯，因此對重度感音性聽損者助益不 大，假若神經完整，植入人工耳蝸，直接以電刺激內耳獲得聲音輸入，會比助 聽器更有助益。
聽覺系統—電刺激
給予耳蝸直接的高速電脈衝刺激，經自體神經路徑增加背側耳蝸神經核活
性及抑制角色（Herraiz, Toledano, ＆ Diges, 2007），預防因聽覺剝奪產生之中 樞增益，重建聽神經自發性放電活動，減少耳蝸神經自發性放電，達到暫時減 緩耳鳴的效果(Rubinstein, Tyler, Johnson & Brown, 2003)。電刺激尚包含人工耳 蝸、重複經顱磁刺激（Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation）、經皮神經 刺激（Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator）及近年開始應用在耳鳴治療 上的迷走神經刺激（Vagus Nerve Stimulation）等。
第三節人工耳蝸對耳鳴之助益探討
人工耳蝸是以外科手術植入人工耳蝸，其構造分體內植入與體外兩部分，
植入物需由醫師以手術方式植入電極串、耳蝸外地極以及固定在顳骨上方的解 碼器（Decoder）；體外部分為線圈、耳掛式麥克風及語言處理器。人工耳蝸 不同於助聽器，助聽器僅擴大聲音經一般聽覺路徑傳遞聲音；人工耳蝸則直接 將聲音轉換為電刺激，跨過外耳及中耳直接刺激聽神經進而產生聽覺，再上傳 至中樞聽覺系統，將電刺激轉為有意義的聲音。
人工耳蝸不僅是讓重度感音神經性聽損者重新獲得聽覺輸入的首選輔具，
Mo、Harris 及 Lindbaek（2002）探討84位使用人工耳蝸及60位助聽器使用者，
使用輔具後其耳鳴的變化程度，人工耳蝸組54%（32位）獲得改善，36%（21 位）其耳鳴未改變；助聽器組4%（1位）獲得緩解，79%（19位）耳鳴程度仍 相同，兩組間統計上達到顯著差異，顯示人工耳蝸比起助聽器更有顯著緩解耳 鳴之能力，因此也是治療重度感音神經性聽損所引起耳鳴的重要方法之一。
Bovo等人在2011年研究指出，8.3%之人工耳蝸使用者在植入人工耳蝸後，且於 尚未開頻時，其耳鳴即獲得改善；47.2%患者在開頻當下或術後幾周耳鳴獲得 改善，這些使用者術前與術後的耳鳴障礙量表分數（Tinnitus Handicap Inventory, THI）、耳鳴惱人程度及耳鳴響度在統計分析上也到達顯著改善，該研究推測 耳鳴改善之原因為人工耳蝸開頻時，聽覺遮蔽效應及直接給予耳蝸電刺激，使 耳鳴獲得立即性地緩解，其二應為人工耳蝸使用後六個月，因恢復週邊聽覺輸 入而導致中樞聽覺系統重組，此時使用者之大腦已產生足夠再塑性，導致耳鳴 的響度因而漸減。另有研究深入探究41位植入單側人工耳蝸伴隨雙側耳鳴者其 耳鳴變化（Quaranta, Fernandez-Vega, D’elia, Filipo & Quaranta, 2008），受試 者術前與術後耳鳴障礙量表分數有顯著改善，該研究更進一步比較人工耳蝸開 啟後與關閉時之耳鳴變化，當植入側之人工耳蝸開啟後，65.8%（27位）植入 側耳鳴獲得抑制，65.8%（27位）非植入側耳鳴得到抑制，56.1%（23位）病患 雙側耳鳴皆獲得抑制；而植入側之人工耳蝸關閉後，56.1%（23位）植入側耳 鳴獲得抑制，53.6%（22位）非植入側耳鳴得到抑制，41.5%（17位）病患雙側 耳鳴皆獲得抑制。上述研究更區分術後仍有耳鳴者其耳鳴出現之時間點，21.9%
（9位）耳鳴僅在關閉時出現，少數7.3%（3位）的受試者耳鳴出現於人工耳蝸 開啟時，36.6%（15位）不論關閉及開啟人工耳蝸皆有耳鳴。尚有研究使用視
覺類比量表(Visual Analogue Scale, VAS)做近似之探究(Arndt et al., 2011)，11位 重度至極重度單側聽損者開啟人工耳蝸後主觀判斷耳鳴改善程度，45.4%（5位）
耳鳴完全抑制，27.2%（3位）部分緩解，18%（2位）程度維持不變；對照術 前其VAS中位數為5，術後開啟人工耳蝸後VAS中位數為0。然而Amoodi 等人
（2011）及 Bovo 等人（2011）發現有少部分病患並無因植入人工耳蝸而減緩 耳鳴， 5-5.5%的患者植入人工耳蝸後耳鳴程度加劇， Quaranta等人（2008）
更發現17%病患植入人工耳蝸後產生新的耳鳴。就人工耳蝸關閉時可以減緩耳 鳴之理論，Fukuda與Albernaz（1998）更進一步證實人工耳蝸關閉後部分使用 者確實有殘餘抑制之現象，耳鳴抑制之時間少則數秒鐘多則達三十分鐘。
概括以上論點，闡明聽覺路徑的傳入神經阻滯(Deafferentation)在耳鳴的成
因中扮演重要角色，因此可以藉由植入人工耳蝸重新建立聽覺，反轉因傳入神 經阻滯所帶來的再塑性疾病，減緩耳鳴。人工耳蝸不僅可能緩解雙側極重度聽 損者其耳鳴症狀，甚至對單側聽損伴隨嚴重耳鳴者也有幫助，因此植入人工耳 蝸對於重度感音神經性聽損且伴有耳鳴者是個附加的正向影響。
第四節研究問題與動機
耳鳴常見于聽損者，也是人工耳蝸使用者常抱怨的徵狀，有六至八成的使
用者經歷耳鳴（Bovo et al., 2011; Quaranta, Wagsta & Baguley, 2004），但其中 也有不少使用者因植入手術獲得不同程度的緩解，甚至完全改善耳鳴，多篇研 究推測是在開啟人工耳蝸時，直接給予耳蝸電刺激及物理性聲音輸入進而遮蔽 耳鳴或緩解耳鳴。另外，Ramos等人在2012年的研究中發現，單側植入人工 耳蝸使用者之耳鳴障礙量表在開頻後一個月為27.4%，開頻後三個月降至
因子是能否作為術後緩解程度的預測因子，亦或植入耳之判斷標準。此外，也 可幫助病患了解植入人工耳蝸後可能會緩解耳鳴的機率，或是術後開啟人工耳 蝸後的緩解程度以及獲得改善耳等，以上問題皆是此次研究之動機，因此本研 究的問題為：
一、 探討國內人工耳蝸使用者植入前與植入後之耳鳴變化程度。
二、 探討國內人工耳蝸使用者開啟與關閉人工耳蝸時之耳鳴變化程度。
三、 人工耳蝸之使用者其耳鳴改善程度是否與植入時長、植入年齡或與受 測時生理年齡相關？
第三章 研究方法
第一節 研究對象
受試者來源均為馬偕紀念醫院臺北院區耳鼻喉科聽力室之人工耳蝸植入 者資料庫，預計納入個案數為 35 位，納入條件為 15-80 歲之人工耳蝸使用者，
所有受試者均於馬偕進行人工耳蝸植入手術及調頻，且開頻時間超過一個月，
使用者機型、品牌、型號不受限。年齡大於或小於此範圍、無法獨立完成問卷、
閱讀障礙者，或經聽力師評估認為其心智狀態不適合者，將不列入收案。
第二節 研究材料
使用材料為問卷，包含耳鳴基本資料（附錄一），包含：目前是否有耳鳴、
耳鳴迄今多久、人工耳蝸植入側、耳鳴側、耳鳴出現的時間等與耳鳴相關之資 訊，改良版耳鳴嚴重指標量表（Tinnitus Severity Index, TSI）(Folmer & Carroll, 2006) （附錄二）以及中文版耳鳴障礙量表（黃啟原，2006）（附錄三）共三份。
耳鳴障礙量表為結構式三點量表，評估耳鳴對日常生活的衝擊程度，選項為經 常、偶爾及不會，對應的分數為 4 分、2 分和 0 分，總計 25 題，總分 100 分，
再依照總分分成五個等級( McCombe, Baguley, Coles, McKenna, McKinney &
Windle-Taylor,2001)，0-16 分是沒有障礙或是極輕度，18-36 分為輕度障礙，38-56
分為中度障礙，58-76 分為重度障礙，而 78-100 分為極重度障礙。耳鳴障礙量 表為三點量表，選項較極端，可能會侷限受測者意見之表達。因此輔以評估內 容近似，但選項較多之改良版耳鳴嚴重指標量表，以貼近受試者實際狀況。改
良版耳鳴嚴重指標量表主要評量耳鳴對工作、社交活動與生活品質之影響，以 五點量表為主，尚含兩題四點問題以及一題三點問題，選項為從不、很少、有 時候、經常和總是，對應分數為 1 分、2 分、3 分 4 分和 5 分，總分 56 分，總 題數為 12 題。但經實際評測後，研究者發現受試者對於 TSI 與 THI 問卷於關 閉人工耳蝸時有疑義，其中改良版 TSI「耳鳴的聲音大到讓你聽不清楚別人的 談話」及中文版 THI「待在安靜的房間感到不舒服」兩題。本研究之受試者聽 損程度均劣於重度聽力損失，若移除聽覺輔具，一般環境對於受試者皆是安靜 環境，且僅依賴聽覺線索，將無法與他人交談，基於此因，兩量表各移除疑義 題一題。經調整後之中文版 THI 總計 24 題，總分 96 分；調整後之改良版 TSI 總題數為 11 題，總分 51 分。
為避免因環境及不同施測者所導致之誤差，施測地點皆在馬偕紀念醫院臺
北院區聽力室之隔音室中。施測者與研究者為同一研究生。
第三節 研究流程
此研究採立意取樣，于收案期間回診之受試者將納入收案，並比對臺北馬 偕聽力室之人工耳蝸植入者資料庫，初步篩出符合收案條件之受試者。聽力室 為管理及聯絡所有使用者，建立人工耳蝸植入者資料庫，資料庫中包含使用者 基本資料、植入廠牌、型號、植入時間、植入耳與聯絡資料等，研究者從資料 庫中篩選受試者可避免打擾不適合列入收案之個案，因此所有受試者皆於馬偕 醫院進行植入手術與調頻。第二階段于回診時訪問受試者意願，並說明此研究 之流程與目的，若受試者願意協參與研究則於當天進行研究，或另行安排受訪 時間。第三階段為資料收集，為避免殘餘抑制影響研究準確性、受試者的看診
流暢度及關閉人工耳蝸無法與外界溝通之不安，受試者將在以下兩個時間點填 寫問卷−人工耳蝸開啟時及人工耳蝸關閉後三十分鐘，問卷每份包含耳鳴基本 資料、耳鳴障礙量表及改良版耳鳴嚴重指標量表。（圖 1）
圖 1.受試者流程圖
填寫開機時問卷共三份（耳鳴評估問卷、耳鳴嚴重指標、耳鳴障礙量表）
填寫關機時問卷共三份（耳鳴評估問卷、耳鳴嚴重指標、耳鳴障礙量表）
分析資料
收案期間有回診之人工耳蝸使用者
年齡範圍在 15-80 歲
年齡不在收案範圍 或經聽力師評估後 無法單獨完成問卷者
排除收案
納入收案
說明研究目的及流程與相關權益
願 意 不 願 意
請個案關閉人工耳蝸並等待 30 分鐘
第四節 統計分析
統計分析軟體為統計產品與服務解決方案 20.0（Statistical Product and
Service Solutions 20.0）。採魏克森符號等級檢定（Wilcoxon Signed Ranks Test），
假設人工耳蝸開啟後能改善耳鳴自覺音量、耳鳴嚴重指標量表分數及耳鳴障礙 量表分數。以人工耳蝸開啟時為術後狀況，假設植入人工耳蝸後能改善耳鳴程 度。為了解變數間線性關聯性的高低程度，以斯皮爾曼等級相關係
數 (Spearman's Rank Correlation Coefficient)檢定連續變項間線性關係之強弱，並 檢定其線性相關是否存在。欲檢視變數之間是否具有線性相關，採用簡單線性 迴歸分析( Multiple Linear Regression)依變數與自變數之關係，自變數為：人工 耳蝸植入時長、生理年齡及植入年齡，依變數為：耳鳴音量、耳鳴障礙量表得 分與耳鳴嚴重指標量表得分。
第四章 研究結果
馬偕紀念醫院臺北院區自民國87年12月10日至105年5月1日共有140名植入人 工耳蝸者，排除年齡小於15足歲及無法獨立完成問卷者餘68名。符合收案條件且 於收案期間回診者共30名，經其後排除4名個案（2名因時間因素無法完成問卷；
1名因對談時個案無法理解內容，需仰賴親屬解釋且無法獨立完成問卷，因有心 智不足之疑慮，故不納入收案；1名不願參與研究），最後列入收案研究人數為26 人。13名男性13名女性，受測時生理年齡分佈為15到69歲，平均為37.24±17.49 歲。植入耳計右耳18名，左耳8名。植入之廠牌為科利耳Cochlear™，植入系統因 植入時期及個案狀況的不同而有所不同，分別為20名Nucleus Freedom®處理器與 Nucleus® CI24RE Contour Advance電極，4名植入Nucleus®5處理器與CI422直電極，
1名植入ESPrit™ 3G處理器與CI24R Contour with stylet電極，1名植入Nucleus®5處
理器與CI512電極。植入年齡範圍為3.2歲到68歲，平均植入年齡為33.34±19.07歲，
植入時長範圍為4個月至16年2個月，平均植入時長為3.91±4.05年（表1）。所有受 試者均於馬偕紀念醫院臺北院區耳鼻喉科聽力室進行人工耳蝸植入及調頻。
表1 受測時生理年齡、植入時長和植入年齡
平均數與標準差 範圍
生理年齡（歲） 37.24±17.49 15 至 69 歲 植入年齡（歲） 33.34±19.07 3.2 至 68 歲 植入時長（年） 3.91±4.05 4 個月至 16 年 2 個月
植入人工耳蝸前後於平日生活之主觀耳鳴變化程度（圖2-5）
26名受測者中，於植入人工耳蝸前有 10 名（38%）無耳鳴，16 名（62%）
有耳鳴（單側耳鳴7名，雙側耳鳴者9名）；於植入人工耳蝸後有 14 名（54%）
無耳鳴，12 名（46%）有耳鳴（雙側耳鳴6名，單側耳鳴者6名）（圖 2）。植入 人工耳蝸後之自覺耳鳴變化程度，其中 9 名（35%）術前與術後均無耳鳴，5 名
（19%）認為耳鳴完全獲得改善，8 名（31%）耳鳴得到部分緩解，3 名（12%）
術前與術後耳鳴程度相當，1 名（4%）術後產生新耳鳴（圖 3）。
圖2.植入人工耳蝸前後耳鳴比率(n=26)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
植入前 植入後
雙側 單側 無耳鳴 9名
(35%)
6名 (23%)
7名 (27%)
6名 (23%)
10名 (38%)
14名 (54%)
圖3.植入人工耳蝸後自覺耳鳴改善程度(n=26)
解析術前及術後仍有耳鳴者 17 名其自覺植入後之耳鳴改善程度，5 名（29%）
完全獲得改善，8 名（47%）部分緩解，3 名（18%）術前與術後耳鳴程度相當，
1 名（6%）產生耳鳴（圖 4）。進一步將此 17 名耳鳴者，劃分為單側 8 名及雙側 9 名，比較植入前後其耳鳴變化程度。術前及術後單側耳鳴者有 8 名，其中術後 有 3 名（37.5%）植入人工耳蝸後耳鳴完全改善，3 名（37.5%）部分改善，1 名
（12.5%）程度不變；術後 1 名（12.5%）植入側產生新耳鳴。另植入前雙側耳鳴 者 9 名，術後其中 2 名（22.2%）雙側耳鳴完全改善，5 名（55.6%）認為耳鳴獲 得部分之緩解（3 名植入側部分改善。1 名植入側部分改善，但非植入側維持不 變。1 名非植入側完全改善，但植入側部分改善），2 名（22.2%）雙側耳鳴程度 不變（圖 5）。
植入前後皆 無耳鳴9名
(35%)
完全改善 5名(19%) 部分改善
8名(31%) 維持不變 3名(12%) 術後新耳鳴
1名(4%)
圖4.術前及術後均有耳鳴者自覺耳鳴改善程度(n=17)
圖5.單側耳鳴(n=8)或雙側耳鳴(n=9)其術後耳鳴變化程度
完全改善 5名(29%)
部分改善 8名(47%)
維持不變 3名(18%) 術後 新耳鳴 1名(6%)
單側耳鳴者 雙側耳鳴者
完全改善 部分改善 維持不變 新耳鳴
1名 (12.5%) 1名 (12.5%)
3名 (37.5%)
3名 (37.5%)
2名 (22.2%)
5名 (55.6%)
2名 (22.2%)
開啟與關閉人工耳蝸時之耳鳴變化程度
就人工耳蝸開啟後能抑制耳鳴之假設，所有受試者在受測時先開啟植入側之 人工耳蝸，18名（69%）無耳鳴之現象，8名（31%）主訴有耳鳴；續予以關閉 人工耳蝸，15名（58%）無耳鳴，11名（42%）有耳鳴（圖6）。其中9名受試者 自覺手術前後均無耳鳴，且受測時確實也無耳鳴之現象，進一排除上述9名受試 者後，查究剩餘17名受試者開啟與關閉人工耳蝸時之耳鳴變化。人工耳蝸開啟後，
9名（53%）無耳鳴，8名（47%）有耳鳴（就前述8名仍有耳鳴者，僅3名認為耳 鳴已造成困擾，5名並不造成困擾）；人工耳蝸關閉時，無耳鳴6名（35%），有 耳鳴11名（65%）（上述11名耳鳴者，其中9名對當下耳鳴感到困擾，2名並不造 成困擾）（圖7）。續分析單側與雙側耳鳴者人工耳蝸關閉與開啟時耳鳴之差異，
8名單側耳鳴者人工耳蝸開啟後，7名（87.5%）並無感到耳鳴，1名（12.5%）同 側耳鳴困擾程度降低；人工耳蝸關閉後，4名（50%）並無感到耳鳴，4名（50%）
有耳鳴（3名植入側，1名非植入側）。9名雙側耳鳴者人工耳蝸開啟後，未感覺耳 鳴2名（22.2%），3名（33.3%）耳鳴部分緩解（2名植入側之耳鳴完全獲得抑制，
非植入側部分緩解。1名為雙側耳鳴獲得部分緩解），4名（44.4%）耳鳴仍存在，
且音量未改變；人工耳蝸關閉後，2名（22.2%）雙側無耳鳴，7名（77.8%）雙側 均有耳鳴（圖8）。
統計上述因開啟人工耳蝸其耳鳴程度有所改變者共17名及其變化側。于人工 耳蝸開啟時，3名（17.6%）雙側耳鳴緩解，8名（47.1%）植入側耳鳴緩解，2名
（11.8%）非植入側耳鳴緩解，4名（23.5%）無緩解；關閉時，2名（11.8%）雙 側緩解，3名（17.6%）植入側耳鳴緩解，1名（5.9%）非植入側耳鳴緩解，11名
（64.7%）無緩解（圖9）。就先前人工耳蝸開啟後能減緩耳鳴程度之假設，不論
雙側或單側耳鳴開啟人工耳蝸後，部分受試者耳鳴確實得到緩解，尤以植入側緩 解為多數。
圖6.人工耳蝸開啟與關閉時之耳鳴變化(n=26)
圖7.自覺有耳鳴者(n=17)其人工耳蝸開啟與關閉時之耳鳴變化
開啟 關閉
有耳鳴 無耳鳴 8名
(31%) 11名
(42%)
18名 (69%)
15名 (58%)
開啟 關閉
有耳鳴 無耳鳴 8名
(47%)
11名 (65%)
9名 (53%)
6名 (35%)
圖8.單側(n=8)與雙側耳鳴(n=9)者人工耳蝸關閉與開啟時耳鳴之差異
圖9.人工耳蝸開啟與關閉時緩解側(n=17)
問卷統計分析
欲了解植入人工耳蝸是否能改善耳鳴，以人工耳蝸開啟時視為術後狀況，術
前術後均無耳鳴與新耳鳴視為術前無耳鳴；術後完全改善、術後部分緩解及術後 耳鳴維持不變者則視為術前有耳鳴，比較術前術後差異。使用魏克森符號等級檢
12.5%
開啟 關閉 開啟 關閉
單側耳鳴 雙側耳鳴
維持不變 部分緩解 完全抑制 7名
(87.5%)
4名 (50%)
(22.2%) 2名
2名 (22.2%)
4名
(50%)
4名 (44.4%)
7名
(77.8%) 3名
(33.3%)
開啟 關閉
無抑制 非植入側 植入側 雙側
3名 (17.6%) 2名 (11.8%)
8名 (47.1%)
3名 (17.6%)
2名 (11.8%) 4名 (23.5%)
11名 (64.7%)
1名 (5.9.%)
定，推定人工耳蝸手術能改善耳鳴，統計結果顯著性為0.011（p < 0.05），表示植 入人工耳蝸能改善耳鳴程度。
人工耳蝸關閉時自覺耳鳴大小聲平均數2.19±1.65，TSI平均數16.92±9.14，
THI平均數16.00±27.65。人工耳蝸開啟時自覺耳鳴大小聲平均數1.73±1.51，TSI 平均數14.35±8.17，THI平均數7.38±9.94（表2）。為檢驗人工耳蝸開啟與關閉後 三項量表是否有顯著差異，均用魏克森符號等級檢定，並假設三項量表於人工耳 蝸開啟時與關閉後有顯著差異，結果顯示自覺耳鳴音量顯著性為0.058，因此保 留虛無假設，即人工耳蝸開啟後並不會顯著緩解病人自覺耳鳴音量。接續探究開 啟人工耳蝸後是否能顯著改善TSI分數，假設開啟人工耳蝸後確實可顯著改善TSI 分數，統計結果之顯著性為0.050（p < 0.05），屬邊緣顯著。最後評估人工耳蝸 開啟能否改善THI分數，顯著性為0.012（p < 0.05），即人工耳蝸開啟後THI分數 顯著改善，亦表示受測者耳鳴困擾程度因開啟人工耳蝸而獲得改善。
表 2 各量表平均數與標準差
自覺耳鳴音量 TSI THI
開啟 1.73±1.51 14.35±8.17 7.38±9.94 關閉 2.19±1.65 16.92±9.14 16.00±27.65
耳鳴程度與相關因子之探討（表3、表4）
為檢定連續變項間線性關係之強弱，及其線性相關是否存在，採斯皮爾曼等
級相關係數查驗各變項。首先檢視受測生理年齡與耳鳴自覺音量有無相關，結果 顯示相關係數為0.500，雙尾檢定值為0.009（p <0 .05），達顯著水準，兩變數存有 顯著中等之相關性，即受測生理年齡較大時耳鳴自覺音量越大；而受測生理年齡
與TSI以及受測生理年齡與THI相關係數各為0.362及0.384，雙尾檢定值為0.070與 0.053，均未達顯著水準。續分析植入時長與三項變數之相關性。植入時長與耳 鳴自覺音量相關係數為-0.288，雙尾檢定值為0.154，並未達顯著水準；植入時長 與TSI與THI相關係數分別為-0.424及-0.045，雙尾檢定值為0.031（p < .05）與0.021
（p <0 .05），均達顯著水準。顯示植入時長與TSI及THI存有顯著中等之負相關，
意即植入時長增加有TSI與THI下降之現象。最後檢驗植入年齡與其他三項變數 之相關，植入年齡與自覺耳鳴音量、TSI及THI相關係數分別為0.538、0.409及0.435，
雙尾檢定值各為0.005、0.038和0.026（表3），均呈中度相關且皆達顯著水準（p <
0.05），即植入年齡較大時，其耳鳴自覺音量、TSI及THI有增加之可能。
植入年齡與三項變數均呈顯著相關，因此選植入年齡作為後續簡單線性迴歸 分析之自變數，探討人工耳蝸開啟時其耳鳴程度是否與植入時長或植入年齡間具 有線性相關，選入之自變數為：人工耳蝸植入時長及植入年齡，依變數為：耳鳴 自覺音量、TSI與THI。植入時長僅發現與TSI之間有顯著的統計關係，F值為4.497，
t= - 2.121，p＝0.044 （p < 0.05），表植入時長可以解釋TSI之變異，從R2可以看 出植入時長可以解釋15.8.%TSI的變異，未標準化之β為-0.897，植入時長與TSI 呈負相關，因此植入時長每增加一年，TSI就減少89.7%，意即植入時長愈久，有 耳鳴困擾程度減小之趨勢，經迴歸模式推算平均耳鳴音量＝20.43＋(-0.897)＊植入 時長。
接續分析人工耳蝸開啟時植入年齡是否與三項依變數間呈線性相關。植入年 齡與耳鳴自覺音量經簡單回歸分析結果F=8.176，t= 2.631，p＝0.009（p < 0.05），
達顯著水準，表植入年齡可以解釋耳鳴自覺音量之變異，從R2可以看出植入年齡 可以解釋耳鳴自覺音量25.4%的變異，未標準化之β為0.044，意即植入年齡增加
經迴歸模式推算平均耳鳴音量＝0.783＋0.044＊植入年齡。植入年齡與TSI簡單回 歸分析結果F=4.516，t= 2.125，p＝0.044（p < .05），達顯著，表植入年齡可以解 釋TSI之變異，植入年齡可以解釋15.8% TSI的變異，未標準化之β為0.191，植入 年齡增長而TSI分數可能相對較高，推測植入年齡每增加一歲，TSI就增加19.1%，
平均TSI估計值＝10.562＋0.191＊植入年齡。植入年齡與THI其F=5.391，t= 2.322，
p＝0.029（p <0 .05）達顯著，表植入年齡可以解釋THI之變異，從R2可以看出植 入年齡可以解釋THI 18.3%的變異，未標準化之β為0.621，表植入年齡增加THI 分數相對增加，植入年齡每增加一歲，THI可能增加62%，平均THI估計值＝−4.702
＋0.621＊植入年齡（表4）。植入年齡與三項依變數間均呈線性相關，亦表示植入 年齡較大可能有耳鳴困擾程度（含自覺耳鳴音量、TSI與THI）增加之趨勢。
表 3 受測時人工耳蝸開啟後各變數與其相關係數及顯著性
自覺音量 ＴＳＩ ＴＨＩ
生理年齡（年） 相關係數 0.500 0.362 0.384 顯著性 (雙尾) 0.009** 0.070 0.053
植入時長（年） 相關係數 - 0.288 - 0.424 - 0.045 顯著性 (雙尾) 0.154 0.031* 0.021*
植入年齡（年） 相關係數 0.538 0.409 0.435 顯著性 (雙尾) 0.005** 0.038* 0.026*
*p <0 .05. **p < 0.01. ***p < 0.001.
表 4 人工耳蝸開啟時自變數與依變數之迴歸分析表
β值 F t 顯著性 R2 自覺音量 - 0.135 2.952 - 1.718 0.099 0.110 植入時長（年） ＴＳＩ - 0.897 4.497 - 2.121 0.044* 0.158
ＴＨＩ - 2.584 4.005 - 2.001 0.057
0.143
自覺音量 0.044 8.176 2.631 0.009** 0.254 植入年齡（年） ＴＳＩ 0.191 4.516 2.125 0.044* 0.158 ＴＨＩ 0.621 5.391 2.322 0.029* 0.183
*p <0 .05. **p <0 .01. ***p < 0.001.
第五章討論
耳鳴是許多人工耳蝸使用者抱怨之一，出現率為 67%-100%（Di Nardo et al., 2007）。本研究人工耳蝸受試者植入前耳鳴出現率62%（16名），植入後耳鳴之
出現率46%（12名），與Quaranta等人（2008）植入前63%（62名）有耳鳴，
植入後36.6%（15名）有耳鳴，以及Pan等人（2009）植入後耳鳴出現率39%
（56名）相當。顯示本研究六成之人工耳蝸使用者在植入手術前，有耳鳴之困 擾，這其中81％（13名）因植入人工耳蝸耳鳴獲得改善，與Bovo等人在2011
年之研究77.8%（28名）改善率相近。聽損者因聽力剝奪造成頻率定位圖中特定
區域的過度刺激，而出現耳鳴症狀，選擇適合之聽覺重建輔具，再次建立聽覺路 徑，或許可以反轉因聽力剝奪所造成的耳鳴，對於重至極重度的聽損者而言，人 工耳蝸是目前最純熟且最有助益的聽覺輔具，部分使用者可從中獲得不同層面之 改善，不僅幫助聽損者重新獲取聽覺訊息，更能改善部分患者之耳鳴，增加其生 活品質。
探究國內人工耳蝸伴隨耳鳴使用者植入前後之耳鳴變化程度，結果因手術獲
得改善之百分比與Bovo等人於2011年結論近似，但完全改善率不及該研究。該研 究共36名雙側耳鳴者，植入人工耳蝸後36.1%（13名）耳鳴完全抑制，41.7%（15 名）耳鳴減緩，25%（8名）程度未改變或耳鳴程度加劇；而本研究共9名雙側耳 鳴者，其中22.2%（2名）耳鳴完全改善， 55.6%（5名）認為耳鳴獲得部分的緩 解，22.2%（2名）耳鳴程度維持不變。推測本研究雙側耳鳴個案數過少（n=9），
及無法控制受試者之過去病史，可能造成術後耳鳴完全改善率較低（Bovo等人 之研究排除有神經疾病史之受試者進入最後研究，但本研究受試者中有3名有神 經疾病之病史，其中1名患有糖尿病，1名曾有小腦橋腦角腫瘤，1名曾有聽神經 瘤）。並非所有受試者因植入人工耳蝸而改善耳鳴，本研究6%（1名）於術後於
植入側產生新耳鳴，發生率遠低於Quaranta等人（2008）17%（7名），但與Vall és-Varela等人( 2013)的10%（2名）發生率接近，且均是植入側產生新耳鳴。植入
人工耳蝸對於單側聽損合併耳鳴或是雙側聽損合併耳鳴均有助益，但不可置否地 所有手術均存在風險，植入人工耳蝸也不例外。串擾理論（Møller et al., 2009）
提中及，神經受損後可能改變原先之訊息傳遞模式，進而產生耳鳴，且本研究及 Bovo 等人（2011）之受試者於植入人工耳蝸後產生之新耳鳴均為植入側，推測 新耳鳴的產生可能是植入人工耳蝸之副作用，亦或是個人細胞修復能力之差異所 造成。除一例新耳鳴外，相較于Amoodi 等人（2011）及 Bovo 等人（2011）5-5.5%
的患者植入人工耳蝸後耳鳴程度加劇，反觀本研究之受試者並無因植入人工耳蝸 而耳鳴加重的狀況產生。
本研究研討開啟與關閉人工耳蝸後其耳鳴變化程度，在Arndt等人在2011年
研究中，11位單側聽力損失合併同側耳鳴者，於人工耳蝸開啟後，9%（1名）術 前術後皆無耳鳴，45%（5名）耳鳴完全抑制，27%（3名）耳鳴困擾程度明顯降 低，18%（2名）耳鳴程度不變；本研究受試者於開啟人工耳蝸後，單側耳鳴共8 鳴，87.5%（7名）並無感到耳鳴，12.5%（1名）困擾程度降低。相較之下本研究 受試者開啟人工耳蝸後，耳鳴改善程度較佳，推測是本研究單側耳鳴者平均植入 年齡較小之故（該研究平均植入年齡為43.5年；本研究單側耳鳴者平均植入年齡 為26.5歲）。Quaranta 等人於2008年研究41名雙耳耳鳴之受試者，植入側之人工 耳蝸開啟時，56.1%（23名）病患雙側無耳鳴，43.9%（18名）有耳鳴。這18名術 後有耳鳴者，23.5%（10名）雙耳耳鳴，19.4%（8名）單耳耳鳴，其中單耳耳鳴 者9.7%（4名）耳鳴出現在植入側，9.7%（4名）耳鳴呈現于非植入側；而植入 側之人工耳蝸關閉後，41.5%（17名）無耳鳴，58.5%（24名）有耳鳴。這24名有
（5名）植入側耳鳴，14.6%（6名）非植入側耳鳴。相較之下本研究雙側耳鳴者，
不論植入人工耳蝸後耳鳴改善率及人工耳蝸開啟與關閉後耳鳴改善均比該研究 低，且植入側或非植入側緩解耳鳴的能力反而較不如前述（Bovo et al., 2011;
Quaranta et al., 2008）研究結果佳，歸因於本研究受試群體過小（n=9），使得 本研究結果無法代表整個母群體，若是增加受試者數目，應可達到該研究相似之 研究結果。
因本研究許多個案植入人工耳蝸已久，不適合回溯術前耳鳴自覺音量、TSI 及THI，評量其術前耳鳴嚴重程度，僅能依術前有無耳鳴，並以人工耳蝸開啟時 有無耳鳴視為術後狀況，以此評估植入人工耳蝸是否能改善耳鳴，試證結果與 Arndt等人在2011年採VAS評估11名單側聽損植入人工耳蝸合併同側耳鳴結論一 致，該研究顯示術前與術後開啟人工耳蝸於VAS有顯著差異，表示術前與術後耳 鳴程度有改變，而本研究雖非比較植入前後VAS，但研究結果亦是植入人工耳蝸 前後耳鳴有顯著差異。若是能夠評估術前耳鳴自覺音量、TSI及THI，更能完整 呈現本研究之研究目的。
開啟與關閉人工耳蝸對於其耳鳴困擾程度是否有顯著差異，也是本研究的目
的之一。Arndt等人在2011年剖析開啟與關閉人工耳蝸在VAS的表現，結果受試 者開啟與關閉人工耳蝸其VAS有顯著差異。而本研究以近似VAS的評量方式評估 耳鳴自覺音量，顯著性為0.058，未達顯著。兩研究人工耳蝸開啟時平均數接近
（該研究平均數為1.64±2.06；本研究平均數1.73±1.51），但該研究於人工耳蝸 關閉時VAS平均數為5.45±2.91，而本研究自覺耳鳴音聲平均數較小，為2.19±1.65，
前後測變異小，加上受試者族群較小，導致不易達到顯著水準。其二，本研究17 名受試者自覺有耳鳴，其中7名（41%）在關閉人工耳蝸時並無耳鳴，進而使得 關閉時平均耳鳴自覺音量相較于該研究小，這也是本研究開啟與關閉人工耳蝸無
顯著差異的原因，但TSI與THI評估耳鳴困擾程度之量表皆有達到顯著，顯示人 工耳蝸開啟與關閉時耳鳴程度確實具某種程度上的差異，若增加受試者人數應可 達到統計上的顯著。
最後深究耳鳴改善程度亦或困擾程度是否與植入時長、植入時生理年齡或與 受測時生理年齡相關。Ramos等人在2012年鑽研單側植入人工耳蝸使用者其THI， 於開頻後一個月為27.4%，開頻後三個月降至14.3%，而本研究結果與該研究相 呼應。植入時長與TSI及THI呈顯著中等負相關，代表耳鳴困擾程度與植入時長 相關，植入時長較久，耳鳴困擾程度降低。Olze等人於2012年將受試者以年齡70 歲為分界，大於等於70歲為一組，小於70歲為一組，結果顯示這兩組植入前與植 入後耳鳴嚴重程度並無顯著差異；本研究雖非比較不同年齡組之耳鳴改善程度，
而以簡單迴歸分析造成耳鳴改善程度不同的相關因子，其中植入年齡與耳鳴困擾 程度有統計上差異，顯示植入年齡增長有耳鳴困擾程度增加之可能。年齡增長會 使形成聽神經的螺旋神經節細胞退化，導致突觸後區域的蝸核無法接受聽覺輸入
（Keithley ＆ Croskrey, 1990），造成聽覺路徑傳遞信號異常，且Pfingst等人在 2015年研究中提及，耳蝸的健康與否會影響往後植入的成效，因此植入年齡增加，
不僅在植入後耳鳴改善程度或開啟人工耳蝸後緩解耳鳴的程度均有較弱之可 能。
研究限制
本研究僅納入在馬偕紀念醫院臺北院區進行植入手術及調頻之個案，並于收 案期間回診之受試者，因此受試者族群較小，部分統計結果不足以代表整個人工 耳蝸受試族群，易有離群值。再者，自覺預後程度與實際關閉人工耳蝸後問卷測
以問卷評估時卻有耳鳴，這可能代表耳鳴困擾程度不高，日常生活中的刺激足以 遮蔽耳鳴，以至於未發現耳鳴之存在，或已習慣耳鳴之存在且未干擾到生活；其 二，自覺耳鳴部分改善或維持不變者，於實際問卷測量時，受試者反應無耳鳴，
這有可能是個案殘留抑制時間較久所導致。此次研究為避免個案延誤就診時間以 及無法與外界溝通之不便，將關閉人工耳蝸之時間定為30分鐘，但殘餘抑制有個 別性差異，可延長個案關閉人工耳蝸時間，亦或是測量個案殘餘抑制時間後，再 進行人工耳蝸關閉與開啟之測試，減少殘餘抑制之影響，或許會有較佳且更精準 之研究結果。再加上每個人對於預後的期待不同，這皆是造成實際測量與個案自 覺這兩者間的差異，不論是上述中的何種狀況，都應以受試者本身的感受為重。
未來研究
過往研究與本研究顯示單側耳鳴及雙側耳鳴者不論術後亦或開啟人工耳蝸 時，兩者間耳鳴改變程度均有差異，單側耳鳴術後與開啟人工耳蝸後緩解耳鳴之 結果較佳，兩者間的差異是因受試者族群過小所導致的偏差，或是單側耳鳴植入 人工耳蝸緩解耳鳴的成效較佳所造成，是未來需進一步探討的問題。
第六章 結論
本研究依人工耳蝸能抑制耳鳴之理論進行探究與查驗，經統計得知，植入人 工耳蝸不僅重建聽能，尚能改善耳鳴程度，甚至達到完全抑制耳鳴。植入人工耳 蝸後仍有耳鳴者，開啟人工耳蝸也可減緩耳鳴，且以植入側之耳鳴緩解占多數。
另植入時長增加，耳鳴程度及困擾程度可能趨於減緩。而植入年齡增加有耳鳴困 擾程度顯著增加之可能。
人工耳蝸緩解耳鳴已被許多研究所證實，以往評估待植入側時，以聽力程度 較嚴重側作為優先考量植入側，或許未來可納入耳鳴嚴重程度作為植入側之考量。
但礙於目前人工耳蝸抑制耳鳴的原理尚未證實，且緩解耳鳴並非其主要功能，而 為其附加好處，儘管多個研究指出植入人工耳蝸將帶來正面的改善，但任何醫療 均有其風險及不確定性，尤其是耳蝸狀況較不健康或植入年齡較高之個案，應教 育此類患者對於植入後耳鳴的緩解程度抱有合理期待。
參考文獻 中文部分
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台南。
英文部分
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