PMH :
Tidak ada
FH
Seorang ayah yang mengidap hipertensi yang terkontrol dan penyakit obstructive pulmonary kronik. Seorang ibu yang mengidap hipertensi yang terkontrol
SH
Bekerja sebagai farmasis di apotek pribadi
Alergi : golongan sulfa ( pasien mengatakan ia mengalami ruam di beberapa area seperti “ benjolan kemerahan “ dan “ kemerahan “
Obat
Tidak ada ( terkadang mengonsumsi ibuprofen untuk sakit kepala )
ROS
Disuria, urinasi sering ; (-) demam, mual, muntah, sakit pinggul
PE
VS : tekanan darah 128/68 mm Hg denyut nadi 67 kali/menit, pernapasan 16/ menit, afebrile
CV :RRR, S1 normal, S2 normal, normal finding
ABD : lembut, tidak lunak, tidak buncit ; suara usus besar (+), tidak mengalami hepatosplenomegali, heme (-) stool
Lab
Dalam batas normal
Identifikasi tujuan pengobatan untuk pasien
Alternatif farmakologi apa yang memungkinkan untuk pasien ?
PENGOBATAN
Hasil Yang Dinginkan
Tujuan dari pengobatan ini adalah untuk memusnahkan organisme penyebab ISK; untuk mencegah atau mengobati akibat dari infeksi; dan untuk mencegah, jika memungkinkan terjadi infeksi berulang. Terapi ini langsung pada pemusnahan mikrobiologi penyebab, dengan menggunakan antibiotik.
Terapi Farmakologi
Terapi antimikrobial merupakan dasar dari pengobatan infeksi saluran kemih (ISK). Terapi ini secara ideal harusnya ditoleransi dengan baik, penggunaan antimikroba spektrum sempit, meningkatkan kepatuhan pasien (digunakan sejarang mungkin), memiliki konsentrasi yang cukup pada daerah yang terinfeksi, dan mempunyai bioavaibilitas oral yang baik. Tabel 76-2 menunjukan antibiotik yang sering digunakan untuk pengobatan ISK dengan uraian penggunaannya, dan Tabel 76-3 menunjukan frekuensi, durasi, dan dosis dari antibiotik tersebut.
Sistitis Tanpa Komplikasi
Sistitis tanpa komplikasi merupakan infeksi saluran kemih (ISK) yang sering terjadi. Sistitis tanpa komplikasi sering ditangani dengan rawat jalan, dan terjadi pada wanita dalam masa produktif. E. Coli merupakan organisme penyebab yang paling utama (85%) dalam kondisi ini, tetapi dalam sedikit kasus dapat dikarenakan oleh S. saprophyticus, K. pneumoniae, P. mirabilis, Enterococcus spp., dan sisanya disebabkan oleh bakteri lain. Diantaranya, pengobatan pada pasien rawat jalan melakukan urinanalisis secara teratur dan terapi empiris tanpa adanya pemeriksaan urin. Kemudian pasien memantau perkembangan dari tanda dan gejala yang dialami. Salah satu keuntungan yang terpenting dari pengobatan ini adalah durasi pengobatan bisa kurang dari 7 hari dan sering kali menjadi 3 hari atau
bahkan 1 hari.
Walaupun waktu pengobatan selama 1 hari merupakan hal yang menguntungkan karena dapat
meminimalkan efek yang merugikan dan interaksi obat, dan meningkatkan kepatuhan pasien, tetapi dokter harus mengetahui bahwa 3 hari pemakaian flouroquinolon dan trimetoprim-sulfamethoxazole lebih kuat efeknya dibandingkan dosis tunggal untuk
meningkatkan taraf penyembuhan terhadap ISK tanpa komplikasi. Pada kondisi ISK tanpa komplikasi akut, pengobatan selama 1 hari dapat dilakukan. Yang mana antibiotika dipilih berdasarkan tingkat resistensi yang terjadi dalam wilayah geografi, sebagian dari E. Coli resisten terhadap trimetoprim-sulfametoxazol. Meskipun tidak ada pernyataan yang menyatakan berapa persen dari isolat E. coli yang resisten terhadap trimetoprim-sulfametoxazol tetapi penggunaannya harus dihindari, seorang ahli akhir-akhir ini mengusulkan bahwa dosis kombinasi permulaan antara 19% dan 21% .
Pielonefritis Akut
Berbeda dengan pasien ISK bagian bawah, pasien dengan pielonefritis akan mengalami demam tinggi [lebih dari 38,3˚C (100,9˚F)] dan nyeri panggul yang sangat parah. Pasien dengan pielonefritis dapat diobati dengan rawat jalan; namun, pasien yang terinfeksi cukup parah akan muntah, penurunan asupan makanan, dan dehidrasi sehingga harus menjalani perawatan rawat inap. Pada awalnya pasien ini akan menerima antibiotik intravena sebelum beralih ke terapi oral.
Pasien dengan pielonefritis biasanya diberikan 14 hari terapi; namun, ada data yang menunjukan
keberhasilan terhadap pengobatan penyakit pielonefritis akut tanpa komplikasi yaitu selama 7 sampai 10 hari. Perlu dilakukan pemantauan lebih lanjut pada terapi dengan jangka waktu yang lebih pendek ini. Pewarnaan gram dan pembiakan penting dilakukan untuk memastikan antimikroba yang dipilih sesuai. Seperti disebutkan di atas, ada perbedaan dalam penanganan pasien yang menderita pielonefritis akut. Perempuan dengan kasus pielonefritis ringan (ditandai demam ringan dengan jumlah sel darah putih perifer sedikit meningkat atau tetap normal, tanpa disertai mual atau muntah) dapat diperlakukan sebagai pasien rawat jalan. Wanita yang menunjukan tanda-tanda dan gejala yang lebih parah perlu mendapatkan perawatan yang lebih intensif agar mendapatkan pengobatan yang tepat. Termasuk pemilihan antibiotik pada pasien ini. Pasien rawat jalan dapat diobati dengan trimethoprim-sulfametoxazole, fluoroquinolones, atau bahkan B-laktam / penghambat B-laktamase, seperti amoxicillin – clavulanat. Pada pasien rawat inap, terapi antibiotik pada dasarnya lebih luas, terutama pada pasien yang diduga menderita bakteremia atau urosepsis. Pasien ini biasanya akan menerima terapi intravena seperti fluorokuinolon atau betalaktam ditambah aminoglikosida.
TABLE 76-2 Agen Antimikrobal Yang Umumnya Digunakan Untuk Pengobatan Infeksi Saluran Kemih
Agen Terapi Oral Sulfonamida Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) Penicillin Ampicillin, amoxicillin, amoxiciliin-asam klavulanat Cephalosporins Uraian
Sulfonamida telah digantikan oleh TMP-SMX.
Kombinasi ini sangat efektif terhadap sebagian besar bakteri enterik aerobik kecuali P.aeruginosa.
Jaringan pada saluran kemih atas dan saluran urin dapat terjangkau, yang mungkin penting dalam pengobatan infeksi dengan komplikasi. Juga efektif sebagai profilaksis untuk infeksi berulang. Dapat ditoleransi dengan baik, harga murah. Hindari pasien dengan alergi sulfa.
Ampicillin adalah Penicillin standar yang memiliki aktivitas spekterum luas, dan obat ini adalah obat pilihan untuk enterococci yang sensitif terhadap penicillin. Amoxicillin juga sering digunakan pada pengobatan. Amoxycillin meningkatkan resistensi E. Coli sehingga penggunaannya pada cystitis akut dibatasi. Amoxicillin-asam klavulanat lebih disukai secara empiris untuk mengurangi resistensi.
Cephalexin, cephadrin, cefaclor, cefadroxil, cefuroxime, cefixime, cefzil, cefpodoxime Tetracyclines Tetracycline, doxycycline, minocycline Fluoroquinolones Ciprofloxacin, norfloxacin, levofloxacin Nitroflurantoin Azithromycin Methenaminehippurate, Methenaminemandalate Fosfomycin Terapi Parenteral Aminoglycoside Gentamicin, tobramycin, amikacin, netilmicin Penicillins Ampicillin, ampicillin-sulbactam, ticarcillin-clavulanate, piperacillin, piperacillin-tazobactam Cephalosporins
Generasi pertama, kedua, ketiga dan keempat.
Carbapenems Imipenem-cilastatin,
meropenem,ertapenem
Tidak ada keuntungan utama dibanding antibiotik lain pada pengobatan ISK, Antibiotik ini lebih mahal. Cephalosporins digunakan pada kasus resistensi terhadap amoxicillin dan trimethoprim-sulfamethoxazole. Antibiotik ini tidak aktif membunuh enterococci.
Antibiotik ini efektif pada tahap awal ISK; meskipun, resistensi berkembang dengan cepat, dan penggunaannya terbatas. Hindari penggunaan pada kehamilan.
Quinilone generasi baru ini memiliki spektrum aktivitas yang lebih baik, Antibiotik ini efektif terhadap pyelonephritis. Hindari penggunaan pada kehamilan dan anak-anak. Moxifloxacin tidak termasuk daftar obat pada pengobatan ISK karena kurangnya indikasi dan efikasi data.
Nitroflurantoin efektif terhadap pengobatan dan pencegahan pada pasien dengan ISK berulang. Dikontraindikasikan pada pasien dengan kadar pengeluaran kreatinin rendah karena berpotensi terhadap neuropathy. Umumnya digunakan untuk penyakit menular seksual (misalnya, infeksi
klamidia) dibandingkan ISK
Antibiotik ini digunakan untuk terapi profilaksis atau menekan tahap antar infeksi
Terapi dosis tunggal untuk infeksi tanpa komplikasi
Gentamicin dan tobramycin sama sama efektif. Tobramycin memiliki KHM yang sedikit lebih baik terhadap Pseudomonas. Amikacin umumnya digunakan untuk bakteri multi-drug resisten. Khusus digunakan untuk terapi jangka pendek yang selanjutnya dialihkan ke antibiotik oral.
Agen ini umumnya efektif untuk bakteri yang rentan. Peningkatan spectrum penicillins lebih aktif melawan P. Aeruginosa dan enterococci dan lebih disukai dibanding cephalosporins. Penicillin sangat berguna untuk pasien dengan kerusakan ginjal atau saat penggunaan aminoglikosid dihindari
Generasi kedua dan ketiga cephalosporins memiliki aktivitas spectrum luas terhadap bakteri gram negatif, tetapi tidak aktif melawan enterococci. Hanya ceftazidime dan cefepime yang memiliki aktivitas melawan P. aeruginosa. Antibiotik ini berguna pada infeksi nosocomial dan urosepsis pada bakteri patogen yang rentan
Antibiotik ini memiliki aktivitas spektrum luas, termasuk gram-positif, gram-negatif, dan bakteri anaerob. Imipenem dan meropenem aktif
TABEL 76-3. Overview terapi antimikroba pada pasien rawat jalan untuk ISK bagian bawah dan pielonefritis akut
Indikasi Antibiotik Dosis Frekuensi Durasi
Infeksi Bagian Bawah Tanpa Komplikasi Trimethorprim – sulfamethoxazole Ciprofloxacin Norfloxacin Levofloxacin Amoxicillin Amoxicillin-clavulanate Trimethoprim Nitrofurantoin macrocrystale Nitrofurantoin monohydrate Fosfomycin 2 DSa tablet atau 1 DSa tablet 250 mg 400 mg 250 mg 6 x 500 mg 500 mg 500 mg 100 mg 50 atau 100 mg 100 mg 3 g Dosis tunggal Dua kali sehari Dua kali sehari Dua kali sehari Sekali sehari Dosis tunggal Dua kali sehari
Setiap 8 jam Dua kali sehari
Setiap 6 jam Setiap 12 jam Dosis tunggal 1 hari 3 hari 3 hari 3 hari 3 hari 1 hari 3 hari 3 hari 3 hari 7 hari 7 hari 1 hari Disertai komplikasi Trimethoprim-sulfamethoxazole Trimethoprim Norfloxacin Ciprofloxacin Gatifloxacin Lomefloxacin Levofloxacin Amoxicillin-clavulanate Nitrofurantoin macrocrystals 1 DS tablet 100 mg 400 mg 250 – 500 mg 400 mg 400 mg 250 mg 500 mg 50 atau 100 mg
Dua kali sehari
Dua kali sehari Sekali sehari Sekali sehari Sekali sehari Setiap 8 jam Setiap 6 jam 7-10 hari 7-10 hari 7-10 hari 7-10 hari 7-10 hari 7-10 hari 10 hari 7-10 hari 6 bulan
Infeksi berulang Trimethoprim
Trimethoprim-100 mg ½ SSb tablet Sekali sehari Sekali sehari 6 bulan 6 bulan Fluoroquinolones Ciprofloxacin, levofloxacin Monobactam Aztreonam
melawan P. Aeruginosa dan enterococci, tetapi ertapenem tidak. Semuanya berhubungan dengan superinfeksi Candida. Jarang digunakan untuk ISK.
Antibiotik ini memiliki aktivitas spektrum luas terhadap bakteri gram positif dan gram negatif. Antibiotik ini menyebabkan konsentrasi urin tinggi dan aktif disekresikan sehingga menurunkan fungsi ginjal. Dialihkan ke terapi oral apabila memungkinkan untuk mendapat bioavailibilitas yang baik.
Hanya aktif melawan bakteti gram negatif, termasuk P. Aeruginosa. Umumnya berguna untuk infeksi nosocomial ketika aminoglikosida dihindari dan pada pasien yang rentan terhadap penicillin.
sulfamethoxazole Pielonefritis akut
Trimethoprim-sulfamethoxazole Ciprofloxacin Gatifloxacin Norfloxacin Levofloxacin Lomefloxacin Enoxacin Amoxicillin-clavulanate 1 DSa tablet 500 mg 400 mg 400 mg 250 mg 400 mg 400 mg 500 mg Sekali sehari Dua kali sehari Dua kali sehari Sekali sehari Dua kali sehari
Sekali sehari Sekali sehari Dua kali sehari
Setiap 8 jam 6 bulan 7 hari 14 hari 14 hari 14 hari 14 hari 14 hari 14 hari a
DS = kekuatan ganda (160 mg trimethoprim/800 mg sulfamethoxazole) b
DS = kekuatan tunggal (80 mg trimethoprim/400 mg sulfamethoxazole) Dosis terdaftar untuk pielonefritis akut adalah untuk rejimen oral
Populasi Khusus
Wanita Hamil
Perubahan saluran kemih pada wanita hamil, cenderung meningkatkan terjadinya bakteriuria, dan selanjutnya dapat diikuti dengan infeksi saluran kemih. Perubahan ini tidak terbatas terhadap asam amino dan konsentrasi nutrisi yang lain dalam urine, tapi memperluas ke perubahan fisiologis seperti
pengurangan bladder tone dan dilatasi pada pelvis renal dan ureter.Diketahui terdapat hubungan antara ISK selama kehamilan dengan kematian janin, gangguan mental dan perkembangan yang terhambat. Berdasarkan hal tersebut, dan karena diketahui 7% wanita hamil mengalami bakteriuria asimtomatik yang berkembang menjadi pielonephritis. Maka diperlukanpemeriksaan. Pada pasien bakteriuria yang signifikan, baik dengan gejala atau tanpa gejala, perawatan dianjurkan untuk menghindari komplikasi dari yang dibahas di atas. Pada kebanyakan pasien, diberikan sulfonamid (tidak pada trimester ke-tiga, terkait hyperbilirubinemia), amoxcicillin, amoxcicillin clavulanate, sefaleksin atau nitrofurantoin merupakan pengobatan pilihan yang efektif. Tetrasiklin dan floroquin seharusnya dihindari karena risiko teratogenik dan kemampuan mengahambat pembentukan kartilago dan tulang. Biasanya dilakukan pengecekan urine 1 sampai 2 minggu secara konsisten setelah terapi selesai, setelah itu, setiap bulan sampai kelahiran.
Tabel 76-4 Pemantaun dan Parameter-parameter Untuk Antibiotik Yang Digunakan Pada Pengobatan ISK
Golongan Obat Hal yang dipantau Frekuensi Point Akhir
Aminoglikosida SCr Setiap 24 jam Pencegahan terhadap manifestasi
Nefrotoksisitas yang ditandai dengan peningkatan SCr.
Konsentrasi Serum Aminoglikosida
Sekurang-kurang nya sekali dalam seminggu, lebih sering jika terjadi
Konsentrasi serum kurang dari 2mg/L (kurang dari 3.42 mmol/L) untuk mencegah nefrotoksisitas (kurang