American Heart Association baru-baru ini menerbitkan pedoman baru untuk pengelolaan IE, termasuk rekomendasi pengobatan khusus. Ringkasan pengobatan ini untuk organisme yang paling umum (streptokokus, stafilokokus, dan enterococci) disediakan dalam Tabel 3 melalui 71-6. Namun, untuk informasi lebih lanjut (termasuk dosis, panjang pengobatan, dll) untuk organisme ini atau organisme yang kurang umum, mengacu pada pedoman lengkap. Pedoman ini mencakup rejimen utama dan alternatif, ditunjukkan dalam tabel pengobatan beserta rekomendasinya.
Streptococcus
Kebanyakan isolate sangat rentan terhadap penisilin. Oleh karena itu, Penisilin G adalah pilihan tetap. Akan tetapi ceftriaxone bisa digunakan sebagai agen alternatif jika pasien dicurigai alergi atau resisten terhadap penisilin. Secara umum, lama pengobatan yaitu 4 minggu. Akan tetapi, pengobatan jangka pendek (2 minggu) dapat dilakukan pada pasien tanpa komplikasi karena strain penisilin yang sangat rentan pada extracardiac dan ceratinine clearance lebih dari 20ml/menit. Jika memilih terapi singkat gentamisin harus ditambahkan sebelumnya pada setiap pengobatan (2 minggu). Terapi yang direkomendasikan untuk kerentanan viridans streptococcus terhadap penisilin dijelaskan pada table 71-3.
Peningkatan dari KHM penisilin (lebih besar dari 0.12 mcg/ml tapi kurang dari atau sama dengan 0,5 mcg/ml.) untuk jenis viridans streptococcus,
dosis pengobatan ditingkatkan, dan disarankan pengobatan selama 4 minggu. Selain itu, terapi kombinasi dengan gentamisin dianjurkan selama 2 minggu pertama. Pada pasien alergi atau toleran baik terhadap beta lactam, vancomisin adalah pengobatan alternatif. Selain itu, pada pasien resisten strain viridans streptococcus (KHM-nya lebih besar dari 0,5 mcg/ml), pengobatan harus menggunakan agen antimikroba untuk enterococcal IE (antimicrobial yang tepat ditentukan dengan laporan dugaan sementara).
Pasien dengan PVE yang disebabkan oleh kerentanan viridans streptococcus terhadap penicillin membutuhkan pengobatan 6 minggu dengan penisilin G atau ceftriaxone dengan atau tanpa gentamisin selama 2 minggu pertama terapi. Namun, jika organisme menunjukan kurang rentan terhadap penisilin (KHM-nya > 12 mcg/ml), kombinasi terapi dengan penisilin G atau ceftriaxone ditambah gentamisin harus diberikan selama 6 minggu. Vancomisin adalah pengobatan alternatif jika pasien alergi terhadap β-lactam (penisilin, sefalosporin, dll)
Staphylococcus
Penting untuk menentukan apakah isolate mudah resisten terhadap methicillin atau dan apakah pasien memiliki katup prostetik. Untuk pasien dengan tanpa materi protestik, pengobatan menggunakan methicillin sebaiknya menggunakan penisilin yang tahan penisilinase (nafcillin atau oxacillin) dengan atau tanpa gentamisin, dan untuk resisten terhadap methicillin, terapi sebaiknya menggunakan vancomycin. Terapi kombinasi dengan aminogliksida, ketika digunakan pada pasien ini, biasanya hanya diberikan selama 3 sampai 5 hari pertama terapi. Dengan tidak adanya bahan prostetik, beberapa pedoman pengobatan tidak merekomendasikan terapi kombinasi terhadap MRSA. Namun, banyak dokter dapat menggabungkan baik gentamisin atau rifampisin dengan vankomisin jika pasien tidak responsif dengan monoterapi. Meningkatkan resistensi stafilococci memerlukan penggunaan yang diperluas dari terapi alternatif. sebuah studi klinis terbaru menunjukkan bahwa daptomycin mungkin menjadi alternatif untuk terapi standar (yaitu, penisilinase-tahan penisilin untuk MSSA atau vankomisin untuk MRSA) di staphylococcal. Food and Drug
Administration (FDA), berdasarkan penelitian ini, telah menyetujui indikasi daptomycin untuk pengobatan sisi kanan IE atau bakteremia yang disebabkan oleh S. aureus. dosis yang direkomendasikan untuk indikasi ini 6 mg/kg per hari (kecuali penyesuaian ginjal diperlukan). Penelitian retrospektif lain melaporkan daptomycin aman dan ditoleransi dengan baik, dengan 77% dari pasien yang mencapai resolusi klinis. Selain itu, antibiotik lain, seperti linezolid dan quinupristin/dalfopristin, telah digunakan pada pasien yang tidak responsif terhadap terapi standar, meskipun mereka memiliki tingkat respons yang bervariasi. Terapi ini sering dicadangkan untuk pasien yang telah responsif terhadap terapi tradisional (misalnya, beta laktam atau vankomisin) atau organisme yang tetap rentan terhadap agen ini ketika resisten terhadap terapi tradisional.
Untuk PVE staphylococcal, lama pengobatan meningkat secara signifikan, biasanya membutuhkan minimal 6 minggu. Untuk MSSA, penicillinase-tahan penisilin masih bekerja, serta vankomisin untuk MRSA. Namun, baik dengan rejimen, penambahan baik gentamisin pada 2 minggu pertama dan rifampin untuk masa pengobatan keseluruhan yang dianjurkan.
Enterococcus
Untuk enterococci, sangat penting untuk menentukan spesies dan kepekaan antibiotik. Jika organisme peka terhadap penisillin dan vancomycin, pengobatan dapat terdiri dari penisilin G dosis tinggi, ampisilin, atau vankomisin ditambah gentamisin. Lama pengobatan umumnya 4 sampai 6 minggu, dengan aminoglikosida digunakan selama adanya kasus. Sebagai perkembangan resistensi terhadap penisilin, ampisilin dan vankomisin tetap menjadi pengobatan pilihan. Ketika isolat menjadi resisten terhadap ampisilin, vankomisin tetap dianggap sebagai terapi pilihan.
TABEL 71.3. Terapi Katup Endocarditis yang Disebabkan oleh Kerentanan Penisilin Terhadap Kelompok Streptococcus dan Streptococcus bovi.
Regimen Rute dan Dosis Durasi
(minggu) Rekomendasi Kekuatan Keterangan Kristal natrium penisilin G atau natrium ceftriaxone
12-18 juta unit/24jam intravena baik terus menerus atau dalam 4 atau 6 kali dengan dosis terbagi yang sama
2g/24jam iv/im dalam 1 dosis Pediatric (anak-anak) : penicillin 200.000 unit/kg per 24 jam intravena dalam 4-6 kali dengan dosis terbagi yang sama ; ceftriaxone 100mg/kg per 24 jam iv/im dalam 1 dosis
4
IA
IA
Disukai di sebagian besar pasien usia 65 tahun atau lebih tua atau pasien dengan gangguan delapan fungsi saraf kranial atau fungsi ginjal
Kristal natrium penisilin G atau natrium ceftiaxone atau gentamisin sulfat
12-18 juta unit / 24 jam intravena baik terus menerus atau dalam 6 kali dosis yang sama
2g/24 jam intravena atau - intramuscular dalam dosis 1 kali - 3mg/kg per 24 jam dalam 1 kali dosis
Dosis pediatric (anak-anak) : penisilin 200.000 unit/kg per 24 jam intravena dalam 4-6 kali dosis yang sama; ceftriaxone 100mg/kg per 24jam intravena atau
intramuscular dalam 1 kali dosis; gentamisin 3 mg/kg per 24 jam intravena atau intramuscular dalam 1 kali dosis atau 3 kali dalam dosis yang sama
2 IB 2 minggu tidak
dimaksudkan untuk pasien dengan penyakit jantung atau extracardiac abses atau untuk mereka dengan creatinine clearance kurang dari 20ml/menit,
gangguan delapan fungsi saraf 86ranial atau fungsi ginjal, atau Abiotrophia, Granulicatella, atau Gemella. Infeksi : dosis gentamisin harus disesuaikan untuk mencapai konsentrasi tertinggi serum 3-4 mcg/ml dan konsentrasi terendah serum kurang dari 1mcg/ml saat penggunaan dosis dibagi 3; penggunaan nomogram untuk dosis tunggal. Vancomycin hidroklorida
30mg/kg per 24 jam intravena dalam 2 dosis terbagi tidak melebihi 2g/24jam kecuali bila konsentrasi dalam serum tidak tepat rendah
Dosis pediatric (anak) : 40mg/kg per 24 jam intravena dalam 2-3 kali dosis yang sama
4 IB Rekomendasi terapi
vancomisin hanya untuk pasien yang tidak toleran penisilin atau ceftriaxone; dosis vankomisin harus disesuaikan untuk mendapatkan konsentrasi serum tertinggi 30-35 mcg/ml dan konsentrasi terendah dalam rance 10-15mcg/ml.
Konsentrasi hambat minimum kurang dari atau sama dengan 0.12 mcg/ml a. dosis rekomdasi untuk pasien dengan fungsi ginjal yang normal. b. dosis pediatric tidak boleh melebihi dari dewasa normal.
c. obat lain berpotensi nefrotoksik (NSAID) harus digunakan dengan pengawasan pada pasien yang sedang terapi gentamisin. d. See Nicolau DP, Freeman CD, Belliveau PB. Berpengalaman dengan memberikan sehari sekali aminoglikosida pasa 2184 pasien
dewasa. Kemoterapi antimikroba agen 1995; 39;650-655.
e. Data untuk dosis sehari sekali aminoglikosida untuk anak-anak, tapi bukan data untuk pengobatan pada IE. f. Dosis vancomisin harus diberikan selama pengobatan paling sedikit 1 jam untuk mengurangi resiko alergi.
g. IA, kesepakatan umum pada pengobatan yang efektif, berdasarkan data dari beberapa klinik; IB, kesepakatan umum pada pengobatan yang efektif, berdasarkan data dari pembelajaran.