untuk menggambarkan pasien yang menderita pneumonia parah dan sedang ditangani oleh lembaga tertentu. Istilah ini sudah ditetapkan oleh Health care-Associated pneumonia, hospital-associated pneumonia dan asosiasi ventilator pneumonia.
❼ penyeleksian secara empiris dari terapi antimikroba untuk asosiasi pneumonia ventilator, asosiasi perawatan kesehatan pneumonia dan nosocomial pneumonia dalam jangkauan yang luas ; bagaimanapun juga kultur tertentu dan kelemahan informasi harus tersedia, terapi harus dipersempit untuk mengcover identifikasi patogen. Dua faktor yang sangat penting pada penyeleksian antibiotik secara empiris untuk type pneumonia adalah dengan mengetahui gejala awal setelah admisi dan faktor berbahaya dari organisme MDR. Jika ini adalah gejala awal (minimal 5 hari setelah diagnosa) dan tidak ada
faktor berbahaya dari organisme MDR maka pathogen yang paling sering ada adalah S.pnemoniae, H Influenzae, MSSA, dan enteric basil gram negative. Terapi yang direkomendasikan adalah dengan
generasi ketiga dari cephalosporins seperti ceftriaxone atau cefotaxime; respiratory fluoroquinolon seperti gatifloxacin, levofloxacin, atau moxifloxacin; ampicillin-sulbactam, atau
ertapenem. Jikadari gejala awal dan/atau terdapat factor-factor berbahaya dari organisme MDR, maka daftar patogennya adalah P.aeruginosa, penyebaran spectrum β-lactam yang memproduksi klebsiella pnemoniae, acinetobacter spp, dan MRSA. Penyeleksian antibiotik secara empiris harus dapat mengcover P.aeruginosa, yang nantinya akan mengcover pathogen gram negative lainnya. Antibiotik yang memungkinkan adalah cefepime,
ceftazidime, imipemem, meropenem, piperacilin-tazobactam, ticarcilin-clavulanate, levofloxacin, ciprofloxacin, gentamicin, tobramycin, dan amycasin. Terapi secara empiris yang dapat dilakukan adalah dengan β-lactam, carbapenem, atau fluroquinolons tunggal atau kombinasi dengan salah satu aminoglycosides. Jika dicurigai terdapat MRSA, maka baik vankomisin atau linezolid harus ditambahkan ke rejimen empiris.
TABLE 68-3 Rangkuman Perawatan Pneumonia Community
Penyembuhan Pasien rawat jalan dewasa
Mengcover secara empiris penyebaran virus
S.Pnemoniae, M.Pnemoniae, C.Pnemoniae & H.Influenzae
Comorbiditas pasien rawat jalan dewasa
Mengcover secara empiris penyebaran virus
S.Pnemoniae, M.Pnemoniae, C.Pnemoniae
Pasien Rawat inap (non- ICU)
Mengcover secara empiris penyebaran virus
S.Pnemoniae, M.Pnemoniae, C.Pnemoniae, H.Influenzae
Pasien rawat inap ICU (No pseudomonas)
Mengcover secara empiris penyebaran virus P.
Aeruginosa, S.Pnemoniae, L.Pnemophila, H.Influenzae, Enteric GNB & S aereus
Pasien rawat inap ICU (pseudomonas in concern) Mengcover secara empiris penyebaran virus P.
Aeruginosa, S.Pnemoniae, L.Pnemophila, H.Influenzae, Enteric GNB & S aereus
Pasien rawat jalan pediatric
Mengcover secara empiris penyebaran virus
S.Pnemoniae, M.Pnemoniae, C.Pnemoniae
Monoterapy
Azritromycin, Clarithromycin, erythromycin, doxycycline, telithromycin, gatifloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin
Combination terapy
Amoxillin dosis tinggi, Amoxillin-Clavunate dosis tinggi, atau cefpodoxime atau cefprozil atau cefuroxime plus azithromycin atau clathromycin atau telithromycin
Monoterapy
Gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin Combination terapy
cefotaxime, atau ceftriaxone, atau ampicillin- sulbactam, atau ertapenem plus azithromycin atau clarithromycin atau telithromycin
Monoterapy
Gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin Combination terapy
Cefotaxime, atau ceftriaxone plus azithromycin atau clarithromycin atau glatifloxacin atau levofloxacin, atau moxifloxacin
Combination terapy
Cefepime, atau ceftazidime atau piperracillin-tazobactam, atau imipenem, atau meropenem plus atau ciprofloxacin levofloxacin atau aminoglycoside Jika aminoglycoside sudah dipilih, maka tambahkan azithromycin atau levofloxacin atau gatifloxacin atau moxifloxacin
Monoterapy
Amoxillin dosis tinggi, Amoxillin-Clavunate dosis tinggi, atau intramuscular ceftriaxone atau azithromycin atau clathromycin atau telithromycin
Pasien rawat inap pediatric (non-ICU)
Mengcover secara empiris penyebaran virus
S.Pnemoniae, H.Influenzae, M.Pnemoniae, dan C.Pnemoniae
Pasien rawat inap pediatric (non-ICU)
Mengcover secara empiris penyebaran virus
S.Pnemoniae, L.Pnemophila, H.Influenzae, Enteric GNB & S aereus
Combination terapy
Intravernous Cefuroxime, atau cefotaxime, atau ceftriaxone, atau ampicillin- sulbactam, plus azithromycin atau clarithromycin
Combination terapy
Cefotaxime, atau ceftriaxone plus azithromycin atau clarithromycin
Studi Kasus Pasien 1 bagian 3 :
Menyusun Rencana Perawatan
Berdasarkan Informasi yang disajikan. Buatlah rencana perawatan untuk pasien pneumonia. Rencanamu harus sudah termasuk : (1) Tujuan dari terapi, (2) terapi yang lengkap pada pasien khusus, (3) rencana untuk tindak lanjut yang akan dilakukan untuk menentukan apakah tujuan tersebut sudah tercapai dan apakah efek sampingnya dapat dihindari. Saat ini, ada perdebatan mengenai di perlukan atau tidaknya cakupan ganda untuk Pseudomonas. Dalam studi Vitro telah menunjukkan bahwa Aminoglikosida menunjukkan pembunuhan sinergis terhadap basil gram negative bila dikombinasikan dengan β-lactam. Dosis dari Aminoglycosida tergantung pada fungsi ginjal pasien.
TABLE 68-4 Terapi Empiris untuk HAP, HCAP, atau VAP
Antibiotika Dosis umum pada ginjal dan fungsi hati normal
Cefepime 1 g IV q8 jam atau 2 g IV q12 jam
Ceftazidime 2 g IV q8 jam
Imipenem 500 mg IV q6 jam atau 1 g IV q8 jam
Meropenem 1 g IV q8 jam
Piperacillin-tazobactam 4.5 g IV q6 jam atau 3.375 g IV q4 jam
Ticarcillin-klavulanat 3.1 g IV q6 jam Levofloxacin 750 mg IV/PO q24 jam
Ciprofloxacin 400 mg IV q8 jam atau 750 mg PO q8 jam Gentamisin atau Tobramisin 5-7 mg/kg IV q24 jam Amikasin 20 mg/kg IV q24 jam Vankomisin 12-20 mg/kg q12 jam Linezolid 600 mg IV/PO q12 jam
Konsentrasi idealnya tidak bisa di deteksi, kurang dari 1 mcg/ml (2.09 µmol/L) untuk gentamisin dan tobramisin dan kurang dari 4-5 mcg/ml (6.84-8.55 µmol/L) untuk menghasilkan potensi amikasin. Konsentrasi biasanya antara 5 dan 20 mcg/ml.
Dosis tinggi dengan aturan minum satu kali sehari (Eg. 4.7 mg/kg Gentamycin atau Tobramycin atau 15-20 mg/kg Amikasin) dapat digunakan untuk pasien dengan fungsi ginjal yang baik. Banyak dari catatan pasien yang diijinkan untuk menggunakan creatinin kurang lebih (70ml/menit (1.17 ml/second). Meta analysis telah menunjukkan dengan dosis tinggi- sekali sehari lebih berkhasiat dan dapat mengurangi racun dibandingkan dengan pemberian dosis harian, pemberian dosis harian (Eg. 1-2 mg/kg gentamycin atau tobramycin atau 7.5 mg/kg amikasin) telah digunakan sejak tahun 1970an, dan jarak pemberian dosisnya berdasarkan fungsi ginjal pasien agar palung/gelombang konsentrasinya kurang dari 1 mcg/ml.
Tambahan lagi selain memperoleh efek sinergis, alasan lainnya untuk cakupan ganda secara empiris ketika merawat VAP, HAP atau HCAP adalah untuk memperluas cakupan secara empiris untuk kemungkinan peningkatan resistensi patogen. VAP adalah jenis yang paling seriing dipelajari dari semua jenis-jenis pnemonia ini dan sering menjadi yang terparah. Pembelajaran telah menunjukkan adanya peningkatan angka kematian ketika terapi indequate untuk VAP dimulai. Angka kematian dengan terapi innadequate berkisar 35% s/d 92% dibandingkan dengan 25% s/d 47% dengan terapi yang memadai.
❼ Ketika pathogennya telah diketahui, terapy harus dipersempit hanya untuk menghalangi pathogen-patogen tersebut. Penggunaan antibiotik dengan spektrum yang luas secara berkepanjangan dapat meningkatkan resiko terjadinya kolonisasi dari pathogen MDR.