Persentasi Klinis Penyakit Malaria

Persentasi Awal

Termasuk riwayat perjalanan pasien, temuan fisik (contohnya splenomegali) dan rincian kemoprofilaksis antimalaria, setelah diperoleh.

Tahap Eritrositik

1. Gejala: sakit kepala, anoreksia, tidak enak badan, kelelahan, dan mialgia.

2. Keluhan nonspesifik: sakit perut, diare, nyeri dada, dan artralgia.

3. Serangan tiba-tiba: demam, menggigil dan kekakuan.

4. Fase dingin: pucat parah, sianosis pada bibir dan kuku.

5. Fase panas: demam antara 40,5^oC (104,9^oF) dan 41^oC (105,8^oF) (lebih sering terlihat dengan P. falciparum).

6. Fase berkeringat: diikuti fase panas selama 2 sampai 6 jam.

7. Ketika demam selesai, diikuti dengan kelelahan dan keadaan mengantuk, kulit kering dan hangat, takikardia, batuk, sakit kepala, mual, muntah, sakit perut, diare dan delirium, anemia, dan spelnomegali.

❺ Malaria

P. falciparum adalah keadaan darurat yang mengancam jiwa. Komplikasi mencakup hipoglikemia, gagal ginjal akut, edema paru, anemia berat (parasitisme tinggi), trombositopenia, gagal jantung, kongesti otak, kejang, koma dan sindrom sulit bernafas pada orang dewasa.

Prosedur Diagnostik untuk Malaria

1. Untuk memastikan diagnosis positif, apusan darah (lapisan tebal dan tipis) harus diperoleh setiap 12 hingga 24 jam selama 3 hari berturut-turut.

2. Adanya parasit dalam darah 3 sampai 5 hari setelah inisiasi terapi menunjukan resistensi terhadap obat.

Studi Kasus Pasien, Bagian 2

HPI (Riwayat Penyakit yang sedang Diderita)

TW mengalami demam, mual, sakit kepala, mialgias, menggigil, dan nyeri di bagian tubuh termasuk punggung. Ketika ditanya tentang perjalanannya, ia menunjukkan bahwa ia tidak mengambil profilaksis antimalaria apapun.

PMH

Laki-laki sehat berusia 27 tahun

FH (Riwayat Keluarga)

Ayahnya meninggal karena struk pada usia 87 tahun; Ibunya yang berusia 82 tahun, menderita reumatoid artritis dan tinggal bersama seorang putri yang belum menikah.

SH (Riwayat Sosial)

Analis, bekerja untuk distrik sekolah lokal; kadang-kadang mengkonsumsi minuman anggur dengan makanan.

Drugs (Obat-obatan)

Ibuprofen 200 mg

ROS

Selain keluhan yang disebutkan di atas, ia mengeluh mual parah dan kelelahan.

PE

Gen: Pasien sedikit gelisah dan demam.

VS: Tekanan darah, denyut nadi 105/70 mm Hg; denyut nadi 120 bpm, laju pernafasan 32/menit, suhu tubuh 40,1^oC (104,1^oF).

KULIT: Hangat dan kering. HEENT: Mulut kering.

ABD: Lembut dengan kelembutan menyebar dengan hepatomegali dan splenomegali.

Sisanya adalah sistem WNL Laboraturium

Natrium 131 mEq/L (131 mmol/L) Hemoglobin 10,2 g/dL (6,3 mmol/L) Kalium 4,9 mEq/L (4,9 mmpl/L) Hematokrit 31% (0,31)

Klorida 96 mEq/L (96 mmol/L)

Sel darah putih 14,8 x 10³ /mm³ (14,8 x 10^o /L) Urea nitrogen darah 28 mg/dL (9,99 mmol/L) Total bilirubin 1,8 mg/dL (30,8 mcg mol/L)

Serum kreatinin 1,4 mg/dL (123,8 mcg mol/L) Trombosit 110 x 10³/mm³ (110 x 10⁹ /L)

Glukosa 77 mg/dL (4,27 mmol/L)

Asparatat aminotransferase 87 U/L (1,45 mcg kat/L) Albumin 3,2 g/dL (32 g/L)

Alanin aminotransferase 94 U/L (1,57 mcg kat/L) Apusan darah (noda Giemsa): P. Falciparum

 _{Mengingat informasi di atas, apakah penilaian Anda} pada pasien ini?

 _{Idetifikasi tujuan pengobatan dan parameter} pemantauan Anda.

Salah satu inovasi terbaru untuk mendeteksi malaria adalah dengan analisis DNA atau RNA menggunakan reaksi polimerase berantai atau polymerase chain reaction (PCR). Namun PCR tidak tersedia secara luas untuk penggunaan klinis. Tes cepat dipstick (ParaSight F, Becton-Dickinson, Cockeyville, MD) dilaporkan

memiliki sensitivitas 88% dan spesifik 97% yang sebanding dengan mikroskop. Meskipun, ParaSight F dapat memberikan hasil positif palsu karena adanya faktor reumatoid; namus tes dengan mikroskop tetap optimal.

Pengobatan

Tujuan utama dalam pengobatan malaria adalah cepatnya identifikasi spesies Plasmodium yang dari apusan darah (lapisan tebal dan tipis, diulang setiap 12 jam selama 3 hari). Pengobatan malaria harus dimulai segera untuk membasmi infeksi dalam 48 - 72 jam dan komplikasi seperti hipoglikemia, edema paru dan gagal ginjal.

Terapi Farmakologis

Regimen kemoprofilaksis untuk malaria diuraikan dalam tabel 75-1.

Plasmodia Sensitif Obat Dosis Dosis Anak Keterangan

Sensitif Klorokuin Klorokuin fosfat (oral)

300 mg (pokok) satu minggu sekali dimulai dari 1 minggu sebelum keberangkatan dan dilanjutkan selama 4 minggu setelah tinggal di daerah endemic 5 (pokok) mg/kg berat badan satu kali seminggu (maksimal 300 mg)

Hidroksiklorokuin sulfat 310 mg (pokok) atau 400 mg garam sekali seminggu dapat digunakan sebagai klorokuin; regimen akan mirip dengan klorokuin.

Untuk P. Vivax atau P.

Oval, ketika meninggalkan

daerah endemik

Primakuin (oral) 30 mg (pokok) (52,6 mg garam) setiap hari selama 14 hari setelah keberangkatan, dengan tambahan seperti di atas 0,6 mg /kg (pokok) (1mg /kg garam) setiap hari selama 14 hari setelah keberangkatan

Kontraindikasi pada pasien dengan defisiensi G6PD, pasien dalam masa kehamilan dan laktasi.

P. falciparum resisten klorokuin Atovakuon-proguanil (oral) 250 mg atovakuon dan 100 mg (1 tablet) proguanil sekali sehari 62,5 mg atovakuon dan 25 mg proguanin sekali sehari 11-20 kg: 1 tablet 21-30 kg: 2 tablet 31-40 kg: 3 tablet Lebih atau sama dengan 40 kg: 1 tablet setiap hari untuk dewasa

Mulai 1-2 hari sebelum keberangkatan dan lanjutkan selama 1 minggu setelah meninggalkan daerah beresiko tinggi

Direkomendasikan juga untuk profilaksis primer untuk resistensi

TABEL 75-1. Kemoprofilaksis untuk Malaria

Untuk dosis pediatrik dapat dihitung dan tablet dilumatkan dan ditempatkan dalam kapsul gelatin. Orang tua dapat diinstruksikan untuk menangguhkan dosis makanan, sirup, atau minuman.

Untuk informasi lehih lanjut, lihat Eyers JE. Sumber informasi pengobatan tropis; masak GC, Zumla A, eds. Manson’s Tropical Diseases. 21 st ed.

G6PD, defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase.

Kemoterapi untuk Infeksi Malaria

Malaria yang disebabkan oleh serangan yang tidak berbahaya (untuk semua plasmodium kecuali yang sudah resisten klorokuin seperti P.faciparum dan P.vivax) direkomendasikan menggunakan klorokuin 600 mg (pokok) sebagai dosis permulaan, dilanjutkan dengan dosis 300 mg (pokok) 6 jam kemudian, dan kemudian 300 mg (pokok) per hari selama 2 hari.

❻

Pada sakit yang parah atau malaria falsiparum, pasien harus mendapatkan perawatan di unit perawatan akut dan diberikan kinidin glukonat 10 mg salt/kg sebagai dosis muatan atau dosis awal (maksimal 600 mg) dalam 250 ml cairan infus yang diberikan secara intravena secara perlahan sekitar 1-2 jam. Hal ini harus dilanjutkan dengan infus 0,02 mg/kg per menit kinidin setidaknya 24 jam hingga terapi oral dimulai. Pada pasien yang menerima kinin atau meflokuin, maka dosis muatan/dosis awal kinidin harus dihilangkan. Garam kinin diberikan secara oral (650 mg tiap 8 jam) ditambah doksisklin 100 mg dua kali sehari harus

dilanjutkan dengan dosis intravena dari kinidin untuk melengkapi 7 hari pengobatan. Dosis untuk anak-anak dari kinidin glukonat secara intravena adalah sama pada dosis untuk dewasa. Dosis anak-anak untuk kinin oral adalah 25 mg/kg per hari dalam tiga dosis terbagi, sedangkan untuk doksisiklin (untuk anak di atas 8 tahun) adalah 4 mg/kg dalam dua dosis terbagi selama 7 hari. Obat alternatif dari doksisiklin adalah klindamisin 900 mg (20 mg/kg per hari) tiga kali sehari selama 3 hari. Dosis klindamisin untuk anak-anak sama seperti dosis dewasa.

Pada infeksi yang disebabkan oleh P.falciparum, P.vivax, P.ovale atau P.malariae (resisten klorokuin), penggunaan 750 mg meflokuin dilanjutkan dengan 500 mg meflokuin 12 jam kemudian sangat dianjurkan. Dosis meflokuin untuk anak-anak adalah 15 mg/kg (kurang dari 45 kg) dilanjutkan dengan 10 mg/kg 8-12 jam kemudian. Doxysiklin (oral) sebagai alternative 100 mg sekali sehari Di bawah atau sama dengan 8 tahun 2 mg/kg (maksimal 100mg)

Efektif untuk P. falciparum yang resisten terhadap meflokuin Mulai 1-2 hari sebelum

keberangkatan, dilanjutkan selama tinggal di daerah endemik, dan lanjutkan regimen selama 4 minggu setelah kembali

Meflokuin (oral) 228 mg (pokok) (250 mg garam) setiap minggu Di bawah atau atau sama dengan 15 kg: 4,6 mg/kg pokok (5 mg/kg garam) sekali seminggu 15-19 kg: ¼ tablet 20-30 kg: ½ tablet 31-45 kg; ¾ tablet Di atas atau sama dengan 45 kg: 1 tablet

Mulai 1-2 minggu sebelum keberangkatan dan dilanjutkan sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah endemik; mungkin dimulai 3-4 minggu lebih awal untuk menghindari toleransi.

Kontraindikasi: Riwayat kejang,

gangguan kejiwaan (termasuk depresi dan kegelisahan) atau aritmia

Primakuin (oral) 30 mg pokok (1 mg/kg garam untuk dosis dewasa) 0.6 mg/kg pokok (sampai dengan 1 mg/kg garam dosis dewasa).

Alternatif untuk regimen lini ke dua; lihat kontraindikasi di atas

Meflokuin akan menyebabkan sinus bradikardia, kebingungan/pusing, halusinasi, dan psikosis dan harus dihindari penggunaannya pada pasien yang memiliki sejarah penyakit jantung atau depresi. Kinidin glukonat secara intravena dilanjutkan dengan kinin ditambah doksisiklin atau klindamisin harus diberikan untuk sakit parah dengan indikasi seperti di atas. Penggunaan kinidin melalui intravena membutuhkan pemantauan elektrokardiogram (QT-segmen) dan tanda penting lainnya (hipotensi dan hipoglikemia). Pengobatan alternatif secara oral untuk infeksi P.falciparum untuk dewasa, terutama yang memiliki sejarah penyakit kejang, psikiatrik atau jantung, adalah kombinasi dari atovakuon 250 mg dan proguanil 100 mg (Malarone) (2 tablet dua kali sehari selama 3 hari). Dosis anak-anak untuk Malarone: kurang dari 5 kg : tidak diindikasikan; 9-10 kg: 3 tablet anak/hari x 3 hari; 11-20 kg: satu tablet dewasa/hari x 3 hari; 21-30 kg: 2 tablet dewasa/hari x 3 hari; 31-40 kg: 3 tablet dewasa/hari x 3 hari; diatas 40 kg: 2 tablet dewasa dua kali sehari x 3 hari.

❿

Semenjak malaria falsiparum menyebabkan efek komplikasi serius, termasuk edema paru, hipoglikemia, penyakit kuning, gagal ginjal, kebingungan/pusing, mengigau, kejang, koma, bahkan kematian, pemantauan status cairan dan parameter hemodinamik merupakan hal yang diharuskan. Transfusi darah mungkin dibutuhkan pada pasien malaria P.falciparum yang mengalami

parasitemia di antara 5% dan 15% untuk menghilangkan keraguan atau kekhawatiran. Adanya dialisis peritoneal atau hemodialisis mungkin dapat diindikasikan untuk pasien dengan gagal ginjal.

Evaluasi Hasil

Ketika memberikan saran kepada wisatawan yang berpotensi sedang melakukan pencegahan penyakit untuk malaria, hari-hati terhadap kemungkinan resistensi P.falciparum malaria terhadap klorokuin dan negara-negara dengan tingkat prevalensi cukup tinggi. Pada pasien yang terinfeksi malaria P.vivax atau P.ovale (beberapa pasien dapat disebabkan P.falciparum atau satu dari spesies-spesies ini), ikuti pengobatan fasa akut malaria dan skrining defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase, pasien harus mengkonsumsi primakuin selama 14 hari untuk memastikan pembasmian P.vivax atau P.ovale pada fase hipnozoit.

Perawatan Pasien dan Pemantauan

 _{Malaria P.falciparum akut yang resisten terhadap} klorokuin harus diobati dengan kinidin secara intravena malalui kateter vena sentral, status cairan dan elektrokardiogram (ECG) harus dipantau secara rutin.

 _{Dosis awal/dosis muatan dari kinidin harus} dihilangkan pada beberapa pasien yang menggunakan kinin atau meflokuin.

 _{Hipoglikemia dapat disebabkan karena interaksi dari} P.falciparum dan atau administrasi dari kinidin, harus dilakukan pengecekan setiap 4-6 jam dan dikoreksi dengan infus dekstrosa (5% - 10%)

 Infus kinidin harus diberikan perlahan untuk

sementara dan dihentikan jika interval QT lebih dari 0,6 detik, peningkatan kompleks QRS lebih dari 25%, atau hipotensi tidak responsif terhadap hasil

penolakan dari cairan tubuh.

 _{Level kinidin yang disarankan harus dijaga pada 3-7} mg/dL (9,2 -21,6 mcg mol/L).

 Apusan darah harus dicek tiap 12 jam sampai kadar parasitemia kurang dari 1%.

 Pengobatan untuk demam harus dilakukan sekitar 36 – 48 jam setelah diberikan kinidin secara intravena, dan darah seharusnya terbebas dari parasit dalam 5 hari.