А.С. Каракушикова
Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, Алматы Среди медицинских и социальных проблем недоно-
шенность заслуживает особого внимания. Перинаталь- ная патология недоношенных детей занимает ведущее место в структуре перинатальной и неонатальной смертности, заболеваемости и последующей инвалиди- зации [1, 2].
Характер течения периода внутриутробного разви- тия плода и периода новорожденности в значительной степени определяет будущее состояние здоровья и качество жизни человека. Иммунная система является интегрирующей и, наряду с центральной нервной си- стемой и эндокринной системой, участвует в поддержа- нии гомеостаза организма ребенка и установлении оп- тимального баланса во взаимоотношениях с окружаю- щей средой. Иммунологические механизмы участвуют в патогенезе основных заболеваний перинатального пе- риода и во многом обуславливают возможность полно- ценной реабилитации заболевшего ребенка [3].
Остается важной проблема прогнозирования исхо- дов и катамнестического наблюдения за недоношенны- ми новорожденными с постгипоксическим поражением центральной нервной системы. Методы лабораторного исследования ЦНС, используемые наряду с визуализи- рующими методами, не могут представить объективной информации о степени поражения клеток мозга и не позволяют судить о прогнозе. В этой связи имеет зна- чение использование нейроиммунологических методов оценки состояния ЦНС у новорожденных детей, пере- несших перинатальную гипоксию [4, 5].
Актуальность исследования, проводимого среди не- доношенных детей обусловлена состоянием незрело- сти преждевременно родившегося ребенка, степенью тяжести нарушения внутриутробного развития, состоя- нием здоровья матери, осложнениями течения бере- менности, патологией родов, раннего и неонатального периодов, а также качеством организации перинаталь- ной помощи определяет [6, 7].
Углубленное изучение показателей иммунологиче- ской защиты у новорожденных, с различными сроками гестационного возраста при физиологическом и ослож- ненном течении неонатального периода приобретает особое значение при решении вопроса о целесообраз- ности разработки эффективных методов диагностики и прогнозирования развития перинатальной патологии ЦНС [8, 9]. Все вышеизложенное явилось основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования: оценка иммунного статуса не- доношенных детей с церебральной ишемией, имеющих исходное напряжение компенсаторных возможностей.
Характеристика детей. Под наблюдением находи- лись 44 недоношенных ребенка, родившиеся с массой тела менее 2000 г. Исходя из наличия или отсутствия перинатального поражения ЦНС они были разделены на 2 группы: 1-я группа (основная группа) – 28 (36,7% ) недоношенных ребенка с церебральной ишемией I сте- пени (масса тела 1690±30 г, гестационный возраст 30±0,44 нед) и 2-я группа 16 (контрольная группа) недо- ношенных детей без поражения ЦНС, родившиеся с показателями физического развития, соответствующие гестационному возрасту (масса тела 1899±32,3 г, гест а- ционный возраст 32±0,3 нед). Показатели этих детей
были использованы в качестве условной «нормы» для оценки показателей у детей 1-й группы.
Анамнез матерей детей был значительно отягощен, в большей степени в 1-й группе детей. Так, осложнен- ное течение беременности (угроза прерывания, ОРВИ, нефропатия, хориоамнионит, кольпит, пневмония, обострение хронической инфекции) регистрировалось у всех матерей детей 1-й группы. Неблагоприятные фак- торы родов (длительный безводный период, темпера- тура, многоводие, тазовое предлежание, двойня) наблюдались у 13 из 28 матерей детей 1-й группы. Со- стояние всех детей 1-й группы при рождении было т я- желым. Оценка по шкале Апгар менее 5 баллов наблю- далась у них в 2,5 раза чаще, чем у детей контрольной группы. Все недоношенные дети имели признаки не- зрелости как по уровню физического развития, так и по состоянию функциональных систем. Они характеризо- вались низкой оценкой по шкале Ballard (не более 20 баллов, что соответствует менее 32 неделям гестации), были неспособны поддерживать температуру тела, самостоятельно сосать, при дыхании атмосферным воздухом и различных манипуляциях, у них наблюда- лось снижение парциального напряжения кислорода в крови и апноэ.
Все дети находились в режиме выхаживания в от- делении интенсивной терапии с использованием куве- зов, оксигенотерапии, парентерального питания, расче- та вводимой жидкости, зондового вскармливания, огра- ничением манипуляций. У 8 детей проводилась искус- ственная вентиляция легких длительностью от 10 часов до 6 суток.
В структуре перинатальной патологии ЦНС у детей отмечалось следующее: у 20 детей легкая I степень церебральной ишемии, среднетяжелая II степень – у 7 детей и тяжелая III степень поражения у 1 ребенка. Из 28 детей у 4 (14,3% ) было выявлено внутрижелудочко- вое кровоизлияние (ВЖК) I степени, у 2 (7,1% ) детей – II степени, перивентрикулярное кровоизлияние (ПВК) у 1 (3,6% ) ребенка в сочетании с анемическим синдромом.
Необходимо отметить, что из 28 детей с церебральной ишемией, находившихся под наблюдением, диагност и- рована задержка внутриутробного развития (ЗВУР) у 3 (10,7% ) детей, синдрома дыхательных расстройств (СДР) I и II степени у 4 (14,3) детей и 13 (46,4% ) детей выделены в группу риска по реализации внутриутроб- ной инфекции (ВУИ).
Церебральная ишемия у всех детей наблюдалась в виде синдрома дезадаптации и характеризовалась зна- чительной длительностью 22±1,8 дней острого периода - синдромом угнетения, снижением рефлексов врож- денного автоматизма, стойкими нарушениями перифе- рического кровообращения, выраженным синдромом дыхательных расстройств (СДР) I и II степени, длитель- ным (до 25-27 дней) лейкоцитозом (до 24*109/л) и сме- шанным ацидозом, выраженным отечным синдромом, нарушением функции желудочно-кишечного тракта, метеоризмом. У всех детей к концу 1-го месяца жизни наблюдалось снижение количества эритроцитов и со- держания гемоглобина (менее 110 г/л). Заболевание носило волнообразный характер - после некоторой ста- билизации через 7-10 дней от его начала наступало ухудшение до 23-25-го дня, далее состояние опять ста-
билизировалось. Максимальная потеря массы достига- ла 18% и приходилась на 7±1,1 день жизни. Масса при рождении у 6 детей восстановилась к 23±1,6 дню жизни, у 1 ребенка - к 1 месяцу жизни.
У всех детей церебральная ишемия подтвержда- лась морфологическими изменениями при ультразвуко- вом исследовании (у 12 детей из 22). Основной патоло- гией были внутрижелудочковые кровоизлияния I-II сте- пени (у 6 детей). У каждого 3-го ребенка при наблюде- нии в динамике отмечено развитие дисбактериоза ки- шечника.
Методы исследования
Проводили анализ анамнестических данных о тече- нии беременности, родов у матерей и состоянии ребен- ка при рождении, клиническое обследование детей и оценку физического развития, морфофункциональной зрелости, исследование периферической крови, мочи, по показаниям рентгенографию органов грудной клетки и живота, нейросонографию, определение кислотно- основного состояния и газов крови, а также следующие иммунологические исследования:
1) определение иммунофенотипов субпопуляций Т- лимфоцитов (CD3 - зрелые Т-лимфоциты, CD4 - Т- хелперы, CD8 - Т-киллеры/супрессоры), В-лимфоцитов (CD20), натуральных киллеров (CD16) и Т-клеток с ре-
цепторами к интерлейкину-2 (CD25) методом иммуно- ферментного анализа [9];
2) определение уровня цитокинов методом имму- ноферментного анализа (ИФА);
3) определение уровня иммуноглобулинов (Ig) клас- сов G в сыворотке крови методом ИФА.
Иммунологические исследования проводились при рождении путем забора пуповинной крови со стороны плаценты с последующим получением сыворотки тра- диционным способом. Результаты исследований обра- ботаны методом вариационной статистики с использо- ванием статистического пакета программы Microsoft Excell (2007).
Результаты и их обсуждение
У детей с церебральной ишемией в сопоставлении с детьми контрольной группы отмечались достоверные различия относительного количества основных субпо- пуляций Т-лимфоцитов и натуральных киллеров. Так, сниженное количество Т-хелперов (CD4) составило 29,6±2,3 и 34±4,8% соответственно (р<0,01), повышен- ного содержания Т-супрессоров (CD8) – 26,4±2,0 и 22±5,5% (р>0,05) и натуральных киллеров (CD16) - 18,7±0,9 и 10±4,6% (р>0,01).
Количество и активность В-лимфоцитов у детей с церебральной ишемией не отличались от показателей у детей контрольной группы (табл. 1).
Таблица 1 – Сравнительный анализ показателей иммунитета у недоношенных новорожденных
Показатели иммунного статуса Группы недоношенных детей (M±m) Достоверность раз- личий (t)
I (n=28) II (n=16)
CD-3 Т-лимф. % 54,5±1,8 55,1±2,2 -0,2
абс.х109 2,3±0,5 1,2±0,2 2,3*
CD-4 Т-хелп. % 29,6±2,3 34,0±4,8 3,2**
абс.х109 0,7±0,1 0,4±0,1 2,2*
CD-8 цит Т-лимф. % 26,4±2,0 22,1±5,5 2,5*
абс.х109 0,5±0,1 0,5±0,2 0,0
CD-16 NK-клетки % 18,7±0,9 10,2±4,6 -3,3**
абс.х109 0,5±0,1 0,4±0,1 1,0
CD-20 В-лимф. % 12,2±1,8 11,8±2,1 0,1
абс.х109 1,1±0,6 0,3±0,1 1,2
CD 25 % 6,9±1,2 14,0±2,1 -2,9
CD 25 абс.х109 0,6±0,3 0,2±0,1 1,3
CD 4 / CD 8 индекс 1,4±0,0 1,4±0,1 0,4
Примечание: * – р<0,05 и ** – р<0,01
Таким образом, при церебральной ишемии в неона- тальном периоде у недоношенных детей наблюдалась активизация участия процессов противоинфекционной резистентности Т-лимфоцитов и натуральных Т-киллеров и незначительная активность В-лимфоцитов. Сравни- тельный анализ показал, что иммунный ответ у недоно- шенных детей на церебральную ишемию не зависит от ее тяжести и носит однонаправленный характер.
Иммунологические исследования позволили вы- явить критерии риска развития церебральной ишемии
(перинатального поражения ЦНС) у детей в неонаталь- ном периоде. У детей с неблагоприятными прогнозами (1-я группа) в первые 3-7 дней жизни наблюдалось из- менение количества субпопуляций Т-лимфоцитов и их активности без изменения уровня натуральных килле- ров и В-лимфоцитов по сравнению с показателями у детей группы сравнения. Это позволило расценивать данные изменения как иммунологические критерии рис- ка развития церебральной ишемии в раннем неона- тальном периоде.
Таблица 2 – Сравнительный анализ показателей лейкограммы у недоношенных новорожденных
Показатели Группы недоношенных детей (M±m) Достоверность
различий (t)
I (n=28) II(n=16)
лейкоциты 10,8±2,3 6,4±1,0 1,8
моноциты 4,8±0,7 4,6±0,7 0,2
эозинофилы 3,5±0,6 5,5±1,0 -1,7
лимфоциты, % 45,1±4,3 33,8±2,8 2,2
лимфоциты, абс. 7,6±3,0 2,0±0,3 1,8
нейтрофилы п/я 27,2±5,0 2,7±0,4 2,6*
нейтрофилы с/я 27,2±5,9 53,4±2,2 -4,2**
Примечание: * – р<0,05 и ** – р<0,01
У недоношенных детей с церебральной ишемией, в отличие от детей контрольной группы, отмечалось по- вышение показателя нейтрофилов (27,2±5,9% при
«норме» 22±6% ; р<0,05) и снижение моноцитов (4,8±0,7% при «норме» 8±4,9% ; р<0,05) в сравнении с детьми группы контроля. Также отмечалось не менее чем двукратное увеличение уровня В-лимфоцитов (р<0,05) при повышении их активности (CD20 от 33±4%
до 94±5,6% , «норма» - от 19,6 до 35,2% ; р<0,05) и сни- жении активности на CD4 (14,6±2,6% , «норма» - 39±6% ; р<0,05). При этом значимой реакции со стороны Т- лимфоцитов не выявлено.
Таким образом, при церебральной ишемии в неона- тальном периоде, наблюдается снижение фагоцитар- ных функций на фоне активации кислородзависимого метаболизма фагоцитов, активное участие в процессах резистентности В-лимфоцитов и незначительное уча- стие Т-лимфоцитов [10, 11]. Выделенные особенности могут иметь диагностическое значение.
В остром периоде заболевания изменения иммуно- логических показателей носили кратковременный (не более 7 дней) характер.
По данным мировых исследований все цит окины или их рецепторы обнаружены во многих клетках ЦНС, в том числе и в нейронах. Повышение концентрации интерлейкинов γ-IFN, IL-2 и IL-1β не только свидетель- ствует об острой системной воспалительной реакции в ответ на различные инфекционные воспалительные факторы, но отражает избыточную продукцию данных интерлейкинов глиальными клетками и макрофагами при ишемии. Как известно, при перинатальной гипоксии нарушается функция гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и цитокины поступают в кровоток.
Нами проведен сравнительный анализ показателей цитокинового статуса у недоношенных детей. Так, в сыворотке пуповинной крови недоношенных детей с церебральной ишемией проведено исследование со- держания цитокинов, которое составило γ-IFN – 10,8±1,6 пг/мл, IL-2 – 47,5±6,9 пг/мл и IL-1β – 8,9±2,4 пг/м. Необходимо отметить, что показатель IL-2 – 47,5±6,9 пг/мл достоверно ниже параметров в кон- трольной группе, что говорит о развитии церебральной ишемии тяжелой степени тяжести.
Таблица 3 – Сравнительный анализ показателей цитокинового статуса у недоношенных новорожденных Показатели иммунологического ст а-
туса Группы недоношенных детей (M±m) Достоверность
различий (t)
I (n=28) II(n=16)
ИНФ-γ 10,8±1,6 8,4±1,1 1,3
IL-2 47,5±6,9 83,7±13,6 -2,4*
IL-1β 8,9±2,4 13,1±3,6 -1,0
Примечание: * – р<0,05 и ** – р<0,01
В дальнейшем все изучаемые показатели фагоци- тов, а также количественные и функциональные показа- тели лимфоцитов недоношенных детей с церебральной ишемией не отличались достоверно от показателей у детей группы сравнения. По-видимому, это свидетель- ствует о низкой функциональной реактивности и быст- рой истощаемости иммунокомпетентных клеток у недо- ношенных детей в ответ на церебральную ишемию.
Выводы
1. Критериями риска развития церебральной ише- мии в неонатальном периоде у недоношенных детей являются снижение в раннем неонатальном периоде количества субпопуляций Т-лимфоцитов без изменения уровня натуральных киллеров и В-лимфоцитов.
2. У недоношенных детей с церебральной ишемией наблюдалось повышение числа и активности натураль- ных киллеров и Т-лимфоцитов без изменения числа В- лимфоцитов. Эти изменения носят кратковременный характер.
3. При диагностированной церебральной ишемии в первые часы жизни, наблюдается одновременное сни- жение большинства иммунологических показателей, сочетающееся с ухудшением клинической картины, что позволяет рассматривать данный период как критиче- ский.
Заключение. У недоношенных новорожденных с церебральной ишемией в неонатальном периоде по результатам клинико-лабораторных данных и иммунно- го статуса развивается срыв адаптации, который требу- ет своевременной диагностики и терапии.
Литература:
1. Чувакова Т.К. Ситуация по перинатальному ухо- ду в Казахстане // Материалы VI съезда детских врачей Казахстана. – Алматы, - 2006. – С. 257-258.
2. Сидорова И.С., Алешкин В.А., Афанасьев С.С. и др. Состояние иммунной системы у беременных и но-
ворожденных группы высокого риска по внутриутробно- му инфицированию //Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 1999. – № 6. - С. 10-16.
3. Таболин В.А., Володин Н.Н., Дегтярева М.В. Ак- туальные вопросы перинатальной иммунологии // Int. J.
Immunorehabil. – 1999. – № 11. - P.82-89.
4. Громада Н.Е. Роль цитокинов в гормональных реакциях у детей с гипоксическими перинатальными поражениями ЦНС // Вестник Уральской медицинской академической науки. – 2007. - № 2. - С. 63-67.
5. Барашнев Ю.И., Бубнова Н.И., Сорокина З.Х. и др. Перинатальная патология головного мозга: предел безопасности, ближайший и отдаленный прогноз // Рос- сийский вестник перинатологии и педиатрии. – 1998. -
№ 4. - С.6-12.
6. Коваль Г.С., Самсыгин С.А., Кузнецова Л.К. Осо- бенности иммунитета глубоконедоношенных новорож- денных при инфекционно-воспалительных заболевани- ях //Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 1999. - № 2. -С.8-11.
7. Сидорова И.С., Алешкин В.А., Афанасьев С.С. и др. Состояние иммунной системы у беременных и но- ворожденных группы высокого риска по внутриутробно- му инфицированию // Российский вестник перинатоло- гии и педиатрии. – 1999. – № 6. - С. 10-16.
8. Кешишян Е.С., Малиновская В.В. Особенности системы интерферона у новорожденных. Обоснование применения препарата виферон в комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. – 2006.
– Т. 3, №3. – С. 10-13.
9. Lackmann G.M. Прогностическое значение по- вышенной активности специфических ферментов сыво- ротки крови при оценке риска развития гипоксически- ишемической энцефалопатии или внутричерепных кро- воизлияний у доношенных и недоношенных, родивших- ся в асфиксии / U. Tollner Neuropediatrics. – 1995. Vol.
26, №4. – Р. 192-198. // Российский вестник перинатоло- гии и педиатрии. – 1998. - № 6. – С. 47.
10. Таболин В.А., Володин Н.Н., Дегтярева М.В. Ак- туальные вопросы перинатальной иммунологии // Int. J.
Immunorehabil. – 1999. – № 11. - P. 82-89.
11. Бочарова И.П. Клинико-иммунологические вари- анты патологических состояний у новорожденных, ро- дившихся у матерей с урогенитальной инфекцией (диа- гностика, прогнозирование, технологии ведения): авт о- реф. дис. ... д-ра мед. наук. – М., - 2008. – 38c.
УДК 617.741-004-616-001