Казахский национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова Печень называют главной общеметаболической и
энергетической «станцией» организма, ответственной за обеспечение гомеостаза. Она осуществляет перера- ботку и контролирует перераспределение поступающих из желудочно-кишечного тракта нутриентов. К основным функциям печени человека можно отнести: участие в обменных процессах белков, жиров, углеводов, витами- нов, ферментов, минералов, пигментов; желчеобразо- вание; детоксикацию и поддержание гомеостаза. В свою очередь эти процессы в печени интегрируются и кон- тролируются гормонами, факторами роста и цитокина- ми. Внутренние механизмы печеночного метаболизма настолько сложны, что на сегодняшний день не удалось создать ни одного искусственного устройства, способно- го компенсировать печеночную недостаточность. Пер- востепенна роль печени в инактивации различных ле- карственных препаратов.
Взаимосвязь между легкими и печенью впервые была изучена M.Fluckiger еще в 1884 г., который впер- вые описал историю болезни женщины с циррозом пе- чени в сочетании с прогрессирующим цианозом и де- формацией пальцев в виде барабанных палочек [1].
В настоящее время туберкулез в мире приобрел значение глобальной проблемы, создающей угрозу национальной безопасности. Казахстан, к сожалению, не является исключением. Как и ранее, основными при- чинами роста заболеваемости туберкулезом остаются социальные факторы: низкий уровень жизни опреде- ленной части населения, миграция больших групп насе- ления, алкоголизм и различные виды наркомании. Пе- риод трансформации экономической системы в пере- ходный период и связанные с этим преобразования в системе здравоохранения отчасти также оказали небла- гоприятное влияние на ситуацию по туберкулезу.
Туберкулезная интоксикация, особенно длитель- ная, угнетает ферментативную активность печени и гликогенообразование, что может привести к жировой дистрофии и амилоидозу [2,3]. Печень обычно не рас- сматривается как орган-мишень при туберкулезе. Но
имеются данные о возможности первичного поражения гепатоцитов микобактериями туберкулеза. Вовлечение в процесс печени при туберкулезной инфекции с раз- нообразными (специфическими и неспецифическими) морфологическими изменениями было доказано как на секционном материале, так и при исследовании пунк- ционных биопсий [2,4]. Специфическое воспаление в печени наиболее часто представлено мелкобугорко- выми изменениями, очень редко наблюдаются крупно- очаговые формы и как казуистика описываются де- структивные (полостные) поражения печени [5]. При изучении патогенеза специфического поражения пече- ни было доказано, что при туберкулезе кишечника пе- чень вовлекается в процесс в 79-99% случаев [6]. Кли- нико-морфологические исследования, проведенные В.И.Ткачук (1976) [7] подтверждают, что частота и ха- рактер морфологических реакций в печени находятся в прямой зависимости от активности основного процес- са, активности химиотерапии и реактивности организ- ма.
Н.М.Старова (1985) [8], на основании проведенных исследований, делает вывод, что у значительной части впервые выявленных, нелеченных больных активным туберкулезом легких имеются функциональные нару- шения печени, возникающие под влиянием туберкулез- ной интоксикации.
Различные химические вещества, попадая в орга- низм человека извне, подвергаются биотрансформа- ции. Ферментные системы, ответственные за био- трансформацию, главным образом, находятся в печени и только в небольших количествах – в легких, коже, кишечнике. Некоторые вещества или их метаболиты, образующиеся в процессе биотрансформации, могут быть гепатотоксичными. Понятие о гепатотоксичности включает в себя истинную токсичность химического агента, которая зависит от дозы и воспроизводится в эксперименте, и идиосинкразию, которая является ин- дивидуальной реакцией и может быть обусловлена различными механизмами, в том числе иммуноаллер-
гическими. По данным Комитета безопасности медика- ментов, В Великобритании и Франции лекарственные гепатиты составляют 10-15% всех медикаментозных осложнений [9,10]. К настоящему времени накоплен большой материал о лекарствах, при определенных условиях способных оказывать то или иное воздей- ствие на печень. К ним относятся и противотуберкулез- ные препараты: изониазид, пиразинамид, рифампицин, стрептомицин [11,12]. При этом изониазид оказывает определенное влияние на фармакокинетику рифампи- цина, повышая его гепатотоксический эффект [13]. Су- ществуют сообщения, что больные хроническим гепа- титом более чувствительны к гепатотоксическим эф- фектам изониазида, чем пациенты со здоровой пече- нью [14,15].
Лекарственно-индуцированная гепатотоксичность часто является причиной поражения печени при тубер- кулезе. Она зависит от токсического потенциала лекар- ственного препарата, генетических факторов и факт о- ров риска, связанных с образом жизни пациента (упо- требление алкоголя, наркотиков, особенности питания и др.). Основными клиническими проявлениями гепат о- токсического эффекта лекарственных веществ являют- ся острый и хронический гепатиты, холестаз, а также смешанные нарушения [2,16,17,18].
Болезни желудочно-кишечного тракта занимают второе место среди всех сопутствующих заболеваний при туберкулезе легких и, по данным исследований, составляют до 30% случаев. Чаще всего туберкулезу легких сопутствуют вирусные гепатиты и патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Вирусные гепатиты В и С, развивающиеся у лиц мо- лодого и среднего возраста (т.е. у наиболее трудоспо- собной части населения), являются наиболее распро- страненной патологией в практике врача. Высокий хро- ниогенный потенциал в ряде случаев является причи- ной потери трудоспособности больных. Широкое рас- пространение латентных и малосимптомных форм ви- русных гепатитов повышает значимость своевременной диагностики данной патологии.
По современным представлениям хронический ви- русный гепатит (ХВГ) рассматривается как полиэтиоло- гическая, патогенетически и генетически неоднородная группа заболеваний. Среди предрасполагающих факт о- ров, способствующих развитию ХВГ, выделяют: наслед- ственную предрасположенность, нейропсихические факторы, алиментарные факторы, вредные привычки, побочное воздействие некоторых лекарств.
Туберкулез и вирусные гепатиты, являясь хрони- ческими инфекциями, характеризуются формировани- ем длительно существующих микст -очагов (туберку- лез+вирусный гепатит) с высоким риском инфициро- вания контактных. Специфические маркеры ВГВ в сыворотке крови больных туберкулезом определяются в среднем в 10 – 25 раз чаще, чем у остального насе- ления в целом [19,20]. По данным М.Х.Фары (2000) [21] в последние годы произошло увеличение количе- ства больных сочетанной инфекцией (туберкулеза и вирусных гепатитов В и С (ВГС)). По нашим данным, среди больных туберкулезом легких в 66,1% случаев отмечается инфицирование вирусом ГВ, в 28,3% - вирусом ГС.
Причинами позднего выявления (а в большинстве случаев - невыявления) хронических вирусных гепат и- тов при туберкулезе являются: оценка симптомов ХВГ как симптомов побочного действия противотуберкулез- ных препаратов; малосимптомность, скудность клини- ческих проявлений, латентное течение; недостаточная осведомленность фтизиатров об особенностях течения
ХВГ; отсутствие обследования больных туберкулезом на маркеры вирусных гепатитов.
Таким образом, можно утверждать, что в связи с продолжающимся ростом заболеваемости вирусными гепатитами одновременно с высокой распространен- ностью туберкулеза сохраняется проблема сочетанно- го течения этих тяжелых инфекций.
Больные туберкулезом часто злоупотребляют ал- коголем и курением, в последнее время участились случаи употребления ими внутривенных наркотиков.
До 50% больных туберкулезом легких злоупотреб- ляют алкоголем и вследствие этого имеют высокий риск алкогольных гепатопатий [22]. Алкоголь - один из важ- нейших факторов поражения печени. Критическая доза алкоголя, при превышении которой достоверно возрас- тает риск поражения печени, составляет 40-80 г абсо- лютного этанола в сутки. Среди всех форм хронических диффузных заболеваний печени на долю алкогольной болезни печени (АБП) приходится приблизительно 24% . Однако следует учитывать также значительное количе- ство смешанных алкогольно-вирусных поражений (3% - алкоголь + HBV, 14% - алкоголь + HCV) и возможность комбинации токсического действия алкоголя и этиоло- гических факторов неалкогольного стеат огепатита (ожирение, сахарный диабет 2-го типа, гиперлипиде- мия). Следует учитывать, что токсическое действие эт а- нола усиливается под действием факторов риска, к кот о- рым относятся женский пол, этническая принадлежность, инфекция ВГВ и ВГС, дефицит белков и витаминов, при- ем гепатотоксических препаратов. Кроме того, алкоголь потенцирует токсическое действие большинства ве- ществ, в том числе лекарственных препаратов.
Поражения печени у пациентов, употребляющих внутривенно наркотики, обусловлены воздействием на печень самого наркотика, а также содержащихся в наркотике токсических примесей (в первую очередь органических растворителей). В настоящее время по- требление наркотиков очень часто сопровождается инфицированием вирусами гепатитов В и С, что обу- словлено как способом введения препарата, так и бес- порядочными половыми контактами и асоциальным образом жизни лиц, принимающих наркотики. Так, у 80% наркоманов выявлено поражение печени; вирус- ный гепатит С встречается у 30-50% из них, а гепатит В- у 10% [23,24]. Кроме того, опиаты, будучи косвен- ными иммуносупрессорами, подавляют иммунный от- вет и тем самым увеличивают вероятность хронизации инфекционного процесса [25].
ВИЧ-инфекция, туберкулез, вирусные гепатиты, наркомания являются единой глобальной проблемой общественного здравоохранения, все еще далекой от своего решения. Распространение ВИЧ-инфекции внес- ло радикальные изменения в мировую эпидемиологию туберкулеза. Туберкулез является основной оппортуни- стической инфекцией и ведущей причиной смерти ВИЧ- инфицированных лиц [26]. Заболеваемость туберкуле- зом может увеличиться в 3 раза, если 10% взрослого населения страны будет инфицировано ВИЧ. ВИЧ спо- собствует активации латентной туберкулёзной инфек- ции. Единство механизма передачи (парентеральный) ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов обусловливает высокую частоту ко-инфицирования ВИЧ и вирусами парентеральных гепатитов – ВГС и ВГВ (ВГВ+D) в раз- личных сочетаниях (ВИЧ+ВГС, ВИЧ+ВГВ(+D), ВИЧ+ВГС+ВГВ(+D)) и массовое вовлечение в эпиде- миологический процесс инъекционных наркопотребит е- лей. Известно, что ко-инфекция вирусом ВИЧ и вирусом гепатита С широко распространена. ВГС выявляется у 33-59% ВИЧ-инфицированных пациентов, а у лиц, упо-
требляющих внутривенно наркотические средства, рас- пространенность ВГС-инфекции может превышать 80% .
Таким образом, сочетание туберкулеза и поражения печени различной этиологии оказывает взаимно небла- гоприятное воздействие. Очевидно, патология печени является значимым фактором снижения эффективности проводимой специфической терапии. Поэтому фтизиат- ры должны проявлять настороженность по отношению к этой группе больных. Следует учитывать, что у больных туберкулезом легких возможно сочетание 2 или 3 фак- торов, вызывающих заболевание печени.
Литература:
1. Fluckiger M. Workommen von trommelschagel for- migen Fingerend-phalangen ohne chronische Veranderu- gen an der lugen oder am Herzen. - Wien, Med. Wschr., 1884; 34: P.1457.
2. Вильдерман А.М., Евграфова З.А., Бусыгина Р.Н. Лекарственные поражения печени у больных т у- беркулезом // Поражение печени у больных туберкуле- зом. – Кишинев, 1977. – С.52-82.
3. Эргешов А. Особенности течения и лечения внутригрудного туберкулеза у детей с патологией пече- ни и желчевыводящих путей: автореф. дис.
канд.мед.наук. - Москва, 1989.
4. Бистрицкайте-Рудайтене А.П. Патоморфоз ле- гочного туберкулеза и морфологические реакции печени в условиях современного лечения (секционные и экспе- риментальные исследования): автореф. дис.
докт.мед.наук. - Вильнюс, 1969.
5. Логинов А.С., Аруин Л.И. Клиническая морфоло- гия печени. – М., 1985.
6. Бондарь З.А. Клиническая гепат ология. - М., 1970.
7. Ткачук В.И. К патогенезу гранулематозных реак- ций в печени при туберкулезе // Проблемы туберкулеза.
– 1976. - №2. – С. 77-82.
8. Старова Н.М. Функциональное состояние печени и почек у больных туберкулезом легких // Проблемы туберкулеза. – 1985. - №1. – С.53-57.
9. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. - М.: Гэотар Медицина, 1999.
10. Biour M. Hepatotoxicity of drugs 9-th update of bib- liographic database of hepatic involvements and related drugs // Gastroenterol. Clin. Biol. -1996. – 20(10). – Р.744- 779.
11. Pan L., Jia ZS., Chen L. et. al. Effect anti- tuberculosis therapy on liver function of pulmonary tubercu- losis patients infected with hepatitis B virus. // World J. Gas- troenterol., 2005. – 11(16). – Р.2518-2521.
12. Гельберг И.С., Вольф С.Б., Врублевская Н.И. и др. Негативные воздействия полихимиотерапии у боль- ных туберкулезом и пути их коррекции //
Пробл.туберкулеза. – 2002. - № 4. – С.12 – 16.
13. В.А.Корякин, Г.Б.Соколова, А.В.Зия и др. Меди- каментозные гепатиты у больных туберкулезом легких.
// Врачебное дело. – 1984. - № 5. – С.60-62.
14. Ungo J.R., Jones D., Ashkin D. et al.
Antituberculosis Drug-induced Hepatotoxicity //
Am.J.Respir.Crit.Care Med. – 1998. – Vol.157, № 6. – P.1871-1876.
15. Fernandez-Villar A., Sorena B., Vazquez R. et al.
Isoniazid Hepatotoxicity among Drug Users: The Role of Hepatitis C // Clin. Infect. Dis., 2003. - 36. - Р.293-298.
16. Вильдерман А.М., Пашкова Л.А., Ахметов Ш.А. К характеристике неспецифических, специфических и лекарственных поражений печени у больных туберкуле- зом легких // Патогенез и терапия туберкулеза. – Рига, 1974. – С.199-209.
17. Соколова Г.Б., Николаев В.П., Брауде В.И. и др.
Медикаментозная профилактика поражений печени, обусловленных изониазидом и его метаболитами. //
Проблемы туберкулеза. – 1989. - № 5. – С.36-40.
18. Ерохин В.В., Панасек И.А., Адамович Н.В. Кли- нико-морфологические критерии лекарственного гепа- тита у больных туберкулезом легких // Проблемы тубер- кулеза. – 1991. - №1. – С.35-39.
19. Галицкий Л.А., Зарецкий Б.В., Лебединец А.И.
Вирусный гепатит В во фтизиатрической практике. //
Большой Целевой Журнал о туберкулезе. - 1999. - №4.
20. Браженко Н.А, Браженко О.Н. Фтизиопульмоно- логия. М., Издательский центр «Академия», 2006. - 368 с. 21. Фара М.Х. Клинико-эпидемиологическая харак- теристика вирусного гепатита В и С у больных туберку- лезом. Автореф. дисс. …канд. мед. наук. – СПб, 2000. – 24 с.
22. Рудой Н.М., Чубаков Т.И. Туберкулез легких и алкоголизм. – М., Медицина, 1985.
23. Рахманова А.Г. Актуальные проблемы ВИЧ- инфекции // Междунар.мед-биол. конгресс по СПИДу, Ст-Петербург, 26-30 мая 1997; 3079.
24. Рахманова А.Г. Тритерапия СПИД // Мир меди- цины. – 1997. - № 8. – С. 47-48.
25. Лопаткина Т.Н. Клиника гепатита С // Вирусные гепатиты. Информ. бюл. - 1997; 1.
26. Туберкулез и ВИЧ-инфекция: тактика ведения больных с сочетанной инфекцией / Клинический прото- кол для Европейского региона ВОЗ, 2006.
ТУБЕРКУЛЕЗ АУРАЛАРЫНДАҒЫ БАУЫРДЫҢ ЗАҚЫМДАНУЫ Шопаева Г.А.
Мақалада туберкулезбен ауыратындар арасындағы бауырдың зақымдануының ең жиі кездесетін себептері келтірілген. Аурудың тіркесті түрлерінде өзара жағымсыз әсерлер пайда болады.
Түйінді сөздер: туберкулез,бауырдың зақымдануы.
DYSFUNCTION OF A LIVER AT PATIENTS WITH TUBERCULOSIS Shopayeva G.A.
In article the most often reasons of dysfunction of a liver at patients with tuberculosis are described. Mutually adverse in- fluence at combinative forms of pathology is marked.
Key words: tuberculosis, dysfunction of a liver.