Н.Р. Рахметов, Е.К. Ибраимов
Государственный медицинский университет г.Семей В настоящее время отмечается стойкий рост забо-
леваемости язвенной болезнью желудка и двенадцат и- перстной кишки [1,2].
Несмотря на общепризнанную эффективность со- временных противоязвенных средств, число больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в развитых странах из года в год увеличивается [3,4]. По данным крупных исследований и международных баз данных, ежегодно кровотечения возникают у 50 – 170 человек на 100 000 населения [5], причем доля язвен- ных гастродуоденальных кровотечений в структуре всех кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта за последние годы увеличилась более чем вдвое [6]. Актуальность проблемы лечения больных с остры- ми гастродуоденальными кровотечениями определяет- ся в первую очередь высоким уровнем летальности, достигающим 10-14% [7].
Цель исследования – осуществить оценку динами- ки состояния гемостаза и определить исходы лечения больных с кровотечениями из язв луковицы двенадца- типерстной кишки с использованием способа местной остановки кровотечения.
Материалы и методы исследования
Обследованы 79 больных с язвенными дуоденаль- ными кровотечениями. Из них 56 пациентов мужского пола (70,9% ), 23 – женского пола (29,1% ) в возрасте от 25 до 67 лет (средний возраст 41,3±2,2 года).
При поступлении состояние больных по шкале APACHE II оценивалось в среднем в 31,3±2,2 балла и находилось в пределах от 21 до 68 баллов. Тяжесть кровотечения по Воробьеву А.И. и соавт. [8] у 17 паци- ентов (21,5% ) оценивалась как легкое, у 40 – средней тяжести (50,6% ) и 22 – тяжелое (27,9% ).
Оценка активности кровотечения осуществлялась по Forrest J. [9]. Различий между группами, выделенны- ми в зависимости от лечения, по активности кровотече- ния и степени гемостаза не было. Преобладала степень активности Forrest-Ib (венозное или паренхиматозное кровотечение), наблюдавшаяся в 1/3 случаев.
Лечение больных с язвенными кровотечениями осуществлялось следующим образом:
- в группе сравнения использовалась системная консервативная гемостатическая терапия.
- в основной группе осуществлялось применение местного эндоскопического лечения, заключавшееся во введении гемостатического препарата с депонировани- ем под пленкой медицинского клея (сульфакрилат или латексная клеевая композиция).
Проанализирована динамика степени гемостаза в обеих группах по данным эндоскопического исследова- ния, а также отдаленные результаты лечения – оценка частоты оперативных вмешательств и рецидивов яз- венного кровотечения.
Результаты исследования и их обсуждение:
Распределение числа случаев формирования устойчивого и неустойчивого гемостаза согласно клас-
сификации Forrest при проведении консервативного и местного лечения представлено в таблице 1.
Таблица 1 - Частота формирования устойчивого и неустойчивого гемостаза согласно классификации Forrest в группах обследованных.
Состояние гемостаза
Клиническая группа
сравнения (n=40) основная (n=39)
исходно после проведения
мероприятий исходно после проведения
мероприятий
абс. % абс. % абс. % абс. %
F-Ia 3 7,5± 4,2 2 5,0± 3,4 3 7,7± 4,3 1 2,6± 2,5
F-Ib 12 30,0± 7,2 3 7,5± 4,2 13 33,3± 7,5 0 0
F-IIa 5 12,5± 5,2 2 5,0± 3,4 6 15,4± 5,8 1 2,6± 2,5
F-IIb 11 27,5± 7,1 2 5,0± 3,4 10 25,6± 7,0 1 2,6± 2,5
F-IIc 9 22,5± 6,6 3 7,5± 4,2 7 17,9± 6,1 2 5,1± 3,5
F-III 0 0 28 70,0± 7,2 0 0 34 87,2± 5,4
Видно, что в целом, несмотря на отсутствие дост о- верных различий между группами обследованных, ре- зультаты эндоскопического гемостаза с использованием разработанного способа были лучше.
В исследование было включено небольшое число лиц с кровотечением из артериального сосуда (F-Ia), что не позволяло в данном случае провести численный анализ. В то же время, из 12 больных с кровотечениями класса F-Ib в группе сравнения не удалось достигнуть остановки их путем использования консервативных
мероприятий в 1/4 случаев, тогда как при применении эндоскопического способа местной остановки кровот е- чения устойчивый или неустойчивый гемостаз был до- стигнут во всех случаях. При этом частота устойчивого гемостаза (F-III) в основной группе достигала 87,2% , а в группе сравнения – только 70,0% .
В таблице 2 - представлены результаты остановки продолжающегося на момент первичного обследования кровотечения (F-Iab).
Таблица 2 - Результаты остановки кровотечения у больных с исходной активностью Forrest-Iab Состояние гемостаза после
проведения мероприятий по остановке кровотечения
Клиническая группа
сравнения (n=15) основная (n=16)
абс. % абс. %
F-Ia 2 13,3±8,8 1 6,3±6,1
F-Ib 3 20,0±10,3 0 0,0
F-IIa 2 13,3±8,8 1 6,3±6,1
F-IIb 2 13,3±8,8 1 6,3±6,1
F-IIc 1 6,7±6,4 1 6,3±6,1
F-III 5 33,3±12,2 12 75,0±10,8*
Примечание - * - различия между группами достоверны, p<0,05 Видно, что абсолютное и относительное число больных с признаками продолжающегося кровотечения и нестабильного гемостаза в группе сравнения по всем категориям Forrest превосходило показатели основной группы. В результате в срок контрольного обследования наблюдались достоверные различия по числу случаев
устойчивого гемостаза в сравниваемых группах. В ос- новной оно достигало 75,0% , тогда как в группе систем- ного консервативного гемостаза составило только 33,3% .
В таблице 3 показаны результаты лечения пациен- тов с F-IIabc.
Таблица 3 - Результаты гемостаза у больных с исходной активностью Forrest-IIabc Состояние гемостаза после прове-
дения мероприятий по остановке кровотечения
Клиническая группа
сравнения (n=25) основная (n=23)
абс. % абс. %
F-IIc 2 8,0±5,4 1 4,3±4,3
F-III 23 92,0±5,4 22 95,7±4,3
Примечание - * - различия между группами достоверны, p<0,05 Из таблицы видно, что в подавляющем большин- стве случаев у обследованных больных данной катего- рии обеих клинических групп был достигнут устойчивый гемостаз.
Данные о частоте ранних рецидивов кровотечения из дуоденальных язв представлены в таблице 4.
В группе сравнения ранний рецидив кровотечения наблюдался в 4 случаях (1 – с исходно F-Ia, 2 – с F-Ib и 1 – с F-IIa).
Таблица 4 - Частота ранних рецидивов кровотечения (в течение пребывания больных в стационаре)
Показатель Клиническая группа
сравнения (n=40) основная (n=39)
абс. % абс. %
Число рецидивов кровотечения 4 10,0±4,7 1 2,6±2,5
В основной группе зарегистрирован только 1 реци- див кровотечения в условиях стационара – у больного с исходно F-Ib активностью (венозное кровотечение).
У 9 больных группы сравнения (22,5% ) и только у 2 – основной группы (5,1% , p<0,05) в экстренном порядке было проведено оперативное лечение.
В ряде случаев кровотечения в обеих группах также были выполнены срочные и отсроченные оперативные вмешательства. Распределение больных в зависимости от частоты их проведения и отдаленных исходов пред- ставлено в таблице 5.
Таблица 5 - Отдаленные результаты у больных с кровотечениями из язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, подвергавшихся остановке консервативными методами
Результаты Группа сравнения, гемостатиче-
ская терапия (n=40) Основная группа (n=39)
абс. % абс. %
Оперативное лечение 26 65,0 20 51,3
Повторного кровотечения не наблюдалось в
срок более 2 лет 4 10,0 13 33,3
Повторное кровотечение в срок от 1 до 2 лет 4 10,0 4 10,3
Повторное кровотечение в срок до 1 года 6 15,0 2 5,1
Как видно из таблицы 5, оперативное лечение было проведено примерно в 2/3 случаев в группе сравнения и в половине – в основной группе.
В то же время, отдаленные результаты у тех боль- ных, которые были пролечены только с использованием консервативных мероприятий, оказались несколько различными. Так, относительное число пациентов без развития повторного кровотечения в срок до 2 лет и более в основной группе было втрое большим, чем в группе сравнения.
Напротив, повторное кровотечение в срок от 1 года до 2 лет было зарегистрировано в равном числе случа- ев.
Ранние рецидивы кровотечения (в срок до 1 года) отмечались существенно чаще в группе сравнения (в 3 раза). Как мы считаем, снижение их частоты при приме- нении местного лечения связано не столько с результ а- тами гемостатической терапии при кровотечении, сколько с более частым и более надежным заживлени- ем язвы, увеличением продолжительности ремиссии, в том числе за счет повышения эффективности эрадика- ции НР.
Литература:
1. Вербицкий В.Г., Багненко С.Ф., Курыгин А.А. Же- лудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии.
Патогенез, диагностика, лечение. – СПб, 2004. – 242 с.
2. Яицкий Н.А., Седов В.М., Морозов В.П. Язвы же- лудка и двенадцатиперстной кишки. – М.: Мед-пресс информ, 2002.
3. Кузин М.И. Актуальные проблемы хирургии яз- венной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки //
Хирургия. – 2001. - №1. – С.27-32.
4. Рыбачков В.В., Дряженков И.Г. Осложненные га- стродуоденальные язвы // Хирургия. – 2005. - №3. – С.27-29.
5. Шорох Г.П., Климович В.В. Язвенные гастродуо- денальные кровотечения. – Минск, 1998.
6. Шевченко Ю.Л., Корзникова А.А., Стойко Ю.М., Бадуров Б.Ш. Дифференцированное лечение язвенных дуоденальных кровотечений // Хирургия. – 2006. - №11.
– С.18-23.
7. Демко А.Е. Сочетанные осложнения язвы двена- дцатиперстной кишки и их хирургическое лечение: ав- тореф. дисс. д.м.н. – СПб., 2005.
8. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М.
Острая массивная кровопотеря. - М.: Гэотар-мед, 2001.
– 176 с.
9. Forrest J.A.N., Finlayson N.D.C., Shearman D.J.C.
Endoscopy in gastrointestinal bleeding // Lancet. – 1974. – Vol.7877. – P.394-397.
ҰЛТАБАРДАН ҚАН КЕТУДІ ЭНДОСКОПИЯЛЫҚ ГЕМОСТАЗ ӘДІСІМЕН ТОҚТАТУ НӘТИЖЕЛЕРІ Н.Р. Рахметов, Е.Қ. Ибраимов
Зерттеу мақсаты – ұлтабар буылтығынан кан кеткенде жергілікті қан тоқтату әдісін қолданғандағы гемостаз жағдайы мен ем нәтижелерін бағалау.
Ұлтабар жарасынан қан кеткен 79 науқас тексерілді. Қан кету белсенділігі Forrest J. әдісімен бағаланды.
Ойлап табылған қан тоқтату әдісін эндоскопия түрінде пайдалану созылмалы қан кетуді тоқтатуда үздік көрсеткішке жетті (тұрақты гемостаз 75,0 % , ал салыстырмалы топта 33,3% көрсетті), ерте және кеш қан кетудің қайталануының алдын алу нәтижелері де жақсарды.
RESULTS OF ULCERAL DUODENAL BLEEDING STOPPING BY THE USE OF ENDOSCOPIC HAEMOSTASIS METHOD
N.R. Rakhmetov, E.K. Ibraimov
The aim of investigation is to establish dynamic of haemostasis condition and to determine results of treatment of pa- tients with bleeding from ulcers of duodenal bulbus with the use of local bleeding stopping.
79 patients with duodenal ulcer bleeding were investigated. The estimation of bleeding activity was carried out by method of Forrest J.
Results of endoscopic haemostasis with use of our method were better as at plan of stopping of hemorrhage (the estab- lishment of stable haemostasis at 75% vs 33,3% at comparison group), as prophylaxis early and latest ulceral bleeding re- currences.
УДК 612.223.12:616.379-008.64:617.586:618.36