Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, г. Алматы Актуальность. Мультифокальный атеросклероз
(МА), при котором наблюдается сочетанное поражение нескольких сосудистых бассейнов явление достаточно распространенное и по частоте достигает 25-90% (De Bakey M.E. et al., 1964; Crawford E.S. et al., 1981; Hertzer N.R. et al., 1984; Покровский А.В. с соавт., 1988; Белов Ю.В. с соавт., 1992; Швальб П.Г., Сигаев А.А., 1995).
При атеросклеротическом поражении брюшной аорты и артерии нижних конечностей сочетанные поражения брахиоцефальных ветвей выявляется довольно часто.
В ряде сообщений частота подобных сочетаний дост и- гает 50-60% . Столь большая частота сочетанных пора- жений при атеросклерозе выглядит закономерной, учи- тывая системный характер заболевания.
Хирургическое лечение стенозирующих поражений ветвей дуги аорты позволяет в значительной степени уменьшить возможность развития инсульта, повысить качество жизни многочисленного контингента больных и занимает очень важное место в системе оказания ме- дицинской помощи [1].
Асимптомные больные со стенозами ветвей дуги аорты попадают в поле зрения врачей по поводу пора- жения других сосудистых бассейнов: коронарного, по- чечного, артерий нижних конечностей, аневризм аорты.
В ряде сообщений частота подобных сочетаний дост и- гает 50-60% [2, 3]. В настоящее время в большинстве случаев таким больным оперативные вмешательства на ветвях дуги аорты выполняются первым этапом пе- ред реконструкцией других магистральных сосудов.
Однако до настоящего времени многие тактические аспекты этой проблемы остаются дискутабельными.
Необходимо решить какое вмешательство наиболее адекватно: одномоментное или поэтапное, в какой по-
следовательности и с каким временным интервалом выполнять этапные операции.
Все вышеизложенное свидетельствует об актуаль- ности выбранного направления исследования и необ- ходимости совершенствования хирургического лечения.
Цель исследования: оценить результаты одномо- ментных и поэтапных хирургических операций у паци- ентов с МА.
Материал и методы. Работа основана на изучении результатов обследования и хирургического лечения 198 больных с сочетанным поражением ветвей дуги аорты и других артериальных бассейнов, пролеченных в ННЦХ им. А.Н. Сызганова с 1998 по 2009 годы. Все больные были мужского пола, возраст больных варьи- ровал от 41 до 78 лет. У всех пациентов было выявлено поражение ветвей дуги аорты с сосудисто-мозговой недостаточностью различной степени. Длительность клинических проявлений заболевания составила от 1 года до 29 лет.
Анализ результатов обследования пациентов пока- зывает следующую частоту поражений различных арт е- риальных бассейнов (рисунок 1).
У 198 (100% ) больных было выявлено поражение ветвей дуги аорты. При оценке неврологического стат у- са мы придерживались классификации А.В. Покровско- го, согласно которой преобладали пациенты в стадии хронической сосудистой мозговой недостаточности.
Распределение больных согласно данной классифика- ции было следующим образом (рисунок 2). В анамнезе у подавляющего большинства больных в анамнезе пер- вые симптомы мозговой недостаточности появились на фоне нарушения артериального кровообращения ниж- них конечностей.
198
77 59
18 171
0 50 100 150 200 250
Синдром Такаясу Синдром Лериша ИБС Висцеральные ветви БА
Аневризмы аорты
Рисунок 1 – Частота поражения различных артериальных бассейнов
29,3%
8,1%
36,9%
25,8%
Бессимптомная стадия ТИАХроническая СМН
Ишемический инсульт и его последствия Рисунок 2 – Распределение пациентов по классифи-
кации А.В. Покровского
Клиника нарушения артериального кровообращения нижних конечностей выявлена у 171 больного. В опре- делении степени нарушения артериального кровообра- щения нижних конечностей мы придерживались клас- сификации Фонтена-Покровского (рисунок 3).
Манифестация клинической картины ИБС была от- мечена у 77 больных.
Из 198 больных 188 больных были оперированы.
Всего выполнено 335 операции из них 294 поэтапно, а 41 операция выполнена одномоментно. В группе этап- ных операций 35 больным выполнены комбинирован- ные хирургические вмешательства. Каждому больному выполнено от одного до 4 оперативных вмешательств.
На одного больного выполнено 1,78 операции. В зави- симости от количества перенесенных операций пациен- ты распределились, как указано на рисунке 4. Одна операция выполнена 65 (34,6% ) пациентам, из них 41 (22% ) пациент перенес одномоментую операцию. Две операции выполнено у 102 (53% ) пациентов, три опера- ции – у 18 (10% ) пациентов, а четыре операции - 3 (2% ) пациентов.
4,1% 7,0%
45,9%
34,9%
8,1%
I ст. IIА ст. IIВ ст. III ст. IV ст.
Рисунок 3 - Распределение пациентов по степени нарушений артериального кровообращения нижних
конечностей
21,8%
12,8%
54,3%
9,6% 1,6%
одномоментная операция 1 операция
2 операции 3 операции 4 операции
Рисунок 4 – Распределение пациентов по количе- ству выполненных операций
Структура этапных операций представлена в табли- це 1. Как видно, в этапном порядке на бассейне ветвей дуги аорты выполнено всего 138 реконструктивных вмешательств, из них: 108 каротидных эндартерэкт о- мий, 25 сонно-подключичных шунтирований (в 8-ми случаях в качестве трансплантата использована аут о- вена), 2 случая формирования левого брахиоцефально-
го ствола, 2 случая общесонно-позвоночного анастомо- за и 1 пациенту выполнено подключично-бисонное шун- тирование. Необходимо отметить, что в данной группе 12 больным каротидная эндартерэктомия была выпол- нена, не выписывая из стационара, то есть за одну гос- питализацию. Каротидная эндарт ерэктомия во всех случаях выполнена в классическом варианте.
Таблица 1. Этапные оперативные вмешательства
Название оперативных вмешательств Кол-во операции
АББШ 38
АББП 16
Линейное протезирование брюшной аорты 7
Каротидная эндартерэктомия 108
Сонно-подключичное шунтирование 25
Реконструкции бедренно-подколенного сегментов 14
Поясничная симпатэктомия 4
Подключично-сонный анастомоз (формирование брахиоцефального ствола слева) 2
Трансаортальная эндартерэктомия из почечной артерии 7
Общесонно-позвоночный анастомоз 2
АКШ 18
Баллонная ангиопластика (почечной, подключичной артерии и артерии нижних ко-
нечностей). 35
Ампутация конечности 11
Повторные реконструкции 6
Подключично-бисонное шунтирование 1
Всего 294
При сочетании критической ишемии нижних конеч- ностей с геодинамическим стенозом сонных артерии, а также при множественном поражении брахиоцефаль- ных артерий мы вынуждены были прибегать к одномо- ментным вмешательствам.
Структуру одномоментных операций отражает таб- лица 2. При этом преобладали сочетания операций на аорто-подвздошной зоне и брахиоцефальных артериях (31 больной из 41).
Таблица 2. Одномоментные оперативные вмешательства
Название Количество операции
АББШ + сонно-подключичное шунтирование 8
АББП + сонно-подключичное шунтирование 4
АББШ + Реконструкция почечной артерии 8
АББШ + каротидная эндартерэктомия 3
АКШ + протезирование БА 1
АКШ + Аортобикаротидное шунтирование 1
Двусторонняя каротидная эндартерэктомия 11
Сонно-подключичное шунтирование + каротидная эндартерэктомия 3 Каротидная эндартерэктомия + реконструкция бедренно-подколенного сегмента 2
Всего 41
Результаты и обсуждение. Непосредственно по- сле первого этапа хирургического лечения на брахио- цефальных артериях ишемический инсульт, приведший к летальному исходу, наблюдался у одного больного.
Причиной смерти явилась материальная эмболия из бляшки во время выполнения эндартерэктомии. После- операционные кардиальные осложнения, такие как ин- фаркт миокарда, нарушения ритма, наблюдались у 5 больных. Кровотечение из послеоперационной раны, требовавшее проведения повторной операции в виде ревизии раны и удаления гематомы, наблюдалось у 2 больных, лимфорея у 1 больного, травматизация че- репно-мозговых и дифрагмальных нервов у 4 больных.
После второго этапа оперативного лечения на брюшной аорте и артериях нижних конечностей ишеми- ческого инсульта не было. Повторная операция по по- воду кровотечения из зоны операции выполнено 5 больным. Тромбоз протеза наблюдался у 7 больных. У 2 больных по причине неудовлетворительного состоя- ния приемного русла после неоднократных попыток
тромбэктомий выполнена ампутация конечности. По- слеоперационные кардиальные осложнения наблюда- лись у 16 больных. Из-за инфаркта миокарда умерло 3 больных. Летальность после этапного лечения состави- ло 4.3% .
После одномоментных реконструкций двух артери- альных бассейнов инсульта не наблюдалось. Инсульт имел место у 2 больных после двусторонней одномо- ментной каротидной эндартерэктомии. Причиной ин- сульта у 1 больного был заворот дистального сегмента внутренней сонной артерии. В другом случае у больного на 7-сутки после операции появилась клиника несостоя- тельности швов. Больной был повторно оперирован, после операции был констатирован ишемический ин- сульт, приведший к смерти. Послеоперационные кар- диальные осложнения наблюдались у 5 больных. Один больной умер от инфаркта миокарда. Эвентерация ки- шечника после операции развилась у 1 больного, нагноение послеоперационной раны у 2, лимфорея из
области дистальных анастомозов наблюдалось у 3 больных.
Вывод.
Для успешного лечения больных с МА необходимо систематизировать программу обследования и лечения.
Хирургическую тактику следует разрабатывать индиви- дуально, при этом артериальный бассейн с доминиру- ющим поражением должен быть реваскулиризован в первую очередь.
Литература:
1. Фокин А.А., Прык А.В. Реконструктивные опера- ции на сонных артериях без ангиографии. - М., 2006. – 192 с.
2. Покровский А.В., Зотиков А.Е. Перспективы и действительность в лечении атеросклеротического по- ражения аорты. - М., 1996.
3. Белов Ю.В., Кузьмин А.Л. Каротидная эндартер- эктомия под местной анестезией у больных с изолиро- ванными, множественными и сочетанными поражения- ми брахиоцефальных артерий // Ангиология и сосуди- стая хирургия. – 2002. - №3.
МУЛЬТИФОКАЛДЫ АТЕРОСКЛЕРОЗ БАРЫСЫНДАҒЫ КӨП САТЫЛЫ ЖӘНЕ БІР САТЫЛЫ ОПЕРАЦИЯЛАР Қоспанов Н.А.
Қолқа, оның доғасының бұтақтарының және басқа артериалды бассейндердің жанамаласқан зақымдануындағы 198 науқасқа көп сатылы және бір сатылы хирургиялық емдеу зерттелді. Оның 188-іне хирургиялық емдеу қолданды. Барлығы 335 операция жасалынды, оның ішінде 294 көп сатылы түрде, ал 41-і бір сатылы түрде жасалынды. Зерттеу бойынша хирургиялық тактика әр науқаста жеке болуы тиіс, ең қатты зақымданған артериялды бассейнді бірінші реваскуляризациялау жөн.
Негізгі сөздер: мультифокалды атеросклероз, көп сатылы операциялар, бір сатылы операциялар.
STEPPED AND SINGLE-STAGED OPERATIONS IN PATIENTS WITH COMBINED ATHEROSCLEROTIC LESIONS Kospanov N.A.
The results of stepped and single-staged operations in 198 patients with concomitant lesions of branches of the aortic arch and other arterial basins were examined. 188 patients were operated. The total amount of operation was 335; 294 of them were stepped surgery and 41 were single-staged operation. The analysis of fatal outcomes and postoperative compli- cations did show that surgical treatment of patients with multifocal atherosclerosis should be evaluated individually. The ba- sins with dominating severe lesion should be operated first.
Key words: multifocal atherosclerosis, stepped operations, one-stage operations.
УДК-614.2:615.014:661.12:618.1-055.2-037