М.Е.Сорокина
Павлодарский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом ВИЧ-инфекция, являясь одним из опаснейших ин-
фекционных заболеваний человека, в настоящее время приняла характер пандемии и представляет угрозу че- ловечеству. По оценкам экспертов ВОЗ, на 01.01.2008 г.
в мире зарегистрировано 33 млн. людей, живущих с ВИЧ/СПИД, из них на долю женщин приходится 15,5 млн. Рост числа женщин, живущих с ВИЧ/СПИДом, - характерная черта распространяющейся эпидемии.
Известно, что многие болезни встречаются у мужчин и женщин с разной частотой и симптомы и осложнения при этих заболеваниях у них могут проявляться по- разному, в том числе и при ВИЧ-инфекции.
Целью исследования явилось изучение частоты регистрации, выраженности клинических проявлений и склонности к рецидивированию кандидозной инфекции у ВИЧ-позитивных женщин в зависимости от степени
иммуносупрессии в сравнительном аспекте с ВИЧ- инфицированными мужчинами.
Клинико-иммунологический анализ был проведен у 1172 ВИЧ-инфицированных, зарегистрированных в Павлодарской области по состоянию на 01.01.2008 года с момента начала эпидемии и состоящих на учёте в Павлодарском областном центре по профилактике и борьбе со СПИД, из них - 322 женщины и 850 мужчин.
Проявления кандидозной инфекции зарегистриро- ваны у 95 ВИЧ-серопозитивных женщин (29,5% ) и 13 ВИЧ-серопозитивных мужчин (1,5% ). На рисунке 1 представлена сравнительная заболеваемость орофа- рингеальным кандидозом и кандидозным эзофагитом у ВИЧ-инфицированных женщин и мужчин, установлен- ная в результате проведенного нами исследования.
Анализ данных, проиллюстрированных на рисунке, демонстрирует, что частота возникновения кандидоза по- лости рта у ВИЧ-позитивных женщин в 3,9 раза, а пищево- да – в 2,4 раза выше, чем у мужчин (р<0,05). Однако, при наблюдении этих пациентов, разницы в клинической кар- тине и течении заболевания отмечено не было.
Кандидоз влагалища являлся первым клиническим проявлением связанной с ВИЧ иммуносупрессии у 76
(23,6% ) ВИЧ-позитивных женщин и возникал часто до того, как проявлялись другие симптомы иммунной недо- статочности. При микроскопии мазка соскоба в 93,4%
случаев обнаруживались грибы рода Candida.
Нами была проанализирована связь между тяже- стью иммунной недостаточности и местом локализации кандидозной инфекции. Кандидоз влагалища регистри- ровался на фоне достаточного иммунитета при уровне CD4 более 500 клеток в 1 мкл и хорошо поддавался лечению, частота рецидивирования составляла 17,2% , устойчивость к флуконазолу зарегистрирована в 6,8%
случаев. Клиническая картина заболевания у иммуно- компетентных женщин проявлялась в 86,2% случаев комбинированным поражением наружных половых ор- ганов и влагалища – вульвовагинитом. При осмотре слизистые оболочки наружных гениталий, влагалища и шейки матки интенсивно или умеренно гиперемирова- ны, отечны, покрыты тонкостенными пузырьками в об- ласти малых половых губ, клитора и преддверия влага- лища, оставляющими после себя мелкие блестящие эрозии с фестончатыми очертаниями и отторгшимся эпителием по периферии.
4,7
1,2 1,2
0,5
0 1 2 3 4 5
женщины (n=322) мужчины (n=850)
орофарингеальный кандидоз кандидозный эзофагит
Рисунок 1 - Заболеваемость кандидозной инфекцией у ВИЧ-серопозитивных женщин и мужчин (%) При умеренной иммуносупрессии (CD4 200-499 в 1
мкл) заболевание протекало более длительно и харак- теризовалось более высокой частотой рецидивирова- ния (32,1% ) и резистентностью к флуконазолу (14,3% ).
Клиническая картина не отличалась от таковой при до- статочном уровне иммунитета.
При выраженной иммуносупрессии (CD4 менее 200 в 1 мкл) частота рецидивов составила 63,2% , что в 3,7 раза выше, чем у иммунокомпетентных женщин. Кроме
того, на фоне выраженного иммунодефицитного сост о- яния, заболевание отличалось резистентностью к об- щепринятой терапии флуконазолом в 26,3% (в 3,9 раза чаще, чем у иммунокомпетентных женщин) и имело тяжелое и длительное течение (таблица 1).
Клиническая картина кандидоза влагалища на фоне выраженного иммунодефицита характеризовалась цик- личностью зуда и жжения, беловатыми, сливкоподоб- ными, с наличием творожистых комочков выделениями.
Таблица 1 - Зависимость частоты рецидивов кандидоза влагалища, длительности его течения и резистент- ности к терапии от уровня CD4 (n=76)
Уровень CD4 в 1
мкл Число женщин
абс. и (% ) Частота рецидивов
абс. и (% ) Резистентность к флу-
коназолу абс. и (% ) Длительность течения в днях
500-700 29 (38,2) 5 (17,2% ) 2 (6,8% ) 5-7
200-499 28 (36,8) 9 (32,1% ) 4 (14,3% ) 7-8
Менее 200 19 (25) 12 (63,2% ) 5 (26,3% ) 12-14
При осмотре воспалительные изменения охватыва- ли наружные половые органы (вульвит) и влагалище (вагинит). В 89,4% случаев определялось их комбини- рованное поражение (вульвовагинит): слизистые обо- лочки наружных гениталий, влагалища и шейки матки слабо гиперемированы, отечны, иногда местами раз- рыхлены, со скудными беловатыми пленками в виде
вкраплений и островков, легко удаляемых тампоном, с сухими, без четких границ эрозиями, лихенификацией и сухостью малых и больших половых губ, экскориация- ми, трещинами.
Орофарингеальный кандидоз был зарегистрирован у 15 (4,7% ) ВИЧ-инфицированных женщин. Серопози- тивные женщины, у которых развивался орофаринге-
альный кандидоз, имели значимо более низкое содер- жание CD4, чем пациентки, у которых кандидозная ин- фекция ограничивалась только влагалищем. Так, со- держание CD4 клеток у ВИЧ-позитивных женщин с оро- фарингеальным кандидозом составляло от 300 до 200 в 1 мкл. Все пациентки предъявляли жалобы на жжение и дискомфорт слизистых полости рта. Визуально обнару- живались признаки эритематозно-атрофических и фиб- ринозных изменений слизистой оболочки рта.
Тяжелое поражение иммунной системы происходит у женщин с развивающимся кандидозом пищевода.
Диагноз кандидозного эзофагита был установлен у че- тырёх женщин (1,2% ) с уровнем CD4 клеток менее 200 в 1 мкл. Все пациентки предъявляли жалобы на дисфа- гию, резко выраженную загрудинную боль, не связан- ную с глотанием, изжогу, тошноту. У одной пациентки наряду с вышеперечисленными симптомами наблюда- лась рвота с выделением плёнок, снижение аппетита и веса. Диагностика кандидозного эзофагита основыва- лась на эндоскопическом исследовании пищевода. Эн- доскопическая картина кандидозного эзофагита харак- теризовалась наличием легко снимающихся фибриноз- ных рыхлых наложений белого или желтого цвета, под которыми обнаруживалась легкоранимая и/или отечная слизистая. В одном случае наблюдался катаральный и эрозивно-язвенный эзофагит.
Все кандидозные инфекции были пролечены флюк- оназолом согласно Протоколам. Лечение орофаринге- ального кандидоза проводилось флуконазолом по 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. Ответ на применяе- мые фунгицидные средства являлся хорошим. Излече- ние наступило в 100% случаев. Лечение кандидозного эзофагита проводилось флуконазолом по 200-400 мг в сутки 14-21 день в зависимости от распространённости процесса. Излечение зарегистрировано у 3-х пациенток (75% ).
Таким образом, кандидозная инфекция у ВИЧ- инфицированных женщин регистрируется в 19,7 раз чаще, чем у мужчин. Частота регистрации, выражен- ность клинических проявлений и склонность к рециди- вированию кандидозной инфекции на фоне ВИЧ зави- сят от степени иммуносупрессии.
Литература:
1 Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева О.В., Юрин О.Г. ВИЧ-инфекция. Клиника, диагностика и лече- ние. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 522 с.
2 Андерсон Д.Р. Руководство по медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам. - USAID, AIHA, 2001. - 463 с.
3 Legg J.J. Women and HIV // J. Am. Board. Fam.
Pract. – 1993. - Vol. 6(4). – Р. 367-377.
АҚТҚ-ЖҰҚПАСЫ БАР ӘЙЕЛДЕРДЕ ЕР АДАМДАРМЕН САЛЫСТЫРУ АСПЕКТІСІНДЕ КАНДИДОЗДЫҢ ӨТУІНДЕ КЛИНИКАЛЫҚ-ИММУНОЛОГИЯЛЫҚ ЕРЕКШЕЛІКТЕРІ
М.Е.Сорокина
АҚТҚ-жұқпасы бар әйелдерде кандидоз жұқпасы ер адамдарға қарағанда 19, 7 есе жии тіркеледі. АҚТҚ кезінде тіркелу жиилілігі, клиникалық белгілердің айқындылығы және кандидоз жұқпасының даму әуестілігі иммундық супрессивті деңгейге байланысты.
СLINICAL AND IMMUNOLOGICAL FEATURES OF THE COURSE OF CANDIDIASIS IN HIV-INFECTED WOMEN IN A COMPARATIVE ASPECT WITH MEN
М.Е.Sorokina
Candida infection in HIV-infected women registered in 19.7 times more frequently than in men. Candida infection regis- tration frequency, it's clinical manifestation severity and relapse tendency in HIV depend on the degree of immunosuppres- sion.
УДК 616.127-005.8-055.28
ИНФАРКТ МИОКАРДА БЕЗ ЗУБЦА Q У ЖЕНЩИН: ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Г.Д. АбильмажиноваПавлодарский филиал Государственного медицинского университета г.Семей Среди практических врачей распространено оши-
бочное убеждение, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) редко поражает женщин и протекает у них более доброкачественно. Однако это не так – в индустриально развитых странах мира сердечно-сосудистые заболева- ния являются главной причиной смерти у женщин в возрасте старше 55 лет [1].
Частота новых случаев инфаркта миокарда (ИМ) у женщин в возрасте более 20 лет составляет 2:1000 в год, более 60 лет – 5:1000 в год, от 20 до 60 лет – 0,3:1000 в год [2]. В случае развившегося ИМ нет разли- чий по его локализации. У женщин чаще встречается ИМ без зубца Q. Госпитальная летальность при ИМ (19% против 12% ) и в течение первого года после ИМ (36% против 26% ) выше у женщин, чем у мужчин, хотя механизмы смерти одинаковы у больных обоего пола.
По выписке из стационара у женщин чаще отмечается
рецидивирующая стенокардия, застойная сердечная недостаточность и повторный ИМ. Госпитальная ле- тальность на 30-й день ИМ у женщин составляет 29% , у мужчин – 15% . Таким образом, у женщин выше госпи- тальная смертность и смертность в течение первого года после инфаркта миокарда.
В последние годы особое значение приобрела вос- палительная теория атерогенеза. И действительно при- знаки локального неспецифического воспалительного процесса при атеросклерозе прослеживаются с самых ранних стадий развития поражения стенки сосуда до момента дестабилизации и повреждения атеросклеро- тической бляшки [3, 4, 5].
Следовательно, разработка новых методов лечения на основе изучения патогенетических механизмов раз- вития инфаркта миокарда без зубца Q у женщин явля- ется актуальной проблемой.
Целью данной работы явилось: изучение наруше- ний в системе иммунитета у женщин с инфарктом мио- карда без зубца Q.
Материалы и методы: нами проведено обследо- вание у 165 пациенток с инфарктом миокарда без зубца Q. Возраст исследуемых находился в пределах от 40 до 65 лет (средний возраст – 52,5±1,9 года). Контрольную группу составили 55 практически здоровых лиц с отсут- ствием в анамнезе данных о наличии коронарной бо- лезни и повышения АД. Лица контрольной группы были адекватны по полу и возрасту основной группе. Методи- ки исследования: анализировались некоторые парамет- ры, характеризующие функциональную активность кле- точного звена иммунной системы: определение числа Т-лимфоцитов, СD4+, CD8+, CD19+, СD4+CD25+, CD95+, иммунорегуляторного индекса (ИРИ), индекс торможения миграции лимфоцитов (ИТМЛ); показате- лей гуморальных факторов иммунной сист емы: уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), интерлей-
кина-2, интерлейкина-10, фактора некроза опухоли (ФНО), а также фагоцитарного звена: фагоцитоза, ФЧ-1, ФЧ-2, теста с нитросиним тетразолием (НСТ-тест).
Обследование проводили при поступлении больных в стационар. Статистическая обработка данных произ- водилась при помощи программ Microsoft Exel с опре- делением достоверности по Стьюденту. Полученные данные представлены в таблицах 1-3.
Результаты и обсуждение. Как видно из получен- ных данных, у всех женщин с ИБС наблюдаются дост о- верные нарушения по исследованным параметрам си- стемы иммунитета.
Различия по показателям клеточного звена иммун- ной системы между больными мелкоочаговым инфарк- том миокарда и контрольной группы заключались в умеренном, но достоверном снижении абсолютного числа лимфоцитов в крови (на 25,2% , p<0,05), в мень- шей степени выраженном для Т-лимфоцитов (16,2% , p<0,05).
Таблица 1 - Особенности показателей клеточного звена иммунной системы у пациенток с Q-инфарктом мио- карда
Показатель Контрольная группа, (n=55) Больные МИМ, (n=165)
Лимфоциты 1,67±0,09 1,25±0,08*
Т-лимфоциты 1,17±0,06 0,98±0,06*
Т-лимфоциты, % 70,1±4,2 78,4±5,6
СD4+ 0,81±0,05 0,76±0,06
СD4+, % 69,2±3,7 77,6±5,0
CD8+ 0,32±0,02 0,23±0,02*
CD8+, % 27,4±1,6 23,5±1,7
CD19+ 0,20±0,01 0,22±0,02
CD19+, % 12,0±0,7 17,6±1,2*
СD4+CD25+ 0,27±0,02 0,19±0,01*
СD4+CD25+, % 16,2±1,0 15,2±1,1
CD95+ 0,86±0,05 0,94±0,07
CD95+, % 51,5±3,0 75,2±5,3*
ИРИ 2,53±0,15 3,30±0,23*
ИС 0,31±0,02 0,20±0,01*
ИТМЛ 24,6±1,4 44,1±3,1**
Примечание - * - различия с контрольной группой достоверны, p<0,05, ** - p<0,01 Концентрация CD4+ клеток не имела достоверных
различий с контролем, а относительный показатель давал тенденцию к повышению.
В то же время, абсолютное содержание CD8+ лим- фоцитов было достоверно снижено относительно здо- ровых лиц на 28,1% (p<0,05). Также тенденция к сниже- нию прослеживалась по относительному значению дан- ного показателя. Относительное, но абсолютное содер- жание CD19+ клеток было достоверно повышено (на 47,0% , p<0,05).
Анализ соотношений регенераторных форм Т- лимфоцитов и преапоптотических клеток показал, что число первых было достоверно ниже, чем в контроль- ной группе (на 29,6% по абсолютному показателю). Од- новременно значительное превышение над группой практически здоровых лиц имела средняя относитель- ная величина содержания CD95+ в крови (на 46,0% , p<0,05).
Разнонаправленные особенности величины CD4+ и CD8+ у обследованных больных соответствовали до- стоверному превышению у них величины иммунорегу- ляторного индекса (на 30,5% , p<0,05). Напротив, индекс стимуляции достоверно снижался относительно кон-
троля на 35,6% (p<0,05). Индекс торможения миграции лимфоцитов в группе обследованных больных МИМ был высокодостоверно выше, чем в контроле (на 79,3% , p<0,01).
Таким образом, анализ показателей клеточного зве- на системы иммунитета у больных МИМ свидетель- ствовал о наличии достоверных отклонений от кон- трольной группы, заключающихся в снижении числа лимфоцитов в крови в первую очередь за счет Т- лимфоцитов и субпопуляции CD8+ лимфоцитов, уменьшении регенераторного потенциала иммуноком- петентных клеток, величин функциональной активности зрелых иммунокомпетентных клеток.
Полученные данные свидетельствуют о выражен- ном дисбалансе продукции иммунокомпетентных кле- ток, гиперактивации клеточного звена иммунитета и связанной с этим недостаточностию его восстановле- ния.
В таблице 2 представлены особенности показат е- лей фагоцитарных механизмов иммунной системы и нарушений гуморального звена, связанных с его гипер- активацией.
Таблица 2 - Показатели содержания ЦИК и фагоцитарных механизмов иммунной системы у пациенток с Q- инфарктом миокарда
Показатель Контрольная группа, (n=55) Больные МИМ, (n=165)
ЦИК 32,3±1,9 91,5±6,5**
Фагоцитоз 45,2±2,7 54,3±3,8
ФЧ1 5,7±0,3 6,1±0,4
ФЧ2 1,4±0,1 3,6±0,3**
ФЧ1/2 4,07±0,24 1,69±0,12**
НСТ 17,8±1,0 34,4±2,4**
Примечание - ** - различия с контрольной группой достоверны, p<0,01 Фактор, свидетельствующий об гиперактивации гу-
морального звена вне течения острого инфекционного заболевания – повышение содержания в крови цирку- лирующих иммунных комплексов. У обследованных больных МИМ данное проявление характеризовалось превышением содержания ЦИК в крови в 2,83 раза (p<0,01). Данные изменения наблюдались на фоне т и- пичного для острых форм ишемической болезни сердца повышения, как числа, так и функциональной активно- сти фагоцитирующих клеток. В то же время, процентное соотношение активных циркулирующих фагоцитов не имело достоверных различий между группами обследо- ванных. Также практически не наблюдалось увеличения фагоцитарного числа, определенного на первой стадии теста с поглощением бактериальной взвеси. Напротив, величина фагоцитарного числа, определенного через 3 часа инкубации, резко увеличивалась, что свидетель-
ствует об уменьшении литической способности фагоци- тирующих клеток. Различия по данному показателю составили 2,5 раза, а по соотношению ФЧ1/ФЧ2 – 58,4%
(p<0,01 в обоих случаях). Несмотря на уменьшение функциональной активности фагоцитирующих клеток при определении фагоцитарного числа, отмечалось достоверное превышение их активности в НСТ-тесте, достигающее в среднем 93,3% (p<0,01).
Указанные особенности могут свидетельствовать в первую очередь об изменениях (снижении) функцио- нальной регуляции фагоцитарного звена системы им- мунитета, затрудняющих распознавание чужеродной информации и разрушение фагоцитированных элемен- тов.
В таблице 3 показаны данные, характеризующие содержание некоторых цитокинов в крови у обследо- ванных больных МИМ.
Таблица 3 - Содержание интерлейкинов в крови у пациенток с Q-инфарктом миокарда
Показатель Контрольная группа, (n=55) Больные МИМ, (n=165)
ФНО 27,7±1,6 40,5±2,9*
IL-2 16,5±1,0 27,7±2,0**
IL-10 11,9±0,7 9,8±0,6*
Примечание - * - различия с контрольной группой достоверны, p<0,05, ** - p<0,01 При анализе содержания ФНО в крови было выяв-
лено его превышение над контрольной группой, дост и- гающее 46,2% (p<0,05).
Концентрация IL-2 в группе обследованных больных также была достоверно повышена, причем различия с контролем достигали 67,9% (p<0,01).
Напротив, величина содержания одного из наиболее важных цитокинов, обладающих противовоспалитель- ной антиаллергической активностью – IL-10, была уме- ренно, но достоверно снижена (на 17,6% , p<0,05).
Полученные данные в отношении содержания неко- торых цитокинов соответствуют ранее представленным результатам по показателям клеточного и фагоцитарно- го звеньев. Они свидетельствуют в первую очередь о наличии регуляторного дисбаланса иммунной системы без формирования существенного иммунодефицита.
Литература:
1. Grady D. et al. // Ann. Intern. Med. 1999. V. 117. P.
1016–1037.
2. Walsh B.W. et al. // New Engl. J. Med. 2001. V. 325.
P. 1196–1204.
3. Дзяк Г.В., Коваль Е.А. Клинико-иммунологические критерии оценки прогноза и лечения атеросклероза и ревматизма // Журнал АМН Украины. – 1998. – Т. 4, № 1. – С. 78-87
4. Kaski J.C., Zouridakis E.G. Inflammation, infection and acute coronary plaque events // Eur. Heart J. – 2006. – Vol. 3 (Suppl. I). – P. 10-15.
5. Maseri A., Cianflone D. Inflammation in acute coro- nary syndromes // Eur. Heart J. – 2005. – Vol. 4. (Suppl. B).
– P. 8-13.
ӘЙЕЛДЕРДЕГІ Q-ТІССІЗ ИНФАРКТ МИОКАРДЫНЫҢ ИММУННОЛОГИЯЛЫҚ АСПЕКТІЛЕРІ Г.Д. Әбілмәжінова
Жүргізілген зерттеулер барысында әйелдердің жүректің ишемиялық ауруының иммунды статустың кейбір бұзылуының деңгейі қарастырылды.
NON-Q MYOCARDIAL INFARCTION AT FEMALES: IMMUNOLOGICAL FEATURES G.D. Abilmazhinova
Within the framework of the present research the analysis of a level of some disturbances of the immune status with women suffering from coronary heart disease is carried out.
УДК 616.6(574.5)