А.С. Масадыков
Государственный медицинский университет Семей Осуществление оперативного лечения узловой па-
тологии щитовидной железы зачастую связано с удале- нием большого объема функционирующей паренхимы органа. Сама по себе тиреоидэктомия необходима во всех случаях распространения злокачественного ново- образования железы на обе ее доли, но после проведе- ния приводит к невозможности или резкому снижению синтеза тиреоидных гормонов. В других случаях геми- тиреоидэктомия и даже органосохраняющие операции, проведенные на фоне исходного субклинического гипо- тиреоза, также вызывают клинически значимое сниже- ние продукции тиреоидных гормонов [1-3].
В связи с этим осуществляется назначение заме- стительной терапии, представляющее собой введение синтетических аналогов гормонов щитовидной железы в организм [4].
Однако отсутствие механизмов, контролирующих степень соответствия количества поступающих тирео- идных гормонов потребностям организма при замест и- тельной терапии, халатность пациентов, а также воз- можные ошибки со стороны наблюдающих врачей могут приводить к снижению тиреоидного статуса вплоть до клинически значимого гипотиреоза даже на фоне назначенной заместительной т ерапии.
Наиболее четко определить развитие данных осложнений позволяет анализ содержания в крови т и- реотропного гормона (ТТГ), поскольку наличие меха- низмов обратной связи стимулирует его продукцию ги- пофизом [5].
Показатели его содержания также служат основани- ем для определения риска развития других дисгормо- нальных реакций, опосредованных нарушениями со стороны регуляции продукции тропных гормонов [6].
Цель исследования – оценка влияния адекватно- сти заместительной терапии на показатели регуляции тиреоидного статуса и вариабельность содержания тиреоидных и тиреотропного гормонов у больных, опе- рированных по поводу узловых образований щитовид- ной железы.
Материалы и методы исследования
Общая клиническая характеристика обследованных больных (75 человек, из них 72 женщины и 3 мужчины в возрасте от 27 до 60 лет) представлена в таблице 1.
В зависимости от объема операции пациенты были распределены на 3 группы – тиреоидэктомии, субто- тальной резекции и органосохраняющих операций (уда- ление от 25% до 75% объема функционирующей парен- химы щитовидной железы).
По критерию адекватности заместительной терапии тиреоидными гормонами распределение осуществлено на 2 группы – проведения постоянной заместительной терапии (n=40, 53,3% ) и нарушений режима замести- тельной терапии (n=35, 46,7% ). В группе органосохра- няющих операций заместительная терапия проводи- лась в соответствии с показаниями (повышение ТТГ).
Как видно из таблицы 1, распределение больных по объему удаления паренхимы щитовидной железы в группах было равномерным.
Осуществлено исследование содержания в крови ТТГ в зависимости от продолжительности послеопера- ционного периода, а также вариабельности концентра- ции тиреоидных и тиреотропного гормонов при их трех- кратном последовательном определении в течение 1 месяца.
Таблица 1 – Количество больных в подгруппах распределения
Объем операции Заместительная терапия
постоянная, n=40 нарушения режима, n=35
абс. % абс. %
Тиреоидэктомия 14 35,0 13 37,1
Субтотальная резекция 12 30,0 10 28,6
Органосохраняющие операции 14 35,0 12 34,3
Результаты исследования и их обсуждение В таблице 2 представлены данные о динамике со- держания гормонов щитовидной железы и ТТГ в отда- ленном периоде после лечения узлового зоба при опе-
ративных вмешательствах, по своему объему и состоя- нию тиреоидной функции не требующих впоследствии проведения заместительной терапии.
Таблица 2 - Динамика показателей тиреоидного статуса в отдаленном периоде после хирургического лече- ния узлового зоба
Показатель
Объем оперативного лечения
гемитиреоидэктомия органосохраняющие операции
до ле-
чения 6 меся-
цев 1 год 2 года 3 года 5 лет до ле-чения 6 меся-
цев 1 год 2 года 3 года 5 лет
Т3 3,52±
0,27 2,48±
0,13* 2,31±
0,17* 2,55±
0,21* 2,60±
0,18* 2,43±
0,13* 3,17±
0,17 3,02±
0,09 3,15±
0,16 3,07±
0,18 3,01±
0,14 3,20±
0,21
Т4 183,5±
13,1 117,4±
9,8* 114,0±
10,2* 109,6±
8,8* 122,1±
9,5* 121,0±
8,0* 169,5±
13,2 141,2±
10,8* 155,8±
12,2 143,5±
10,7 139,6±
9,9 141,4±
12,2 ТТГ 1,2±0,1 1,6± 0,2 1,8± 0,2* 2,4±
0,2* 2,3±
0,2* 2,4±
0,1** 1,4± 0,1 1,3± 0,1 1,4± 0,1 1,5± 0,2 1,4± 0,1 1,4± 0,1 Примечание - * - различия с исходными показателями в группах достоверны, p<0,05, ** - p<0,01
Заметно, что после гемитиреоидэктомии, тем не ме- нее, было зарегистрировано достоверное снижение продукции обоих тиреоидных гормонов и повышение – тиреотропного, остающихся, тем не менее, в пределах эутиреоидного состояния. Достоверные различия с ис- ходным наблюдались по уровню трийодтиронина во все сроки повторного обследования (на 29,5% - через 6 месяцев, 34,4% - через 1 год, 27,6% - через 2 года, 26,1% - через 3 года, 31,0% - через 5 лет, p<0,05 во все сроки).
Аналогичные различия с исходным показателем были выявлены и в отношении содержания тироксина
(снижение на 36,0% 37,9% 40,3% 33,5% 34,1% по сро- кам соответственно, p<0,05 во всех случаях).
Степень повышения концентрации ТТГ имела дина- мику к росту до 2 лет после операции, при этом дост о- верные различия (превышение на 50,0% , p<0,05) име- лись уже через 1 год. Далее степень превышения до- стигала 2-кратной и была стабильной во все сроки по- следующего обследования.
В таблицах 3 и 4 представлены данные, характери- зующие влияние заместительной терапии на тиреоидный статус больных, перенесших операции на щит овидной железе с различным объемом удаления паренхимы.
Таблица 3 – Содержание в крови ТТГ в зависимости от продолжительности и объема проводимой замести- тельной терапии у больных, перенесших тиреоидэктомию или субтотальную резекцию
Срок после
операции Постоянная заместительная
терапия, n=40 Нарушения режима заместит ельной тера- пии, n=35
6 месяцев 2,2±0,2 2,8±0,2*
1 год 2,7±0,2 3,5±0,3*
2 года 3,3±0,3 4,2±0,3*
3 года 3,8±0,3 5,9±0,4*
5 лет 4,3±0,3 7,7±0,6**
Более 5 лет 4,5±0,4 10,3±0,9**
Примечание - * - различия между группами достоверны, p<0,05, ** - p<0,01 Больные были распределены на 2 группы: с пост о-
янным проведением заместительной терапии и нару- шениями её режима. Естественно, распределение па- циентов на данные группы осуществлялось в соответ- ствии со сведениями, полученными из не абсолютно достоверных источников, т.е. от самих больных или по записям в амбулаторных картах. Однако, даже не смот- ря на определенную условность выделения этих групп, нами были получены однозначные и достоверные ре- зультаты, свидетельствующие о наличии значительного влияния режима заместительной терапии на тиреоид- ный статус. Наиболее достоверным показателем в этом плане служит концентрация тиреотропного гормона. Из таблицы 2 видно, что её достоверное превышение во второй группе наблюдалось уже через 6 месяцев после операции, когда различия составили 27,3% (p<0,05). На этом уровне они оставались до срока 3 года после опе- рации, когда превышение концентрации ТТГ во второй
группе составило 55,3% (p<0,05). В срок обследования 5 лет эти различия составили 79,1% , а более 5 лет – 128,9% (p<0,01 в обоих случаях).
Таким образом, в поздние сроки после операции в подавляющем большинстве случаев у больных, пере- несших тиреоидоэктомию и имевших нарушение режи- ма заместительной терапии, наблюдается клинически манифестированный гипотиреоз, а при соблюдении рекомендованного режима – субклинический.
Однократное определение тиреоидных и тирео- тропного гормонов, в особенности на фоне замест и- тельной терапии, не всегда четко отражает истинное состояние тиреоидной системы и механизмов её регу- ляции. В то же время при проведении повторных иссле- дований мы обратили внимание на наличие закономер- ности при анализе степени разброса содержания гор- монов в серии последовательных определений. Полу- ченные данные представлены в таблице 4.
Таблица 4 – Вариабельность содержания в крови больных тиреоидных гормонов и ТТГ в зависимости от клинических особенностей
Клинические группы Вариабельность содержания гормонов, %
Т3 Т4 ТТГ
Тиреоидэктомия, постоянная заместительная терапия, n=14 - 23,6±1,6 37,5±2,4 Тиреоидэктомия, нарушения режима заместительной терапии, n=13 - 66,4±4,1** 51,6±3,8*
Субтотальная резекция, постоянная заместительная терапия, n=12 16,7±1,2 20,1±1,9 28,4±2,2 Субтотальная резекция, нарушения режима заместительной терапии,
n=10 28,2±2,1* 47,3±3,3** 39,2±3,0*
Органосохраняющие операции, без проведения заместительной тера-
пии, n=14 10,5±0,6 15,9±1,0 17,1±1,3
Органосохраняющие операции, при проведении заместительной тера-
пии, n=12 12,4±0,8 26,8±1,7** 21,0±1,4*
Примечание - * - различия в парах групп (с постоянной заместительной терапией и ее нарушениями) достоверны, p<0,05, ** - p<0,01
Видно, что вариабельность содержания тиреодных и тиреотропного гормонов имело достоверные различия в зависимости от особенностей проведения замест и- тельной терапии. Так у больных, подвергавшихся ти- реоидоэктомии, этот показатель в отношении содержа- ния тироксина был почти в 3 раза лучше при наличии нарушения режима. Также достоверно увеличивалась вариабельность концентрации тиреотропного гормона (на 37,6% (p<0,05).
В группе больных, подвергавшихся субтотальной резекции щитовидной железы, нарушения режима за- местительной терапии были связаны с повышением вариабельности содержания тироксина на 135,3%
(p<0,01), трийодтиранина – на 68,9% (p<0,05) и тирео- тропного гормона – на 38,0% (p<0,05).
В наименьшей степени исследованные показатели тиреоидного статуса зависели от режима заместитель- ной терапии у больных, перенесших органосохраняю- щие операции. Так не было достоверных различий по показателю вариабельности Т3, превышения по Т4 над показателями группы постоянно заместительной тера- пии составила 68,6% (p<0,01), а ТТГ – 22,8% (p<0,05).
Таким образом, наличие даже небольших объемов функционирующей паренхимы железы оказывает ст а- билизирующее воздействие на содержание тиреоидных
гормонов, в том числе при нерегулярной заместитель- ной терапии.
Литература:
1. Гершман Д. Гипотиреоз и тиреотоксикоз. Эндо- кринология: англ. / Под ред. Н. Лавина. – М.: Практика, 1999. - С.550-570.
2. Плешков В.Г., Тимофеев Ю.И., Барсуков А.Н. и др. Послеоперационный гипотиреоз // Совр. аспекты хирург. эндокринологии. - Саранск, 1997. - С.223-225.
3. Botelho L. de S., Rosenthal D., Machado Filho A., Figueiredo J.G. Nontoxic multinodular goiter: evaluation of recurrence rate and function after partial thyroidectomy.
Retrospective analysis of 39 cases // Rev Assoc Med Bras.
- 1992. - Vol.38, №2. - P.85-89.
4. Кириллов Ю.Б., Аристархов В.Г., Пантелеев И.В., Потапов Л.А. Пути снижения послеоперационного гипо- тиреоза у больных ДТЗ // Вестник хирургии им.
И.М.Грекова. - 1994. - №3-4. - С.66-68.
5. Klee G.G., Hay I.D. Biochemical testing of thyroid function // Endocrinol Metab Clin North Am. - 1997. - Vol.26,
№4. - P.763-775.
6. Соснова Е.А., Ларичева И.П. Гормональные взаи- моотношения в гипофизарно-яичниковой системе у больных гипотиреозом и диффузным токсическим зо- бом // Акушерство и гинекология. - 1990. - №4. - С.38-42.
АЛМАСТЫРУШЫ ЕМ ТӘРТІБІНЕ БАЙЛАНЫСТЫ ОПЕРАЦИЯДАН КЕЙІНГІ ГИПОТИРЕОЗЫ БАР НАУҚАСТАРДАҒЫ ТИРЕОИДТЫ СТАТУС ЕРЕКШЕЛІГІ
Ә.С.Масадыков
Зерттеудің мақсаты – қалқанша бездің түйінді ісіктері бойынша операция жасалған науқастардағы алмастырушы емнің тиреоидты және тиретропты гормондардың мөлшерінің вариабельдігі мен тиреоидты статустың реттелу көрсеткішіне әсер ету адекваттілігін бағалау.
75 науқас қаралды, олардың 72 әйел және 3 ер адам, жас шамалары 27-ден 60 жасқа дейін.
Алмастырушы ем тәртібінің бұзылуы барысында тиреоидты статустың төмендеуі мен вариабельділіктің көрсеткіштерінің жоғарылауы нақты анықталды, қалқанша бездің қызмет етуші паренхимасының болмауы жағдайында және оны алып тастағаннан кейінгі біраз уақыт аралығында неғұрлым анық байқалды.
FEATURES OF THE THYROID STATUS IN PATIENTS WITH THE POSTOPERATIVE HYPOTHYROIDISM DEPENDING ON A MODE OF REPLACEABLE THERAPY
A.S.Masadykov
Research objective – the estimation of influence of replaceable therapy adequacy on regulation indicators of the thyroid status and variability of the thyroid and thyrotrophic hormones maintenance at the patients which operated concerning cen- tral formations of a thyroid gland.
75 patients, from them 72 women and 3 men at the age from 27 till 60 years are surveyed.
Authentic decrease of the thyroid status and increase of variability of its indicators at infringements of a mode of the r e- placeable therapy, the most expressed in case of absence functioning parenchyma of thyroid gland and in the remote terms after its removal is revealed.