Б.А. Абдурахманов
Международный Казахско-Турецкий Университет им. Х.А. Ясави, г.Шымкент, Казахстан, ГОУ ВПО Башкирский Государственный медицинский университет г.Уфа, Башкортостан
Одним из самых сложных проблем современной ге- патологии является лечение больных циррозом печени (ЦП), осложненным кровотечением портального генеза.
Риск развития кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ) в первые 2 года по- сле постановки диагноза возникает в 30% наблюдениях [3], летальность при котором достигает от 35 до 70% [2], рецидивы геморрагий отмечаются у 50-90% больных.
Эндоскопические процедуры, носившие ранее в основ- ном диагностический или вспомогательный характер в настоящее время рассматриваются в ряде наблюдений как альтернатива хирургическому пособию [1,4].
Цель исследования. Оценка эффективности и изу- чение возможностей эндоскопических методов гемост а-
за в профилактике и лечении гастроэзофагеальных кровотечений у больных ЦП.
Материал и методы. В данном исследовании ана- лизируется результаты применения эндоскопической склеротерапии (ЭСТ) и эндоскопического лигирования (ЭЛ) у 153 больных ЦП с синдромом портальной гипер- тензии по материалам клиник хирургии Международно- го Казахско-Турецкого Университета им. Х.А. Ясави и Башкирского государственного медицинского универси- тета. Мужчин было 89, женщин 64, в возрасте от 23 до 71 лет. Варикозное расширение вен пищевода на всем протяжении отмечено у 21 (13,7% ) больных, в средней и нижней трети пищевода – 93 (60,8% ), в нижней трети – у 39 (25,5% ) больных, переход на кардию желудка у 103
(67,3% ) пациентов. Согласно классификации степени ВРВПЖ по А.Г. Шерцингеру (1986) I степень выявлена у 7,9% больных, II степень – у 68,7% и у 23,4% больных установлена III степень патологии.
Кровотечение из ВРВП было первым проявлением заболевания у 55 (35,9% ) больных, асцит выявлен у 45 (29,4% ), активность цирротического процесса – у 21 (13,7% ) больных. Среди пациентов, получивших эндо- скопическое склерозирование соответственно класси- фикации Сhild-Pugh 14 больных отнесены к функцио- нальной группе А (9,2% ), 83 (54,2% ) к группе В и 56 (36,6% ) – к группе С. У 25 (28,7% ) больных кровотече- ние было первым, у 41 (47,1% ) – повторным и у 21 (24,2% ) больных в анамнезе имелись указания на не- однократные кровотечения из ВРВПЖ.
Всех больных разделили на 2 группы: 1-я – боль- ные, которым эндоскопическое склерозирование и ли- гирование выполнены на высоте кровотечения и 2-я группа – пациенты, которым эндоскопическое лечение проведено отсроченно, в ближайший период после кон- сервативной остановки кровотечения, для профилакти- ки рецидива кровотечения. Эндоскопические вмеша- тельства в отсроченном порядке, при продолжающемся кровотечении выполнены у 50 больных, из них у 27 па- циентов выполнена ЭСТ, у 23 – ЭЛ. У 12 пациентов гемостаз на высоте кровотечения осуществили комби- нированным способом – ЭЛ варикозного узла в сочета- нии с ЭСТ. С целью профилактики рецидива кровотече- ния эндоскопическое лечение выполнено у 103 боль- ных: у 54 больных – ЭСТ, у 49 – ЭЛ. При этом в 44 наблюдениях ЭЛ сочетали с ЭСТ. В случаях, когда по- сле сеансов склеротерапии сохраняются ВРВ пищево- да, ЭЛ выполняли через месяц после ЭСТ. Хотелось бы сразу заметить, что ЭЛ крайне затруднено в местах введения склерозанта. Развившаяся соединительная ткань вокруг вен не дает возможности адекватно аспи- рировать варикозную вену в цилиндр для лигирования, в связи с чем, попытка наложить лигатуру на вену, за- канчивается соскальзыванием последней.
В качестве склерозирующего вещества использова- ли 3% раствор тромбовара. К специально смоделиро- ванной игле прикреплялся катетер из тефлононовой трубки. Затем тромбоагент вводили с помощью эндо- скопической инъекционной иглы, как в просвет узла, так и вокруг него в субмукозный слой: интра- и перивазаль- но. При интравазальном способе склерозант вводили непосредственно в варикозную вену с целью вызова асептического воспаления, при перивазальном – в под- слизистый слой вокруг вены, в этом случае эффект достигается за счет отека подслизистого слоя с после- дующим перивазальным фиброзом. Во время одной процедуры вводили от 2 до 8 мл склерозанта в 2-3 ве- ны. При последовательной обработке стволов обычно проводили до 4 сеансов ЭСТ в течение 2-5 недель. Пе- риод выжидания между манипуляциями составлял 5-7 суток.
Для профилактики рецидива кровотечения эндоско- пическое лигирование проводили путем наложения лигатурных петель последовательно на каждый вари- козный узел в проксимальном направлении начиная от кардии. При продолжающемся кровотечении эластич- ные кольца накладывали на каждый варикозный ствол, осуществляя тем самым прямое лигирование кровот о- чащего участка ВРВ. ЭЛ предусматривало за один и более сеансов наложение лигатур на все варикозно расширенные узлы. Всего за сеанс использовали от 4 до 10 лигатур. Среднее количество сеансов варьировал от 4 до 6, с интервалом 5-7 дней до эрадикации варик-
сов. Сеансы ЭСТ и ЭЛ завершались установкой зонда обтуратора для усиления эффекта манипуляции.
Результаты исследования. Источником кровоте- чения у 142 больных были ВРВ пищевода и зоны кар- диоэзофагеального перехода, у 11 – ВРВ кардиального отдела желудка. В случае неэффективности терапии и рецидива геморрагии больным из группы А и В по тяже- сти ЦП по классификации Сhild-Pugh выполняли опера- цию М.Д. Пациоры. На сегодня в клинике выработана тактика – чем ниже располагается источник предпола- гаемого кровотечения, тем активнее должна быть хи- рургическая тактика.
Для оптимизации лечения ЭСТ и ЭЛ сочетали адъ- ювантной терапией вазоконстрикторами, понижающие портальное давление и влияющие на тонус венозной стенки. Применение внутривенно капельно 10 мг 1%
спиртового раствора нитроглицерина на 400 мл раство- ра Рингера со скоростью 10-15 капель в минуту, либо 40 мг перлинганита позволили снизить портальное давле- ние под контролем портоманометрии до 32,8±5,4% . В качестве средства, усиливающего тонус стенки ворот- ной вены, при одновременном снижении портального давления применяли питуитрин в дозировке 20-40 ед.
на 400 мл физиологического раствора со скоростью инфузии 15-20 капель в минуту.
Лечебные эндоскопические вмешательства прово- дили на фоне «пробной терапии» для достижения
«временного гемостаза» спустя 6-14 ч с момента нача- ла медикаментозной терапии и баллонной тампона- ды, в отсроченном порядке, что позволяет стабилизи- ровать общее состояние больного, минимизировать число осложнений, создать оптимальные условия для визуализации источника геморрагии.
Из 81 больных перенесших ЭСТ осложнения отме- чены у 19 (23,5% ) пациентов. При этом наблюдались:
некроз и изъязвления слизистой пищевода без кровот е- чения (5), рецидив кровотечения на фоне сформиро- ванного изъязвления (7), развитие печеночной недост а- точности на фоне кровотечения (2), ранний рецидив кровотечения (2), преходящая дисфагия (2), загрудин- ные боли (1). При отсроченной ЭСТ первичный гемостаз достигнут у 88,9% больных, в 3 случаях она была не- эффективна. Из 81 пациентов после ЭСТ умерли 8 (9,8% ) больных. Частота рецидивов кровотечений в течение одного года составила 24,7% .
Среди больных перенесших ЭЛ осложнения отме- чены в 13 (18,1% ) наблюдениях: эрозивный эзофагит и гастрит с рецидивом кровотечения (7), развитие пече- ночной недостаточности на фоне кровотечения (2), ранний рецидив кровотечения (2), соскальзывание ли- гатурных колец с кровотечением (2). При отсроченном ЭЛ первичный гемостаз достигнут у 91,3% больных, в 2 случаях она была неэффективна. Из 72 больных после ЭЛ умерли 5 (6,9% ) больных. Частота рецидивов крово- течений в течение одного года составила 23,6% .
Результаты применения эндоскопического склеро- зирования и лигирования варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени при- ведены в таблице. Среди причин летальных исходов преобладал рецидив кровотечения, которое отмечено у 78,8% больных. Рецидивы кровот ечения разделяли на ранние – возникшие в течение первых суток, и поздние – на 5-6 день после проведенного склерозирования и лигирования. Все пациенты были обследованы через 3-6 месяцев, при этом профилактическая ЭСТ и ЭЛ проводили до достижения полной облитерации с эради- кацией всех возможных источников геморрагии или уменьшения степени варикса.
Таблица – Результаты применения эндоскопического склерозирования и лигирования варикозно расшире н- ных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени
Вид манипуляции Число
больных Эффективный
гемостаз Рецидив кровотечения
в течение одного года Летальность абс. %
Эндоскопическая склеротерапия 81 88,9% 24,7% 8 9,8
Эндоскопическое лигирование 72 91,3% 23,6% 5 6,9
Всего 153 90,1% 24,2% 13 8,5
Общая летальность составила 8,5% . Причинами ле- тальных исходов после склерозирования и лигирования явились рецидив кровотечения и гепатоцеллюлярная недостаточность. Выживаемость больных в наблюдае- мых группах в течение 6 мес. составила 83,7% . Этот показатель в значительной степени зависела от функ- ционального класса по Сhild-Pugh и составила у боль- ных группы В – 87,9% , С – 58,8% . Изучение результатов применения эндоскопических методов показал их высо- кую эффективность в лечении больных ЦП с кровотече- ниями из ВРВПЖ. В то же время мы считаем, что лече- ние осложненных форм ЦП быть комплексным с приме- нением всех возможных методов средств, направлен- ных на различные звенья патологического процесса.
Обсуждение. Следует отметить, что каждый метод имеет свои преимущества и недостатки и должен зани- мать определенное место в общей программе профи- лактики кровотечений портального генеза. На основе собственного опыта мы пришли к заключению, что нельзя противопоставлять один метод лечения другому, требуется дифференцированный подход в каждом кон- кретном наблюдении, и решение о выборе тактики ле- чения должно приниматься не только в зависимости от степени и локализации ВРВ, но и от состояния функци- ональных резервов печени. Эндоскопические способы гемостаза и профилактики кровотечений из вен гастро- эзофагеального коллектора у больных циррозом печени с портальной гипертензией с функциональным классом
«В» и «С» по Сhild- Pugh являются эффективными ме- тодами лечения, и должны занимать определенное место в программе профилактики кровотечений пор- тального генеза. Оптимизации лечения кровотечений портального генеза у больных ЦП связаны не только с совершенствованием техники эндоскопических и опера- тивных вмешательств, но и с улучшением такт ических подходов к терапии пациентов различных функцио- нальных групп. Решение этих задач должна базиро- ваться на четком представлении патогенеза кровотече- ний портального генеза и оценке критериев риска ге- моррагии.
Оптимальным для проведения лечебных эндоско- пических вмешательств является достижения «времен- ного гемостаза» на фоне медикаментозной терапии и баллонной тампонады, в отсроченном порядке, что поз- воляет стабилизировать общее состояние больного, создать оптимальные условия для визуализации источ-
ника геморрагии. Использование эндоскопических ме- тодов позволяет остановить кровотечение у самой тя- желой категории больных. Наиболее эффективны эндо- скопические методы при кровотечениях из варикозных узлов пищевода, в то время как геморрагии в области кардии требуют более активной хирургической тактики.
Применение эндоскопических технологий при ВРВПЖ с профилактической целью технически легче выполнимы, сопровождаются значительно меньшим числом ослож- нений и рецидивом кровотечений в ближайшем и отда- ленном периодах, позволяют в значительной степени снизить вероятность геморрагии или добиться останов- ки кровотечения. При высоком риске оперативных вмешательств метод эндоскопической эрадикации ва- рикозных узлов зачастую остается единственным эф- фективным средством гемостаза, позволяющая снизить летальность и улучшить «качество жизни». Эндоскопи- ческие методы высокоэффективны в профилактике и лечении кровотечений портального генеза у больных ЦП и должны рассматриваться в качестве «терапии первой линии» у данной категории больных. Плановая ЭЛ и ЭСТ проводились до достижения состояния пол- ной облитерации всех возможных источников геморра- гии. Исследование больных в динамике показало пол- ную эрадикацию варикозных вен у 57% больных. Ле- тальность после склерозирования и лигирования сост а- вила 9,8% и 6,9% соответственно, причинами, которых явились рецидив кровотечения и гепатоцеллюлярная недостаточность.
Литература
1.Борисов А.Е. Эндоскопические методы профилак- тики и лечения кровотечений портального генеза //
Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. - 2001. - №2. - C.22-25.
2. Вахидов В.В. Этапное хиpуpгическое лечение больных циppозом печени с поpтальной гипеpтензией //
Хиpуpгия. - 1988. - № 6.- С.132-136.
3. Ерамишанцев А.К. Развитие проблемы хирурги- ческого лечения кровотечений из варикозно расширен- ных вен пищевода и желудка // Анналы хирургической гепатологии. - 2007.-Т.12.-№2.- С.8-15.
4. Hashizume M., Ohta M, Ueno K et al. Endoscopic li- gation of esophageal varices compared with injection scle- rotherapy: a prospective randomized trial // Gastrointest Endosc.- 1993.-Vol. 39.- P. 123-126.
БАУЫР ЦИРРОЗЫ НАУҚАСТАРДАҒЫ ПОРТАЛДЫ ГЕНЕЗДЕГІ ҚАН КЕТУЛЕРДЕГІ ЭНДОСКОПИЯЛЫҚ ГЕМОСТАЗ
Б.А. Абдурахманов
Бұл жұмыста бауыр циррозы порталды гипертензиясының асқазан және өңеш күретамырларының кеңеюінен қанкетулермен асқынған 153 науқасқа эндоскопиялық склерозирлеу және лигирлеу қолданғандағы тексеріс нәтижелері көрсетілген.Біріншілік эндоскопиялық гемостаз тиімділігі 90,1% жағдай, өлім жиілігі 8,5% , бір жыл ішінде қан кету қайталануы 24,2% науқастарда анықталған. Оперативті емдеу кезінде жоғарғы қауіп туындағанда қуыстарға хирургиялық араласуда эндоскопиялық метод альтернативті болып табылады.
Негізгі сөздер: эндоскопиялық склеротерапия, эндоскопиялық лигирлеу.
ENDOSCOPES HEMOSTASIS OF BLEEDINGS PORTAL GENESIS AT THE PATIENTS WITH LIVER CIRRHOSIS B.A. Abdurakhmanov
In work is presented analysis result using endoscopes sclerоtherapy and ligation 153 patients a cirrhosis of a liver with portal hypertension, complicated bleeding from varicose extended veins of a esophagus and stomach. Effective endoscopes
a primary hemostasis achieve in 90,1% cases, the frequency letalis has reached up to 8,5% , the relapse of a bleeding is marked in 24,2% patients. It is marked, that the endoscopes methods is alternative сavital surgical interventions at high risk of operative treatment.
Key words: endoscopes sclerоtherapy, endoscopes ligation.
УДК 617.576-089.844