Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, г. Алматы
Торакоскопия уже много лет занимает важное место среди диагностических и лечебных процедур в тора- кальной хирургии [1]. Однако зачастую возможности эндоскопического вмешательства ограничивались несо- вершенством аппаратуры и инструментария [2]. Совре- менный видеомониторинг во время подобных операций позволил обеспечить расширение диапозона визуаль- ного осмотра с целью определения максимального объёма хирургических вмешательств [3].
Изучены результаты проведенных 2092 торакоско- пий при различных патологических состояниях легких, плевры и средостения.
Это экссудативный плеврит:
- неспецифического характера – 459 - туберкулезного происхождения – 412 - опухолевой природы – 293
- эмпиема плевры – 263
- послеоперационная остаточная плевральная по- лость – 76
- спонтанный пневмоторакс – 377 - новообразования:
- средостения – 67 - легкого – 23 - плевры – 16
эхинококкоз легкого – 27 прочие процессы – 79.
Торакоскопии предшествовало тщательное полипо- зиционное рентгенологическое и эхолокационное ис- следование органов грудной клетки для выбора точек введения внутриполостных портов, обеспечивающих безопасность пациента и оптимальные условия для работы в полости плевры (4). Наилучшим местом для этого считалось четвёртое–пятое межреберье по сред- ней подмышечной линии. Но в ряде случаев эта об- ласть была облитерирована, поэтому точку торакоцен- теза определяли в каждом случае индивидуально, а это зависело от поставленных задач.
Торакоскопия проводилась в том случае, если меж- ду грудной стенкой и поверхностью лёгкого было сво- бодное пространство, содержащее жидкость или газ.
Если в полости плевры не было свободного простран- ства, то за 12-24 часа до обследования либо непосред- ственно на операционном столе накладывали искус- ственный пневмоторакс (500-800 мл газа).
С внедрением в клинику эндохирургических методик стала актуальной разработка оптимальных способов общей анестезии и вентиляции лёгких (5). Проведение общей анестезии при торакоскопических операциях имело ряд особенностей.
В основном все торакоскопические операции (98,7% ) выполнены под общим обезболиванием при искусственной вентиляции лёгких с общей или раздель- ной интубацией бронхов (32% ) для достижения спаде- ния лёгкого до размеров, позволяющих беспрепят- ственно осуществлять ревизию плевральной полости в течение пяти минут. Под местной анестезией произве- дено 26 торакоскопий у пациентов с лёгочно-сердечной недостаточностью, для которых наркоз являлся боль- шим риском для жизни.
Положение пациента на операционном столе и об- работка операционного поля при торакоскопических вмешательствах были точно такими же, как и при тора- котомии (6). Предпочтение отдавалось положению па-
циента на здоровом боку с подложенным поперечным валиком на уровне межреберья, в котором предполага- лось поставить большинство троакаров. В намеченном для торакоцентеза месте иглой пунктировали плев- ральную полость. Появление жидкости или воздуха из иглы свидетельствовало о правильном выборе места введения троакара. По-возможности старались нало- жить наибольшее количество портов в межреберье, удобное для торакотомии, либо в точках для введения дренажей. В месте нахождения иглы делали небольшой разрез кожи параллельно ходу рёбер. Мышцы тупо раз- двигали и плавно вводили троакар, стремясь избежать его «проваливания» вглубь. Как правило, накладывали максимально три порта, что обеспечивало хороший обзор органов грудной клетки и достаточную свободу манипуляций .Общими для данной аппаратуры являют- ся троакары для создания сообщения с полостью плев- ры, оптические системы для осмотра, комплект инстру- ментов для биопсии, коагуляции и других эндоскопиче- ских манипуляций (7). При необходимости использова- лись дополнительные хирургические и эндоскопические инструменты, не входящие в набор торакоскопа. Это различного диаметра троакары, иглы, манипуляторы, кюретки, щипцы, которые выбирались или модифици- ровались в зависимости от конкретных практических задач.
Видеоторакоскопические операции можно считать обычными хирургическими вмешательствами, которые выполняются из малых экономичных оперативных до- ступов (8).
В клинической практике оперативной торакоскопии мини-инвазивный хирургический доступ зачастую со- стоял из сочетания видеоторакоскопического вмеша- тельства с небольшим дополнительным межрёберным разрезом, через который вводили хирургические ин- струменты и сшивающие аппараты, а также извлекали наружу удаляемый препарат. Такой дополнительный разрез называли «вспомогательной» или «подсобной»
торакотомией. Комбинация видеоторакоскопической методики с обычной хирургической техникой представ- ляется очень перспективной (9). На основании визуаль- ной оценки торакоскопической картины при разных за- болеваниях органов грудной клетки судили о состоянии плевральной полости, наличии сращений, скоплении жидкости и ее характере, виде париетальной и висце- ральной плевры, патологических изменениях в легочной ткани и органах средостения (10).
В нормальной плевральной полости (в 4% случаев) наблюдалась свободная экскурсия легких и отсутствие жидкости. Париетальный и висцеральный листки плев- ры выглядели тонкими и блестящими. В области ко- стальной плевры четко контурировались ребра и меж- реберные промежутки. Через висцеральную плевру просвечивала легочная ткань розового цвета, нередко с антракозными включениями.
При экссудативных плевритах неспецифического происхождения (32% случаев) помимо обнаружения разного количества жидкого содержимого от следов до 2,5л серозного или даже гнойно-геморрагического ха- рактера выявлялись признаки воспаления париеталь- ной и висцеральной плевры. Утолщенный по всей по- верхности или отдельными участками плевральный
«мешок» с полнокровием сосудов, отеком и гиперемией,
переплетенный фибринозными нитями и спаянный в отдельных местах с легким представлял собой соеди- нительнотканную пещеру.
В некоторых случаях на обоих листках плевры наряду с обычными элементами инфекционно- аллергического и склеротического поражения (особенно присущего пневмониям, коллагенозам и посттравмат и- ческим процессам) обнаруживались гранулёмы с соот- ветствующим возбудителем в них, как следствие бакт е- риальной инвазии.
Туберкулёзный плеврит с наличием воспалительно- го экссудата от серозного до фибринозно-гнойного объ- емом около 0,2 - 2л отмечен в 29% случаев всех плев- ральных выпотов. У половины из них диагностирован- ный при торакоскопии плеврит с выраженной экссуда- тивной реакцией был единственным проявлением за- болевания.
У другой половины наблюдаемых специфический плеврит характеризовался свойственными ему макро- скопическими изменениями. Плевральные листки, чаще париетальный, были задействованы в специфический процесс. В плевральной полости на начальных стадиях болезни на фоне прозрачного экссудата тянулись нежные парусовидные спайки.
По мере прогрессирования процесса, присоедине- ния вторичной инфекции экссудат сгущался, выпадали нити фибрина, листки плевры утолщались, мутнели.
Практически у третьей части больных этой группы на париетальной плевре, реже на висцеральной, выявля- лись множественные высыпания в виде диссеминации с образованием мелких, милиарного типа очагов белесо- ватого цвета.
У каждого пятого пациента определялись одиноч- ные крупные очаги от 1,5 до 3см диаметром с элемен- тами казеозного некроза (в виде кратера с блюдцеоб- разным, подрытым дном, неровными выступающими краями, творожистым содержимым в центре, покрытым пластом фибрина). При обширном поражении плев- ральной полости туберкулезом в единичных случаях определялась диффузная казеозно-некротическая ре- акция, которая проявлялась сплошной бесструктурной массой с признаками гниения.
Диссеминированный туберкулёз гематогенного про- исхождения сопровождался экссудативным плевритом, возникшим в результате диссеминации в плевру у троих наблюдаемых. Туберкулёзная каверна прорвалась в плевральную полость в двух случаях и вызвала обшир- ный казеозный некроз с выраженной воспалительной реакцией плевры. Аллергические и перифокальные плевриты под влиянием микобактерий туберкулёза и продуктами их распада иногда сопровождались геморра- гическим выпотом. Длительность накопления экссудата зависела от состояния плевральной полости. При быст- рой облитерации плевральной полости выпотевание жидкости прекращалось, происходила её резорбция, на плевре оставались наслоения за счёт выпавшего фибри- на. При нагноении экссудата и прогрессировании заболе- вания на фоне казеозного некроза у 27 пациентов разви- лась эмпиема. У троих пациентов с эмпиемой возникли осложнения в виде образования бронхоплеврального свища из-за несвоевременной эвакуации гнойного экссу- дата. При этом появлялось сообщение между плевраль- ной полостью и бронхиальной системой. При длительном течении плеврита с выпадением мощного слоя фибрина и образованием участков обызвествления в 57 случаях сформировался «панцирь» на лёгком.
При плевритах онкологического происхождения (21% ) вид плевральной полости настораживал в отно- шении опухолевого процесса. Экссудат носил чаще
геморрагический характер мутного цвета с включениями сгустков крови, фибрина, некротических масс. Легкое при канцероматозе (89), как правило, было коллабиро- вано, ригидно, плотной консистенции с бугристой не- ровной поверхностью ярко-красного цвета, кровоточа- щей при контакте. При мезотелиоме (126) париеталь- ная плевра выглядела сплошным «ворсинчатым ков- ром» со скоплением раковых очагов с гроздевидными полнокровными возвышениями и участками бесфор- менных массивов патологической ткани. Менее красоч- но определялась висцеральная плевра. При метаст а- тическом поражении отдельных областей плевральной полости (78) обнаруживались различных размеров уз- ловатые бляшки округлой формы в виде «цветной капу- сты» белесовато-красного цвета. При дальнейшем де- тальном целенаправленном осмотре корня легкого не- редко находили конгломераты лимфоузлов, свидетель- ствующие о генерализованном процессе с вовлечением лимфогематогенной системы.
Эмпиема, как следствие, длительного нагноения плевральной полости в результате хронического воспа- ления (18% ) представляла собой картину огромных, безобразных, бесструктурных элементов распада и гнилостного содержимого. Легкое и его фрагменты были полностью коллабированы, замурованы под толстым слоем фибрина. Определялись хаотично расположен- ные осумкованные полости, неправильной формы ячей- ки фиброзно-кавернозного происхождения. Большая часть плевральной полости была облитерирована.
Только после эвакуации фибринозно-гнойного экс- судата, промывания полости антисептическими раство- рами, тщательного освобождения и выделения сохра- нившихся органных структур удавалось обнаружить дефекты в легком, определить локализацию бронхо- плевральных свищей и оценить тяжесть состояния больного.
Из разносторонне представленного материала наших наблюдений вытекает, что экссудативные плев- риты не являлись самостоятельными заболеваниями, а развились в результате осложнений тех или иных про- цессов в легких и, значительно реже, в грудной стенке, средостении или были проявлением общих патологиче- ских состояний организма. Несмотря на вторичность почти всех воспалительных и реактивных процессов в грудной полости, экссудативные плевриты отличались своеобразием эндоскопической картины, что отража- лось на клиническом течении основного заболевания и определяло его тяжесть.
Спонтанный пневмоторакс в 16% наблюдений всех заболеваний органов грудной клетки в условиях видео- эндоскопии характеризовался частичным или полным коллапсом легкого в результате вскрывшихся булл. При тщательном обследовании поверхности висцеральной плевры обнаруживали воздушные кисты от единичных разбросанных очень мелких размеров до гигантских пузырей с напряженными стенками. Локализация их по долям и сегментам влияла на доступность осмотра. В междолевых пространствах приходилось оттягивать и прижимать легочную паренхиму для выделения отдель- ных булл или их скоплений. Учитывая врожденную осо- бенность болезни, легочная ткань, как правило, была нафарширована воздушными пузырьками и при ин- струментальной пальпации хрустела. В синусах скапли- вался полупрозрачный экссудат, иногда слегка геморра- гического вида. Дефекты на месте лопнувших булл вы- глядели точечными рваными повреждениями висце- ральной плевры или продольными разрезами. В неко- торых случаях находили субплеврально расположен- ные подобные кисты на грудной стенке.
При детальном анализе рассматриваемых случаев замечено, что в большинстве своем изменения, обна- руженные при торакоскопии, носили локальный харак- тер, затрагивающие не более одного-двух сегментов.
Чаще всего поражались верхушечные сегменты верх- них долей у более 200 пациентов.
По эндоскопической картине при этом можно выде- лить два варианта изменений. Первый – буллы различ- ных размеров, одиночные или множественные, что от- мечено у 271 пациента. Второй вариант - выраженная диффузная эмфизема лёгкого, сочетающаяся с очень характерной картиной поражения висцеральной плев- ры: чередование участков утолщения, сморщивания, рубцов, местами следы фибрина (67 случаев). При обо- их вариантах эндоскопических изменений во всех наблюдениях можно было достаточно чётко определить границу между изменённой и здоровой тканью лёгкого.
В 36 случаях буллёзные изменения носили распростра- нённый характер, в том числе в 23 случаях имело место субтотальное поражение.
Различали тонко- и толстостенные, одиночные и множественные буллы. По размерам их делили на мел- кие (до 1—2 см в диаметре), крупные (2—5 см) и гигант- ские (более 5 см в диаметре). Некоторые буллы были спаяны одним из своих полюсов с грудной стенкой. Эн- доскопические находки при спонтанном пневмотораксе определяли дальнейшую лечебную тактику. Функциони- рующую бронхоплевральную фистулу удавалось обна- ружить далеко не всегда (97 случаев). Часто к моменту осмотра она уже закрывалась самостоятельно, чему способствовало спадение легкого. Трудности обнару- жения фистулы были связаны с тем, что буллезные изменения, как сказано выше, располагались на вер- хушке легкого, детально осмотреть которую было слож- но. Нередко в таких ситуациях помогала водная проба.
Дефект висцеральной плевры выявлялся по появлению пузырьков воздуха при раздувании исследуемого легко- го. Видеоторакоскопия при периферическом эхинокок- козе (39 кист) с целью оперативной помощи выполнена нами всего в 1% случаев. После определения точной проекции интересующих кист по данным рентгенограмм, компьютерных и ультразвуковых исследований накла- дывали порты, создавали исскуственный пневмоторакс и под контролем видеокамеры приступали к обследова- нию грудной полости. Поиск эхинококковой кисты осу- ществляли по следующим признакам: наличию участка фиброзной оболочки эхинококка белесоватого цвета, иногда локализованных спаек и участка ателектазиро- ванной лёгочной ткани сероватого цвета. В неослож- ненных случаях (33 кисты) при отсутствии внурилегоч- ного патологического процесса (пневмония, опухоль, туберкулез) висцеральная плевра оставалась малоиз- мененной, гладкой, прозрачной, видно было дольчатое строение легких. Макроскопически определяли очаги выбухания легочной ткани над относительно ровной поверхностью. При инструментальной пальпации пред- полагаемой области внедрения эхинококка определя- лись плотные хрящеподобные очаги, вокруг которых нередко замечали воспалительную инфильтрацию ле- гочной паренхимы с безвоздушными ателектазами.
Подобранные для операции размеры эхинококковых кист варьировали от 1 до 5см в диаметре. Четко отгра- ниченные эхинококковые кисты удалось обнаружить в 25 случаях.
Дистальные кисты легких, расположенные субплев- рально, диаметром более 3см были фиксированы к грудной клетке нежными спайками в 8 случаях. Учит ы- вая сложное строение пузыря, толщина наружной фиб-
розной капсулы в зависимости от стадии развития па- разита составляла от 1 до 7мм. Резкой границы между фиброзной оболочкой и легочной тканью не было. В трех случаях был выявлен экссудативный плеврит в результате разрыва хитиновой оболочки. В двух случа- ях обнаружили эмпиемную полость с фибринозно- гнойным экссудатом в результате нагноения эхинокок- ковой кисты.
Разнообразные периферические новообразования легких и плевры, визуализированные эндоскопически, составили около 2% случаев выполненных торакоско- пий. Обнаружение их предварительно требовало нало- жения искусственного пневмоторакса. После спадения легкого на его кортикальном уровне определяли ригид- ные ателектазированные очаги небольших размеров, отличающиеся по цвету и плотности от окружающей ткани. В основном преобладали образования до 2см (29), в единичных случаях встречались опухоли до 5см.
В пользу злокачественной природы локальных процес- сов в 26 случаях указывали признаки бугристой поверх- ности, каменистости при контакте, полнокровия и отсут- ствия воздушности вокруг. При таких находках обяза- тельно производили осмотр перибронхиальных и при- корневых лимфоузлов для определения их взаимосвя- зи, что имело подтверждение в половине случаев, вы- являли гроздевидные уплотнения. Доброкачественные новообразования (13) в силу своего происхождения имели характерные отличия. Хрящевидные округлые гладкие включения (3) на фоне здоровой легочной ткани не вызывали сомнения в отношении их безобидности.
Неврогенные очаги (2) выдавали себя эластичной кон- систенцией, жировые скопления (2) желтым цветом, фиброматозные (2) и другие находки (4) - чужеродным изменением легочной ткани.
Видеоторакоскопия новообразований средостения (3% случаев) помогла детализировать картину и опре- делить тактику оперативных вмешательств. При осмот- ре прикорневой зоны и выделении органных структур приходилось добиваться максимального коллапса лег- кого и наиболее оптимального расположения видеока- меры и диагностических манипуляторов. Обнаруженные патологические образования имели размер от 2 до 6см.
Злокачественные лимфогенные опухоли (6) локализо- вались в среднем средостении, образовывали конгло- мераты и прорастали в органы, прилегающие к корню легкого. Гиперплазированная вилочковая железа (12) располагалась в переднем средостении, при контакте имела эластичную консистенцию в некоторых случаях с плотными включениями, нетрудно отделялась от окру- жающих тканей. Загрудинный зоб узловатой формы выявлен в 2 случаях.
Саркомы (4) макроскопически представляли собой разрастание ткани в виде плотных гроздевидных ост- ровков в том или ином месте. Неврогенные опухоли (4) обнаружены в заднем средостении на широком основа- нии ближе к внутреннему хребту позвоночника. Медиа- стинальные кисты (9) и липомы (9) легко определялись, выделялись, были подвижными, свободными, мягкой консистенции, эластичными, гладкими, блест ящими.
Бронхогенные кисты (4) имели хрящеподобные стенки, примыкали к легочной ткани.
Видеоэндоскопия других патологических состояний грудной клетки (10% ) определила качественные изме- нения легочной паренхимы при ее диффузном пораже- нии, природу лимфоаденопатий, диагностировала по- вреждения при травмах, выявила аневризматические образования.
После завершения основных этапов видеоторако- скопических операций плевральную полость дрениро-
вали по Бюлау. Троакары удаляли, на место проколов и миниторакотомного разреза накладывали швы.
Все пациенты были выписаны из стационара на 4-6-е сутки после операции. В послеоперационном пе- риоде продолжалось наблюдение. Обследования про- водились в сроки 1,3,6, 12, 18, и 24 месяца после опе- рации. Они включали в обязательном порядке рентге- носкопию грудной клетки и ультразвуковое исследова- ние органов грудной и брюшной полости. Максималь- ный срок наблюдения – 2,5 года. Случаев рецидива заболеваний не было. Итак, при многих заболеваниях органов грудной клетки оперативная видеоторакоскопия более приемлема.
Литература
1. Порханов В.А. Торакоскопическая и видеоконтро- лируемая хирургия легких, плевры и средостения: Ав- тореф. дис. докт. мед. наук. – М., 1996. – 30 с.
2. Сигал Е.Н., Хамидуллин Р.Г. Торакоскопическая хирургия // Эндоскопическая хирургия /Под ред.
И.В.Федорова и др. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. – С. 219-245.
3. Allen M., Lee R., Daly R. Video-assisted thoraco- scopic started wedge exicision for indeterminate pulmonary
nodules // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1993. – Vol. 106, No 6. – P.1048-1052.
4. Coloni G.F., Crisci R. Operative videothoracoscopy:
our experience // Lung Cancer. Frontier in Science and Treatment / Ed. G. Motta. – Genoa: Grafica L.P., 1994. – p.313-320.
5. Галлингер Ю.И., Русаков М.А., Гудовский Л.М. и др.
Первый опыт видеоторакоскопических операций на легких. Грудная и серд.-сосуд. хир. 1995; 2: 62—66.
6. Green P., Heitmiller R. Thoracoscopy in the diagno- sis of pleural space disease //Surg. Laparosc. Endoc. – 1994. – Vol. 4, No 2. – P.100-102.
7. Kaiser L.R., Daniel T.M. Thoracoscopic Surgery. – Boston: Little, Brown, 1993.
8. Keenan R.J., Landreneau R.J., Mc.Kneally M.F. Vid- eo-assisted thoracic surgery //Thoracic Surgery / Eds. F.G.
Pearson et al. – N.Y.: Churchill Livingstone, 1995. – P.131- 140.
9. Lewis R.J. Caccavale R.J. Sisler G.E. Video-Assisted thoracic surgery // Thoracic surgery / Eds. F.G. Pearson et al. – N.Y.: Churchill Livingstone, 1995. – P.917-929.
10. Linder A., Friedel F., Toomes H. Stellenwert der operativen Thoracoscope in der Thoraxcirurgie //Chirurg. – 1994. – Bd. 65. – S. 687-692.
ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯНЫҢ КЛИНИКАЛЫҚ ХИРУРГИЯДАҒЫ АЛҒА ЖЫЛЖУЫ Пюрова Л.П.
Бейнеторакоскопияның көмегі арқылы кеуде қуысын визуалды қарауда, үлкен хирургиялық тәсілдерде кең көлемде анықтауға қол жеткізілді. Плеврит, жаңаөсінділер, кисталарда жарақаттарда, буллезді эмфиземаларда торакоскопиялық тәсіл 2092- да зертелді. Орталық потологиялық ошақтарды алып тастау операциясы кіші инвазивті кесілумен және кеуде қуысын санациясымен аяқталды.
PROGRESS IN VIDEOTHORAXOSCOPY FOR SURGICAL PATIENTS Pyurova L.P.
Videothoraxoscopy in very useful to diagnose and to decide volumes of surgery. We studied results of 2092 thorax- oscopies in patients in pluritis, cysts, tramas, tumors, emphizima. We need thoraxoscopies for sanitation’s of plural cavities and resection pathologic tissues.
УДК 616.36-002-073:578.56