1 К.Р. Акильжанов, 2 А.З. Дюсупов
1Городская клиническая больница №1, г. Павлодар
1Павлодарский филиал ГМУ г Семей, г. Павлодар
2Государственный медицинский университет г. Семей Лечение переломов пяточной кости является одной
из актуальных проблем современной травматологии.
Переломы пяточной кости относятся к одним из наибо- лее часто встречающихся видов повреждений стопы и составляют 0,7 - 4,0% в структуре всех переломов ко- стей скелета и 12 - 40% переломов костей стопы [1-5].
При этом 36,6 - 92,9% всех ее повреждений составляют внутрисуставные компрессионные переломы пяточной кости [1-4]. Отличительной особенностью повреждений пяточной кости является многообразие типов перело- мов, что делает невозможным использование для лече- ния какой-либо один из множества предложенных для этой цели методов. Даже при использовании современ- ных методов репозиции и фиксации плохие исходы лечения тяжелых компрессионных переломов пяточной кости варьируют от 13% до 80,5% [1-5]. Это ставит пе- ред травматологами-ортопедами проблему поиска бо- лее эффективных методов лечения и способов репози- ции и фиксаций различных типов переломов пяточной кости [2,4].
Актуальность проблемы обусловливается также со- храняющимся, по литературным данным, высоким уровнем неудовлетворительных результатов лечения - от 25,0 до 80,5% и инвалидизации — от 23,5 до 78,0%
всех пациентов [1-5]. Такие результаты обусловлены в основном развитием травматического плоскостопия, вальгусной деформации стопы, деформирующего арт- роза в подтаранном суставе и суставе Шопара; в мень- шей степени — остеопорозом, трофическими наруше- ниями и фиброзными изменениями мягких тканей ст о- пы. Большинство травматологов и до настоящего вре- мени при оказании помощи больным с переломами ПК используют консервативные способы лечения, которые чаще всего оказываются неэффективными. При пере- ломах короткой пяточной кости, к которой прикрепляет- ся мощное ахиллово сухожилие, имеются крайне невы- годные условия для репозиции и фиксации отломков.
Даже незначительное несопоставление отломков ПК оказывает неблагоприятное воздействие на функцию конечности, так как эта кость является единственной точкой опоры продольного свода ст опы и на нее тело опирается всем своим весом, особенно при переднем толчке опорной фазы шага.
Новый этап в развитии и совершенствовании мет о- дов лечения переломов ПК связан с внедрением в кли- ническую практику закрытого чрескостного остеосинт е- за, позволяющего точно репонировать и оптимально восстанавливать суставные поверхности, обеспечивать надежную и стабильную фиксацию перелома на весь период лечения, разгружать поврежденный сустав, а также начинать раннее функциональное лечение [2-4].
Метод чрескостного внеочагового компрессионно- дистракционного остеосинтеза сложных переломов ПК со смещением имеет наибольшие перспективы по срав- нению с другими способами лечения. Он лишен всех недостатков консервативных и открытых оперативных методов [2]. Однако результат лечения этим способом напрямую зависит от степени управляемости отломка- ми пяточной кости, что, в свою очередь, связано с ме-
стом проведения спиц и их количеством, а также компо- новкой аппарата.
До настоящего времени не существует общепри- знанной схемы аппарата Илизарова для наружного чрескостного остеосинтеза переломов пяточной кости.
Для лечения компрессионных переломов ПК мы приме- няем конструкцию этого аппарата, состоящую из чет ы- рех дуг полуколец, соединенных тремя стержнями, спиц (предварительный патент РК (19) KZ (13) А (11) 19531 (51) A61F 5/04 (2006.01) A61B 17/62 (2006.01) [6], позво- ляющую устранять смещение периферического отломка ПК кнаружи. Способ осуществляется путем проведения спиц с упорами во фронтальной плоскости через кости голени, таранную и пяточную кости с учетом типичного смещения отломков и их натяжением на дуговых опо- рах. Причем проведение спиц через периферический отломок пяточной кости и метафиз большеберцовой кости выполняют снаружи внутрь, а через таранную кость и нижнюю треть большеберцовой кости изнутри кнаружи.
Способ лечения осуществляли следующим обра- зом.
Под общим обезболиванием (наркоз) или проводни- ковой перидуральной, или спинномозговой анестезией, или под местной анестезией 0,5% раствором новокаина производят репозицию отломков, ногу устанавливают на подставке. Проводят через дистальный отломок бу- горковой части ПК 7 спицу 1 с упором 5 снаружи кнутри, то есть с учетом типичного смещения отломков в акси- альной проекции (чаще всего) или снутри кнаружи (ред- ко). В аналогичном направлении проводят спицу 3 через большеберцовую кость 9 во фронтальной плоскости, а спицы 2,4 проводят снутри кнаружи через таранную 8 и большеберцовую кости 9, соответственно до упора их упорных площадок 5 до кортикальных слоев костей 8,9 (рисунок 1, 2).
Спицы 4,3,2 с натяжением монтируют к верхним трем полукольцам, тем самым создают базовую опору, соединенные стержнями 11 и гайками12. Спицу 1 нат я- гивают по ходу ее оси до прижатия упорной площадки 5 к кортикальному слою дистального отломка 6 пяточной кости 7. Далее наружные концы спицы 1 скрепляют спицефиксаторами к полукольцу 10, сгибая дугообразно и вниз (располагая полукольцо именно в таком положе- нии) в дистальном направлении, на свободные концы спицы 1 монтируют спиценатягиватели.
Приступают к репозиции отломков. Для устранения смещения отломков пяточной кости 7 кпереди в сагит- тальной плоскости спиценатягивателями натягивают концы спицы 1, устраняя ее дугообразный изгиб до прямой линии.
Выпрямление спицы 1 в центральной ее части сме- щает периферический отломок 6 пяточной кости 7 назад и вниз в обратном направлении от его смещения кпереди и вверх во фронтальной и сагиттальной плос- кости соответственно.
Смещение отломков по горизонтальной плоскости осуществляют путем натяжения и смещения спицы за острый конец по ее оси спиценатягивателем, располо- женным с одной стороны, с одновременным расслаб-
лениемспиценатягивателя, расположенного на другой стороне спицы 1. При этом, упорная площадка 5 спицы 1 , расположенная у кортикального слоя отломка 6 пя- точной кости 7, смещает отломок 6 по ходу спицы 1
снаружи и кнутри. После визуального устранения сме- щения отломков 6 с восстановлением анатомии свода стопы, осуществляется контроль выполнением рентге- нологических снимков в 2-х проекциях.
Рисунок 1 – Схема расположения и направления ввода спиц (объяснения в тексте).
Рисунок 2 – Схема наложения аппарата Илизарова собственной конструкции (объяснения в тексте)
При недостаточности объема выполненной репози- ции ее завершают вышеописанными методами. Величи- на бугорно-суставного угла устанавливается по ПК здо- ровой стопы. При двухсторонних переломах величина угла Белера доводится до 40 градусов на каждой стопе.
При достижении хорошей репозиции отломков 6 пяточ- ной кости 7 спицу 1 с натяжением по прямой линии за- крепляют спицефиксаторами 13 к полукольцу 10. Раны вокруг спиц асептически перевязывают. После ее завер- шения к подошвенной дуге фиксируется опорная рамка, позволяющая пациенту наступать на больную ногу. Ап- парат со стопы снимается через 2-3 месяца после окон-
чания репозиции отломков; при явлениях консолидации перелома ПК разрешается нагрузка на ногу.
В травматологическом отделении городской клиниче- ской больницы № 1 города Павлодара с 2006 по 2009 год оперировано 15 больных с переломами ПК, из них 12 мужчин (80% ) и 3 женщин (20% ); у 14 (93 % ) пациентов отмечались внутрисуставные переломы, у 1 (7 % ) — вне- суставные. Девять больных наблюдались с переломами ПК обеих стоп со смещением, потребовавшими опера- тивного вмешательства на обеих стопах; в 4 случаях переломы на одной из стоп были без смещения отлом- ков.
Показаниями для оперативного лечения являлись внутри- и внесуставные переломы тела ПК и пяточного бугра с нарушением конгруэнтности суставных поверх- ностей и смещением отломков во фронтальной и сагит- тальной плоскостях. Исключение составляли переломы пяточного бугра по типу «утиного клюва», при их лече- нии применялся открытый остеосинтез.
Возрастной состав пациентов колебался от 20 до 60 лет и старше: до 20 лет было 1 больной (6,7 % ), от 21 года до 30 лет — 3 (20% ), от 31 года до 40 лет — 3 (20% ), от 41 года до 50 лет —6 (40% ), от 51 года до 60 лет — 1 (6,7% ) и более 60 лет — 1 пациент (6,7% ). Из представленных данных видно, что переломы пяточной кости получают люди в наиболее трудоспособном воз- расте — от 31 до 50 лет.
В представленной группе больных рабочих было 10 (67% ), служащих — 3 (20% ) и 2 человека (13% ) нигде не работали. В основном отмечались производственные травмы — у 9 пациентов (60% ); бытовые травмы полу- чили 5 человек (33,3% ); прочие — 1 (6,7% ). В состоянии алкогольного опьянения в момент травмирования нахо- дились 3 пострадавших (20% ).
Среди пациентов, получивших производственные травмы, было больше всего рабочих строительного комплекса — 6 человек (40% ), затем рабочие алюмини- евого завода, нефтеперегонного, лесопромышленного и деревообрабатывающего комплекса —5 человек (33,3% ) и прочие — 4 человека (26,7% ). Профессии пациентов — строители, плотники, монтажники, элек- трики, слесари, сварщики, стропальщики, водители.
Переломы они получали при падении с лестниц, лесов, из окон зданий, межэтажных перекрытий, механизмов, подъемных кранов, кузова автомобиля и др.
Среди причин травмы доминировали следующие:
падения с высоты — у 12 больных (80% ), падение на лестнице — у 2 пациентов (13,3% ), сдавление стопы — у 1 человека (6,7% ).
Первая помощь больным с переломами пяточной кости оказывалась в основном в условиях городского травмпункта и травматологического кабинета 1-й город- ской поликлиники — 11 пациентам (73,3% ), бригадами скорой помощи — 3 больным (20% ); не оказывалась — 1 больному (6,7% ).
Переломы ПК сочетались у 4 больных с перелома- ми нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника, у 2 — с переломами дистальных метаэпифизов костей голени, у 1 — с переломами лодыжек, у 1 — с перело- мом бедра и у 2 больных — с переломами костей пред- плюсны.
Сроки с момента получения травмы до поступления в стационар колебались от 6 часов до 3 недель. В сроки до 6 часов госпитализированы 8 больных (53,3% ), от 6 до 12 часов — 2 (13,3 % ), от 12 до 24 часов — 3 (20% ), от 24 до 48 часов — 1 (6,7 % ) и от 2 до 3 суток — 1 па- циент (6,7 % ). Большинство больных обращались за медицинской помощью и направлялись в стационар для оперативного лечения в первые сутки после травмы (86,7% ). Более позднее обращение пациентов, особен- но в сроки от 2 до 3 суток (6,7% ), чаще всего было ре- зультатом недооценки их состояния персоналом других лечебных учреждений.
Ближайшие результаты лечения у всех больных хо- рошие. В раннем послеоперационном периоде, в процес- се дистракции и в период нахождения пациентов в аппа- рате Илизарова воспалительных изменений на кожных покровах и в глубжележащих тканях не наблюдалось, больные хорошо адаптировались к аппарату, нагружали больную ногу, и он не вызывал у них неудобств в быту.
Отдаленные результаты лечения (от 1,5 года до 3 лет) изучены и оценены по трехбалльной системе (хо- роший результат, удовлетворительный, неудовлетвори- тельный) у 15 пациентов, оперированных в травматоло- гическом отделении 1-й городской больницы г Павлода- ра.
Хороший результат оценивался по следующим объ- ективным и субъективным показателям: отсутствуют жалобы у больных, конечность не отечная, отсутствуют боли при ходьбе на любые расстояния, объем движе- ний в голеностопном суставе не ограничен, ось стопы правильная, высота стопы не снижена, выражен и ра- вен здоровой продольный свод стопы, пронационно- супинационные движения безболезненные, размер обу- ви не изменился, подометрический индекс Фридлянда соответствует таковому на здоровой стопе. На рентге- нограммах ПК ее конфигурация и угол Белера восст а- новлены полностью или имеется его снижение до 5 градусов от нормального, отсутствуют признаки дефор- мирующего артроза суставов стопы.
Удовлетворительный результат: жалобы на не- большие, непостоянные боли в стопе при нагрузке, не- большой отек стопы и голеностопного сустава, движе- ния в голеностопном суставе в полном объеме или не- значительно ограничены, ось стопы правильная или имеется вальгусное отклонение ее до 10 градусов от оси конечности, высота стопы не снижена или имеется ее снижение до 0,5 см, продольный свод стопы выра- жен или незначительно сглажен, пронационно- супинационные движения в стопе ограничены, размер обуви не изменился, подометрический индекс Фридлян- да не изменен или уменьшен на 1—2 % . На рентгено- граммах ПК имеется снижение угла Белера до 10 граду- сов от нормального, имеются незначительные началь- ные признаки деформирующего артроза подтаранного сустава стопы.
Неудовлетворительный результат: жалобы на по- стоянные боли в стопе при незначительной нагрузке, значительный отек стопы и голеностопного сустава, нарушение статики, хромота, движения в голеностоп- ном суставе ограничены в объеме, вальгусное отклоне- ние стопы составляет больше 10 градусов от оси конеч- ности, высота стопы значительно снижена, продольный свод стопы уменьшен, пронационно-супинационные движения в стопе отсутствуют, подометрический индекс Фридлянда менее 25 % . На рентгенограммах ПК форма ее не восстановлена, имеется снижение угла Белера до 5 градусов, определяются признаки деформирующего артроза подтаранного сустава.
По данным И. В. Фишкина [4], который при лечении переломов ПК использует чрескостный остеосинтез, хорошие отдаленные результаты отмечаются у 53,3 % больных, удовлетворительные — у 37,7 % , неудовле- творительные — у 9 % . В. И. Кузьмин [3] приводит сле- дующие отдаленные результаты лечения с использова- нием чрескостного остеосинтеза: хорошие — у 58,9 % больных, удовлетворительные — у 32,4 % и неудовле- творительные — у 8,7 % . При применении других мет о- дик оперативного лечения переломов пяточной кости авторами сообщаются отдаленные результаты, уступа- ющие таковым при закрытом чрескостном остеосинтезе.
При открытом остеосинтезе P. Calvetti, G. F. Manzotti [7]
получили следующие результаты лечения: хорошие — у 29,5 % больных, удовлетворительные — у 53,5 % и неудовлетворительные — у 17 % . При первичном под- таранном артродезе Л. А. Якимов и А. Д. Калашник [6]
хорошие результаты лечения получили у 48,4 % боль- ных, удовлетворительные — у 41,9 % и неудовлетвори- тельные — у 9,7 % . Однако все эти результаты опера-
тивного лечения переломов ПК гораздо лучше, чем консервативные способы, при которых, по данным Л. А.
Якимова и А. Д. Калашника [6], хорошие результаты получены у 5,3 % больных, удовлетворительные у 35,6
% и неудовлетворительные у 59,6 % .
При анализе отдаленных результатов лечения больных с переломами ПК способом чрескостного остеосинтеза по нашей методике получены следующие результаты: хорошие — у 11 пациентов (73,3 % ), удо- влетворительные — у 5 больных (33,7 % ), неудовле- творительных результатов нет. Отмечаемые рядом авторов осложнения при открытых способах оператив- ного лечения переломов пяточной кости — прорезыва- ние швов, некрозы кожных лоскутов, нагноение опера- ционных ран, остеомиелиты ПК — при использовании нашей методики закрытого остеосинтеза не наблюда- лись.
Таким образом, при применении предложенного способа чрескостного остеосинтеза уменьшается вес конструкции аппарата внешней фиксации, количество проводимых спиц и ран вокруг спиц, количество воз- можных параспицевых осложнений, риск повреждения сосудисто-нервных пучков, мышц и сухожилий. Сокра- щается время выполнения оперативного приема, сроки медицинской и социальной реабилитации, улучшаются условия ношения аппарата чрескостной фиксации на нижней конечности в процессе лечения, получены хо- рошие и удовлетворительные отдаленные результаты.
Выводы:
Переломы пяточной кости относятся к тяжелым ви- дам повреждений опорно-двигательного аппарата и требуют дифференцированного подхода при выборе методов лечения.
Основной причиной неудовлетворительных резуль- татов лечения при внутрисуставных переломах ПК яв- ляется развитие посттравматического деформирующего артроза таранно-пяточного сустава, сопровождающего-
ся грубым нарушением функции стопы и болевым син- дромом.
Требуется максимально точно восстанавливать форму пяточной кости, бугорно-суставной угол и су- ставную поверхность ПК, что возможно выполнить только способом закрытого чрескостного остеосинтеза.
Наружный чрескостный остеосинтез лишен недо- статков и осложнений, возможных при открытых спосо- бах оперативного лечения; он позволяет произвести точную репозицию, создать жесткую фиксацию отлом- ков и условия для ранней нагрузки на стопу, что умень- шает сроки временной нетрудоспособности у постра- давших с переломами пяточной кости.
Литература:
1.Богданов Ф. Р. Современные методы лечения пе- реломов костей стопы / Ф. Р. Богданов, В. А. Яралов- Яралянц // Ортопедия, травматология и протезирование.
— 1963. — № 5. — С. 3—10.
2.Крис У. Сравнительная оценка лечения переломов пяточной кости //Медицинский реферативный журнал. — 1986. — Раздел IV. — № 12. — С. 79.
3.Кузьмин В. И. Лечение переломов пяточных костей шарнирно-дистракционным аппаратом / В. И. Кузьмин //
Актуальные проблемы современной тяжелой травмы. — СПб., 2001. — С. 67—68.
4.Фишкин И. В. О лечении переломов пяточной кости / И. В. Фишкин // Ортопедия, травматология и протезиро- вание. — 1986. — № 3. — С. 61—62.
5.Черкес-Заде Д. И. Хирургия стопы / Д. И. Черкес- Заде, Ю. Ф. Каменев. — М., 1995. — С. 5—9; 54—68.
6.Дюсупов А.З., Тузельбаев К.К., Акильжанов К.Р., Назимов Р.И. Способ чрескостного остеосинтеза ком- прессионных переломов пяточной кости. Предваритель- ный патент Республики Казахстан (19) KZ (13) A (11) 19531 (51) A61F 5/04 (2006.01) A61B 17/62 (2006.01).
Experience in treatment of fractures of the calcaneus in a new way of transosseous osteosynthesis K.R. Akilzhanov, A.Z.Dusupov
15 operations of closed transosseous osteosynthesis of calcaneus compression fractures using construction of Ilizarov’s apparatus by authors own composition were performed from 2006 to 2009. The good results have been got. There were no complications of the treatment.
Key words: calcaneus bone, fracture, osteosynthesis.
Өкше сүйегінің сынуын жабық остеосинтез жаңа әдісімен емдеу тәжірибесі.
К.Р. Ақылжанов, А.З. Дюсупов
2006-2009 ж. аралығында Илизаров аппаратының авторлармен құрастырылған конструкциясы қолданылып, өкше сүйегінің компрессті сынуларының жабық остеосинтезінің 15 операциясы өткізілді. Емдеудің жаксы нәтижелері алынды. Асқынулар байқалған жоқ.
Түйін сөздер: өкше сүйегі, компрессті сыну, остеосинтез.
УДК 616.718.42-615.465