СОСТОЯНИЯ СИСТЕМНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ
А.М. Мусин, Л.К. Каражанова, Ж.А. Абылайулы Государственный медицинский университет г.Семей Симптоматические формы артериальной гиперт о-нии и гипертензивные состояния смешанного генеза остаются одной из значимых проблем в клинике внут- ренних болезней. Это связано с их значительной рас- пространенностью, по современным данным в ряде случаев не уступающей эссенциальной артериальной гипертонии [1,2], а также со снижением эффективности антигипертензивных препаратов основных классов в случае наличия специфических (почечных, надпочечни- ковых и других механизмов), способствующих повыше- нию АД [3-5].
Одной из наиболее распространенных форм арт е- риальной гипертонии, в генезе которой имеются меха- низмы, не характерные для эссенциальной формы, является АГ на фоне гипотиреоза. В то же время, нель- зя охарактеризовать данный вариант развития АГ и как симптоматическую гипертензию, поскольку в динамике ее развития присутствуют как механизмы, связанные со снижением тиреоидного статуса, так и типичные для эссенциальной АГ изменения, взаимно усиливающиеся и интерферирующие [6].
Это обстоятельство приводит к наличию опреде- ленных особенностей терапии заболевания. При при- менении традиционных подходов, заключающихся в монотерапии даже современными высокоэффективны- ми антигипертензивными препаратами и их сочетания- ми, в большом числе случаев отмечается резистент- ность к лечению. Последнее связано не только с нали- чием особенностей системного патогенеза заболева- ния, включающего механизмы гипотиреоза, но и с фор- мированием в результате особенностей нарушений различных компонентов сердечно-сосудистой системы, в том числе – центральной гемодинамики [7]. Послед- ние необходимо учитывать при разработке адекватных подходов к антигипертензивной терапии.
Цель исследования:
Определить влияние применения препарата экватор на показатели системного АД и гемодинамики у боль- ных артериальной гипертонией II и III ст. на фоне гипо- тиреоза.
Материалы и методы
Обследованы 62 больных АГ средней степени и 55 больных с тяжелой АГ, развившейся на фоне гипот и- реоза, верифицированного путем клинического и лабо- раторного обследования. В большинстве случаев имела место средняя степень снижения содержания в крови тиреоидных гормонов, не компенсированная замест и- тельной терапией, что было выявлено посредством исследования содержания тиреотропного гормона.
Больные в зависимости от проводимой антигипер- тензивной терапии были распределены на 2 группы – применения препарата экватор (основная группа, 32 человека с АГ средней степени и 25 – тяжелой) и анти- гипертензивной терапии препаратом амлодипин (группа сравнения, 30 человек с АГ средней степени и 20 – с тяжелой АГ).
Исследован уровень системного АД путем традици- онной тонометрии по Короткову, проводимой 3-кратно в течение 30 минут в состоянии покоя до назначения пре- парата. Острая фармакологическая проба осуществля- лась путем последующего перорального введения 1 среднесуточной дозы амлодипина (5 мг) или экватора (1 таблетка). Повторное определение системного АГ осу- ществлялось на пике фармакологического действия препарата. Кроме того, была осуществлена оценка ди- намики показателей внутрисердечного кровотока и большого круга кровообращения с использованием данных тонометрии и эхокардиографии – через 10 дней применения каждого из препаратов в обеих сравнивае- мых группах больных.
Статистический анализ результатов осуществлен с использованием методов вариационной статист ики (определение достоверности различий между группами и в динамике лечения по Стьюдент -Фишер). В качестве граничного показателя достоверности использован кри- терий p=0,05.
Результаты исследования и их обсуждение В таблице 1 представлены данные, характеризую- щие влияние препарата экватор на уровень артериаль- ного давления у обследованных в острой фармакологи- ческой пробе.
Таблица 1 – Влияние препарата экватор на показатели АД в острой пробе у больных АГ средней степени на фоне гипотиреоза
Показатель Острая проба с амлодипином Острая проба с препаратом экватор
исход проба исход проба
САД, мм рт.ст. 165±4 147±3* 168±5 139±3**
ДАД, мм рт.ст. 112±2 106±2 114±2 100±2*#
АДср., мм рт.ст. 134±3 123±3* 137±3 116±2**#
Примечания * - различия с исходным показателем достоверны, p<0,05, ** - p<0,01
# - различия между группами после проведения острой пробы достоверны, p<0,05 В острой пробе с амлодипином степень снижения
САД составила 10,9% (p<0,05), ДАД – была недосто- верная, а по АДср. – 7,8% , (p<0,05).
В отличие от неё, при применении препарата эква- тор степени снижения САД составила 17,3% относи- тельно исходного, и различия были высокодостовер- ными (p<0,01). По величине ДАД у больных со средней степенью АГ достоверное снижение наблюдалось только в острой пробе с препаратом экватор, когда степень снижения составила 12,1% (p<0,05). Различия
между группами были также достоверны (на 6,5% , p<0,05).
Аналогично высокодостоверное снижение наблюда- лось и по величине среднего гемодинамического АД.
Степень его составила 14,9% (p<0,01), а различия с группой применения амлодипина – 6,0% (p<0,05).
Таблица 2 содержит сведения о влиянии препарата экватор на показатели АД в острой пробе у больных с тяжелой АГ в основной группе и амлодипина – в группе сравнения.
Таблица 2 – Влияние препарата экватор на показатели АД в острой пробе у больных тяжелой АГ на фоне гипотиреоза
Показатель Острая проба с амлодипином Острая проба с препаратом экватор
исход проба исход проба
САД, мм рт.ст. 187±6 164±5* 186±5 160±4*
ДАД, мм рт.ст. 129±3 121±2* 128±3 113±2*#
АДср., мм рт.ст. 153±4 139±3* 152±3 133±3*
Примечания * - различия с исходным показателем достоверны, p<0,05
# - различия между группами после проведения острой пробы достоверны, p<0,05 В процессе проведения острой пробе было зареги-
стрировано достоверное снижение как систолического, так и диастолического АД в обеих группах обследован- ных больных – как при применении амлодипина, так и экватора. Достоверные различия между группами были зарегистрированы только в отношении уровня диасто- лического АД, степень снижения которого в группе
сравнения составило 6,2% от исходного, а при приме- нении экватора – 11,7% , различия между группами – 6,6% (p<0,05 во всех случаях).
В таблице 3 представлены данные о влиянии пре- парата экватор на показатели центральной гемодина- мики.
Таблица 3 – Влияние препарата экватор на показатели центральной гемодинамики у больных АГ средней степени на фоне гипотиреоза при коротком курсе (10 дней)
Показатель Антигипертензивная терапия амлодипином Антигипертензивная терапия препаратом экватор
исход на фоне лечения исход на фоне лечения
ЧСС, уд/мин 62±2 65±2 60±2 63±2
ТМЖП, см 1,06±0,02 1,06±0,02 1,07±0,02 1,07±0,01
ТЗСЛЖ, см 1,10±0,01 1,10±0,01 1,08±0,01 1,08±0,01
КДР ЛЖ, см 5,6±0,3 5,6±0,3 5,7±0,3 5,5±0,3
КСР ЛЖ, см 4,2±0,2 4,1±0,2 4,2±0,2 3,7±0,2*
КДО ЛЖ, мл 158,2±11,0 159,0±10,1 162,3±10,3 150,1±9,7
КСО ЛЖ, мл 81,6±5,0 77,5±4,3 85,3±4,5 64,8±3,8*#
ΔS, % 25,0±1,6 25,5±1,5 26,3±1,6 32,7±2,0*#
ФВ, % 52,2±2,5 53,7±2,3 47,4±2,1 56,8±2,2
УОК, мл 82,6±3,8 81,5±3,4 77,0±3,2 85,3±3,3
МОК, л 5,7±0,3 5,4±0,3 4,6±0,2 5,4±0,2*
СИ, л/м2 3,77±0,17 3,58±0,15 3,26±0,13 3,79±0,09*
ОПСС, дин×с×см-5 2375±193 2341±173 2537±185 1842±145*#
Примечания * - различия с исходным показателем достоверны, p<0,05
# - различия между группами в ходе курса лечения достоверны, p<0,05 Как свидетельствует результат повторно проведен-
ного анализа показателей центральной гемодинамики у больных с тяжелой АГ на фоне применения амлодипина коротким курсом не было зарегистрировано достовер- ных различий с исходом ни по одному из исследован- ных показателей.
Применение же препарата экватор позволило до- биться определенной динамики функций сердца. В частности, было зарегистрировано достоверное умень- шение конечного систолического размера левого желу- дочка, степень которого составила 11,9% (p<0,05). От- мечалась недостоверная динамика к уменьшению ко- нечного диастолического объема (на 7,5% ), в отличие от контрольной группы, где этот показатель не изме- нялся вовсе.
Более значительно была динамика функциональных показателей сердца в систолу. Конечный систолический объем левого желудочка был меньше, чем в исходе на 24,0% (p<0,05). Достоверные различия по данному па- раметру были зарегистрированы также с группой срав- нения, где они составили 16,4% (p<0,05). Достоверными же были различия по показателю изменения линейных размеров сердца между диастолой и систолой (ΔS). В динамике он увеличился на 24,4% , а по отношению к группе сравнения в ходе лечения – на 28,3% (p<0,05 в обоих случаях).
Значительная, но не достоверная динамика была выявлена при анализе одного из ключевых параметров гемоциркуляции – фракции выброса, которая при тера- пии экватором увеличилась на 19,8% . При этом средняя
величина показателя превысила уровень 50% , который считается некоторыми авторами границей эффективно- сти гемодинамики. Имелась тенденция к увеличению ударного объема крови и достоверное повышение ми- нутного на 16,3% , p<0,05. Соответственно на эту же величину достоверно увеличивался сердечный индекс.
Наличие гипокинетического типа центральной гемо- динамики у больных АГ на фоне гипотиреоза определя- ло высокий уровень ОПСС в исходе. На фоне примене- ния амлодипина существенных изменений этого показа- теля зарегистрировано не было. При применении эква- тора отмечалась достоверная динамика к снижению данного показателя на 27,4% (p<0,05). Кроме того, были зарегистрированы достоверные различия с группой сравнения, составившие 21,3% (p<0,05).
Таким образом, снижение системного (систоличе- ского и диастолического АД) при применении препарата экватор сопровождалось тенденцией к нормализации показателей системной гемодинамики.
При применении амлодипина в качестве базисного препарата антигипертензивной терапии у обследован- ных больных сохранялось снижение средней величины ЧСС ниже 60 уд/мин, что связано, как мы полагаем, как с уменьшением содержания тиреоидных гормонов в организме, так и с ассоциированным уменьшением симпатических влияний на сегментарном уровне регу- ляции, а также действием рефлекторных механизмов снижения ЧСС при повышении АД. Данные механизмы в наибольшей степени выражены у больных тяжелой АГ.
Таблица 4 – Влияние препарата экватор на показатели центральной гемодинамики у больных АГ тяжелой степени на фоне гипотиреоза при коротком курсе (10 дней)
Показатель Антигипертензивная терапия амлодипином Антигипертензивная терапия препаратом экватор
исход на фоне лечения исход на фоне лечения
ЧСС, уд/мин 57±2 55±2 60±3 62±2#
ТМЖП, см 1,12±0,02 1,11±0,02 1,14±0,02 1,14±0,02
ТЗСЛЖ, см 1,15±0,02 1,15±0,02 1,16±0,02 1,15±0,02
КДР ЛЖ, см 5,9±0,4 5,8±0,4 5,7±0,3 5,7±0,4
КСР ЛЖ, см 4,3±0,2 4,0±0,3 4,2±0,2 3,7±0,2
КДО ЛЖ, мл 170,5±13,4 164,7±11,8 167,5±10,9 166,9±12,7
КСО ЛЖ, мл 83,3±4,7 72,4±3,7 86,8±4,0 63,8±3,3
ΔS, % 25,4±1,6 31,0±1,8* 26,3±1,4 35,1±2,0*
ФВ, % 51,1±1,7 56,0±1,7* 48,2±1,3 61,8±2,1**#
УОК, мл 87,2±4,1 92,3±3,9 80,7±3,1 103,1±5,0*
МОК, л 5,0±0,4 5,1±0,4 4,8±0,3 6,4±0,5*#
СИ, л/м2 3,19±0,15 3,24±0,14 2,93±0,11 3,87±0,19
ОПСС, дин×с×см-5 2925± 180 2216±124* 3173±161 1849±100**#
Примечания * - различия с исходным показателем достоверны, p<0,05
# - различия между группами антигипертензивной терапии достоверны, p<0,05 При использовании в качестве антигипертензивного
препарата экватора величина ЧСС имела тенденцию к росту и достоверное превышение над показателем группы сравнения (p<0,05).
Учитывая сроки наблюдения обследованных боль- ных, не было выявлено никакой динамики показателей ТМЖП и ТЗСЛЖ.
В группе применения амлодипина величины КДР, КСР левого желудочка, конечных диастолического и систолического объемов не имели достоверной дина- мики. Изменения линейных размеров левого желудочка, фракция выброса достоверно увеличились (p<0,05 в обоих случаях).
Тенденция к росту была зарегистрирована также по уровню УОК, МОК, а также сердечного индекса.
Уровень ОПСС имел динамику к снижению на 24,2%
относительно исходных показателей (p<0,05).
При проведении антигипертензивной терапии пре- паратом экватор также не было существенных особен- ностей показателей толщины стенок левого желудочка.
В то же время, отмечалась тенденция к уменьшению конечного систолического размера левого желудочка. С другой стороны, конечный диастолический размер не имел особых различий с контролем. Увеличение пока- зателя ΔS в основной группе достигало 26,5% (p<0,05), существенно возросла фракция выброса левого желу- дочка (на 33,3% , p<0,05). Достоверные особенности характеризовали динамику УОК, который на 27,8% пре- взошел исходный показатель (p<0,05). Относительное повышение ЧСС в группе антигипертензивной терапии препаратом экватор в сочетании с остальными измене- ниями, позволили добиться достоверного повышения МОК (на 27,8% , p<0,05), а также различий с антигипер- тензивной терапией амлодипином.
Величина сердечного индекса не изменялась в про- цессе терапии амлодипином и возросла на 19,4%
(p>0,05) при проведении терапии препаратом экватор.
Отмечалось умеренное (на 24,2% , p<0,05), но до- стоверное уменьшение ОПСС в процессе терапии ам- лодипином. Нормализующее влияние на показатели АД и центральной гемодинамики при проведении лечения препаратом экватор проявлялось также снижением ОПСС как в отношении исходного уровня (на 41,7% , p<0,01), так и группы применения препарата амлодипин (на 16,6% , p<0,05).
В целом данные проведенного анализа свидетель- ствуют о преимуществе применения препарата экватор в рамках лечения больных АГ тяжелой степени на фоне гипотиреоза.
Литература:
1. Oudiz R.J. Secondary Hypertension // Cyrculation. – 2001. – Vol.263. - P.115-124.
2. Бобров В.А., Фуштей И.М., Боброва В.И. Систем- ная артериальная гипертензия при хронической брон- хиальной обструкции: современные взгляды и новые понимания // Тер. архив, 1995, №3, С.24-27.
3. Пагаева Ф.П., Селиванова Г.Б., Джанашия П.Х.
Артериальная гипертензия и гипотиреоз в фазе меди- каментозной субкомпенсации // Российский кардиологи- ческий журнал. – 2006. - №6. - С.29-34.
4. Doyle A.E. Hypertension and Vascular Disease //
Am. J. Hypertens. - 2001. - Vol.14. - P.S103-S106.
5. Arellano F., Jasso Soto M.E. Treatment of systemic arterial hypertension // Arch Cardiol Mex. – 2002. – 72. – Suppl.1. - S254-261.
6. Варварина Г.Н., Боровков Н.Н., Шутова А.А., Ка- заков А.В. Особенности артериальной гипертонии при гипотиреозе // Актуальные проблемы современной эн- докринологии. - СПб., 2000. - С.278.
7. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Пересыпко М.К. Принципы и цели длительной антигипертензивной терапии // Кардиология. – 1999. - №9. – С.80-90.
ГИПОТИРЕОЗБЕН АСТАСҚАН АРТЕРИЯЛЫҚ ГИПЕРТОНИЯМЕН АУЫРҒАН НАУҚАСТАРДЫҢ ЭКВАТОР ПРЕПАРАТЫМЕН ЕМІНІҢ ЖҮЙЕЛІ ГЕМОДИНАМИКАҒА ӘСЕРІ
А.М. Мусин, Л.Қ. Қаражанова, Ж.А. Абылайұлы.
Гипертониялық ауруы немесе әртүрлі себептегі симптоматикалық гипертонияда антигипертензивті емнің орталық гемодинамикаға әсерін бағалау ем тағайындаудағы негізгі алғашқы фактордың бірі болып табылады.
Зерттеу мақсаты: гипотиреозбен астасқан ІІ және ІІІ дәрежелі артериялық гипертониямен ауыратын науқастардың экватор препаратының артериялық қан қысымына және жүйелі гемодинамика көрсеткіштеріне әсерін анықтау.
Клиникалық және лабораториялық зерттеулерімен ажыратылған гипотиреозбен астасқан орташа дәрежедегі артериялық гипертониясы бар 62 науқас және 55 ауыр дәрежелі артериялық гипертониясы бар науқастар
тексерілген, Жедел сынама және 10 күндік емдеу курсын жүргізу арқылы амлодипин мен экватор препараттарының артериялық қан қысымының деңгейіне және жүйелі гемодинамикалық көрсеткіштеріне әсерін тексеру салыстырылып жүргізілді.
Гипотиреозбен астасқан артериялық қан қысымы бар ауыр дәрежелі науқастарды емдеу кезінде экватор препаратының тиімділігі анықталды.
УДК 616.36-002:612.223.12